ANALYSE ET SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE

Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon ANALYSE ET SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LA DÉNUTRITION ET L ALCOOL CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES (Décembre 2009) Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon 28 Parc Club du Millénaire 1025 rue Henri Becquerel CS 30001-34067 Montpellier cedex 2 Tél. 04 67 07 20 07 - Fax 04 67 07 20 08 http ://languedoc-roussillon.sante.gouv.fr Observatoire régional de la santé du Languedoc-Roussillon Parc Euromédecine 209 rue des Apothicaire 34196 Montpellier cedex 5 Tél. 04 67 52 64 17 - Fax 04 67 52 02 74 www.ors-lr.org - courriel : contact@ors-lr.org

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Cette synthèse bibliographique sur la dénutrition et l'alcoolisme chez les personnes âgées a été réalisée à l'observatoire régional de la santé du Languedoc-Roussillon, à la demande de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales dans le cadre du Programme régional de santé publique, par : Véronique Gautier-Robergeon, chargée d'études Caroline Lorin, interne en Santé publique Catherine Casu, documentaliste Jacqueline Belen, secrétaire Cette étude a été dirigée par le Dr Bernard Ledésert, médecin-directeur de l'observatoire régional de la santé. 3

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Remerciements Nous remercions particulièrement les différents personnes et leur structure pour leur aide et leur soutien dans la recherche documentaire. Assistance publique des hôpitaux de Paris - Brigitte Boulay, Joël Delarue Centre de recherche et d'information nutritionnelles - Vanessa Bodot Centre hospitalier du bassin de Thau - Morgane Robert Centre hospitalier universitaire de Limoges - Jean-Claude Desport Centre hospitalier universitaire de Nîmes - Darinka Boric Centre hospitalier universitaire de Tours - Charles Couet Comité régional d'éducation pour la santé - Emilie Bec Fondation Nationale de Gérontologie - Cleirppa - Isabelle Besson Inserm U 897 - Isped Case 11 - Université Victor Segalen - Bordeaux - Evelyne Mouillet, Pascale Barberger - Gateau et Luc Letenneur Inserm-Cnamts U 697 - Equipe risques post professionnels - cohortes du Cetaf - Ariane Quesnot Institut de recherche et de documentation en économie de la santé - Marie-Odile Safon Institut de recherches scientifiques sur les boissons - Caroline Tête Institut français pour la nutrition - Yvette Soustre Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies - Annick Lebreau Observatoire régional de la santé d'auvergne - Patricia Lafont Observatoire régional de la santé d'île-de-france - Stéphanie Rousseau Observatoire régional de la santé en Martinique - Sylvie Merle Observatoire régional de la santé en Rhône-Alpes - Martine Dreneau Pôle de gérontologie clinique-centre Henri Choussat - Hôpital Xavier Arnozan- Bordeaux - Isabelle Bourdel-Marchasson Pôle digestif - Service de gastro-entérologie et nutrition - Hôpital de l'archet 5

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Table des matières 1. Introduction... 9 2. Méthode... 10 2.1 Le champ de la recherche bibliographique... 10 2.2 Les sources d informations... 10 2.3 Les mots clés employés lors de cette recherche... 12 2.4 Les résultats de la recherche bibliographique... 12 3. Les personnes âgées et la dénutrition... 13 3.1 Concepts et outils... 13 1- Définitions des concepts... 13 2- Les causes de la dénutrition... 14 3- Les conséquences de la dénutrition... 14 4- Les facteurs influençant la dénutrition... 14 5- Outils de diagnostic... 15 3.2 Les outils prenant en compte la nutrition et l'incapacité... 19 1- Activité instrumentale de la vie quotidienne et activité de la vie quotidienne... 19 2- Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources)... 19 3.3 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)... 21 3.4 Les résultats de l'étude bibliographique de la dénutrition chez les personnes âgées... 21 1- L'enquête européenne... 21 2- Les enquêtes nationales... 22 3- Dénutrition et pathologies spécifiques... 25 4- Les actions de prévention contre la dénutrition... 26 5- Le rôle des Clan... 27 3.5 Éléments de synthèse sur la dénutrition... 28 4. Les personnes âgées et la consommation d'alcool... 29 4.1 Concepts et outils... 29 1- Généralités... 29 2- Typologie des comportements... 30 3- Les outils de diagnostic... 30 4- L'alcool et les conduites addictives... 32 5- Les facteurs aggravants... 32 4.2 Les résultats de l'étude bibliographique de la consommation d'alcool chez les personnes âgées... 34 1- Les enquêtes en Europe... 34 2- Les enquêtes nationales... 34 3- Les enquêtes en région... 36 4- Alcoolisme et pathologies spécifiques... 37 4.3 Les politiques de santé publique... 40 4.4 Éléments de synthèse sur la consommation d'alcool... 40 5. Synthèse générale : dénutrition et alcoolisme... 41 7

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1. Introduction La dénutrition et la consommation d'alcool sont des problématiques importantes chez les personnes âgées. Pourtant, ces questions sont manifestement souvent sous-estimées par les professionnels et mal perçues par le grand public, notamment pour les questions relatives à l'alcool. Pour ces raisons, dans le cadre du programme régional de santé publique (PRSP), l'un des objectifs de la commission régionale du vieillissement (CRV) est centré sur l'état de santé des seniors. Dans ce contexte, et dans le cadre du programme régional d'études et de statistiques (Pres), la direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc- Roussillon (Drass) a sollicité l'observatoire régional de la santé du Languedoc-Rousillon (ORS LR) pour réaliser un recensement des études portant sur la dénutrition des personnes âgées et leurs comportements vis-à-vis de l'alcool. Les travaux réalisés sur ces deux thématiques sont le plus souvent segmentaires, c'est pourquoi, dans une première partie, nous nous intéresserons à la dénutrition de la personne âgée et dans un second temps à la consommation d'alcool. 9

2. Méthode La revue de la littérature menée avait pour objectif de repérer les enquêtes en région Languedoc-Roussillon ou au niveau national et européen s'intéressant à la dénutrition et à la consommation d'alcool chez la personne âgée. 2.1 Le champ de la recherche bibliographique Les publications devaient concerner des résultats d'enquêtes réalisées en Languedoc- Roussillon, en France ou en Europe concernant la dénutrition ou les comportements vis-à-vis de l'alcool de la personne âgée. Ces enquêtes pouvant être réalisées à domicile ou en établissement. Tous types de publications en français ou en anglais ont été retenus. La recherche a porté sur les dix dernières années pour la dénutrition et une vingtaine d'années pour la consommation d'alcool, ceci afin de pouvoir étudier un nombre satisfaisant de documents. La limite inférieure d âge de la population étudiée était de 55 ans. 2.2 Les sources d informations Nous avons principalement utilisé les bases de données bibliographiques suivantes : Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ; BDSP (Banque de données en santé publique, France) ; CISMeF (CHU Rouen, France) ; Sudoc (Abes, France) ; Mais également, d'autres sources d'informations nous ont été utiles : Le catalogue en ligne du CNRS-Inist ; Les moteurs de recherche d'éditeurs et de bibliothèques de revues en ligne : Elsevier Masson, Science Direct, John Libbey Eurotext, la Documentation française, Oxford journals, The Cochrane Library, Cambridge journals, The New England Journal of Medicine ; Legifrance. Nous avons complété cette recherche en consultant les sites Internet ou en contactant les personnes ressources des structures suivantes : Les organismes européens ou étrangers : la Commission européenne l'institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies the European Federation of the Association of Dietitians the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 10

Les organismes nationaux : la direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques la fédération des acteurs de l'alcoologie et de l'addictologie la fondation nationale de gérontologie la haute autorité de santé l'académie nationale de médecine l'agence française de sécurité sanitaire des aliments le ministère chargé de la santé l'école des hautes études en santé publique l'institut national de la statistique et des études économiques l'institut national de veille sanitaire l'institut national du cancer l'observatoire français des drogues et des toxicomanies Les organismes en région Languedoc-Roussillon la caisse régionale d'assurance maladie le comité régional d'éducation pour la santé le groupement régional en santé publique Les sociétés savantes compétentes dans les sujets concernés : la société française d'alcoologie la société française de gériatrie et de gérontologie la société française de nutrition la société française de santé publique Les Instituts de recherche et les services hospitaliers travaillant sur ces sujets : les centres hospitaliers de l'assistance publique des hôpitaux de Paris, de Montpellier, de Nîmes, du bassin de Thau, de Limoges, de Nice, de Tours, de Toulouse le centre de recherche et d'information nutritionnelle l'institut de promotion de la prévention secondaire en addictologie l'institut de recherche et de documentation en économie de la santé l'institut de recherche scientifique sur les boissons l'institut français pour la nutrition l'institut national de la santé et de la recherche médicale et plus particulièrement les unités Inserm U897 U593 de Bordeaux, U687 de Villejuif l'institut national de promotion et d'éducation pour la santé D'autres organismes de santé publique : le groupement régional de promotion de la santé Nord - Pas-de-Calais les observatoires régionaux de la santé 11

Des bibliographies existantes : Craes-Crips Rhône-Alpes. Nutrition des personnes agées : synthèse documentaire. 2006. 17 p. FNG-Cleirppa, l'ifn, le Cerin, l'ap-hp, l'ireb, l'obresa 2.3 Les mots clés employés lors de cette recherche En français : personne âgée, malnutrition, enquête, alcoolisme, consommation alcool, France En anglais : elderly subjects, older people, ageing, cohort study, denutrition, nutritional status, alcoholism, alcoholic beverage, consumption, epidemiology, French 2.4 Les résultats de la recherche bibliographique Cette recherche a permis d'identifier 187 références, dont 103 pour la dénutrition des personnes âgées et 84 pour les comportements vis-à-vis de l'alcool. 113 références (63 pour la dénutrition et 53 pour les comportements vis-à-vis de l alcool) ont été retenues (cf la bibliographie). La sélection des références à retenir a été faite à l'aide d'une fiche d'évaluation mentionnant les critères auxquels les articles devaient répondre (voir en annexe 1). Les références retenues sont présentées en annexe par ordre alphabétique du nom d'auteur, avec un résumé, et signalées par un pictogramme différenciant les deux thématiques (dénutrition et consommation d'alcool). 12

3. Les personnes âgées et la dénutrition 3.1 Concepts et outils 1- Définitions des concepts Afin de réaliser cette revue de la littérature, un premier travail sur les définitions a été nécessaire afin de s'assurer d'une approche similaire des publications. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur l'ouvrage «Nutrition de la personne âgée» [43]. La personne âgée : La question des tranches d'âge à utiliser se pose en fonction des études. Le seuil de départ dépend de la problématique étudiée : classiquement, l'étude des personnes âgées portait sur les personnes de 65 ans et plus ; actuellement, si on veut intégrer la question de la cessation d'activité professionnelle et de son impact sur les comportements de santé, on débutera à 55 ans, mais si on s'intéresse à l'impact des pathologies liées au vieillissement, on se concentrera sur les personnes de 75 ans et plus. Ainsi, les tranches d'âge qui peuvent être analysées sont : 55 à 64 ans, 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et 85 ans et plus [42]. La dénutrition : elle est liée à un déficit d'apports nutritionnels par rapport aux réserves énergétiques. Elle est également appelée, dans une forme particulière, malnutrition protéinoénergétique. C'est un état de santé associant une perte de poids supérieur à 10 % en moins de 6 mois à une diminution de la masse corporelle totale avec un retentissement sur l'autonomie fonctionnelle ou la survenue de conséquences pathologiques. La dénutrition protéino-énergétique résulte d'un déséquilibre entre les apports énergétiques ou protéiques et les besoins métaboliques de l'organisme [52]. C'est la conséquence d'une insuffisance d'apport protéique (dénutrition exogène) ou d'un hyper catabolisme (dénutrition endogène) lié par exemple à un cancer ou à une infection. Chez la personne âgée, les deux mécanismes sont souvent impliqués [14]. Avec l'âge, on constate que les pathologies de surcharge diminuent au profit des pathologies carentielles qui peuvent être divisées en une dénutrition protéino-énergétique et un déficit en micronutriments [88]. La sarcopénie : c'est la perte de la masse musculaire, et en particulier squelettique, en lien avec le vieillissement, indépendamment de toute pathologie [43]. La cachexie : c'est la perte de la masse maigre induite par un hyper catabolisme déclenché par une réaction inflammatoire. 13

2- Les causes de la dénutrition Globalement, le vieillissement entraîne des modifications du comportement alimentaire : diminution de la sensation de faim, de soif et rassasiement précoce (c'est l'anorexie liée à l'âge). Les facteurs déclenchant ou aggravant la dénutrition sont multiples et intriqués : ils sont pathologiques (pathologie aiguë ou décompensation d'une pathologie chronique), psychologiques ou sociaux, éventuellement aggravés par les médicaments et certains régimes [2]. «Toute diminution des apports du fait d'une anorexie, de problèmes digestifs, socioéconomiques, d'une dépendance fonctionnelle, de troubles neuropsychiatriques, entraîne une carence d'apport. Cette dénutrition est parfois appelée dénutrition exogène, même si les facteurs de risque sont liés au sujet lui-même [13].» 3- Les conséquences de la dénutrition De manière générale, la conséquence de la dénutrition est une altération de l'état général de la personne âgée. La dénutrition épuise les réserves de l'organisme. Il a été clairement mis en évidence que la dénutrition protéino-énergétique est associée, chez les personnes âgées, à l'augmentation de la mortalité en ville, comme à l'hôpital, à l'augmentation de la durée de séjour en établissement de soins, aux infections nosocomiales, à l'apparition des escarres, aux chutes et aux fractures [2]. De même, elle augmente la mortalité au cours des poussées d'insuffisance cardiaque et aggrave l'insuffisance respiratoire chronique ainsi que l'insuffisance rénale chronique, même si le nombre de décès attribuables à la dénutrition est difficile à évaluer [37]. Les déficits en micronutriments peuvent entraîner des déficits cognitifs et des défaillances cardiovasculaires. De plus, les complications liées à la dénutrition entraînent souvent des hospitalisations de longue durée. Le retentissement de la dénutrition sur la qualité de vie est important. Toutefois, les études sur la qualité de vie prenant en compte la question de la nutrition sont rares en gériatrie [37]. 4- Les facteurs influençant la dénutrition Plusieurs facteurs sont repérés comme influençant la dénutrition. Le plus important est l'âge de la personne, mais interviennent aussi les maladies qui peuvent avoir un rôle décisif. L'isolement social est fréquent chez les personnes âgées, surtout en ville. Cette situation s'aggrave d'autant plus avec l'âge et la disparition du conjoint et des amis. On citera aussi comme facteur aggravant le risque de dénutrition, la sédentarité, les prises médicamenteuses et les régimes. Enfin, le lieu de vie semble avoir un rôle primordial. Au domicile, les personnes âgées ont «les conditions plus adéquates pour une alimentation de qualité, mais la solitude, la baisse des revenus lors du passage à la retraite ou le veuvage, les diètes monotones sont autant de facteurs de risque qui peuvent précipiter l'individu dans la dénutrition [43].» 14

