Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse

Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse Un atelier pour les prestataires de soins de santé Paludisme : Réalités 250 millions de cas chaque année à travers le monde* 9 sur 10 cas surviennent en Afrique En Afrique, une personne meurt du paludisme toutes les 10 secondes Les femmes et les jeunes enfants sont les plus à risque Le paludisme affecte cinq fois plus de personnes que le SIDA, la rougeole et la tuberculose combinés *OMS 2008 2 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 1

Paludisme et grossesse : Réalités 25 millions de femmes africaines enceintes dans les régions paludéennes chaque année Le paludisme est plus fréquent et plus compliqué pendant la grossesse Dans les zones de paludisme endémique, le paludisme pendant la grossesse peut être responsable de : Jusqu à 15% de l anémie maternelle 8 à14% d incidence de faible poids de naissance 30% de faible poids de naissance évitable 3 à 8% de mortalité infantile 3 Partenariat avec RBM (Faire reculer le paludisme) Partenariat mondial, lancé par l OMS, UNICEF, UNDP en 1998 pour fournir une approche globale coordonnée pour combattre le paludisme Les partenaires sont : des gouvernements, groupes privés, organisations, la société civile, les média Vision : Avant 2015 les Buts de Développement du Millenium liés au paludisme, sont achevés. Le paludisme n est plus une cause majeure de la mortalité ni une barrière au développement et à l expansion sociale et économique nulle part dans le monde. 4 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 2

Partenariat RBM (Faire reculer le paludisme) Priorité : Eviter les mauvais résultats causés par le paludisme pendant la grossesse Sommet RBM 2005 Yaoundé : Plan stratégique ciblant les groupes vulnérables Cible : 80% des femmes enceintes dans les régions de transmission stable reçoivent le TPIg avant 2010 Ressources et outils de plaidoyer à titre gratuit : http://www.rbm.who.int 5 Prévention et traitement du paludisme pendant la grossesse Stratégie de l OMS : Utiliser les moustiquaires imbibées d insecticide (MII) Traitement préventif intermittent Prise en charge de cas des femmes présentant des signes et symptômes du paludisme Plateforme pour ces services : les soins prénatals focalisés (ANC focalisés) accompagnés d éducation concernant le paludisme 6 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 3

Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse Chapitre Un : Soins prénatals focalisés Soins prénatals focalisés : Objectifs du chapitre Expliquer les différences entre les soins de base, soins supplémentaires et soins initiaux spécialisés Décrire les quatre buts principaux des soins prénatals focalisés Décrire les éléments essentiels d un plan de préparation à l accouchement et préparatifs en cas de complications Discuter de la fréquence et l espacement des consultations prénatals focalisées Décrire les composantes de la documentation des soins prénatals focalisés 8 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 4

Soins prénatals traditionnels Insistent sur : Les soins ritualistes, de routine Souvent, les actions ne sont pas basées sur l évidence ni dirigées vers un but Consultations fréquentes Ne met pas l accent sur les besoins des clientes individuelles Basés souvent sur l approche Risques 9 Soins prénatals focalisés Une approche aux soins prénatals qui met en exergue : des actions basées sur l évidence scientifique, dirigées vers un but des soins individualisés, concentrés sur la cliente individuelle la qualité des consultations plutôt que le nombre des soins prodigués par des prestataires compétents 10 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 5

Actions basées sur l évidence et dirigées vers un but Abordent les problèmes de santé les plus prévalents des femmes et des nouveau-nés Ajustées pour des populations/régions spécifiques Appropriées à l âge gestationnel Basées sur un raisonnement solide 11 Soins individualisés concentrés sur la cliente individuelle Basés sur : les besoins et préoccupations spécifiques les circonstances les antécédents, l examen physique, les tests les ressources disponibles 12 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 6

La qualité contre le nombre de consultations prénatals (CPN) Etude multi-centres de l OMS : La réduction du nombre de consultations prénatales n a eu aucune influence indésirable sur les résultats pour la mère ou le bébé Recommandations: Contenu et qualité contre le nombre de consultations Soins orientés vers un but Minimum de quatre consultations 13 On ne recommande plus De nombreuses consultations de routine : Elles imposent un fardeau sur les femmes et le système de soins de santé Mesures et examen de routine : Taille et poids maternels Œdème Position fœtale avant 36 semaines Soins basés sur l évaluation du risque 14 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 7

Approche basée sur le risque Pas une stratégie de soins prénatals efficace parce que : On ne peut pas prévoir les complications toutes les femmes enceintes sont à risque de développer des complications Les facteurs de risque ne sont normalement pas la cause directe des complications 15 Approche basée sur le risque (suite) Beaucoup de femmes évaluées à faible risque développent des complications : Elles ont un sentiment de sécurité mal fondé Elles ne savent pas reconnaître les problèmes et y répondre La plupart des femmes évaluées à haut risque accouchent sans complications: Utilisation inefficace de ressources limitées 16 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 8

Soins prodigués par un prestataire compétent Le prestataire a une formation formelle et de l expérience Le prestataire a les connaissances, compétences et qualifications nécessaires pour prodiguer des soins maternels et néonatals efficaces Le prestataire pratique au foyer, dans un hôpital ou un centre de santé Le prestataire peut être sage-femme, infirmière, médecin, clinicien, etc. 17 Envergure des soins prénatals focalisés Les services de soins prénatals focalisés incluent : Soins de base Soins pour besoins supplémentaires Soins initiaux spécialisés 18 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 9

Soins de base pour TOUTES les clientes Services que toute femme devrait recevoir afin d assurer, appuyer et maintenir un cycle de procréation normale : Détection précoce de complications, conditions chroniques et autre problèmes/problèmes potentiels Promotion de la santé pour faciliter des pratiques saines Appui nutritionnel Préparation à l accouchement/préparatifs en cas de complications Tests/conseils pour le VIH (à moins que la cliente les refuse) Vaccinations et autres mesures préventives 19 Soins supplémentaires pour CERTAINES femmes Aborder les préoccupations telles que les inconforts communs de la grossesse ou les besoins spéciaux Besoins spéciaux : conditions ou facteurs personnels/sociaux à considérer lors de la planification et la mise en œuvre des soins Exemples de soins supplémentaires : Conseils sur des questions de santé spécifiques Besoins des adolescentes enceintes Soins pour les femmes séropositives 20 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 10

