NOM DE L ASSOCIATION : DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION COMMUNE DE CHAVAGNES EN PAILLERS ANNEE 2017 Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d'une demande Subvention accordée en 2016 : Subvention demandée en 2017 : Documents à joindre à ce dossier dûment complété : RIB (du compte sur lequel sera versée la subvention) Solde bancaire (joindre une copie des soldes «livret et compte») Compte de résultat du dernier exercice Dernière déclaration modificative du Conseil d'administration adressée en préfecture (changement de bureau). Dossier à retourner complet : Par mail : contact@chavagnes-en-paillers.fr Par voie postale A remettre au secrétariat de la mairie AVANT LE 13 JANVIER 2017 (annexe 2) Toute demande arrivée après le 13 Janvier 2017 ne sera pas prise en compte 1
1- Présentation de votre association Identification de l'association Nom de votre association : Objet : Adresse de son siège : Adresse mail : Adresse site Internet : Numéro de Siret (annexe 1) : Numéro de récépissé préfecture (annexe 1) : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle + indiquer le n d'affiliation). Renseignements administratifs et juridiques Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) (Ex : Jeunesse et Sports) Type d'agrément : attribué par: en date du : Identification du responsable de l'association (Président(e)) : Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Adresse mail : Identification de la personne chargée de la gestion financière de l'association (Trésorier(ère)) : Nom : Prénom : Téléphone : Adresse mail : 2
Renseignements concernant les ressources humaines : Nombre d'adhérents de l'association : (à jour de la cotisation statutaire au 31/12 de l'année écoulée) Dont : Moins de 18 ans De Chavagnes seniors loisirs bénévoles Moins de 18 ans Hors Chavagnes seniors loisirs bénévoles Si votre association emploie des salariés : Nombre total de salariés : Diplôme des salariés : Nombre total d heures salariées par année : Coût total des heures salariées par année : 2- Motivation de la demande de subvention et projets pour l année 2016 3
3- Compte de Résultat 2016 CHARGES Montant en Produits Montant en Achats, charges de gestion Cotisation des membres Electricité, eau, gaz, téléphone Subventions privées Investissements Frais de personnel et d encadrement Subventions publiques Autres charges Charges financières (intérêt des emprunts) Excédent Autres produits Aide services techniques et administratifs Déficit TRESORERIE POUR L EXERCICE du au En caisse au début de l'exercice : En caisse à la fin de l'exercice : Détail des investissements réalisés en cours d'exercice Montant en 4
4- Budget prévisionnel 2017 CHARGES Montant en Produits Montant en Achats, charges de gestion Cotisation des membres Electricité, eau, gaz, téléphone Subventions privées Investissement Frais de personnel et d encadrement Subventions publiques Autres charges Charges financières (intérêt des emprunts) Excédent Autres produits Aide services techniques et administratifs Déficit L'association sollicite, auprès de la commune de Chavagnes-en-Paillers, une subvention de : l aide des services techniques et/ou administratifs: Si : quelles missions? (évaluation du temps) un investissement en matériel : Si : lequel? (estimation du coût) la mise à disposition d une salle communale : 5
5- Attestation sur l'honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie. Si le signataire, n'est pas le représentant légal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Je soussigné(e) (nom/prénom) : Représentant(e) légal(e) de l'association, certifie que l'association est régulièrement déclarée ; certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment le mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès des financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statuaires ; Fait, le à Signature 6
ANNEXE 1 Le Numéro SIRET est un identifiant d'établissement. et identifiant numérique de 14 chiffres est articulé en deux parties : la première est le numéro SIREN de l'entreprise (ou unité légale ou personne juridique) à laquelle appartient l'unité SIRET ; la seconde, habituellement appelée NIC (Numéro Interne de Classement), se compose d'un numéro d'ordre à quatre chiffres attribué à l'établissement et d'un chiffre de contrôle, qui permet de vérifier la validité de l'ensemble du numéro SIRET. Pour recevoir la subvention, vous devez obligatoirement disposer d'un numéro SIRET qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous ne possédez pas ce numéro SIRET, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l'insee à l'adresse indiquée cidessous. Cette démarche est gratuite. Ce numéro sera facultatif pour 2010 et revêtira un caractère obligatoire à partir de 2012 I.N.S.E.E. - Pays de Loire - Service Gestion SIREN 105, rue des Français Libres - B.P. 67401-44274 NANTES Cedex 02 Tél. : 02 40 41 75 75 Si vous possédez un numéro SIREN, vous pouvez obtenir le SIRET sur Internet de la façon suivante INTERNET : http://avis-situation-sirene.insee.fr cliquez sur «RECHERCHE PAR NUMERO SIREN» 1 - Entrer le n SIREN 2 - Cochez «Tous les établissements de l'entreprise» 3 - Cliquez sur «Lancez la recherche» Il suffit ensuite de cliquer sur l'établissement ACTIF concerné. NB : le numéro SIRET correspond au numéro SIREN suivi d'une extension de 5 chiffres. ANNEXE 2 Critères d admissibilité des subventions (par ordre de priorité) : 1. Aide à l équilibre financier 2. Effectif minimal d adhérents de moins de 18 ans (15) 3. Organisation d événement(s) mettant en valeur la commune 4. Recrutement d intervenants diplômés 5. Investissements prévus 6. Effectif minimal d adhérents (30) 7. Engagement dans une compétition ou un concours de niveau cantonal au minimum 8. Intérêt communal de l association ou service apporté à la population L association devra remplir au minimum quatre critères sur huit pour pouvoir prétendre à une subvention. 7