Plusieurs autres situations peuvent être qualifiées «à risque» en termes de dénutrition : les situations sans lien avec l'âge : cancers, défaillances d'organe chroniques et sévères, pathologies à l'origine de mal digestion ou de malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses ou inflammatoires chronique ; Les situations plus spécifique de la personne âgée : les troubles psycho-socioenvironnementaux, toute affection aiguë ou décompensation d'une pathologie chronique, les traitements médicamenteux au long cours, les troubles bucco-dentaires, les régimes restrictifs [17], les syndromes démentiels et autres troubles neurologiques, les troubles de la déglutition, la dépendance pour les actes de la vie quotidienne et les troubles psychiatriques [52, 53]. L'hospitalisation constitue un facteur aggravant de la dénutrition chez la personne âgée [40]. 5- Outils de diagnostic Le dépistage repose sur différents outils dont le choix dépend du contexte et de la personne. 5.1 Les mesures anthropométriques Il peut être difficile chez la personne âgée de disposer de données de corpulence mesurées. Dans certains cas, elles doivent être reprises dans les dossiers (par exemple sur un dossier médical, un dossier d'admission, ), dans d'autres, ce sont des données déclarées. La mesure du poids Elle est indispensable et devrait être régulièrement effectuée au domicile et dans les institutions [42]. Une perte de poids de 5 % en un mois ou de 10 % en six mois évoque une dénutrition [13]. Lorsque la perte de poids est supérieure ou égale à 10 % en un mois ou 15 % en six mois, on diagnostique alors une dénutrition sévère [52, 53]. Par contre, le poids n'est qu'une évaluation globale et ne donne pas d'information sur la répartition entre masse grasse et masse maigre. De plus, il varie avec la perte ou la surcharge en eau. La mesure de la taille Cette mesure est plus discutable en pratique gériatrique. Avec l'âge, les vertèbres se tassent et les disques s'amincissent. La mesure de la taille n'a d'intérêt que pour le calcul de l'indice de masse corporelle. Il lui est préféré la distance talon-genou [42]. La distance talon-genou (dtg) Cette distance est corrélée à la taille maximale atteinte et elle est moins susceptible de varier au cours de la vie. Elle se mesure le sujet assis avec une toise pédiatrique. À partir de la dtg, des formules (Chulmea) permettent de calculer la taille en fonction du sexe [42]. 15

L'indice de masse corporelle (IMC) Le calcul de l'indice de masse corporelle peut pour les raisons évoquées précédemment être entaché d'incertitude chez la personne âgée ; de plus les limites inférieures et supérieures n'apparaissent pas consensuelles pour cette classe d'âge. La maigreur ou le déficit pondéral est défini par un IMC inférieur à 18,5 chez l'adulte [52, 53]. C'est le seuil en deçà duquel on relève, pour les populations de 65 ans ou plus, une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Certains auteurs considèrent quant à eux qu'il convient de parler chez la personne âgée de malnutrition au dessous de 22 kg/m² (voire 24 pour certains), ce qui aurait pour effet d'augmenter sensiblement la prévalence de ces troubles [101, 42]. L'IMC est l'outil le plus utilisé par les médecins généralistes en pratique de ville pour le dépistage de la dénutrition protéino-énergétique de la personne âgée [18]. Il est en effet d'utilisation simple. Les sujets dénutris ont un IMC pathologique dans 53 % des cas alors que les sujets ne souffrant pas de dénutrition ont un IMC normal dans la totalité des cas [56]. Circonférences de membres et mesures des plis cutanés Les circonférences de membres permettent d'évaluer la composition corporelle ; les plis cutanés évaluent la masse grasse [13]. Les analyses biologiques Les paramètres biologiques sont sensibles aux variations de l'état nutritionnel ; aucun test n'est spécifique à la dénutrition de la personne âgée [43]. La biologie permet de distinguer si l'étiologie de la dénutrition est endogène (hyper catabolisme) ou exogène (carence d'apport). En cas d'hyper catabolisme, l'albumine et la pré albumine sont abaissées (albumine <35g/l et <30g/l en cas de dénutrition sévère [52, 53]) ; et si celui-ci est actuel la C-réactive protéine est élevée [13]. L'albumine est l'analyse la plus couramment utilisée [101]. L'impédancemétrie et l'absorption biphotonique à rayon X Les techniques que sont l'impédancemétrie et l'absorption bi phonique à rayons X évaluant la composition corporelle totale, restent actuellement des techniques applicables à la recherche. L'impédancemétrie transportable au lit du malade, a certainement un avenir prometteur en établissement de soins gériatrique [43]. Index de Buzby L'index de Buzby prend en compte l'albumine plasmatique et les variations de poids afin de définir une dénutrition moyenne pour un index de Buzby compris entre 83,5 et 97,5 et une dénutrition sévère pour un index de Buzby inférieur à 83,5 [13, 11] 16

5.2 Les consommations alimentaires Appelé aussi «ingesta» dans la littérature, il existe plusieurs techniques de quantification afin d'évaluer les consommations alimentaires des sujets âgés : le rappel de l'alimentation des dernières 24 heures ; l'agenda alimentaire avec pesée des aliments ou estimations des portions ou du poids des aliments. Cette méthode est aussi appelé «semainier» ; l'historique alimentaire ; et l'auto-questionnaire alimentaire. Le choix entre ces différentes méthodes varie selon le nombre de sujets à explorer, leurs capacités intellectuelles, la disponibilité d'une diététicienne, le degré de précision souhaité compte tenu de l'objectif recherché [43]. 5.3 L'évaluation de l'état nutritionnel - Le Mini Nutritional Assessment (MNA) (voir en annexe 2) L'un des tests les plus couramment utilisé pour évaluer l'état nutritionnel et repérer une dénutrition chez la personne âgée est le Mini Nutritional Assessment (MNA) dans lequel les données anthropométriques (en particulier l'imc) ne constituent que quelques items parmi d'autres [107]. Les principaux facteurs de risque de dénutrition (anorexie, pathologie aiguë ou stress psychologique, dépression, démence, perte d'autonomie pour la mobilité et pour l'alimentation, polymédication, escarres ) figurent dans le MNA. Cet outil est recommandé pour le dépistage de la dénutrition chez la personne âgée dans le cadre du PNNS [2]. L'évaluation par le MNA s'opère en deux temps : Le dépistage qui repose sur 6 questions (A à F), notées de 0 à 2 ou de 0 à 3 et correspondant à une notation maximum de 14 points. Si le score est supérieur ou égal à 12, il n'y a aucun problème de dénutrition et il est inutile de poursuivre le test. S'il est inférieur à 12, il y a possibilité de malnutrition et il convient de poursuivre le test. L'évaluation globale repose sur 12 questions supplémentaires (G à R) notées au maximum sur 16 points. Au final, le MNA est donc noté sur 30 points. A l'issue des deux parties du test, l'analyse et l'interprétation se font de la manière suivante : - si le MNA < 17 points correspond à un mauvais état nutritionnel, - si les résultats sont compris entre 17 MNA 23,5, alors ils correspondent à un risque de malnutrition - et un MNA 24 indique un état nutritionnel satisfaisant [59, 42]. Cette échelle est sensible et spécifique mais rencontre quelques obstacles à sa réalisation, notamment le temps de réalisation et la coopération du malade (altération des fonctions supérieures) [56]. 17

L'auto-questionnaire de dénutrition AQRD L'auto-questionnaire de risque de dénutrition (AQRD) est un questionnaire de dix questions d'utilisation plus simple que le MNA [18]. Un score supérieur ou égal à 4 correspond à un risque de dénutrition. Il est alors conseillé d'effectuer le MNA. Ce questionnaire est conseillé en pratique de ville des médecins généralistes [18]. 18

3.2 Les outils prenant en compte la nutrition et l'incapacité Les notions de dénutrition et d'incapacité chez la personne âgée sont fortement liées. Cette partie présente les outils intégrant ces deux notions. 1- Activité instrumentale de la vie quotidienne et activité de la vie quotidienne Deux échelles permettent de mesurer la capacité d'une personne à faire au quotidien des activités de la vie quotidienne. Elles doivent être remplies par du personnel médico-social en utilisant une ou plusieurs des sources d'informations : le sujet, sa famille, ses amis. [99] Échelle IADL (Lawton) - Utiliser le téléphone - Faire ses courses - Préparer des repas - Faire le ménage - Faire la lessive - Utiliser les transports - Prendre des médicaments - Gérer ses finances - Bricoler et entretenir sa maison Échelle ADL (Katz) Se lever Se mouvoir Se laver et assumer des soins d'hygiène Être continent Aller seul aux toilettes Se nourrir seul 2- Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupes Iso-Ressources) (voir en annexe 3) est l'outil officiel d'évaluation de la dépendance des personnes âgées. Elle est remplie par un médecin ou une équipe spécialisée et permet de déterminer le degré de dépendance d'une personne. Elle se présente sous la forme d'un questionnaire destiné à apprécier les difficultés d'une personne dans l exercice des actes quotidiens de la vie : la toilette, l habillage, l alimentation, la préparation des repas, les déplacements, etc. Elle comporte : 10 variables (ou critères) dites discriminantes, se rapportant à la perte d'autonomie physique et mentale, 7 autres variables dites illustratives, se rapportant à la perte d'autonomie sociale et domestique. La détermination du degré de dépendance, évaluée par la valeur du Gir, se fait selon la valeur A, B ou C attribuée aux variables de la grille Aggir. 19

Le Gir représente le degré de dépendance d'une personne, sous la forme d'un nombre de 1 à 6. Ses valeurs sont les suivantes : Valeur du Gir Signification succincte 1 Dépendance totale, mentale et corporelle 2 Grande dépendance 3 Dépendance corporelle 4 Dépendance corporelle partielle 5 Dépendance légère 6 Pas de dépendance notable ou suffisante Les Gir 1 à 4 permettent aux personnes âgées de 60 ans et plus, de bénéficier de l'apa : l'allocation personnalisée à l'autonomie. Les Gir 5 et 6 permettent d'identifier les besoins de la personne et de l'orienter vers la solution la plus adaptée à son état, tant à son domicile qu'en établissement par le biais de la Cram. Le décret n 2008-821 du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale Aggir détaille la grille et les conditions d évaluation de chaque critère. 20

3.3 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) La Haute autorité de santé a élaboré des recommandations sur le thème de la «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» dans le cadre du programme national nutrition santé (PNNS). Ces recommandations concernent la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées vivant à domicile ou en institution, ou hospitalisées. Ce guide de recommandations à l'usage des professionnels recense les outils de dépistage et de diagnostic, les stratégies de prise en charge nutritionnelle ainsi que les modalités de la prise en charge nutritionnelle [52, 53]. 3.4 Les résultats de l'étude bibliographique de la dénutrition chez les personnes âgées La nutrition et l'état de santé sont des éléments liés et tout particulièrement chez les personnes âgées. Ceci est d'autant plus vérifié dans un certain nombre de pathologies aiguës qui limitent ou modifient l'alimentation. Différentes enquêtes ont été menées ces dernières décennies, avec comme hypothèse transversale que l'élément clé du vieillissement est pour partie une alimentation adaptée, tenant compte des besoins et de l'état de santé de la personne. Peu de travaux sont consacrés à la dénutrition des personnes âgées de manière spécifique, mais on trouve de nombreux travaux de référence sur l'évaluation de l'état nutritionnel des sujets âgés. Ainsi, l'évaluation nutritionnelle vient en complément de l'examen clinique du patient, prenant en compte sa mobilité, son autonomie physique et psychique et des éléments sociaux. La prévalence de l'obésité tend à diminuer du fait de la surmortalité qui lui est liée [17]. 1- L'enquête européenne L'étude Seneca (étude multicentrique longitudinale européenne débutée en 1988 portant sur les relations entre état nutritionnel, santé, environnement et vieillesse) a montré l'importance des conditions de vie, de l'isolement et du statut cognitif sur l'état nutritionnel des personnes âgées [20]. L'apport calorique diminue avec l'âge. Cependant si l'apport énergétique nécessaire diminue chez les personnes âgées, il n'en est pas de même pour l'apport en vitamines et minéraux. L'objectif de l'étude Seneca, à partir d'une cohorte de 1 000 personnes (486 hommes et 519 femmes de 74 à 79 ans sur 9 pays), est de décrire la prévalence d'apports inadaptés en nutriment et de trouver un seuil calorique au dessus duquel cet apport sera suffisant (étude avec un suivi à 10 ans). Les résultats montrent une prise insatisfaisante de nutriments chez 23,9 % des hommes et 46,8 % des femmes. Si cette prévalence diminue avec une augmentation de la prise calorique, on constate que 19,0 % des hommes et 26,0 % des femmes ont toujours un apport en nutriment inadapté même avec un apport calorique suffisant. Les auteurs de cette étude n'ont pas trouvé de critère pour un apport nutritionnel adéquat [28, 29]. 21