Soins initiaux spécialisés pour QUELQUES femmes Quelques femmes enceintes auront besoin de soins initiaux spécialisés, tels que des consultations prénatales supplémentaires et/ou référence vers un centre plus avancé pour des problèmes ou complications plus graves Exemples: complications qui mettent la vie en danger, telles que le paludisme sévère, l anémie ou l hémorragie anténatale Ces soins n incluent pas la prise en charge du problème, mais plutôt la stabilisation de la patiente et la référence vers un niveau de soins plus avancé 21 Envergure des soins prénatals focalisés La majorité des femmes n ont besoin que de ces soins Certaines femmes ont besoin de ces soins aussi Moins de femmes ont besoin de ces services 22 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 11

But des soins prénatals focalisés Promouvoir la santé et la survie des nouveau-nés par le biais des éléments suivants : Identification et prise en charge de problèmes de santé existants Détection précoce de complications et/ou de maladies survenant lors de la grossesse Préparation à l accouchement et préparatifs en cas de complications Promotion de la santé et prévention des maladies 23 Identification et prise en charge de problèmes de santé existant Détection précoce et prise en charge de problèmes pouvant compliquer la grossesse Bilan ciblé : Le prestataire s entretient avec la cliente, l examine et effectue des tests pour détecter des signes/ symptômes de conditions communes dans la population desservie autant que pour déceler des complications. Fournir (ou faciliter) un traitement approprié 24 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 12

Identification et prise en charge de problèmes de santé existants (suite) Paludisme antécédents et examen physique : La cliente habite-t-elle dans une zone de transmission de paludisme stable ou instable? Fièvre et signes/symptômes accompagnant Cas sans complications contre cas sévère Anémie sévère examen physique, tests Hypertension mesurer la tension artérielle Tests et conseils pour le VIH Infections sexuellement transmissibles : Incluant la syphilis (RPR) et autres tests de dépistage appropriés 25 Détection précoce de complications et/ou de maladies Une autre composante du bilan ciblé Déceler des signes et symptômes des complications maternelles, par exemple : Hémorragie Pré-éclampsie/éclampsie Travail prolongé/obstruction du travail Septicémie/infection 26 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 13

Détection précoce de complications et/ou de maladies (suite) Prise en charge des complications ou gestion et stabilisation initiales, dont les mesures pour sauver la vie, telles que nécessaires Faciliter la gestion ou la référence vers un niveau de soins plus avancé 27 Préparation à l accouchement et préparatifs en cas de complications Elaborer un plan pour un accouchement normal et des complications éventuelles : Dispositions prises à l avance par la cliente et la famille (avec l aide d un prestataire compétent) Normalement, pas un document écrit Passage en revue/révisé lors de chaque consultation Minimiser la désorganisation au moment de l accouchement ou en cas d urgence Assurer des soins appropriés rapides 28 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 14

Eléments essentiels d un plan pour l accouchement Structure sanitaire ou lieu d accouchement : au foyer ou dans une structure sanitaire d accouchement, institution appropriée pour les urgences Prestataire compétent : pour assister à l accouchement Prestataire/Structure : information pour les contacter Transport : fiable, accessible, surtout aux heures insolites Fonds: économies personnelles, fonds d urgence Prise de décision : Qui va prendre les décisions, surtout en cas d urgence? 29 Eléments d un plan pour l accouchement (suite) Soutien de la famille et de la communauté : Soins de la famille en l absence de la cliente pour l accouchement et un compagnon pour le travail Donateur de sang : en cas d urgence Objets nécessaires : pour un accouchement propre et sain et pour les soins du nouveau-né Connaissances : Signes de danger/signes de travail avancé 30 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 15

Signes de danger lors de la grossesse Saignement vaginal Difficultés respiratoires Fièvre Douleur abdominale sévère Mal de tête sévère/vision floue Convulsions/perte de conscience Douleurs de l accouchement avant 37 semaines 31 Promotion de la santé et Prévention de maladie Informer et éduquer la cliente par le biais de messages de santé et de conseils appropriés : à ses besoins, préoccupations et circonstances individuels à l âge gestationnel aux problèmes de santé les plus répandus Soutenir la cliente au niveau de la prise de décisions et de la résolution de problèmes réels ou anticipés Engager le partenaire et la famille dans l appui et l adoption de pratiques saines 32 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 16

Promotion de la santé et Prévention de la maladie Prévention du paludisme : Traitement préventif intermittent (TPIg) du paludisme Utilisation des moustiquaires imbibés d insecticide (MII) Qu est-ce que la famille peut faire pour minimiser les zones de reproduction des moustiques et les piqûres? Autres questions importantes dont on discutera : Nutrition Soins pour les inconforts communs de la grossesse Utilisation de substances potentiellement nocives Hygiène Repos et activité 33 Sujets de promotion de la santé Rapports sexuels et rapports à moindre risque Allaitement maternel précoce et exclusif Tests/conseils pour l infection à VIH : à moins que la cliente choisit de ne pas participer Planification familiale/choix sain du bon moment et de l espacement des grossesses 34 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 17

Prévention des maladies La prestation d interventions sures et efficaces par rapport aux coûts, combinée aux messages de promotion de la santé, est un aspect important pour éviter certaines conditions 35 Prévention des maladies (suite) Prévention du paludisme : Traitement préventif intermittent lors de la grossesse (TPIg) Utilisation de moustiquaires imbibées d insecticide (MII), dont les moustiquaires à longue durée (MLD; anglais : LLIN) Où les trouver Ce que la famille peut faire pour minimiser les zones où se reproduisent les moustiques et éviter les piqûres Prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), si applicable: Suivre les directives locales 36 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 18

Prévention des maladies (suite) Eviter d autres maladies endémiques/maladies de carence : Anémie: Suppléments de fer/folate et conseils nutritionnels Traitement présomptif contre l ankylostomiase Tétanus: Vaccination antitétanique Suppléments de Vitamine A (selon les directives nationales) : Aident à éviter la cécité nocturne et soutiennent la croissance et le développement fœtaux 37 Prévention des maladies (suite) Suppléments d iode (selon les directives nationales): La carence d iode est la cause principale du retard mental et de souffrance cérébrale évitables surtout chez le fœtus en développement et les jeunes enfants. Lors de la grossesse elle augmente aussi le danger d avortement spontané et de mortinatalité. 38 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 19

Programmation et espacement des consultations prénatales Première consultation : avant 16 semaines ou la première fois où la femme pense qu elle est enceinte Deuxième consultation : à approximativement 24 à 28 semaines ou au moins une fois pendant le deuxième trimestre Troisième consultation : à approximativement 32 semaines Quatrième consultation : à approximativement 36 semaines Autres consultations : si une complication survient, s il y a besoin de référence ou de suivi, si la cliente voudrait voir le prestataire pour une raison quelconque ou si le prestataire modifie la fréquence des consultations en fonction des constatations ou de la politique locale 39 Documentation des consultations prénatales Nécessaire pour : Surveiller la condition de la cliente de manière adéquate Assurer la continuité des soins Communiquer de manière efficace avec des prestataires ou centres de santé, s il s agit de référer la cliente 40 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 20

Responsabilités au niveau de la documentation Structure sanitaire : Etablir et maintenir un dossier pour chaque cliente et son nouveau-né qui reçoivent des soins Prestataire : Recueillir de l information, la consigner dans le registre, s y référer et la mettre à jour lors de chaque consultation prénatale S assurer que l information est correcte et écrite de manière claire, compréhensible 41 Entretien des dossiers Consigner toute l information sur le dossier de soins prénatals et la carte de clinique : Première consultation prénatale : Antécédents Examen physique Tests appropriés (par ex. paludisme, VIH) Soins, dont TPIg, anatoxine tétanique, fer/folate Discuter des messages de santé dont : plan pour l accouchement, prévention du paludisme (utilisation de MII) et signes de danger Date de la prochaine consultation prénatale 42 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 21

Entretien des dossiers (suite) Consultations prénatales subséquentes : Anamnèse intérimaire Examen physique ciblé, tests Prestation de soins, dont le TPIg si approprié Messages concernant la santé (dont passage en revue /révision du plan pour l accouchement) Conseils/tests pour le VIH s ils n ont pas encore été donnés ou si la cliente les demande Date de la prochaine consultation prénatale 43 Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse Chapitre Deux : Transmission du paludisme Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 22

Transmission du paludisme : Objectifs du chapitre Définir le paludisme et décrire comment il se transmet Décrire l étendu du paludisme en Afrique et dans votre pays Comparer les effets du paludisme dans les zones de transmission stable et instable Enumérer les effets du paludisme sur les femmes enceintes et leur bébé à naître Décrire les effets du paludisme sur une femme infectée du VIH/SIDA 45 Transmission du paludisme Causée par les parasites du Plasmodium : Plasmodium falciparum: Type le plus commun dans beaucoup de régions de l Afrique Type qui cause la maladie la plus sévère Plasmodium vivax Plasmodium ovale Paludisme malariae 46 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 23

Transmission du paludisme (suite) Répandu par la moustique Anophelès infectée de parasites Les moustiques Anophelès sont généralement actives la nuit Une moustique infectée pique une personne Les parasites du paludisme se reproduisent dans le sang humain La moustique pique une personne infectée et sert de vecteur en piquant et infectant une autre personne 47 Moustique Anophelès Corps orienté vers le haut Corps orienté vers le bas Les moustiques Anophelès diffèrent d autres moustiques par la position de leur corps. Le corps de l Anophelès se positionne en un seul axe, tandis que la partie postérieure des autres moustiques se plie et s oriente vers le bas. 48 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 24

Facteurs affectant la transmission Gîtes de reproduction Parasites Climat Population 49 Gîtes de reproduction Eau stagnante ou coulant lentement : Petits étangs, fosses, fossés et canaux Marécages, réservoirs, champs de riz Flaques d eau après la pluie Fûts d eau sans couverture Rivières lentes coulant le long des bords Empreintes de pieds d animaux remplies d eau Objets qui se remplissent d eau : boîtes en fer blanc et conteneurs vides 50 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 25

Parasites et Climat Suffisamment de parasites doivent exister dans la population humaine pour infecter la moustique La fourchette de température moyenne doit être d au moins 18 à 20 C et l humidité doit rester au dessus de 60% pour que la moustique survive et le parasite se développe Plus il fait chaud, plus le développement du parasite est rapide 51 Population En Afrique, les moustiques Anophelès ne volent pas plus loin de leur gîte qu un à deux km Les gens doivent être près de ces gîtes, ou pas très loin, pour être piqués par la moustique infectée 52 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 26

Populations les plus affectées par le paludisme Enfants de moins de 5 ans : Environ 70% des décès dus au paludisme Femmes enceintes : Plus susceptibles d être infectées par comparaison aux femmes qui ne sont pas enceintes Les primigestes ou secondigestes sont à plus haut risque Bébés à naître Immigrants venant de zones de faible transmission Personnes séropositives 53 Niveaux de transmission : Transmission stable Locaux où les populations sont continuellement exposées à un taux de paludisme relativement constant L immunité se développe pendant l enfance Les adolescents et les adultes sont partiellement immuns, bien qu il se peut qu ils aient quelques parasites dans le sang L immunité est réduite pendant la grossesse et peut être perdue si ces personnes s absentent longtemps de la zone de haute transmission Les enfants et les femmes enceintes dans les zones de transmission stable sont les plus à risque de tomber malades du paludisme 54 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 27

Transmission stable Immunité acquise de haut degré Infection asymptomatique Anémie La première et deuxième grossesse sont à risque plus élevé. Toutes les femmes enceintes sont à risque plus élevé. Séquestration placentaire Intégrité placentaire modifiée Apport de nutriment moindre Morbidité maternelle Faible poids de naissance Mortalité infantile élevée OMS 2004 55 Niveaux de Transmission Transmission instable La population n est pas souvent exposée au paludisme Il se peut que le paludisme soit saisonnière dans ces zones (par exemple, la saison pluvieuse) La population ne développe que peu ou pas d immunité Les enfants, les adultes, les femmes enceintes ou pas enceintes sont également susceptibles 56 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 28

Niveaux de transmission Transmission instable Le paludisme pendant la grossesse peut être très grave; les complications peuvent survenir en peu de temps Les femmes enceintes se présentent généralement avec des signes/symptômes et par fois avec un paludisme sévère qui met la vie en danger Résultats communs d une infection paludéenne dans les zones de transmission instable : avortements, mortinatalité et faible poids de naissance 57 f1 Transmission instable Immunité acquise faible ou aucune Maladie clinique Maladie sévère Toutes les grossesses sont à risque Stratégies d intervention clés : maladie Identification et prise en charge du cas Risque pour la mère Risque pour le fœtus OMS 2004 58 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 29

Slide 58 f1 Acquired immunity Immunité acquise - faible ou aucune Clinical illness - Maladie clinique Severe diseases - Maladie sévère Risk to mother - Risque pour la mère Risk to fetus - Risque pour le f fkleeman, 4/30/2007