2- Les enquêtes nationales Enquête en population générale L'étude Paquid, initiée en 1988 (étude portant sur l'histoire naturelle de la survenue de démences de type Alzheimer), avait pour objectif d'étudier le vieillissement cérébral et fonctionnel après 65 ans, d'en distinguer les modalités normales et pathologiques, et d'identifier les sujets à haut risque de détérioration d'évolution physique ou intellectuelle chez lesquels une action préventive serait possible. Cet objectif est réalisé au moyen de la mise en place d'une cohorte de 4 050 personnes âgées à domicile tirées au sort sur liste électorale en Gironde et en Dordogne et suivies depuis 1988. Les derniers résultats portent sur des données collectées en 2003 [6]. À partir d'une extraction de 169 sujets âgés de 65 ans et plus et issus de l'étude Paquid (dans le cadre de son suivi à 5 ans), 36 % des sujets avaient un indice de masse corporelle inférieur à 23 et 17 % un apport protéique inférieur à 1g par kilogramme et par jour. Les hommes ont un meilleur apport nutritionnel que les femmes. Cette étude ne trouve pas de relation entre l'apport protéique et énergétique et l'état de santé ; mais un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27 augmente le risque de mortalité et un IMC entre 23 et 27 est associé à une diminution significative du risque d'incapacité mesuré par l'échelle d'activités instrumentales de la vie quotidienne ainsi qu'à une baisse de la mortalité [32]. Une autre extraction faite à partir de la cohorte Paquid porte sur la relation entre IMC et risque de démence. Les sujets ayant un IMC inférieur à 21 ont un risque plus élevé de démence sénile que les sujets ayant un IMC entre 23 et 26. Cependant, les individus qui ont développé une démence tôt pendant le suivi ont été exclus de l'analyse. Sur le suivi à un an et trois ans, ces résultats n'ont pas été confirmés [85]. L étude des 3 Cités (3C) a pour objectif principal d analyser les relations entre facteurs de risque vasculaires et démence. La cohorte 3C est constituée de 9 294 personnes âgées de 65 ans et plus recrutées, entre mars 1999 et mars 2001, sur les listes électorales de Bordeaux, Dijon et Montpellier. Dans le protocole initial, il était prévu de suivre cette cohorte pendant 4 ans (un examen tous les 2 ans). Dans cette étude, on peut étudier la relation entre l'imc et l'incapacité mesurée à partir des échelles d'activités instrumentales ou non de la vie quotidienne et la morbidité. Les conclusions indiquent d'une part, une association forte entre l'obésité et les trois domaines de l'incapacité et de l'incontinence et d'autre part, des rapports plus faibles entre le poids insuffisant et l'incapacité. Les résultats suggèrent que maintenir un IMC dans l'amplitude saine pourrait contribuer à l'indépendance dans les activités de la vie quotidienne [68]. L'enquête Solinut, en 2001 cherche à montrer l'importance de la solitude sur l'apport alimentaire chez les personnes en situation de fragilité physique ou psychique. Cette étude a deux objectifs, le premier est d'évaluer l'état nutritionnel des personnes âgées vivant seules à domicile et l'autre est d'estimer les conditions d'alimentation en tenant compte des besoins 22

nutritionnels spécifiques de la personne âgée. Cette enquête soulignant l'interaction entre nutrition et solitude a été menée chez 150 personnes âgées vivant seules à domicile. Elle a mis en évidence que 42,6 % des sujets n'avaient pas un niveau suffisant d'apport au regard des besoins alimentaires et que 21,3 % avaient une dénutrition sévère. Au niveau de l'alimentation, cette enquête a confirmé que la solitude retentit sur le statut nutritionnel chez les personnes âgées en situation de fragilité physique et psychique, depuis l'envie de manger jusqu'à la capacité à faire ses courses [44]. En 2003, une étude pharmaco-économique a été faite sur les compléments oraux. L'objectif est l'évaluation du coût de la malnutrition et des comorbidités associées, sur une population de personnes âgées et de déterminer l'impact des pratiques de prescriptions alimentaires sur ces résultats. C'est une étude d'observation, longitudinale, de cohorte avec un suivi de 12 mois conduite avec 90 médecins généralistes en France. Deux groupes de médecins ont été déterminés en fonction de leur pratique de prescription : un groupe avec prescription rare et un autre groupe avec prescriptions fréquentes de suppléments oraux de nutrition. Au total, 378 personnes âgées de plus de 70 ans, vivant à domicile ou en institution diagnostiquées comme dénutries selon le MNA, ont été inclues dans l'étude. Les résultats montrent qu'une nutrition appropriée, c'est-à-dire avec l'aide de compléments alimentaires oraux si besoin, peut contribuer à réduire le coût de soins de santé [4]. En région Auvergne, l'axe prévention de la malnutrition du plan régional de préservation de l'autonomie des personnes âgées, repose sur une étude, appelée Agena, visant à dépister la dénutrition des personnes âgées de plus de 70 ans vivant à domicile au travers de consultation chez leur médecin généraliste [18]. Cette dernière montre un «risque élevé de dénutrition chez les personnes âgées, ( ), et souligne l'utilisation très insuffisante par les médecins généralistes d'indicateurs cliniques simples.» Enquêtes en institution ou en établissement de soins L'hospitalisation constitue un facteur aggravant de la dénutrition chez la personne âgée. Une étude descriptive dans un service de médecine interne du centre hospitalier d'angers chez 71 personnes a été menée en 1998. Selon l'utilisation du MNA, 49 % des personnes âgées étaient à risque de dénutrition et 31 % étaient dénutries. Cette étude met en évidence une relation entre le score MNA et le groupe Gir (dépendance), les fonctions cognitives avec le MMS et l'existence d'un état anxio-dépressif. Afin d'apprécier l'aspect endogène ou exogène de la dénutrition, certains examens biologiques (albuminémie, pré albuminémie, C-réactive protéine) peuvent être pratiqués pour anticiper l'aggravation de l'état nutritionnel [40]. Une étude de 2006 a montré chez 192 résidents que le risque de dénutrition augmentait significativement en cas d'incapacité à mastiquer, d'altération des fonctions cognitives et de dépendance. La dépendance étant le plus fort facteur prédictif de dénutrition [103]. Dans le cadre du dépistage de la dénutrition du sujet âgé à l'entrée en institution, une enquête dressant un profil nutritionnel a été réalisée en Auvergne (2003). La malnutrition protéino- 23

énergétique (MPE) est une pathologie fréquente et grave qui touche 30 % à 50 % des sujets âgés institutionnalisés, et entraîne une réduction importante des activités physiques et psychiques. Les résultats montrent que généralement, cette MPE est liée à des apports chroniques insuffisants. Cette fréquence est plus importante que celle rapportée dans la littérature et est comparable avec celle en soins de longue durée et en Ehpad [30]. Une étude sur la prévalence de la dénutrition en établissement gériatrique en Aquitaine, a été réalisée en 2007. Cette dernière prend en compte l'hétérogénéité des structures, des résidents mais aussi de la politique institutionnelle autour de la nutrition dans ces établissements. Un premier questionnaire a été adressé aux 514 Ehpad hébergeant au total plus de 30 000 résidents. «Le taux de personnel, les horaires des repas, les formations et les procédures dans le domaine de la dénutrition, le matériel de pesée et d'intervention diététique et l'accès aux soins dentaires ont été étudiés et les établissements ont été séparés en fonction de leur statut et de leur localisation géographique.» L'analyse multivariée, indique que le risque d'être dénutri est associé au fait d'être en long séjour, à un ratio de personnel plus élevé, à la disponibilité du matériel adapté de pesée [14]. Des personnes âgées démentes hospitalisées ou vivant en institution ont fait l'objet d'une enquête spécifique sur leur nutrition. Sans remettre en cause la qualité nutritionnelle des repas mixés, il s'avère que ces derniers sont inadaptés aux besoins des personnes fragiles. En effet, bon nombre d'entre elles refuse ce type de repas. Suite à ce constat, cette enquête montre qu'il est primordial de repenser le repas mixé comme un acte thérapeutique à part entière et non comme une solution [27]. L'association, chez une personne d'être édentée et dépendante, constitue un facteur aggravant de risque de perte de poids. Il apparaît que l'on ne peut pas aborder la nutrition chez les personnes édentés sans considérer le contexte qui conditionnent l'acte de se nourrir. Chez le patient édenté, la détérioration est visible, mais elle prend toute son acuité au moment des repas [39]. L'étude Reagir, de février 2008, auprès de personnes dénutries résidant en établissement d'hébergement, étudie l'évolution clinique de sujets dénutris (MNA au dépistage <12) avec un suivi d'un an, en fonction des modalités de prise en charge de la dénutrition. Les critères d'évaluation étaient les scores MNA, Aggir et le test «Get up and go». À l'inclusion de l'étude, 72 % des personnes avaient un IMC inférieur à 21, 19,4 % un IMC compris entre 21 à 23 et 8,7 %, un IMC supérieur à 23. De plus, 71 % présentait une dénutrition (MNA <17) et 29 % un risque de malnutrition, (MNA 17 à 23). Les conclusions de Reagir indiquent que la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées et de sa durée ont permis une amélioration chez les personnes de moins de 85 ans de l'état nutritionnel et cognitif, pour un traitement de 6 mois [109]. En région Auvergne, dans le cadre de l'axe prévention de la malnutrition du plan régional de préservation de l'autonomie des personnes âgées, une étude sur la situation nutritionnelle des patients en service de soins de longue durée ou en maisons de retraite a été menée. Elle a portée sur la situation nutritionnelle des patients entrant dans ces établissements. Deux cents patients ont été évalués au cours de l'année 2003 : 95 % des sujets présentaient des facteurs de risque nutritionnels et plus de 60 % présentaient déjà une malnutrition protéino-énergétique. Cette étude s'est poursuivie avec une évaluation des sujets tous les 6 mois afin de suivre l'évolution en établissement [105]. 24

3- Dénutrition et pathologies spécifiques Dans cette partie de l'analyse bibliographique, la nutrition est alors abordée comme un levier pour retarder le déclin cognitif et physique. 3.1- Dénutrition, effets de la démence et la maladie d'alzheimer La démence, dont la cause la plus fréquente est la maladie d'alzheimer, touche 18 % des personnes de 75 ans et plus [6]. A partir des études Paquid et Eva (identifier les facteurs de risques d'un vieillissement vasculaire et cognitif, 1991), une recherche a été menée sur une relation entre les facteurs nutritionnels et la détérioration cognitive. L'objectif était de mettre en évidence un rôle protecteur des composés antioxydants et des acides gras polyinsaturés oméga 3 agissant en synergie. Il s'avère que d'autres études obtiennent des résultats discordant concernant les antioxydants tandis que les résultats concernant les acides gras polyinsaturés convergent. Étant donné le manque d'études d'intervention ans ce domaine, il est prématuré de faire des recommandations nutritionnelles spécifiques pour la prévention de la maladie d'alzheimer [5]. Depuis mai 2008, l'étude Mapt (Multi-domain Alzheimer Preventiv Trial) a débuté sur 4 centres régionaux hospitaliers (Toulouse, Bordeaux, Limoges et Montpellier). L'objectif principal est d'évaluer l'efficacité d'une supplémentation isolée en acides gras oméga 3, d'une intervention «multi-domaine» (nutrition, exercice physique, stimulation cognitive), ou de leur association sur l'évolution des fonctions cognitives chez 1 200 personnes âgées de 70 ans et plus. Les résultats sont attendus au terme des 3 années d'étude [92]. Les cas de maladie d'alzheimer sont souvent accompagnés et aggravés par la dénutrition. Les niveaux de perte de poids diffèrent selon les patients et les interventions. Les études épidémiologiques ont prouvé que la perte de poids est généralement associée à la maladie d'alzheimer [13]. Une étude prospective, sur 395 patients hospitalisés dans un centre de Toulouse, a pour but de décrire et d'analyser deux modes de perte de poids (progressive et sévère) au cours de la maladie d'alzheimer. L'étude intègre une évaluation standardisée sur des patients âgés de 75 ans sur 6 mois incluant une évaluation nutritionnelle, et neuropsychologique. Les résultats aboutissent à une préconisation d'un suivi impliquant une évaluation fonctionnelle, nutritionnelle et neuropsychologique tous les 6 mois [50]. 3.2- Dénutrition et vieillissement cérébral À Bordeaux, une étude en unité de soins pour des personnes âgées de plus de 75 ans, arrivant du domicile et pris en charge a pour objectif d'évaluer les effets de la démence sur les taux d'hospitalisation en prenant en compte les syndromes gériatriques et le statut alimentaire. Des symptômes de confusion ont été constatés par des infirmières dans un délai de 24 heures après admission et tous les 3 jours. Les conclusions indiquent que les symptômes de démence et d'affaiblissement alimentaire graves ont mené le patient aux établissements gériatriques. Par 25

conséquent, ces derniers doivent mettre en place des politiques qui abordent ces deux aspects [16]. 3.3- Dénutrition et cancers Ces dernières années, gériatres et oncologues ont travaillé ensemble pour évaluer chez les personnes âgées atteintes d'un cancer (avant et après le traitement), estimer l'équilibre entre l'efficacité et la tolérance du traitement par chimiothérapie et l'améliorer en population en fonction de leurs comorbidités et de leur état physiologique. Les facteurs biologiques et cliniques de cette population ont besoin d'être évalués dans le cadre d'une expertise gériatrique multidisciplinaire afin d'optimiser le traitement sans induire d'effets nuisibles importants. Une description par type de pathologies cancéreuses a été réalisée [10]. L'enquête Inogad est un essai dont le but est d'étudier l'efficacité d'une prise en charge diététique dans l'amélioration de l'efficacité d'une chimiothérapie. C'est une étude en cours avec un suivi à 2 ans [9]. 3.4- Dénutrition et insuffisance respiratoire Actuellement, les relations exactes entre l'état nutritionnel et l'insuffisance de la fonction respiratoire sont mal connues. Elles ont essentiellement été étudiées chez les patients porteurs de broncho-pneumopathies chroniques obstructives. 3.5- Dénutrition et ostéoporose La dénutrition intervient dans la genèse de l'ostéoporose par la diminution des apports en calcium, protéines et vitamine D. Dans une situation de dénutrition, la fracture est habituellement la conséquence directe d'une chute [43]. 4- Les actions de prévention contre la dénutrition Cette revue de la littérature nous a permis de repérer différentes actions en lien avec la nutrition. Ce chapitre présente quelques exemples en fonction de leur pertinence avec la thématique et selon leur niveau d'intervention. D'autres initiatives sont présentées en annexe de ce document. Il n'a pas été réalisé une recherche exhaustive des actions dans ce domaine. Le programme national nutrition santé (PNNS) définit depuis 2001 le cadre de la politique nutritionnelle de la France. Une seconde version a vu le jour pour la période 2006-2010. Parmi les objectifs du PNNS II on retrouve la prévention, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition : mettre en place un repérage efficace de la dénutrition et de son risque, à domicile comme en établissement de santé ou médico-social ; assurer une prise en charge efficace de la dénutrition (à l'hôpital et en institution). 26

Concernant les personnes âgées, le PNNS propose également d'améliorer leur statut en calcium et vitamine D (diffusion de brochures, sensibilisation des professionnels de santé) afin de réduire la fréquence de l'ostéoporose [78]. À partir des recommandations du PNNS, une étude d'évaluation de l'impact d'une intervention de formation à la nutrition sur le niveau de connaissance et les pratiques des aides à domicile de personnes âgées a été menée dans trois services d'aide à domicile de Gironde en 2004. Cette dernière montre que l'on peut améliorer leur niveau de connaissances nutritionnelles mais elle ne permet pas de conclure à son impact sur le statut nutritionnel des personnes âgées [7]. Une présentation orale devant la Commission régionale du vieillissement sur l'alimentation et le vieillissement indiquait les attitudes pratiques et les intervenants selon le lieu de vie de la personne âgée [94]. Lieu de vie Objectifs de l'intervention Intervenants Au domicile Dépistage Éducation Re-nutrition Famille Médecin traitant CCAS, CLIC En institution À l'hôpital Dépistage (Re-) nutrition active Si possible, limiter la dénutrition Dépistage Limiter la dénutrition Gériatre, MG Direction, soignants, diététicienne, cuisine Gériatre, CLAN, UTN, soignants, diététicienne, cuisine 5- Le rôle des Clan L'objectif du comité de liaison alimentation nutrition (Clan) dans les hôpitaux est de réunir et de sensibiliser les professionnels impliqués dans l'alimentation des patients hospitalisés, en vue d'une optimisation de la prise en charge nutritionnelle et de la restauration. Le PNNS II incite à la généralisation des Clan dans les établissements de soins. Cette revue de la littérature a permis de trouver bon nombres d'exemples d'actions. À titre d'exemple, certaines sont présentées ci-dessous : - structuration d'une action d'évaluation nutritionnelle et de prise en charge de la dénutrition dans les services d'oncologie et de radiothérapie d'un CHU : enquête sur les méthodes d'évaluation et de prise en charge de la dénutrition, dépistage systématique pendant six mois, mise en place d'un protocole de prise en charge, mise en place d'un groupe de travail pour améliorer le goût et la densité énergétique de l'alimentation (Clan du CHU de Limoges) [35] ; - le Clan du centre hospitalier de Charleville Mézières a mis en place une enquête de prévalence de la dénutrition parmi les malades hospitalisés. Une journée évènementielle de sensibilisation a été organisée, ainsi qu'une formation des personnels (unités de soins, libéraux, structures d'accueil) [79]. 27

3.5 Éléments de synthèse sur la dénutrition Les conséquences de la dénutrition, ne sont pas toujours prévisibles et participent à la perte d'autonomie des personnes âgées, notamment en favorisant les infections et les chutes. L'état nutritionnel participe ainsi largement à la poly morbidité et à la mortalité des personnes âgées. [18]. Dans l'état actuel des connaissances, il semblerait qu'un régime chez la personne âgée ne peut s'éloigner de l'alimentation dite idéale pour cette population, c'est-à-dire suivant les apports nutritionnels conseillés [17]. Au moment où s'est mis en place le PNNS II, il est apparu que la situation nutritionnelle, les facteurs favorables ou contraignants d'une alimentation satisfaisante des personnes âgées vivant seules étaient insuffisamment connus et compris en France [44]. Une prise de conscience des professionnels de santé met en avant la nécessité d'améliorer le niveau de connaissance en matière nutritionnelle sans pour autant avoir la certitude d'un effet levier sur les prises en charge. Pourtant, le nombre d'actions dans ce champ tend à montrer l'importance de cette thématique par les professionnels de santé. 28

4. Les personnes âgées et la consommation d'alcool 4.1 Concepts et outils 1- Généralités Les écrits et les études consacrés au comportement vis-à-vis de l'alcool des personnes âgées sont peu nombreux dans la littérature. Ainsi, les articles abordant cette thématique traitent ce sujet de manière générale du point de vue des groupes de population. Le manque d'informations et d'études apparait de manière encore plus flagrante au regard du nombre de documents sur la thématique de la nutrition chez les personnes âgées. Cette situation s'explique en partie par la particularité française d'avoir été pendant longtemps le premier consommateur mondial d alcool par habitant. «La notion de déni social des troubles liés à l'alcool chez les personnes âgées a été avancée, et le terme d'épidémie invisible a même été employé [71].» Les relations entre alcool et personnes âgées est une problématique largement méconnue, bien qu'en de nombreuses situations, le sujet est évoqué : interactions alcool-médicaments, complications somatiques et neuropsychiatriques [71, 111]. Les effets du vieillissement semblent augmenter la sensibilité des personnes âgées à l'alcool. Une des raisons évoquées est la diminution de la masse maigre dans laquelle l'alcool est dilué. Ainsi, l'alcool se dilue dans un volume moindre chez les personnes âgées que chez les jeunes, générant une alcoolémie plus importante à quantité d'alcool égale et à poids égal [26]. Les conclusions de certaines études ont démontré d'éventuels bénéfices sur la santé d'une consommation d'alcool modérée appelée «French paradox» ; cette consommation modérée est évaluée jusqu'à 2 verres par jour chez un homme et un verre chez la femme, pour un effet protecteur. Les diverses études de cohortes ont toutes concerné des sujets de plus de 50 ans, mais à ce jour, aucune consommation d'alcool ne peut-être proposée comme action de prévention [26, 71]. Dans la population générale, 10 à 16 % des personnes de plus de 65 ans abusent de l'alcool et cette prévalence est supérieure à 20 % pour les personnes relevant du secteur hospitalier, avec une prépondérance masculine dans les deux cas [95]. 29

2- Typologie des comportements On distingue cinq types de comportements dans la consommation d'alcool : la non-consommation : 40 % des sujets âgés ne consomment pas d'alcool (10 % en population adulte) ; la consommation d'usage ou socialement intégrée : ce type de consommation n'entraîne ni complications somatiques, ni dommages ; les usages à risque : certaines modalités de consommation chez le sujet âgé sont fortement corrélées à l'apparition de dommages et à l'apparition d'abus et de dépendance ; l'abus ou l'usage nocif : état réversible ne se différenciant que progressivement de la consommation d'usage ; l'alcoolo-dépendance : se caractérise comme une entité psychopathologique et un comportement en rupture avec le comportement habituel de la personne [112]. La consommation solitaire d'alcool s'observe chez 70 % des sujets âgés alcoolo-dépendants et la consommation matinale d'alcool s'observe chez 90 % d'entre eux [111]. 3- Les outils de diagnostic Le médecin traitant est le premier acteur du repérage de l'alcoolisme chez les sujets âgés, dont l'isolement social et familial est fréquent. De nombreux tests pour dépister l'alcoolisme existent. Toutefois, les critères utilisés sont peu utilisables chez le sujet âgé. On constate qu'aucun instrument n'a été orienté vers la recherche de la différenciation entre alcoolisme tardif et précoce, ni vers le dépistage d'une consommation qui, bien que modeste peut être potentiellement dangereuse en raison d'une affection ou d'un traitement associés [89]. Le Cage, validé en France sous le nom de Deta est un questionnaire bref, de 4 items, facilement utilisable lors d un examen de routine pour le patient âgé [89]. Le DSM IV permet de déterminer les critères diagnostiques de la dépendance à l'alcool, de l'abus d'alcool et de l'intoxication alcoolique [90]. Toutefois, certains critères ne sont pas validés chez les patients âgés comme le retentissement professionnel et la tolérance. Tolérance et dépendance sont, à consommation égale, des phénomènes plus rares et plus tardifs que chez le jeune adulte [111]. La grille de Lego comporte 12 items. Une première ligne regroupe 6 signes dits cardinaux, cotés de 0 à 5 et constitue l'élément fondamental de la grille de dépistage. Les 3 premiers signes sont les signes d'aspect du visage, de la conjonctive et de la langue, aussi appelés V.C.L. Les 3 signes suivants sont dits de tremblement, de la bouche, de la langue et des extrémités. La deuxième ligne comprend les signes dits complémentaires [95]. 30

Le Mast-G est une échelle d'auto et d'hétéro-évaluation, tout comme le CAGE mais il a une sensibilité et une spécificité plus élevée [111, 20]. L'Audit est un questionnaire cherchant à évaluer le risque attaché à la consommation d'alcool. Il permet d'interroger le sujet sur sa consommation des douze derniers mois [75]. L'Audit C est une version courte de l'audit. Il reprend les trois premières questions de l'audit. Les deux premières questions portent sur la consommation habituelle (fréquence et quantité) et la troisième sur la fréquence des situations où un individu boit 6 verres ou plus au cours d'une même occasion [24]. Le questionnaire Edda (enquête des dommages dus à l'alcool chez les personnes âgées, traduit de l'auto-questionnaire Arpes créé en 2000), comporte 22 questions et a pour but de repérer la consommation excessive d'alcool et l'alcoolo-dépendance mais aussi d'apprécier l'interaction de la consommation d'alcool avec l'état de santé physique et psychologique, les traitements médicaux et le déclin des fonctions organiques [89]. Les marqueurs biologiques, telles que le gamma-glutamyl-transpeptidase (γgt) et le volume globulaire moyen (VGM) sont difficilement interprétables comme marqueurs biologiques chez le sujet âgé [112]. Les difficultés du dépistage de l'alcoolisme chez les sujets âgés tiennent dans le fait qu'ils présentent généralement des symptômes non spécifiques comme des chutes, une négligence de soi, une incontinence ou une malnutrition. Une difficulté supplémentaire vient dans l'absence d'antécédents d'alcoolisme chez les alcooliques tardifs, mais aussi d'un défaut de recherche systématique lors de la consultation médicale [89]. Certaines situations doivent attirer l'attention du praticien : un déclin des aptitudes fonctionnelles, une négligence corporelle, une réduction d'activité sociale après la retraite, un isolement social et familial ; des accidents de voiture, une inquiétude de l'entourage, une dépression avec déficit cognitif ; la présentation atypique d'une maladie aiguë, des affections récidivantes, une résistance aux antibiotiques, une malnutrition ; un syndrome confusionnel impromptu après une hospitalisation, des crises d'épilepsie tardives, une anxiété croissante, une insomnie [111]. 31

4- L'alcool et les conduites addictives La dépendance alcoolique s'intègre dans le cadre plus vaste des conduites addictives dans leur acceptation bio psycho-sociale comme lieu de rencontre d'une personne, d'un produit et d'un environnement socioculturel. Parmi les 60-75 ans, l'usage d'alcool renvoie plutôt à un effet génération : pour ces individus, l'alcool est un produit de consommation courante, souvent intégré à l'alimentation quotidienne. L'usage de médicaments psychotropes correspond plutôt à un effet d'âge, dans le cadre de soins médicaux consécutifs à des problèmes de santé qui deviennent plus fréquents au-delà de 60 ans [8]. Le Baromètre santé permet d'avoir un aperçu des comportements des personnes âgées vivant à leur domicile et autonomes, ce qui n'est pas représentatif de l'ensemble des personnes âgées. On note une situation différente pour la consommation d'alcool de celle du tabac tout en révélant des spécificités marquées par rapport aux populations plus jeunes. Contrairement à la prévalence du tabagisme, la consommation régulière d'alcool tend en effet à augmenter avec l'âge pour atteindre un pic chez les 65-75 ans : 65 % des hommes et 33 % des femmes dans cette tranche d'âge déclarent consommer de l'alcool au moins une fois par jour. La boisson la plus consommée est le vin [86]. 5- Les facteurs aggravants La physiologie évoluant avec l'âge, la consommation d'alcool chez les personnes âgées va se traduire par une sensibilité accrue à l'alcool, pouvant conduire à des ivresses pour des quantités plus faibles. Les effets de l'alcool sur la santé vont être modifiés en fonction de l'âge, du sexe et de la quantité d'alcool absorbée [108]. En effet, le corps contenant moins d'eau avec l'âge, la concentration d'alcool dans le sang augmente. Si la personne âgée continue à boire comme avant, le taux d'alcoolémie peut même doubler dans le pire des cas [63]. L'isolement, la retraite, la confrontation à un conjoint malade, le deuil, la dépression ou une maladie somatique invalidante, sont autant de facteurs pouvant contribuer à l'émergence d'un comportement de dépendance alcoolique [36, 95]. Des études, l'une menée en France auprès de 100 personnes âgées et d'autres aux États-Unis montrent que les personnes qui ont un statut social moyen ou élevé ont plus facilement tendance à abuser de l'alcool sur le «tard», ce qui serait dû à une certaine aisance financière, mais aussi à la soudaine absence de pression professionnelle. Le retraité n'a plus de responsabilité à assumer à ce niveau [26, 64]. La forme habituelle de l'alcoolisme chez la personne âgée est souvent concomitante d'une toxicomanie médicamenteuse, en général aux anxiolytiques. Il s'agit de l'alcoolose ou de la névrose alcoolique. L'alcoolisme de l'âge avancé est différent selon qu'il se déroule dans un contexte de vie solitaire, familiale ou institutionnelle, mais il est presque constamment associé à un profond état dépressif [36]. 32

L'Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies indique que l'alcool et les médicaments sont absorbés et éliminés de manière différente par les personnes âgées et par les personnes plus jeunes. Le danger pour la sante est également plus élevé car l'effet de l'alcool est plus fort chez les personnes âgées [63]. 33

4.2 Les résultats de l'étude bibliographique de la consommation d'alcool chez les personnes âgées 1- Les enquêtes en Europe Une étude de la Commission européenne sur les attitudes envers l'alcool, réalisée en 2006, indique que 48 % des Européens déclarent avoir bu de l'alcool durant les 30 jours précédents l'enquête. Parmi eux, 25 % l'ont fait une fois par semaine, et 23 % deux à trois fois par semaine. Parmi les Français ayant déclaré consommer de l'alcool, 28 % l'ont fait une fois par semaine et 17 % l'ont fait deux à trois fois par semaine [104]. 2- Les enquêtes nationales En 2003, le pourcentage de personnes qui consomment quotidiennement des boissons alcoolisées augmente régulièrement avec l'âge pour atteindre 65 % des hommes de 65 à 75 ans et 33 % des femmes. Au-delà de 75 ans, ce pourcentage ne varie plus. En revanche, le pourcentage de personnes ne buvant que rarement (mensuellement ou à l'occasion) diminue régulièrement et ne concerne plus que 8 % des hommes de 65 à 75 ans, mais 29 % des femmes [84]. Selon le Baromètre santé 2005, la consommation quotidienne d'alcool tend à augmenter avec l'âge pour atteindre un pic chez les 65-75 ans. Le vin est la boisson la plus consommée, et sa consommation augmente avec l'âge de manière linéaire. Toutefois, les quantités consommées chez les personnes âgées restent inférieures à celles des jeunes. On constate deux types de comportements : l'ivresse qui tend à diminuer avec l'âge et une consommation régulière et excessive [69, 77] plus fréquente aux plus élevés. En 2006, l'enquête réalisée par l'irdes sur la santé et la protection sociale indique que 23,9 % des personnes de 60 ans et plus sont des consommateurs d'alcool à risque ponctuel et 26,0 % sont des consommateurs à risque chronique ou dépendant [3]. Les indicateurs de morbidité liée à l'alcool en France, présentent des taux pouvant aller jusqu'à 20 à 25 % en institution [19]. En France, il y a peu d'études épidémiologiques et la plupart sont faites en institutions. À domicile Dans l'enquête Paquid, dans une population âgée de 65 ans et plus vivant à leur domicile, on trouve 40,1 % à 42,8 % de sujets consommant un quart de litre de vin par jour et on note que 15,1 % à 15,4 % des personnes consomment un demi litre ou plus de vin par jour [111]. L'étude Epidos, réalisée auprès de femmes âgées de 75 ans ou plus, au delà de son objectif premier, permet de vérifier ou réfuter le fait que 2 à 4 % de la population âgée a une consommation élevée d'alcool et d'identifier les caractéristiques cliniques et sociaux associés à cette dernière. Les résultats indiquent que 50 % des femmes consomment de l'alcool et 2,5 % de manière élevée. Le tabac, un bon état de santé, un haut niveau socio-économique et le célibat sont significativement liés à l'augmentation de la consommation d'alcool [47]. En 34