Niveaux de transmission Transmission mixte Des niveaux de transmission différentes peuvent survenir en dedans d un pays ou d une région Au sein d une région impaludée (telle que l Afrique du Sud) il se peut qu il existe des zones sans paludisme Les facteurs qui affectent la transmission incluent la température, l humidité et l altitude La durée de vie de la moustique augmente avec une haute humidité, tandis que le froid (en dessous de16 C) ralentit le développement du parasite malariae 59 Effets du paludisme sur les femmes enceintes Toutes les femmes enceintes dans les régions de paludisme endémique sont à risque Les parasites s attaquent aux globules rouges et les détruisent Le paludisme est la cause de jusqu à 15% d anémie pendant la grossesse Le paludisme peut causer une anémie sévère En Afrique, l anémie due au paludisme est la cause de jusqu à 10 000 décès maternels annuels 60 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 30

Effets du paludisme sur les femmes enceintes (suite) Les effets s étendent de bénins à sévères, selon le niveau de transmission du paludisme dans un milieu particulier et le niveau d immunité de la patiente. Le niveau d immunité dépend de plusieurs facteurs : Intensité de la transmission paludéenne Nombre de grossesses précédentes Présence d autres conditions, telles que le VIH, qui peut réduire la réponse immunitaire pendant la grossesse 61 VIH/SIDA pendant la grossesse Diminue la résistance au paludisme d une femme enceinte Augmente la possibilité de développer un paludisme clinique Réduit l efficacité du traitement du paludisme Augmente le risque de problèmes se rapportant au paludisme pendant la grossesse Augmente le risque de limiter le développement intra-utérin Augmente le risque d accouchement pré-terme Augmente le risque d anémie maternelle 62 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 31

VIH/SIDA et Paludisme Les femmes enceintes co-infectées du VIH et du paludisme sont à très haut risque d anémie et d infection paludéenne du placenta Leurs nouveau-nés sont donc plus susceptibles d avoir un faible poids de naissance et de mourir pendant l enfance 63 Intégrer les services de paludisme et de VIH :ecommandations de l OMS La protection par les MII est de haute priorité Les femmes séropositives courant le risque du paludisme, devraient recevoir soit le TPIg à la SP (au moins 3 doses ou selon le dosage des directives nationales) soit une prophylaxie quotidienne de cotrimoxazole : NE PAS DONNER la SP aux clientes sous thérapie quotidienne de cotrimoxazole 64 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 32

Intégrer les services de paludisme et de VIH :Recommandations de l OMS (suite) Les programmes de santé reproductive devraient collaborer avec les programmes de contrôle du paludisme, pour assurer la prestation de services intégrés : Conseils et soins visant la prévention et le traitement du paludisme et du VIH Outils diagnostiques appropriés pour les deux maladies, médicaments antirétroviraux et antipaludéens disponibles à tous les niveaux du système de soins sanitaires 65 Paludisme et trait drépanocytaire Les personnes ayant le trait drépanocytaire ont une certaine résistance au paludisme falciparum, surtout dans la première enfance Bien que les personnes ayant le trait drépanocytaire puissent être protégées contre le paludisme, il importe qu elles reçoivent le TPIg et qu elles utilisent les MII et autres mesures préventives 66 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 33

Effets du paludisme sur les bébés à naître Pendant la grossesse, les parasites du paludisme se cachent dans le placenta Ceci entrave le transfert de l oxygène et des nutriments au bébé et augmente le risque : d avortement spontanée de naissance précoce de faible poids de naissance le plus grand facteur de risque de décès au cours du premier mois de la vie de mortinatalité 67 Effets du paludisme sur la communauté Cause l absence du travail du malade (et perte d honoraires) Cause l absence de l école des enfants malades Peut causer une anémie chronique chez les enfants, inhiber la croissance et affecter la productivité Utilise les faibles ressources Grève le budget (Le traitement est plus coûteux que la prévention.) Nécessite des médicaments coûteux Cause des décès évitables, surtout chez les enfants et les femmes enceintes 68 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 34

Récapitulation des points marquants Le paludisme est transmis par des piqûres de moustiques Les femmes enceintes et les enfants sont à un degré de risque de paludisme particulièrement élevé Les femmes enceintes infectées de paludisme peuvent être asymptomatiques Les femmes séropositives courent un risque plus élevé d infection paludéenne 69 Récapitulation des points marquants (suite) Le paludisme peut mener à l anémie sévère, à l avortement spontanée et au faible poids de naissance chez les nouveau-nés Le paludisme est évitable Le paludisme est traitable 70 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 35

Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la grossesse Chapitre Trois : Prévention du paludisme Prévention du paludisme : Objectifs du chapitre Enumérer les trois volets de prévention et de contrôle du paludisme selon la stratégie de l OMS, paludisme pendant la grossesse (PPG) Enumérer les volets pour conseiller les femmes concernant l utilisation de moustiquaires traitées d insecticide (MII), traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse (TPIg) et autres moyens de prévention du paludisme Décrire l utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) pour le TPIg, dont le dosage, le calendrier et les contraindications 72 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 36

Stratégie de l OMS/AFRO pour la prévention du paludisme Conçue pour être appropriée à la plupart des milieux africains, moyennant une guidance pour l adapter aux situations locales Basée sur le fait que la plupart des Africains du sous- Sahara habitent des régions de transmission stable 73 Stratégie de l OMS/AFRO pour la prévention du paludisme (suite) Moustiquaires imbibées d insecticide (MII) Traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) Prise en charge de cas de la maladie paludéenne et de l anémie 74 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 37

Moustiquaires imbibées d insecticide Très efficaces parce que les moustiques piquent la nuit pendant que les gens dorment Réduisent le contact des humains avec les moustiques en : Tuant les moustiques si elles atterrissent sur la moustiquaire, ou Repoussant les moustiques, les éloignant des lieux ou les gens dorment 75 Moustiquaires imbibées d insecticide (suite) Evitent le contact physique avec les moustiques Tuent ou repoussent d autres insectes Poux Tiques Punaises 76 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 38

Moustiquaires imbibées d insecticide (suite) Moustiquaires non imbibées Fournissent une certaine protection contre le paludisme Ne tuent pas et ne repoussent pas les moustiques qui touchent à la moustiquaire Ne réduisent pas le nombre de moustiques Ne tuent pas les autres insectes, tels que les poux et les punaises Peuvent être utilisées en sécurité par les femmes enceintes, les enfants et les bébés Moustiquaires imbibées Fournissent un haut niveau de protection contre le paludisme Tuent ou repoussent les moustiques qui touchent à la moustiquaire Diminuent le nombre de moustiques en dedans ou en dehors de la moustiquaire Tuent les autres insectes tels que les poux et les punaises Peuvent être utilisées en sécurité par les femmes enceintes, les enfants et les bébés 77 Avantages des moustiquaires imbibées d insecticide Evitent les piqûres de moustiques Protègent contre le paludisme : amoindrit l anémie la prématurité et le faible poids de naissance le risque de mortalité maternelle et néonatale Aident les gens à mieux dormir Favorisent la croissance et le développement du fœtus et du nouveau-né 78 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 39