comparant des femmes «non buveuses» et celles qui boivent, l'étude montre que la densité minérale augmente chez les femmes buvant plus de 30 g d'alcool par jour. La consommation modérée augmente la densité minérale osseuse chez les femmes en consultation ambulatoire [48]. Les effets de l'ingestion d'alcool sur la consommation alimentaire, l'état nutritionnel et le profil lipidique ont été analysés dans une population de 226 hommes de plus de 65 ans, vivant à domicile. Les conclusions montrent que pour les hommes âgés de plus de 65 ans, en état de santé satisfaisant, la consommation régulière et modérée d'alcool (7 à 22 g/jour) ne semble pas avoir d'effets délétères sur l'état nutritionnel et la consommation alimentaire. Le profil lipidique de ce groupe de consommateurs est plus favorables que celui des abstinents en raison d'une élévation de la concentration des paramètres lipidiques non athérogènes [98]. D'après une enquête, réalisée en 2000, sur la prévalence des problèmes d'alcool chez les personnes ayant recours au système de soins «un jour donné», on constate une augmentation des discordances entre déclaration (questionnaire Audit et Deta) des patients et l'avis du médecin chez les personnes âgées de 80 ans et plus, et ceci augmente avec l'âge. Des patients repérés «sans risque» par les tests déclaratifs alors qu'ils ont «un problème d'alcool» selon le médecin sont plus souvent des femmes et des personnes de 80 ans ou plus [21]. En Loire-Atlantique, une étude parue en 2006 ayant pour but d'identifier la consommation de boissons alcoolisées chez les personnes de plus de 75 ans en médecine générale et en institution montre qu'en milieu ambulatoire, 12 % déclaraient ne jamais consommer d'alcool, 32 % en boit plus de 5 fois par semaine, et 17 % en consomment quotidiennement 3 verres et plus ; les hommes plus fréquemment que les femmes. En institution, les résultats montrent que 26 % des personnes déclarent ne jamais consommer d'alcool, et 43 % plus de 5 fois par semaine. 15 % déclarent boire 3 verres et plus par jour, les hommes plus fréquemment que les femmes. La comparaison avec des données de la population générale montre une consommation quotidienne plus importante dans cette population. Le pourcentage de 15 % de consommateurs de 4 verres et plus par jour est similaire aux pourcentages de l'étude Paquid effectuée auprès d'une population similaire [23]. En institution Les conséquences sociales de l'alcool chez les personnes âgées sont plus visibles en institution qu'à domicile. L'accès à l'alcool peut se faire de diverses manières : alcool servi à table, alcool consommé dans la chambre, alcool consommé en dehors de l'institution. L'alcoolisme de la personne âgée est souvent reconnu au stade des complications physiques ou psychiques. À défaut d'études épidémiologiques fiables, seules les estimations viennent qualifier les personnes âgées en institution comme un groupe à risque. La particularité de la personne âgée en institution est d'être entourée par deux types de catégories de personnes : les soignants et leur entourage familial ou amical. Les soins et le soutien devront s'appuyer sur ces deux groupes de personnes [73]. L'entrée en institution implique souvent pour les personnes âgées une rupture avec le mode de vie antérieure et l'arrivée dans un monde clos. Aux dires des résidents, leurs marges de choix dans la vie quotidienne restent restreintes par les contraintes liées à la vie en institution. À cet égard, la perception de la liberté de boire de l'alcool par les résidents s'avère un excellent 35

témoin de cet état de restriction. L'enquête EHPA, menée en 2000 sur 750 établissements pour personnes âgées et 3 500 résidents a permis de mettre en évidence des facteurs favorables à l'autonomie sociale des résidents âgés, à leur possibilité de conserver certaines activités de la vie courante et de maintenir une citoyenneté active. Les analyses multi variées mettent en évidence l'importance de l'environnement institutionnel et la possibilité de consommer de l'alcool. En soi, «la capacité à boire de l'alcool en institution semble un excellent marqueur» d'autonomie sociale [96]. À l'hôpital Une vaste étude australienne ayant pour but de rechercher de manière systématique l'alcoolisme chez les personnes âgées au moment d'une hospitalisation montre que parmi les sujets alcooliques, seuls un tiers était reconnu comme tels par les cliniciens et seuls 10 % bénéficiaient d'une intervention thérapeutique [73]. La place d'un sevrage alcoolique et ou d'une cure en centre d'alcoologie chez le sujet âgé est une problématique fréquente de la littérature. Une réflexion est née d'une observation de terrain d'un échantillon de patients, âgées d'au moins 65 ans, hospitalisés en centre d'alcoologie. Les résultats indiquent qu'en matière d'alcoolisme, en particulier chez les personnes âgées, à la biologie viennent se rapporter les composantes psychologique et sociale. «Dans ce domaine, comme dans d'autres, les certitudes n'ont pas leur place» [66]. L'intoxication éthylique aiguë (IEA) après 75 ans concerne environ 3 % des hospitalisations. Les plus de 75 ans représentaient 5 % de ces dernières. Chez ces sujets, il est noté que les valeurs d'alcoolémie étaient moins élevées que chez les sujets plus jeunes. Et que le recours hospitalier avait été motivé par une chute dans 61 % des cas ou un malaise dans 34 %. Considéré comme loin d'être une anecdote, les IEA justifient attention et soins de la part des équipes de soignantes, qui plus est, chez les sujets les plus avancés en âge [72]. 3- Les enquêtes en région Une enquête menée par les ORS dans toutes les régions de France et coordonnée au niveau national par la Drees a été réalisée en octobre 2000 et s'intéressait à la prévalence des problèmes d'alcool parmi les usagers du système de soins en médecine libérale. Les sujets de plus de 65 ans représentent à eux seuls 38,1 % de la population étudiée. Les résultats montrent que 71,7 % des patients consomment de l'alcool et qu'un patient sur quatre déclare en consommer tous les jours. Le profil et l'usage à risque d'une part, la dépendance à l'alcool d'autre part, concernent davantage les hommes que les femmes dans notre région comme au niveau national. On constate une décroissance régulière avec l'âge du profil à risque avec dépendance [87]. L'assurance maladie publie chaque année les données issues des consultations des centres d'examens de santé. Le profil de consommation d'alcool décrit dans celui du Languedoc- Roussillon montre qu'un quart des hommes de 65 à 74 ans sont des consommateurs à risque pour seulement une femme de cette tranche d'âge sur six. Pour les plus de 75 ans, la 36

proportion des consommateurs à risque chute à moins d'un homme sur sept, et moins d'une femme sur quinze [22]. En 2008, l'atlas santé du Languedoc-Roussillon montre dans sa fiche consacrée à l'alcool que la région présente un profil très consommateur en population adulte, avec un niveau élevé d'usage régulier et quotidien de boisson alcoolisée. Les hommes sont plus concernés par les admissions en affection longue durée pour des maladies liées à l'alcool : 0,11 % des hommes de 60 ans et plus tandis que les femmes admises en affection longue durée pour des maladies liées à l'alcool représentent 0.03 % de la population des femmes de 60 ans et plus [86]. 4- Alcoolisme et pathologies spécifiques L'alcoolisme et la démence L'étude Paquid montre que le risque de développer une démence est plus faible chez les buveurs modérés que chez les non-buveurs. Les conclusions d'autres études internationales disponibles sont analogues. Les seuils de consommation n'étant pas homogénéisés entre les études, il est difficile de savoir si l'alcool consommé à faible dose en est la cause ou seulement l'indicateur d'un mode de vie plus favorable au maintien d'un bon fonctionnement [70]. Se pose alors la question des mécanismes impliqués dans la réduction du risque de développer une démence ou une maladie d'alzheimer : «plusieurs hypothèses ont été présentées, mais aucune n'a reçu de confirmation définitive. Un premier mécanisme passerait par une réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire liée à la consommation d'alcool. Une autre possibilité est que l'alcool aurait une réaction directe sur la cognition via la libération d'acétylcholine dans l'hippocampe» [70]. En 2003, à partir de la cohorte dijonnaise de l'étude 3 cités, une exploration particulière a été faite afin d'observer la relation entre facteurs vasculaires et risque de démence. Les analyses ne permettent pas de mettre en évidence une relation entre consommation d'alcool et des modifications cérébrales visibles à l'irm. D'autres études sont nécessaires avant de rejeter l'hypothèse d'un lien entre consommation d'alcool et démence. Parallèlement, il faut développer de nouvelles théories pour expliquer la relation entre consommation modérée d'alcool et risque diminué de démence [38]. 37

L'alcoolisme et la dépression La dépression est la comorbidité la plus fréquente associée à l'alcoolisme. La difficulté tient essentiellement dans le fait de déterminer si c'est le trouble psychiatrique qui est à l'origine de l'alcoolisme ou si c'est l'inverse [93]. L'association dépression-consommation d'alcool est fréquente chez les sujets âgés, qu'il s'agisse de la consommation d'alcool chez les sujets déprimés ou de la survenue d'une dépression chez les alcooliques. Dans une étude publiée en 1995, la consommation d'alcool s'élevait de 4,5 % chez les sujets n'ayant pas d'antécédents dépressifs à 13,3 % des sujets ayant présenté un ou plusieurs états dépressifs majeurs. Les études de population montrent une augmentation très importante de la fréquence de consommation d'alcool chez les déprimés, pouvant aller jusqu'à 3 ou 4 fois celle des sujets non déprimés. Plusieurs études hospitalières ont confirmé la fréquence de l'alcoolisme chez les sujets hospitalisés pour un état dépressif majeur, fréquence qui allait de 15 à 36 %. La dépression peut représenter un facteur déterminant dans la survenue d'un alcoolisme tardif [90]. L'alcoolisme et les troubles cognitifs L'alcool contribue significativement au développement de déficits cognitifs à un âge avancé [89]. Si ce constat ne fait pas l'objet de controverse, les effets liés à des consommations modérées dans le fonctionnement cognitif sont discutés. Chez les plus de 60 ans, la littérature permet de proposer mais pas de confirmer l'hypothèse d'un rôle protecteur de l'alcool à dose modérée sur les fonctions cognitives. Il est prématuré de donner, à ce jour, un poids important à cette hypothèse qui est pourtant cohérente avec les données obtenues dans le domaine cardio-vasculaire [60]. Ce résultat est compatible avec certaines hypothèses biologiques de la maladie d'alzheimer, à savoir l'intervention de facteurs de risque vasculaire ou le rôle des facteurs antioxydants. Cependant, la discordance des résultats (données bordelaises de l'étude 3C) entre les différentes études montre qu'il existe d'autres facteurs non contrôlés qui peuvent expliquer en partie l'association observée. Il est possible que les buveurs modérés soient des individus modérés pour toute une série d'autres comportements qui aboutissent à une diminution du risque de démence, indépendamment de la consommation de vin. [102] Chez les personnes âgées consommant de l'alcool, on constate que l'altération cognitive et alcool sont liés. Les sujets âgés présentent une démence plus sévère que les sujets jeunes. La plus grande sévérité des anomalies observées en tomodensitométrie chez les alcooliques âgés semble aller dans le même sens, ainsi que la fréquence du diagnostic de démence alcoolique chez les sujets âgés déments. Par ailleurs, la récupération cognitive après un sevrage est moins bonne chez les personnes âgées, même en tenant compte de la durée d'intoxication. [89] 38

L'alcoolisme et les risques de cancer Des études montrent que plus d'un décès sur neuf est directement attribuable à l'alcool : 9 % des décès chez l'homme et 3 % chez la femme [1]. Ce risque dépend de la dose et non pas du type d'alcool consommé. Toutefois, aucune étude n'a été menée chez les personnes âgées de manière spécifique [57, 45]. Il est possible cependant que le risque de cancer du rectum soit davantage associé à la consommation de bière. Le risque de cancer augmente régulièrement avec la dose d'alcool pur contenu dans les boissons alcoolisées sans effet de seuil [58]. 39

4.3 Les politiques de santé publique Dans le cadre du plan cancer, un document a été réalisé à l'attention des professionnels de santé afin de les aider à intervenir auprès des consommateurs excessifs d'alcool. Ce document apporte un soutien technique dans le cadre d'une consultation et propose des suggestions afin d'aborder la thématique de la consommation d'alcool. Il s'adresse à tout type de population, sans spécificité pour les personnes âgées [79]. Les états généraux de l'alcool en Languedoc-Roussillon qui se sont déroulés en 2006 indiquent dans leurs recommandations, pour les seniors de convenir d'une sensibilisation du public par des campagnes sur le sujet, et la création d'un numéro vert renseignant la famille, les aides existantes et les personnes âgées elles-mêmes. Le repérage des ressources doit être fait pour informer, sensibiliser les professionnels en première ligne. Il est recommandé, de plus, de valoriser les groupes d'entraide [80, 81]. 4.4 Éléments de synthèse sur la consommation d'alcool Selon l'expertise collective de l'inserm datant de 2003, le médecin généraliste est le mieux placé dans le dépistage et la prévention des personnes ayant des problèmes avec l'alcool [61]. La motivation des médecins généralistes est importante. Cependant la prévalence des consommations à risque reste méconnue. L'abord du problème de l'alcool est relativement fréquent, les connaissances de base sont assez bien maîtrisées et l'approche de la prise en charge assez cohérente. La place du médecin généraliste fait débat et la plupart d'entre eux souhaitent une formation complémentaire. Pour la prise en charge des complications de la consommation d'alcool, les généralistes sont, dans leur immense majorité, prêts à s'investir [46]. L'alcoolisme plus que tout autre problème pathologique, est une problématique difficile à aborder. Les attitudes du patient et de son entourage, qu'il soit familial ou soignant, peuvent être des obstacles potentiels pour son repérage et sa prise en charge. Il faut donc considérer les représentations sociales de l'alcoolisme et de la personne âgée avant et autour d'une intervention. [36] 40

5. Synthèse générale : dénutrition et alcoolisme À l'issue de cette revue de la littérature, force est de constater que les publications sur les thématiques de la dénutrition et de l'alcool chez les personnes âgées ne sont pas abordées quantitativement de la même manière. La problématique de la dénutrition est particulièrement riche. De nombreuses études sont reprises dans les politiques de santé donnant un cadre réglementaire aux actions. À l'inverse, les publications sur l'alcool sont plus rares, d'où l'extension de la période de recherche. Toutefois, toutes s'accordent pour dire que le problème est sous-estimé et méconnu. À partir de ces constats, différentes questions peuvent être posées : le poids des idées reçues fait-il son lit sur la méconnaissance de certains problèmes gérontologiques, la dénutrition et plus particulièrement l'alcoolisme? en quoi le fait d'utiliser des outils de repérage non spécifiques aux personnes âgées des problématiques de la dénutrition et de l'alcoolisme rend le repérage et le diagnostic plus difficile? en quoi, les études indiquant les bienfaits d'une consommation régulière d'alcool jouent sur la consommation? alors qu'aujourd'hui, la tendance est au maintien à domicile des aînés, se pose la question de l'organisation et l'accompagnement en les intégrant comme acteur et partenaire de la prise en charge. Ceci, afin d'éviter toute complaisance et fatalité qui retirent aux personnes âgées toute possibilité de motivation de changement. Par ailleurs, les programmes d'actions à destination des personnes âgées sont basés sur la prévention de la dénutrition. Le vide d'actions dans le domaine de l'alcoolisme reflète le peu d'investissement autour de cette question. L'une des particularités du Languedoc-Roussillon étant d'être une région productrice de vin, ceci explique la surconsommation par rapport au niveau national. Il serait intéressant d'avoir une réflexion globale avec l'ensemble des professionnels sur les deux problématiques et leurs interactions. 41