Avantages pour la communauté des moustiquaires imbibées d insecticide Moins coûteux que le traitement du paludisme Réduisent le nombre d enfants et d adultes malades (aident les enfants à grandir et devenir des adultes productifs, en bonne santé) Réduisent le nombre de décès 79 Où trouver les moustiquaires imbibées d insecticide Magasins de marchandises générales Pharmacies Marché Structures sanitaires publiques et privées Agents de santé ONG, organisations à base communautaire 80 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 40

Comment utiliser les moustiquaires Suspendre la MII au dessus du lit ou du tapis Border la MII en dessous du matelas Utiliser la MII chaque nuit, toute l année Fournir une MII pour tout le monde dans la mesure du possible, mais donner la priorité aux femmes enceintes, aux bébés et aux enfants 81 Moustiquaires traitées d insecticide (a) MII bordée sous un lit (b) MII bordée sous un matelas 82 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 41

Comment entretenir les MII Manier la MII doucement pour éviter de la déchirer Nouer la MII le jour pour éviter des dommages Inspecter régulièrement la MII pour rechercher des trous. Réparer les trous trouvés Ré-imbiber les MII pour qu elles restent efficaces Eloigner les MII de la fumée, du feu et des rayons de soleil directs 83 Moustiquaires traitées d insecticide à longue durée (MLD) Une moustiquaire traitée d insecticide, prête à utiliser, qui dure de 3 à 5 ans (selon le type) et ne nécessite pas de traitement pendant ce temps MLD comparées aux MII : Représente normalement un coût unique Ne nécessite pas de traitement supplémentaire Fait des économies, car il n y a pas de coûts supplémentaires associés au re-traitement, pas de campagnes de re-traitement, pas d achat d insecticides supplémentaires 84 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 42

Traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) Basé sur l assomption que toute femme enceinte habitant une zone de haute transmission palustre a des parasites du paludisme dans son sang ou dans le placenta, si oui ou non elle a des symptômes du paludisme Bien qu une femme enceinte n ait pas de symptômes, le paludisme peut quand même l affecter, ainsi que son enfant à naître. 85 Traitement préventif intermittent : Utilisation OMS 2004 : Donner à toutes les femmes enceintes au moins deux doses de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) lors de leurs consultations prénatales Donner la première dose après les premiers mouvements actifs du fœtus, mais pas plus tôt que la seizième (16) semaine de grossesse Donner la seconde dose au moins un mois (4 semaines) plus tard Le fait d empêcher les parasites de s attaquer au placenta aide le fœtus à développer normalement et évite le faible poids de naissance. 86 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 43

Traitement Intermittent Preventif (TPIg) Dosage et calendrier Une dose unique de SP se constitue de trois tablettes de sulfadoxine 500 mg + pyriméthamine 25 mg Le prestataire de soins devrait administrer la dose et observer la cliente directement lorsqu elle la prend 87 Avant d administrer le Traitement préventif intermittent S assurer que la cliente est enceinte d au moins 16 semaines et que les premiers mouvements du fœtus ont eu lieu Demander à la cliente si elle a pris de la SP ces 4 semaines passées Poser des questions concernant les allergies à la SP ou à d autres médicaments sulfatés (surtout des érythèmes sévères) Expliquer ce que vous allez faire et répondre aux questions de la cliente Fournir une tasse et de l eau potable 88 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 44

Instructions pour administrer le TPIg Observer directement la cliente avaler les trois tablettes de SP Consigner la dose de SP sur la carte de consultation prénatale et la carte de clinique Conseiller la femme et lui dire quand elle devrait retourner : Pour sa prochaine consultation prévue Si elle a des signes de paludisme Si elle a d autres signes de danger Renforcer l importance d utiliser les MII 89 TPI : Contre-indications à la SP NE PAS donner la SP pendant le premier trimestre : S assurer que la cliente a senti les premiers mouvements du fœtus et qu elle est enceinte d au moins 16 semaines NE PAS donner la SP à des clientes ayant signalé une allergie à la SP ou à d autres médicaments sulfatés : Poser des questions concernant les allergies médicamenteuses aux drogues sulfatés avant d administrer la SP NE PAS donner la SP aux femmes sous cotrimoxazole ou autres médicaments contenant une drogue sulfatée : Poser des questions concernant l utilisation de ces médicaments avant de donner la SP NE PAS donner la SP plus souvent que mensuellement : S assurer qu il y a au moins un mois depuis la dernière dose de SP 90 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 45

Pulvérisation intra-domiciliaire But principal : Diminuer la transmission du paludisme en réduisant la survie des moustiques qui entrent dans les maisons ou les zones où les gens dorment Intervention efficace sous les conditions suivantes : Un bon nombre des structures dans une zone ont suffisamment de surfaces pulvérisables La majorité de la population vectrice habite à l intérieur La plupart des vecteurs paludiques africains demeurent à l intérieure Le vecteur est sensible à l insecticide utilisé 91 Pulvérisation intra-domiciliaire (suite) Les prestataires doivent se maintenir à jour concernant les programmes de pulvérisation locaux dans leur région et en informer leurs clients en conséquence 92 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 46

Autres méthodes de prévention du paludisme Couvrir les portes et les fenêtres avec du filet en fil de fer ou filet/nylon à mailles pour empêcher les moustiques d entrer dans la maison Eviter de sortir après la tombée de la nuit; si on sort le soir : Porter des vêtements protecteurs couvrant les bras et les jambes Appliquer une crème anti-moustique sur les surfaces de la peau exposées Utiliser des boucles anti-moustique qui éloignent les moustiques ou les tuent s ils les traversent en volant 93 Autres méthodes de prévention du paludisme (suite) Pulvériser les salles avec un insecticide avant de se coucher : Efficace seulement quelques heures; à utiliser en conjonction avec d autres mesures, telles que couvrir les portes et les fenêtres Tuer les moustiques à l intérieur en leur donnant un coup de tapette 94 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 47

Sommaire des points marquants Il existe de nombreuses méthodes pour éviter les piqûres et réduire la propagation de moustiques dans les gîtes Dormir sous les MII. Les MLD, si disponibles, sont préférables parce qu elles durent plus longtemps et ne nécessitent pas de re-traitement L utilisation de TPIg empêche les parasites de s attaquer au placenta 95 Sommaire des points marquants (suite) Le TPIg aide à éviter le paludisme et diminue l incidence d anémie maternelle, d avortement spontané, de naissances prématurées et de cas de faible poids de naissance Les programmes de pulvérisation intra-domiciliaire peuvent être efficaces pour réduire le nombre de moustiques vectrices du paludisme ; ils ne remplacent pas, pourtant, le besoin de TPIg et de MII, mais ils appuient et améliorent ces efforts 96 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 48

Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse Chapitre Quatre : Diagnostic et Prise en Charge Diagnostic et Prise en Charge du Paludisme : Objectifs du chapitre Expliquer pourquoi l auto-diagnostic/auto- traitement peuvent mener à l échec du traitement ou à l infection récurrente Décrire les types de tests diagnostiques disponibles pour le paludisme, leurs avantages et inconvénients Identifier d autres causes de fièvre pendant la grossesse Enumérer les signes et symptômes du paludisme simple et du paludisme sévère pendant la grossesse Décrire le traitement pour un paludisme simple en cours de grossesse Expliquer les étapes pour référer une patiente atteinte d un paludisme sévère 98 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 49

Diagnostic du paludisme Basé normalement sur les signes et symptômes de la patiente, ses antécédents cliniques, l examen physique et/ou la confirmation du parasite paludéen si disponible. L évaluation prompte et correcte amène : à un meilleur diagnostic différentiel à l amélioration de la prise en charge de maladies non-paludéennes à la prise en charge efficace du paludisme 99 Autodiagnostic Les clientes qui éprouvent des symptômes se fient souvent à l autodiagnostic Etant donné que les symptômes ressemblent souvent à ceux d autres troubles communs, un diagnostic faux est possible La prévalence d infections asymptomatiques complique encore plus l autodiagnostic La cliente peut prendre un médicament inapproprié; le médicament juste mais pas en dosage correcte; il se peut qu elle n observe pas la durée de temps recommandé pour le traitement 100 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 50

Auto-Diagnostic et Auto- Traitement Lorsqu une cliente s est traitée elle-même et qu elle présente avec les symptômes de paludisme ou qu elle mentionne que les symptômes se sont aggravés ou ont réapparu, il se peut qu elle : se soit auto-traitée avec un dosage incorrect n ait pas complété le traitement puisse avoir reçu des instructions incorrectes pour le traitement (ou ait mal compris les instructions) ait reçu un médicament de mauvaise qualité ou fausse (Ceci peut arriver, même dans les structures sanitaires.) 101 Auto-Diagnostic et Auto- Traitement (suite) Les clientes peuvent souvent s acheter les médicaments sans ordonnance ou vérification du diagnostic, dans une pharmacie, un magasin local, un kiosk routier et autres locaux facilement accessibles 102 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 51

Tests diagnostiques Le diagnostic parasitologique a plusieurs avantages, dont les suivants : Evite le gaspillage de drogues par des traitements inutiles Assure les soins améliorés chez les patientes parasitepositives dus à la certitude accrue du diagnostic de paludisme Evite l exposition inutile aux drogues antipaludéennes Confirme l échec du traitement 103 Méthodes de Tests diagnostiques Les deux méthodes de tests diagnostiques pour le paludisme sont la microscopie photonique (microscopie classique) et les tests de diagnostic rapide (RDT). Une fois que la patiente présente des symptômes de paludisme et qu elle a été testée, les résultats devraient être disponibles en peu de temps (< 2 heures). Si ceci n est pas possible, il faut la traiter en fonction du diagnostic clinique (OMS 2006). 104 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 52

Tests diagnostiques Microscopie Le standard pour confirmer le paludisme au laboratoire L examen d une goutte de sang de la cliente, étalée en goutte épaisse ou frottis mince sur une lame de microscopie Confirme la présence du parasite paludéen et, en conséquence, le diagnostic de paludisme Utile aussi si la cliente a des symptômes vagues 105 Frottis mince Souvent préféré pour estimer la parasitémie parce qu il est plus facile de voir et de compter les organismes Méthode inadéquate pour détecter une faible densité parasitique 106 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 53

Goutte épaisse Concentre les couches de globules rouges sur la lame; utilise à peu près deux à trois fois plus de sang que le frottis mince Mieux que le frottis mince pour détecter les bas niveaux de la parasitémie et la réapparition des parasites circulant lors d une récurrence Nécessite un technicien expérimenté car la scansion pour rechercher les parasites parmi les globules blancs et les plaquettes sanguines peut être difficile 107 Tests diagnostiques (suite) Si un service de tests sanguins n est pas disponible ou si l on reçoit des résuitats négatifs du laboratoire, on considère le paludisme comme étant le diagnostic le plus probable chez un femme enceinte qui a été exposée aux piqûres de moustique et qui présente des symptômes de paludisme 108 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 54

Tests de diagnostic rapide (RDT) Développés pour fournir des diagnostics de paludisme rapides, exactes et accessibles sans nécessiter une structure de laboratoire Les programmes RDT réussis nécessitent : Une «chaîne de réfrigération» (cool chain) pour le transport et l emmagasinage une formation pour les prestataires une politique claire d actions à entamer en fonction des résultats des tests 109 Utilisation potentielle pour les tests rapides Permettent le diagnostic par les prestataires sans accès aux services de microscopie Diagnostic à distance pour les groupes de travail dans les zones de paludisme endémique : Exemple: installations militaires ou compagnies minières Investigation de flambées et sondages de prévalence paludique Auto-diagnostic par des groupes ou individus formés Diagnostic dans les hôpitaux «après les heures de fermeture» des laboratoires ou des cliniques. Diagnostic de cas de paludisme ne répondant pas à la thérapie ou soupçonnés résistant aux drogues 110 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 55

Interpréter les résultats des tests rapides En utilisant les tests rapides, il faut se rappeler qu un résultat négatif n exclut pas forcément le paludisme parce que : Il se peut qu il n y ait pas suffisamment de parasites pour enregistrer un résultat positif Le RDT peut être endommagé, résultant en la réduction de sa sensibilité La maladie peut être causée par une autre espèce de parasite paludéen pour la détection de laquelle le RDT n est pas conçu 111 Interpréter les résultats des tests rapides (suite) Un résultat positif ne signifie pas toujours une maladie paludéenne parce que : On peut parfois détecter l antigène après la mort des parasites (c. à d. à la suite du traitement) ou à cause de la persistance des gamétocytes paludéens qui ne causent pas la maladie. La présence d autres substances dans le sang peut parfois produire un résultat positif faux. La présence de parasites ne signifie pas toujours le paludisme chez des personnes ayant un haut degré d immunité, car il se peut qu il y ait d autres causes de la fièvre. 112 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 56