Bibliographie 1- ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE, ACADÉMIE DES SCIENCES, CENTRE INTERNATIONAL DE RECHERCHE SUR LE CANCER, FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER, INSTITUT NATIONAL DU CANCER, INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE. Les causes du cancer en France. Rapport version abrégée. Paris : Académie des sciences, 2007. 48 p. La prévention du cancer repose sur l'identification de ses causes. C'est l'objet de ce rapport. Il confirme qu'en France le tabac reste, à l'orée du XXIe siècle, la principale cause de cancer (33,5 % des décès par cancer chez l'homme, 10 % des décès par cancer chez la femme). La lutte contre le tabac, malgré les progrès effectués, reste prioritaire. L'alcool est à l'origine d'environ 9 % des décès par cancer chez l'homme et 3 % chez la femme. Ainsi, malgré les efforts effectués, tabac et alcool restent à l'origine de 28 % des décès par cancer. L'excès de poids et l'insuffisance d'exercice physique causent environ 2 % des cancers chez l'homme et 5,5 % chez la femme. Les expositions professionnelles sont à l'origine de 3,7 % des cancers chez l'homme et de 0,5 % chez la femme. Ce pourcentage a tendance à diminuer dans les pays industrialisés grâce, notamment, à une meilleure hygiène au travail. Contrairement à certaines allégations, la proportion de cancers liés à la pollution de l'eau, de l'air et de l'alimentation est faible en France. Chez les femmes, les traitements hormonaux de la ménopause sont à l'origine d'environ 2 % des décès par cancer (essentiellement cancers du sein et de l'ovaire) ; ceci invite à limiter les indications et la durée de ces traitements. L'exposition prolongée aux rayons solaires cause environ 1 % des décès par cancer dans les deux sexes. On considère généralement que l'alimentation a une influence majeure sur le risque de cancer. Cependant l'effet des facteurs nutritionnels spécifiques, tels que la teneur en fibres des aliments, la quantité de fruits et légumes ingérée, n'a pas été confirmée par les dernières enquêtes épidémiologiques. L'objet de cette version abrégée en français est de permettre aux non-spécialistes de prendre connaissance du rapport anglais sur les causes du cancer. (Résumé EHESP). 2- AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS. Afssa-Saisine n 2008-SA-0279. Avis de l'afssa sur l'évaluation des besoins nutritionnels chez les personnes âgées fragiles ou atteintes de certaines pathologies afin de définir des références nutritionnelles permettant d'adapter leur prise en charge nutritionnelle du 9 janvier 2009. 32 p. 3- ALLONIER C., DOURGNON P., ROCHEREAU T. Enquête sur la santé et la protection sociale 2006. Paris : IRDES, 2008. 236 p. Depuis 1988, l'enquête Santé Protection Sociale (ESPS) interroge les Français sur leur état de santé, leur recours aux soins et leur couverture maladie. Par sa fréquence, l'étendue de ses questionnements et sa dimension longitudinale, elle participe à l'évaluation des politiques de santé, au suivi des problèmes de santé publique en population générale et sert de support à la recherche en économie de la 42

santé. En 2006, ESPS a interrogé 8 100 ménages et 22 000 individus. Un sur échantillon de ménages couverts par la Couverture maladie universelle complémentaire a complété l'échantillon habituel, afin de mieux décrire les caractéristiques d'état de santé et d'accès aux soins de cette population. L'enquête 2006 incorpore de nouveaux questionnements. Elle vise en particulier à participer à l'évaluation de la réforme du «médecin traitant» et du parcours de soins coordonnés. Des questions sur la santé respiratoire et l'asthme permettront d'évaluer l'évolution de la maladie, d'étudier ses déterminants sociaux et environnementaux, puis d'évaluer l'adéquation des traitements effectifs avec les normes de bonnes pratiques médicales. Un module sur les conditions de vie dans l'enfance et l'état de santé des parents permettra d'approfondir les travaux menés sur les mécanismes intergénérationnels à l'œuvre dans la construction des inégalités des chances en santé, notamment la transmission des comportements à risque pour la santé. (Résumé IRDES). 4 ARNAUD-BATTANDIER F., MALVY D., JEANDEL C. et al. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community : a pharmaco-economic study. Clinical nutrition, 2004, 23, 1096-1103. 5 BARBERGER-GATEAU P., BERR C. Nutrition et vieillissement cérébral : approche épidémiologique. La lettre scientifique de l'institut Français pour la Nutrition, 2005, 107, 5 p. Les auteurs recherchent une relation entre facteurs nutritionnels et détérioration cognitive à partir des études Paquid et EVA. Ils ont mis en évidence un rôle protecteur des composés antioxydants et des acides gras polyinsaturés oméga 3 qui agissent en synergie. Les autres études ont des résultats discordants concernant les antioxydants, tandis que les résultats concernant les acides gras polyinsaturés oméga 3 convergent. Étant donné le manque d'études d'intervention, il est trop tôt pour faire des recommandations nutritionnelles en prévention de la maladie d'alzheimer. 6 BARBERGER-GATEAU P., CHASLERIE A., DARTIGUES J.F. et al. Health measures correlates in a French elderly community population : the Paquid study. Journal of gerontology, 1992, 2, p.s88-s95. Cette étude épidémiologique s'intéresse au vieillissement mental et fonctionnel. Elle a concerné 4 050 personnes âgées de plus de 65 ans vivant en Gironde. Afin de décrire l'état de santé physique et mental de ces PA, les auteurs ont utilisé 4 échelles (ADL, IADL, mobility and Rosow-Breslau). 7 BARBERGER-GATEAU P., HELMER C., OURET S. et al. Évaluation quasiexpérimentale d'une intervention d'éducation nutritionnelle auprès des aides à domicile de personnes âgées. Revue d'épidémiologie et de santé publique, 2006, 54, p.233-243. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une intervention de formation à la nutrition sur le niveau de connaissances et les pratiques des aides à domicile de personnes âgées. Trois services d'aides à domicile de Gironde ont sélectionné 132 aides à domicile devant suivre le programme de formation et 134 témoins. Une diététicienne a réalisé une formation à la nutrition sur deux demijournées. L'évaluation a utilisé un schéma quasi-expérimental avec mesure par questionnaire avant et après des connaissances (20 questions) et pratiques (5 questions) du groupe formé et du groupe témoin. La satisfaction des personnes formées a été mesurée. L'évaluation a porté sur 101 personnes formées et 106 contrôles ayant répondu aux questionnaires avant et après formation. Le groupe formé était significativement plus jeune, moins diplômé et avait moins souvent participé antérieurement à une formation sur la nutrition que le groupe contrôle. Il n'existait pas de différence significative initiale entre les deux groupes pour les scores moyens de connaissances ni de pratiques. Le groupe formé a 43

significativement amélioré son score de connaissances entre les deux évaluations, alors que celui-ci restait inchangé chez les contrôles. L'effet de la formation était très significatif après ajustement sur les facteurs différenciant les deux groupes. Les scores de pratiques ne différaient pas significativement après intervention, après ajustement. La satisfaction des aides à domicile formées était très élevée. Une intervention de formation des aides à domicile de personnes âgées peut améliorer leur niveau de connaissances nutritionnelles, mais cette étude ne permet pas de conclure à son impact sur le statut nutritionnel des personnes âgées. 8 BECK F., LEGLEYE S., PERETTI-WATEL P. Alcool, tabac et médicaments psychotropes chez les seniors. Les usages de substances psycho actives licites entre 60 et 75 ans. Tendances, 2001, 16, 4 p. Après une description des usages d'alcool, de tabac et de médicaments psychotropes pour l'ensemble des adultes (les 18-75 ans), l'étude porte plus particulièrement sur les 60-75 ans, qui sont regroupés en différents profils contrastés d'usage, puis en examinant leur état de santé envisagé sous trois aspects : physique, social et mental. Des tests pour repérer les dépendances potentielles sont présentés (mini test de Fagerström, test Deta). 9 BLANC-BISSON C., FONCK M., GERMAIN C. et al. Faisabilité du dépistage nutritionnel dans le cadre de l'étude Inogad. Communications. Revue d'épidémiologie et de santé publique, 2009, 57, S1, p.s16. 10 BLANC-BISSON C., FONCK M., RAINFRAY M. et al. Undernutrition in elderly patients with cancer : Target for diagnosis and intervention. Critical reviews in oncology hematology, 2008, 67, p.234-254. Dans le cadre d'une expertise collective relative à l'état de santé des personnes âgées atteintes d'un cancer, gériatres et oncologues ont travaillé ensemble pour évaluer les effets indésirables et les bénéfices apportés par la chimiothérapie (avant et après traitement) ; cela dans le but d'analyser les effets iatrogènes, d'améliorer leur comorbidité et leur état physiologique. Ce travail a fait l'objet d'une importante recherche bibliographique. 11 BOUILLANNE O., MORINEAU G., DUPONT C. et al. Gériatric Nutritional Risk Index : a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. The American journal of clinical nutrition, 2005, 82, 4, p.777-783. Étude prospective de 180 personnes âgées (PA) hospitalisées chez qui on a mesuré la pré-albumine, l'albumine, le BMI (Body Mass Index) et le GNRI (Geriatric Nutritionnal Risk Index). Les auteurs ont étudié la corrélation entre le GNRI et un score de sévérité prenant en compte les complications et la mortalité à 6 mois. Ils ont également calculé le GNRI sur 2 474 sujets en unité de rééducation gériatrique sur une période de 3 mois. Le score de sévérité est lié avec le taux d'albumine et le GNRI mais pas avec le poids ni le BMI. Le GNRI est donc un outil simple et précis pour prédire la mortalité et la morbidité chez les PA hospitalisées et devrait être systématiquement enregistré à l'admission. 12 BOURDEL-MARCHASSON I. Prise en charge et prévention des risques nutritionnels : qu'attendons-nous des établissements d'hospitalisation ou d'hébergement accueillant des personnes âgées? La Presse médicale, 2006, 35, 4, p.561-562. 44

L'hospitalisation est un facteur aggravant de dénutrition, cependant, les procédures de dépistage ont des difficultés à se mettre en place même si la plupart des établissements hospitaliers ont reconnu la nécessité d'une évolution. Les CLAN proposent une procédure minimale : IMC et analyse du comportement alimentaire. Un faible apport alimentaire est un facteur de risque d'entrée en institution gériatrique. Depuis 2003, la lutte contre la dénutrition dans les Ehpad est une priorité. La procédure de dépistage conseillée par l'auteur repose sur le MNA les premiers jours, la recherche des troubles de la déglutition, la consultation avec un praticien en chirurgie dentaire, l'instauration en routine de la pratique de la courbe pondérale (4 pesées/an) et la surveillance des apports alimentaires. 13 BOURDEL-MARCHASSON I. Troubles nutritionnels chez le sujet âgé. La revue du praticien, 2008, 58, 31, p.673-678. Les besoins nutritionnels de la PA sont similaires à ceux de l'adulte jeune sauf pour l'apport protéique qui doit être plus élevé. Les différents modes de dénutrition sont les carences d'apport dont l'anorexie et l'hyper catabolisme. L'examen nutritionnel comprend les mesures anthropométriques, une observation du comportement alimentaire et une recherche des facteurs de risque de dénutrition. Il existe différents moyens de prise en charge à adapter aux étiologies de la dénutrition : modification de texture, compléments alimentaires, nutrition entérale/parentérale. 14 BOURDEL-MARCHASSON I., ROLLAND C., EGEA C., et al. Dénutrition en établissement d'hébergement gériatrique (EHPAD) en Aquitaine, prévalence et risque. In : 25e congrès annuel de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme SFNEP. Nutrition clinique et métabolisme, 2007, 21, S2, p.46- Étude de prévalence de la dénutrition tenant compte de l'hétérogénéité des structures et des résidents et de la politique institutionnelle autour de la nutrition. Un premier questionnaire a été adressé aux 514 Ehpad d'aquitaine qui hébergent 30 617 résidents et un échantillon représentatif de 42 institutions a fait l'objet d'un questionnaire plus approfondi et un MNA a été fait sur un échantillon de 601 résidents. En analyse multivariée, le risque d'être dénutri était associé au fait d'être en long séjour, à un ratio de personnel plus élevé, à la disponibilité de matériel adapté de pesée. Le taux de personnes dénutries dans les Ehpad d'aquitaine semblait plus bas que dans les études disponibles. L'augmentation des moyens face à l'augmentation de la fréquence de la dénutrition était insuffisante. 15 BOURDEL-MARCHASSON I., ROLLAND C., JUTAND M.A., et al. Undernutrition in geriatric institutions in South-West France : policies and risk factors. Nutrition, 2009, 25, 2, p.155-164. (voir Réf n 13) 16 BOURDEL-MARCHASSON I., VINCENT S., GERMAIN C., et al. Delirium symptoms and low dietary intake in older inpatients are independent predictors of institutionalization : a 1-year prospective population-based study. Journal of gerontology, 2004, 59A, 4, p.350-354. L'objectif de cette étude portant sur 427 patients, est d'évaluer les effets de la démence grâce au test CAM (Confusion Assessment Method) sur les taux d'hospitalisation et prendre en compte les syndromes gériatriques et le statut alimentaire. Les symptômes de démence et d'affaiblissement alimentaire grave ont mené les patients à leur prise en charge dans des établissements gériatriques. En conséquence, ces établissements doivent mettre en application les politiques qui abordent ces deux aspects. 45

17 BOURDEL-MARCHASSON I., TRAISSAC T. Place et impact des régimes chez les personnes très âgées. Nutrition clinique et métabolisme, 2004, 18, p.224-230. La promotion du vieillissement réussi reste un objectif de soins jusque dans le grand âge. La prévention cardiovasculaire en particulier fait appel à une prise en charge diététique, comme la protection rénale, le diabète ou l'insuffisance cardiaque. D'une part les facteurs de risque de mortalité et de morbidité se modifient chez les plus de 80 ans, et d'autre part les interventions nutritionnelles restrictives peuvent avoir un impact négatif sur la santé à cet âge. Peu de travaux se sont consacrés à cette population. La promotion de l'exercice physique semble mieux répondre aux objectifs de prévention que les mesures diététiques. 18 BROCKER P., GIRET D'ORSAY G., MEUNIER J.P. Utilisation des indicateurs cliniques de dénutrition en pratique de ville chez 7 851 sujets âgés : l'enquête Agena. L'année gérontologique, 2003, 17, p.73-86. Cet article présente le questionnaire de plainte cognitive comprenant des questions (réponses oui/non) concernant la mémoire, le langage, les activités, les comportements. Il a pour but d'aider les médecins à repérer une plainte, à différencier une plainte suspecte d'une plainte bénigne et d'orienter plus tôt vers une consultation spécialisée. (Résumé FNG). 19 CANARELLI T., CADET-TAIROU A., PALLE C. Indicateurs de la morbidité et de la mortalité liées à l'alcool en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2006, 34-35, p.252-255. L alcool est la substance psycho active la plus consommée en France, même si sa consommation diminue depuis 40 ans. Avec 13 millions de consommateurs réguliers, la France est en 2003 le sixième pays le plus consommateur d alcool selon l Organisation mondiale de la santé (OMS), majoritairement sous forme de vin (60 %). En plus de la dépendance qu il peut engendrer, l alcool peut être responsable de manifestations morbides aigues (troubles du comportement à l origine de prise de risques et d accidents) ou chroniques (cirrhose, atteintes neurologiques, cancers des voies aérodigestives supérieures). L impact d une consommation d alcool sur la mortalité est difficile à mesurer car il peut intervenir directement sur la mortalité ou indirectement en tant que facteur aggravant de nombreuses pathologies. Ainsi l Inserm, en se fondant sur trois catégories de décès directement imputables à l alcool (cirrhose, cancers des voies aéro digestives supérieures et psychose alcoolique) a recensé 22 200 décès en 2002 alors qu en considérant l ensemble des décès où l alcool pourrait intervenir comme «cause associée, 45 000 décès avaient été comptabilisés en 1995. La réactualisation de ces données de mortalité semble nécessaire, dans un contexte où la lutte contre une consommation excessive d alcool est un objectif des politiques de santé publique actuelles. Les mesures qui seront envisagées devront aussi prendre en compte les représentations positives liées à l alcool en France, encore souvent considéré davantage comme un produit de consommation que comme un psychotrope. 46