Maintenir une chaîne de réfrigération L emmagasinage entre 20 C et 30 C est recommandé par les fabricants de RDT. Les dates de péremption sont généralement fixées selon ces conditions. Si les températures dépassent ces limites recommandées, il est probable que la durée de conservation des RDT soit diminuée et que leur sensibilité soit perdue avant la date de péremption. 113 Maintenir une chaîne de réfrigération (suite) La chaîne de réfrigération est initiée avant l expédition par le fabricant : L expéditeur ou la compagnie aérienne est informé(e) des conditions de température d emmagasinage requises et celles-ci sont clairement marquées sur les cartons et les documents d expédition Transport terrestre Faire attention à la température externe pendant que le véhicule circule et stationne pendant toutes les étapes de la livraison 114 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 57

Maintenir une chaîne de réfrigération (suite) Emmagasinage L emmagasinage durant toutes les phases du transport avant d arriver à la destination finale devrait se conformer aux spécifications du fabricant, normalement < 30 C 115 Indications pour des tests diagnostics Chez les femmes enceintes, on recommande un diagnostic parasitologic avant de commencer le traitement. Celles qui habitent ou qui viennent de zones de transmission instable sont les plus susceptibles d un paludisme sévère qui peut menacer la vie En tant que test de guérison chez les clientes ayant été traitées pour le paludisme mais qui ont toujours les symptômes Si le traitement était adéquat, les clientes peuvent être réinfectées ou avoir un problème avec des symptômes similaires Des drogues fausses ou de mauvaise qualité peuvent être la cause de l échec du traitement 116 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 58

Diagnostic clinique Basé sur les symptômes de la patiente et les constatations cliniques de l examen. Les premiers symptômes du paludisme et les constatations physiques sont souvent non spécifiques et sont communs avec d autres maladies 117 Symptômes du paludisme Les symptômes les plus communs du paludisme sont : Fièvre Frissons Maux de tête Douleurs musculaires ou articulaires 118 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 59

Paludisme sévère En cas de paludisme sévère (causé par le Plasmodium falciparum), les constatations physiques sont plus frappants et peuvent augmenter le soupçon du paludisme Dans la plupart des cas, donc, les constatations cliniques précoces ne sont pas typiques et devraient être confirmées par un test de laboratoire. 119 Signes/Symptômes du paludisme sévère Confusion Coma Signes neurologiques focaux Anémie sévère Respiration difficile 120 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 60

Recommandations pour le diagnostic clinique Là où le risque du paludisme est faible, le diagnostic clinique de paludisme simple devrait se baser sur le degré d exposition et les antécédents de fièvre ces trois jours précédents, sans présence d aucun autre caractéristique de maladie sévère 121 Recommandations pour le diagnostic clinique (suite) Dans les zones où le risque du paludisme est élevé, le diagnostic clinique devrait se baser sur les antécédents de fièvre ces 24 heures passées et/ou la présence de l anémie 122 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 61

Traitement présomptif : Définition Présumer que des patientes souffrant d une fièvre, dont la cause n est pas évidente, ont le paludisme et les traiter en conséquence en se basant uniquement sur le soupçon clinique, sans l avantage d une confirmation de laboratoire 123 Traitement présomptif (suite) Dicté par des considérations pratiques; permet le traitement d une maladie potentiellement fatale Peut souvent mener à un diagnostic incorrecte et l utilisation de drogues antipalustres inutiles Résulte en des coûts supplémentaires et augmente le risque de choisir des drogues résistant aux parasites Peut être la meilleure option si les tests diagnostics ne sont pas disponibles 124 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 62

Fièvre pendant la grossesse Température de 38 C ou plus élevée Peut être causée par le paludisme mais aussi par : infection de la vessie ou des reins pulmonie typhoïde, dengue, fièvre jaune infection de l utérus Il est nécessaire de prendre attentivement les antécédents et faire un examen physique pour exclure d autres causes 125 Fièvre pendant la grossesse Questionner ou examiner la cliente : Type, durée, degrés de fièvre La patiente a-t-elle eu des : Frissons ou rigueurs Episodes de fièvre de pic Accès, crises/convulsions Prendre la température de la cliente 126 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 63

Demander aussi si elle a eu l un ou l autre des signes suivants: Signes de paludisme sévère Signes d autres infections: Douleurs thoraciques/respiration difficile Pertes vaginales, aqueuses, mal odorantes Utérus ou abdomen sensible/douloureux Fréquence/urgence/douleurs urinaires/douleurs lombaires ou du flanc Liquide découlant du vagin/rupture des membranes 127 Demander aussi si elle a eu l un ou l autre des signes suivants: (suite) Maux de tête Douleurs musculaires ou articulaires Toux sec ou productif Douleurs thoraciques et/ou respiration difficile Autres signes de danger 128 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 64

Types de paludisme Simple, sans complications : Le plus commun Sévère, grave : Met la vie en danger, peut affecter le cerveau Les femmes enceintes sont plus susceptibles de contracter le paludisme que ne sont les femmes non enceintes 129 Reconnaître le paludisme chez les femmes enceintes Paludisme simple Fièvre Frissons/tremblements/ rigueurs Maux de tête Douleurs musculaires/articulaires Nausées/vomissements Douleurs de faux travail Paludisme sévère Signes de paludisme simple plus l un ou plusieurs des signes suivants : Confusion/somnolence/coma Respirations rapides/essoufflement/dyspnée Vomissements après tout repas/incapacité de manger Pâleur des paupières internes, de l intérieur de la bouche, de la langue, des paumes Jaunisse 130 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 65

Reconnaître le paludisme chez les femmes enceintes (suite) Référer la patiente immédiatement si vous soupçonnez autre chose que le paludisme simple 131 Prise en charge de cas Malgré les mesures préventives, certaines des clientes enceintes seront quand même infectées par le paludisme Le but de la prise en charge de cas de paludisme pendant la grossesse est : d éliminer complètement l infection parce que, peu importe la quantité de parasites dans le sang, ils peuvent affecter la mère ou le fœtus 132 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 66

Prise en charge de cas Déterminer si le paludisme est simple ou sévère Simple : Prendre le cas en charge selon le protocole local Sévère : Référer la patiente immédiatement à un niveau de soins plus avancé ; considérer l administration d un traitement pré-référence ou de la première dose d antipalustre, si disponible et si le prestataire connaît son utilisation 133 Prise en charge de cas : Médicaments La sélection du traitement se base sur : L âge gestationnel de la grossesse Les médicaments disponibles : Médicaments approuvés pour le traitement du paludisme, selon les directives nationales 134 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 67