20 CANCELA E., GIARDINI U. Les abus de substances chez la personne âgée. Dépendances, 2005, 26, p.2-4. Difficulté du dépistage, manque de structures ou de soins appropriés, importance du tissu social sont les points saillants qui ressortent de cette revue de la littérature spécialisée consacrée aux abus d'alcool, de médicaments et de drogues chez la personne âgée. Pour l'alcool, deux groupes de population aux profils relativement différents sont présentés dans cet article. Pour une capacité à métaboliser identique au jeune, le sujet âgé présente plus de risques d'intoxication et des signes de sevrage prolongés. 21 CANOUÏ-POITRINE F., MOUQUET M.C., COM-RUELLE L. Le risque d'alcoolisation excessive : des écarts entre les déclarations des patients et l'avis des médecins. Études et résultats Drees, 2005, 405, 11 p. D après l enquête, réalisée en 2000, sur la prévalence des problèmes d alcool chez les personnes ayant recours au système de soins «un jour donné», près de 20 % des patients à l hôpital et en ville étaient considérés comme «usagers à risque». Avec les seuils de consommation à risque proposés par l OMS, plus sévères que ceux retenus initialement, les personnes qui déclarent des ivresses peu fréquentes ou une consommation comprise entre 22 et 28 verres par semaine deviennent également des «consommateurs à risque». La proportion des personnes concernées passe alors à respectivement 26 % et 30 % chez les usagers de l hôpital et de la médecine de ville. Des écarts peuvent par ailleurs exister entre le résultat des tests issus de l interrogation des patients pour repérer les éventuels usages à risque de l alcool, et l avis des médecins sur l existence ou non d un problème d alcool chez les personnes qui les consultent. Ainsi, 24 % des hommes à l hôpital et 35 % en ville et, respectivement 7 et 11 % des femmes, sont classés différemment par les tests déclaratifs et les médecins. Dans la majorité des cas, le patient est considéré comme «usager à risque» par les tests mais «sans problème d alcool» par le médecin. Ce type de discordance concerne particulièrement les jeunes et les personnes qui ne sont pas en situation de précarité, et qui ont des consommations d alcool discontinues ou de niveau intermédiaire. Il est plus fréquemment observé en chirurgie. À l inverse, les patients repérés «sans risque» par les tests déclaratifs alors qu ils ont un «problème d alcool» selon le médecin sont plus souvent des femmes et des personnes de 80 ans ou plus. 22 CENTRE TECHNIQUE D'APPUI ET DE FORMATION DES CENTRES D'EXAMENS DE SANTE. Géographie de la santé des centres d'examen de santé. Données régionalisées 2006-2007. Saint-Etienne : Cetaf, 2009. 98 p. Ce panorama de la santé concerne près de 600 000 personnes ayant réalisé un bilan de santé en 2006-2007 dans un centre d'examen de santé, dont 44,7 % sont des actifs ou ayants droits d'actifs, 20,3 % sont retraités et 30,8 % appartiennent aux catégories dites «précaires». Ce document présente une sélection d'indicateurs qui mettent en évidence de nombreuses variations significatives au niveau des régions. Les indicateurs présentés sont réunis en 4 grands domaines : consommation de produits psycho-actifs, recours aux soins, santé cardio-vasculaire et qualité de vie. Les indicateurs sont présentés selon le sexe et l'âge, selon le sexe et la situation de précarité, selon le sexe et la catégorie socioprofessionnelle. L'âge moyen des personnes examinées est de 43,8 ans. La variabilité interrégionale est importante : l'âge moyen varie de 37,4 ans en Alsace à 50,7 ans en Languedoc- Roussillon (où 21,7 % des examens périodiques de santé concernent des sujets de 65 ans et plus alors qu'ils ne sont que 10,7 % au plan national). Pour les 65-74 ans, le Languedoc-Roussillon présente des 47

taux particulièrement élevés de consommation à risque d'alcool chez les hommes et les femmes. Après 75 ans ce risque s'atténue pour cette région. 23 CHAMBONET J.Y., VALLIER N. Risque alcool chez des personnes de plus de 75 ans en Loire-Atlantique. Revue francophone de gériatrie et de gérontologie, 2006, 13, 121, p.10-17. La consommation de boissons alcoolisées chez les personnes âgées est évaluée différemment par les auteurs et est variable entre le milieu ambulatoire et institutionnel. L'objectif de cette étude est d'identifier la consommation d'alcool chez les personnes âgées de plus de 75 ans en médecine générale et en institution résidant dans la région nantaise à l'aide d'un outil de dépistage adapté à cette population. (Résumé de l'ap-hp) 24 COM-RUELLE L., DOURGNON P., JUSOT F. et al. Identification et mesure des problèmes d'alcool en France. Une comparaison de deux enquêtes en population générale. Paris : Irdes, 2006. 105 p. Dans le but de mieux mesurer et comprendre les comportements de consommation excessive d'alcool, l'enquête santé et protection sociale 2002 de l'irdes et l'enquête santé 2002-2003 de l'insee, menées en population générale, ont intégré le test Audit-C. Ce document décrit la méthodologie de construction des profils d'alcoolisation et étudie l'influence de la méthode de recueil sur les résultats. Il s'agit d'une première étape s'inscrivant dans une problématique générale sur les relations entre caractéristiques socio-économiques, état de santé et consommation d'alcool. (Résumé Irdes). 25 COURBEBAISSE C., THOMAS D., SAULE FRANCO P. Suivi nutritionnel au domicile de patients âgés dénutris : un lien ville-hôpital. L'information diététique, 2007, 4, p.18-23. Un lien étroit entre santé, bien-être et état nutritionnel quel que soit le type de vieillissement est clairement établi. Le dépistage de la dénutrition est un véritable enjeu de la pratique gériatrique quotidienne et doit faire l'objet d'une évaluation systématique. Une enquête réalisée en septembre 2005 (données recueillies sur 50 patients) dans le service des soins de suites et réadaptation du centre hospitalier de Saint-Junien a mis en évidence un taux de 68 % de patients dénutris lors de leur admission (mais 100 % des patients arrivant du domicile étaient dénutris). Grâce aux mesures correctives appliquées avec l'implication de l'ensemble de l'équipe soignante, les projets médicaux et sociaux ont pu être respectés dans 98 % des cas. Ces résultats positifs ont encouragé la poursuite de la démarche entreprise en élaborant un carnet de suivi nutritionnel à domicile afin de garder le bénéfice du suivi diététique mis en place dans le service. 26 DAEPPEN J.B. Alcool chez la personne âgée. Dépendances, 2005, 26, p. 10-12. Les personnes âgées constituent dans la population suisse le groupe dont la croissance est la plus rapide. Au cours du dernier siècle, la proportion des plus de 65 ans est passée de 10 % à 16 % dans ce pays (Office fédéral de la statistique, 2005). Cet article présente des données de consommation et de fréquence des problèmes d'alcool chez les personnes âgées. Il souligne certains aspects de vulnérabilité en relation avec la consommation d'alcool à un âge avancé, et résume les connaissances relatives aux besoins spécifiques des personnes âgées en termes de traitement de l'alcoolodépendance. 48

27 DARNAUD T., SIRVAIN S., PEJU L. La nutrition des sujets déments, vers une maltraitance institutionnelle. Age nutrition, 2008, 19, 1, p.30-35. Les auteurs de cet article se sont intéressés à la perception du repas mixé par les soignants et les personnes âgées comme un alicament, un non aliment, une réponse aux problèmes d'organisation, la conséquence d'un processus de dépsychisation. Suite à ce constat, il leur semble primordial de repenser le repas mixé comme un acte thérapeutique à part entière et non comme une solution. (Résumé du Cerin) 28 DE GROOT L.C., VAN DEN BROEK T., VAN STAVEREN W. Energy intake and micronutrient intake in elderly Europeans : seeking the minimum requirement in the SENECA study. Age and ageing, 1999, 28, p.469-474. L'apport calorique diminue avec l'âge. Or, si l'apport énergétique nécessaire diminue chez la personne âgée, il n'en est pas de même pour l'apport en vitamines et en minéraux. L'objectif de cette étude est de décrire la prévalence d'apports inadaptés en micronutriments et de trouver un seuil calorique au dessus duquel cet apport sera suffisant. 1 000 sujets ont été inclus dans l'étude longitudinale européenne Seneca et suivis à 10 ans. 23,9 % des hommes et 46,8 % des femmes ont un apport inadapté pour au moins un nutriment (calcium, fer, différentes vitamines ou béta-carotène). Si cette prévalence diminue avec l'augmentation de la prise calorique, au seuil de 1 500 kilocalories, 19 % des hommes et 26 % des femmes ont toujours un apport en micronutriments inadapté. Les auteurs n'ont pas trouvé de critères pour un apport en micronutriments adéquat. 29 DE GROOT L.C., VERHEIJDEN M.W., DE HENAUW S., et al. Lifestyle, nutritionnal status, health, and mortality in elderly people across Europe : a review of the longitudinal results of the SENECA study. Journal of gerontology, 2004, 59A, 12, 1277-1284. (Voir Réf n 52) 30 DENIZART C., MATHEY M.F., CRESPIN H., LESOURD B. Le dépistage de la malnutrition du sujet âgé à l'entrée en institution. In : Congrès de la Société française de nutrition à Clermont-Ferrand en 2003. Cahier de nutrition et de diététique, 2004, 39, 1, p.82- L'objectif de cette étude était de dresser un profil nutritionnel des sujets de plus de 70 ans entrant en institution gériatrique en Auvergne et de repérer un risque de malnutrition protéino-énergétique (MPE). Tout entrant dans l'une des 19 institutions gériatriques volontaires a eu une évaluation nutritionnelle dans les 15 jours suivant son entrée comportant un relevé anthropométrique (poids, taille, IMC), un dépistage de risque nutritionnel (MNA), un relevé d'ingesta sur 3 jours, un bilan biologique (protéines nutritionnelles et inflammatoires). Les critères de MPE sont ceux de la SFNEP. 31 DELESTRE F., MEYER K. Consommation alimentaire de 100 personnes âgées issues d'une cohorte. Médecine et nutrition, 2000, 36, 6, p.268-276. Cohorte de 100 cadres retraités volontaires domiciliés en région parisienne ayant participé à un bilan nutritionnel. La corpulence dans cet échantillon est renseignée grâce au BMI (Body Mass Index). Les constats concernant la consommation alimentaire de ces sujets sont que les apports protéinoénergétiques sont satisfaisants mais qu il existe un déficit en micronutriments. L'apport calcique est insuffisant. La consommation d'alcool ne peut être négligée dans la ration calorique compte tenu de 49

son importance. Les charcuteries, viennoiseries, pâtisseries, et l'alcool sont citées de façon régulière et à des quantités importantes. 32 DESCHAMPS V., ASTIER X., FERRY M., et al. Nutritional status of healthy elderly persons living in Dordogne, France, and relation with mortality and cognitive or functional decline. European journal of clinical nutrition, 2002, 56, p.305-312. Dans cette étude, les auteurs recherchent une association entre indicateurs du statut nutritionnel (BMI, apport protéique et apport énergétique) et santé (déficit cognitif : MMSE, handicap : ADL, IADL et mortalité) dans une cohorte de 161 sujets domiciliés en Dordogne, âgés de 65 et plus issus de l'étude Paquid (suivi à 5 ans). 36 % des sujets avaient un BMI inférieur à 23 kg/m², 17 % un apport protéique inférieur à 1 g/kg/j et 32 % un apport calorique inférieur à 30 kcal/kg/j. Les hommes ont un meilleur apport nutritionnel que les femmes. Cette étude ne retrouve pas de relation entre apport protéique, énergétique et santé mais montre qu'un BMI supérieur à 27 kg/m² augmente le risque de mortalité et qu'un BMI entre 23 et 27 kg/m² est associé à une diminution du risque d'aggravation du MMSE et des IADL et à une baisse de la mortalité. 33 DESPORT J.C., FRAYSSE J.L., MASSOULARD A. et al. LINUT : un réseau de nutrition pour les personnes âgées. In : Journées de printemps et de la nutrition à domicile de SFNEP. Lille. Nutrition clinique et métabolisme, 2006, 20, 3, p.142-144. 34 DESPORT J.C., LABOUREY J.L., PREUX P.M. et al. Nutritional assessment and nutritional care are feasible in cancer patients. ESPEN 2005. Poster. Limoges : CHU Dupeytren, (2006). 35 DESPORT J.C., TUBIANA-MATHIEU N., CLAVERE P. et al. Structuration d'une action d'évaluation nutritionnelle et de prise en charge de la dénutrition en service d'oncologie. Poster présenté au colloque national du PNNS. Paris La Villette, Novembre 2004. 36 DIBIE RACOUPEAU F., ESTINGOY P., CHAVANNE V. Difficultés d'interventions à domicile chez les vieux alcooliques. Gérontologie et société, 2003, 105, p.119-131. En gérontologie, le poids des idées reçues fait le lit d'une méconnaissance de certains problèmes pathologiques, dont l'alcoolisme du sujet âgé. Les attitudes de l'intéressé ou de son entourage (y compris les soignants) peuvent aussi être des obstacles pour son identification ou sa prise en charge. Dans ce contexte, considérer les représentations sociales de l'alcoolisme et de la personne âgée dans leur dimension historique semble un préalable indispensable à toute réflexion autour de l'intervention à domicile. Il convient ensuite de préciser à quelle définition de l'alcoolisme - ancien ou récent? - nous nous référons. Cela permettra enfin d'appréhender les différentes contre attitudes inévitablement sollicitées face à un tel problème et les solutions envisageables. (Résumé AP-HP) 50