Thérapie combinée Le Plasmodium falciparum est devenu résistant à la thérapie à une seule drogue, résultant en des traitements inefficaces et la morbidité et mortalité accrues. L OMS recommande actuellement aux pays d utiliser une thérapie combinée de drogues pour combattre le paludisme La résistance médicamenteuse est bien moins probable avec une thérapie combinée qu avec la monothérapie (thérapie à une seule drogue) 135 Types de thérapie combinée Thérapie combinée basée sur l Artémisinine (Artemisinin-based Combination Therapy - ACT): Utilisation simultanée de drogues qui incluent une dérivée de l Artémisinine combinée avec une autre drogue antipaludéenne. Cette combinaison est actuellement le médicament le plus efficace pour traiter le paludisme. Pour les deuxième et troisième trimestres, les ACT devraient être le traitement de première ligne, si elles sont disponibles et si elles cadrent avec le protocole local. 136 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 68

Types de thérapie combinée (suite) Thérapie combinée non basée sur l Artémisinine : Sulfadoxine-pyriméthamine avec chloroquine (SP + CQ) OU Amodiaquine (SP + AQ) La combinaison SP + CQ n est pas recommandée à cause des hauts niveaux de résistance à la CQ Si les ACT plus efficaces ne sont pas disponibles et si la SP et l AQ sont efficaces, (l efficacité est supérieure à 80%), on peut utiliser la SP + AQ comme mesure d intérim (OMS 2006) Les clientes qui reçoivent les SP ne contenant pas d ACT pour traiter le paludisme : Peuvent continuer à prendre le TPI mais elles devraient attendre au moins un mois après avoir complété le traitement avant de prendre la prochaine dose de TPI : se référer aux directives locales pour les détails 137 Choisir le traitement Suivre les directives locales concernant laquelle des thérapies combinées utiliser (s il faut en utiliser) et comment les utiliser Pour le paludisme simple, au cours du premier trimestre et pour tous les trimestres du paludisme sévère, la quinine est le médicament de choix Si les ACT sont la seule drogue de traitement efficace disponible, on peut les utiliser le premier trimestre 138 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 69

Prise en charge du paludisme simple Premier trimestre : Quinine 10 mg sel/kg du poids corporel trois fois par jour + clindamycine 10 mg/kg du poids corporel deux fois par jour pendant 7 jours Si la clindamycine n est pas disponible, utiliser la quinine seule On peut utiliser l ACT si elle est le seule traitement efficace disponible 139 Prise en charge du paludisme simple (suite) Deuxième et troisième trimestres : Utiliser l ACT reconnu comme étant efficace dans le pays ou la région OU Artésunate + clindamycine (10 mg/kg du poids corporel deux fois par jour) pendant 7 jours, OU Quinine + clindamycine pendant 7 jours 140 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 70

Prise en charge du paludisme simple (suite) Observer la cliente prendre les médicaments antipaludéens Conseiller la cliente de : Compléter le régime de drogues prescrit Retourner s il n y a pas d amélioration en 48 heures Consommer des aliments riches en fer Utiliser les MII et autres mesures préventives Suivre les directives nationales concernant l utilisation des TPIg et du fer/folate pendant et après le traitement du paludisme 141 Prise en charge du paludisme simple (suite) Fournir les médicaments anti-paludéens de première ligne : Suivre les directives nationales Prendre en charge la fièvre Administrer des analgésiques, éponger la patiente avec de l eau tiède Diagnostiquer et traiter l anémie Fournir des liquides 142 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 71

Paludisme sévère Stabiliser et référer la patiente immédiatement si elle a quelconque symptôme qui suggère le paludisme sévère 143 Convulsions, accès ou crises Si une patiente présente des convulsions, il faut déterminer si elles sont dues au paludisme ou à l éclampsie Recueillir l information suivante pour déterminer la cause des convulsions/accès/crises 144 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 72

Déterminer les causes des convulsions Signes/Symptômes Paludisme sévère Eclampsie Antécédents récents de fièvre, frissons Oui Non Température > 38 C < 38 C Tension artérielle Diastolique < 90 mm Hg Diastolique > 90 mm Hg Splénomégalie Oui Non Jaunisse Oui Non 145 Prise en charge de convulsions Si l éclampsie est soupçonnée, stabiliser la patiente, la traiter avec du sulfate de magnésium selon les directives nationales et la référer Si le paludisme sévère est soupçonné, stabiliser la patiente, la traiter avec de la quinine et du diazépam ou selon les directives nationales et la référer 146 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 73

Paludisme sévère : Prise en charge avant de référer Le degré de risque de mourir du paludisme sévère est le plus élevé les 24 premières heures Retarder le début du traitement antipaludéen approprié peut aggraver la condition de la patiente ou même causer la mort Dans la mesure du possible, commencer le traitement immédiatement et donner à la patiente enceinte la dose intégrale de drogues antipaludéennes parentérales avant de la référer OMS 2006 147 Paludisme sévère : Prise en charge avant de référer (suite) Premier trimestre : La Quinine est le médicament de choix mais l Artésunate est une option Deuxième et troisième trimestres : L Artésunate IM ou IV est la première option et l Artémether la seconde L administration rectale d Artésunate ou d Artémether est possible s il est impossible de donner des injections OMS 2006 148 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 74

Préparation à la référence Expliquer la situation à la cliente et sa famille Donner le traitement pré-référence si possible Aider à prendre les dispositions pour le transport à la structure de référence, dans la mesure du possible Accompagner la patiente lors du transport, si possible, et s assurer d emporter suffisamment de médicaments pour le trajet Consigner l information sur la carte de soins prénatals et le registre de la clinique 149 Fiche de référence Inclure l information suivante sur votre fiche de référence : Brève anamnèse de la condition de la patiente Détails du traitement administré Raison pour la référence Toute constatation significative de l anamnèse, de l examen physique ou des tests de laboratoire 150 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 75

Fiche de référence (suite) Inclure l information suivante sur votre fiche de référence : Points marquants de tout détail important de la grossesse actuelle Copie de la fiche des consultations prénatales de la patiente, si possible Information pour contacter le centre référant au cas où le centre de référence où le prestataire aurait des questions 151 Sommaire des points marquants On peut facilement traiter le paludisme simple s il est reconnu de manière précoce, mais il est très important de compléter le régime de traitement pour qu il soit efficace Etant donné que le paludisme grave nécessite une prise en charge spécialisée, il importe de référer immédiatement les patientes souffrant d un paludisme sévère pour éviter des complications et la mort 152 Prévention et Contrôle du Paludisme pendant la Grossesse 76