37 DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, GROUPE TECHNIQUE NATIONAL DE DEFINITION DES OBJECTIFS, INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE. Rapport du GTNDO : analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnées, leurs déterminants, et les stratégies de santé publique. Définition d'objectifs. Paris : La Documentation française, 2003. Dénutrition du sujet âgé, p.1-6. Ce rapport analyse les connaissances disponibles sur plus de 70 problèmes de santé, leurs déterminants et les stratégies de santé publique. Il propose, dans chacun des cas, des objectifs quantifiables susceptibles d'être atteints dans les 5 prochaines années. Chaque problème de santé sélectionné fait l'objet d'un chapitre particulier. Celui-ci précise les objectifs quantifiés proposés, les éléments clés de sa gravité, les orientations générales de ce que pourrait être une stratégie d'action, les indicateurs souhaités et les besoins d'information ou de surveillance non couverts, ainsi que les connaissances scientifiques à développer dans une perspective de santé publique. Ce document est proposé pour consultation dans le cadre de l'élaboration de la loi d'orientation en santé publique qui devrait être présentée au Parlement au cours de l'année 2003. 38 DUFOUIL C., GODIN O., MAZOYER B. et al. Consommation d'alcool et modifications cérébrales visibles à l'irm. Etude 3C Dijon. Cahiers de l'ireb, 2007, 18, p.183-189. L objectif de ce travail est d étudier la relation entre consommation d alcool et modifications cérébrales visibles à l IRM dans un échantillon de 1 801 personnes âgées de 65 à 80 ans, issues de la population générale. Les analyses ne permettent pas de mettre en évidence une relation entre consommation d'alcool et volume d'hsb (hyper signaux de la substance blanche) ou atrophie dans cette cohorte. Ce résultat est contradictoire avec les résultats de la Cardiovascular health study (Mukamal et al., 2001) mais conforte les résultats de l'étude ARIC (Ding et al., 2004). Une étude a suggéré que ce sont le style de vie et le statut socioéconomique qui pourraient expliquer la relation entre consommation d'alcool et risque d'avc mais la prise en compte de telles variables n'a pas modifié le sens des relations que nous avons observé. Comparée à d'autres études, l'étude 3C est la première à étudier de façon longitudinale la relation entre consommation d'alcool et évolution des HSB ou de l'atrophie et à utiliser un logiciel de détection automatique des HSB ce qui contribue à une meilleure reproductibilité que les lectures humaines. La consommation d'alcool semble être associée, dans cette étude à l'atrophie locale ou globale. Mais pour ces deux résultats significatifs, ils ne sont observés que dans un des deux sexes ce qui amène à douter de la plausibilité des associations. D'autres études sont nécessaires avant de pouvoir définitivement rejeter l'hypothèse d'un lien entre consommation d'alcool et démence via les modifications cérébrales visibles à l'irm. Parallèlement il faut développer de nouvelles théories pour expliquer la relation entre consommation modérée d'alcool et risque diminué de démence. 39 DUPUIS V. Personnes âgées et dénutrition. Le chirurgien-dentiste de France, 2007, 1316, p.1-5. Cet article donne des recommandations et des conseils alimentaires au chirurgien-dentiste lors de la pose d'une prothèse auprès d'un patient âgé afin d'éviter sa dénutrition et favoriser la bonne utilisation de son appareil dentaire. 51

40 FANELLO S., FOUCAULT S., DELBOS V., JOUSSET N. Évaluation de l'état nutritionnel de la personne âgée hospitalisée. Santé publique, 2000, 12, 1, p.83-90. L'hospitalisation constitue un facteur aggravant de la dénutrition chez les personnes âgées (PA). Cette étude descriptive concernait 71 PA issues d'un service de médecine interne. En utilisant le Mini Nutritionnal Assessment (MNA), on a retrouvé 49 % de PA à risque de dénutrition et 31 % de dénutris. Les auteurs ont mis en évidence une relation entre score MNA et le degré d'autonomie (grille Aggir), la détérioration cognitive (Mini Mental State : MMS) et l'état anxiodépressif. Les marqueurs de la dénutrition endogène peuvent être limités au dosage de la C Reactive Proteine (CRP), de l'albumine et de la pré-albumine. Il faudra tenir compte de ces éléments pour éviter l'aggravation de l'état nutritionnel chez la PA hospitalisée. 41 FEART C., JUTAND M.A., LARRIEU S. et al. Energy, macronutrient and fatty acid intake of French elderly community dwellers and association with socio-demographic characteristics : data from the Bordeaux sample of the Three-City Study. British journal of nutrition, 2007, 98, p.1046-1057. Cette étude recherche une relation entre l'apport alimentaire (apport calorique, macronutriment, acides gras) et les facteurs sociodémographiques. Il s'agit d'une étude transversale parmi la population de Bordeaux de la cohorte 3 C (1 786 sujets âgés de 65 ans et plus). L'apport énergétique total est plus faible chez les femmes et les sujets les plus âgés et plus élevé chez les célibataires. On trouve une relation entre apport calorique et revenu (mais pas entre apport calorique et niveau d'éducation). La proportion des macronutriments dans l'apport énergétique total est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Les sujets les plus âgés consomment moins de protéines et plus de sucre. On observe un excès de graisse saturée et un déficit en acide gras mono-insaturé. Ainsi, les facteurs de risque d'une prise alimentaire inadaptée sont l'âge, le sexe (féminin), le veuvage et le faible niveau d'études. 42 FEDERATION NATIONALE DES OBSERVATOIRES REGIONAUX DE LA SANTE, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS. Harmoniser les études en nutrition : un guide de bonnes pratiques. Paris : Fnors, Ministère de la Santé et des Sports, 2009, 82 p. 43 FERRY M., ALIX E., BROCKER P., et al. Nutrition de la personne âgée. Paris : Elsevier Masson, 2007. 303 p. Collection Abrégés. 44 FERRY M., MISCHIS C., SIDOBRE B. et al. Bilan sur la situation alimentaire et nutritionnelle des personnes âgées vivant seules à domicile. L'étude SOLINUT. [en ligne]. Ministère de la Santé et des Sports, (2002) [consulté le 29 avril 2009]. Disponible sur : http ://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/solinut.pdf Cette étude analyse l'interaction nutrition solitude chez les personnes âgées (PA) de plus de 70 ans. Il s'agit d'une étude transversale sur 150 personnes vivant seules à domicile. Elle a mis en évidence que 42,6 % des sujets n'avaient pas un niveau d'apport suffisant en regard des besoins alimentaires et que 21,3 % des sujets avaient une dénutrition avérée (pourcentage plus élevé que celui retrouvé dans les études chez les PA non isolées). La solitude a un retentissement sur l'apport alimentaire chez les PA en situation de fragilité psychique ou physique, depuis l'envie de manger jusqu'à la capacité à faire ses courses. Une politique de dépistage pourrait prévenir la dénutrition et la sédentarité chez les personnes isolées. 52

45 FONDS MONDIAL DE RECHERCHE CONTRE LE CANCER. Alimentation, nutrition, activité physique et prévention du cancer : une perspective mondiale. Résumé scientifique du rapport. Courbevoie : Fonds mondial de recherche contre le cancer, 2007. 16 p. Ce document est le résumé en français du deuxième rapport d'experts rédigé par le World Cancer Research Fund et destiné à servir de guide à la recherche scientifique, aux programmes de prévention du cancer et aux politiques de santé du monde entier pour les années à venir. Le résumé reprend de nombreux éléments du rapport et intègre des informations spécifiques à la France : situation du cancer en France (incidence, mortalité et prévention nutritionnelle), vue d'ensemble du deuxième rapport (présentation, raison et contexte de son élaboration), conclusions du panel d'experts. Huit recommandations concernent la population en général et deux sont à l'attention de populations particulières (femmes allaitantes et personnes atteintes d'un cancer). Le tableau de synthèse des conclusions résume les conclusions quant à la solidité des preuves scientifiques établissant un lien de cause à effet entre alimentation, nutrition, surpoids, activité physique et risque de cancer. (Résumé Inpes). 46 GALLOIS P., EMERIAUD P., CHARPENTIER J.M. Le problème «alcool" en médecine générale. 2 301 réponses à un questionnaire d'auto-évaluation. Médecine. 2006, 2, 7, p.320-324 Cette enquête avait pour but d'élaborer un programme de formation par correspondance répondant aux besoins réels des médecins généralistes en ce qui concerne le problème «alcool». Méthodes : questionnaire anonyme auprès de 7 000 médecins généralistes français (2 500 réponses). Résultats : malgré ses limites évidentes, cette enquête apporte des informations importantes. Si la motivation des généralistes apparaît importante, la prévalence des consommations à risque reste méconnue. L'abord du problème alcool en dehors de toute situation lui semblant liée est relativement fréquent, le sentiment sur l'intérêt et l'efficacité de l'intervention du médecin est partagé, les connaissances de base semblent assez bien maîtrisées, l'approche de la prise en charge de «l'alcoolique» assez cohérente. Au total, la place du généraliste fait débat et la plupart des médecins souhaitent une formation complémentaire. Conclusion : pour la prise en charge des complications de la consommation d'alcool, les généralistes sont, dans leur immense majorité, prêts à s'investir. Pour le repérage précoce et l'intervention brève qui lui est associée, quelques éléments d'optimisme apparaissent. 47 GANRY O., BAUDOIN C., FARDELLONE P. et al. Alcohol consumption by noninstitutionalised elderly women : the Epidos study. Public health, 2001, 115, p.186-191. La prévalence de la consommation d'alcool diminue avec l'âge, mais des études suggèrent que, entre 2 % et 4 % de la population des personnes âgées ont une consommation élevée d'alcool. L'objectif de cette étude était de vérifier ou de réfuter cette conclusion et d'identifier les caractéristiques cliniques ou sociales liées à la consommation d'alcool. Les auteurs ont mesuré la consommation d'alcool par auto-questionnaire auprès de 7 575 femmes, âgées de 75 ans ou plus, recrutées dans cinq centres en France. La consommation d'alcool a été calculée en tenant compte du nombre de verres de bière, de vin ou d'alcool (ou de spiritueux) consommées par jour. L'âge moyen des répondants était de 80 ± 6 ans. 40 % des personnes questionnées consomment de l'alcool et 2,5 % ont une consommation élevée (plus de 30 grammes par jour). Le tabagisme, un bon état de santé, un statut socio-économique plus élevé et vivre seul sont des facteurs augmentant significativement la consommation d'alcool. 53

48 GANRY O., BAUDOIN C., FARDELLONE P. Effect of alcohol intake on bone mineral density in elderly women : the Epidos study. American journal of epidemiology, 2000, 151, 8, p.773-780 Pour étudier l'effet potentiel entre la consommation d'alcool et la densité minérale osseuse chez les femmes âgées de 75 ans ou plus, les auteurs ont analysé les dossiers de 7 598 femmes (âge moyen 79,9 ans, écart type 3,8 ans), hospitalisées en ambulatoire et recrutées dans cinq centres en France entre 1992 et 1994. La consommation d'alcool a été évaluée à l'aide d'un auto-questionnaire, la densité minérale osseuse a été mesurée par ostéodensitomètre sur la partie proximale du fémur et du corps en totalité (ces mesures ont été ajustées sur l'âge, le poids et la taille). Une consommation modérée d'alcool n'était pas associée au changement de la densité minérale osseuse au col du fémur. En ce qui concerne la totalité du corps, la densité minérale osseuse a été plus faible chez les sujets ayant des apports d'alcool 30 g / jour (p = 0,047). Ces données suggèrent que la consommation modérée d'alcool (par exemple, 1-3 verres de vin par jour) est associée à une augmentation de la densité minérale osseuse trochantérienne chez les femmes âgées. Toutefois, l'augmentation des apports en alcool peut avoir des effets préjudiciables sur la masse osseuse. 49 GILLETTE-GUYONNET S., NOURHASHEMI F., ANDRIEU S., et al. Weight loss in Alzheimer disease. The American journal of clinical nutrition, 2000, 71 suppl., p.637s-642s. Dans la première partie de cet article, les auteurs décrivent la perte de poids dans la maladie d'alzheimer. Dans la deuxième partie, ils rapportent les résultats d'une étude longitudinale des changements des variables alimentaires dans une cohorte de patients présentant le diagnostic probable d'alzheimer. Il est possible que les travailleurs sociaux qui se considèrent surchargés par le processus de la maladie ne soient pas disposés à investir des ressources adéquates pour permettre à des patients Alzheimer de se nourrir correctement. Le constat de cette étude met donc en avant l'importance des programmes éducatifs alimentaires pour des travailleurs sociaux ayant en charge ces patients afin d'empêcher la perte de poids et améliorer le statut alimentaire de ces patients. 50 GUERIN O., ANDRIEU S., SCHNEIDER S.M., et al. Different modes of weight loss in Alzheimer disease : a prospective study of 395 patients. The American journal of clinical nutrition, 2005, 82, p.435-441. L'objectif principal de cette étude prospective, portant sur 395 patients âgés de 75 ans pris en charge dans des hôpitaux de Toulouse, est de décrire et d'analyser 2 modes de perte de poids (progressif et sévère) au cours de la maladie d'alzheimer. 51 GROUPEMENT REGIONAL SANTE PUBLIQUE, AGENCE REGIONALE DE L'HOSPITALISATION, CAISSE REGIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE. Vieillir en Languedoc-Roussillon. Assemblée plénière de la Commission régionale du vieillissement. Relevé de décisions du 13 décembre 2007. Point d'étape sur l'appel à projets 2008 du PRSP et sur les dossiers sélectionnés dans le cadre de l'appel à projets régional 2007 du programme national «Bien vieillir». 54

52 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Recommandations professionnelles. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée et synthèse. Saint-Denis La Plaine : HAS, 2007. 25 p., 4p. Ce document présente les points essentiels des recommandations professionnelles «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» validées en avril 2007. Ces recommandations sont destinées à tous les médecins amenés à prendre en charge des patients âgés, en particulier les médecins généralistes et les gériatres. Elles ont été élaborées à la demande de la Direction générale de la santé et s inscrivent dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS). 53 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Rencontres HAS 2007. Table ronde 28-la dénutrition du sujet âgé : un enjeu de santé publique. Comment la dépister, la prévenir, la traiter? [en ligne]. HAS, 2008 [consulté le 9 juin 2009]. Disponible sur : http ://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/cr_tr28_rencontres_2007.pdf 54 HAVEMAN-NIES A., DE GROOT L.C., VAN STAVEREN W.A. Dietary quality, lifestyle factors and healthy ageing in Europe : the SENECA study. Age and ageing, 2003, 32, 4, p.427-434. Dans cette étude longitudinale européenne de 2 200 sujets, les auteurs analysent la relation entre 3 facteurs de qualité de vie (alimentation, activité physique et tabac) et la santé chez les personnes âgées (PA). Ils ont mis en évidence qu'avoir une alimentation éloignée du régime méditerranéen, être tabagique et avoir une faible activité physique sont associés à une augmentation de la mortalité et que le tabagisme et l'inactivité physique sont des facteurs de risque d'une dégradation de l'état de santé des sujets (handicap, Activities of Daily Living (ADL) et échelle de santé subjective). Les programmes de santé publique devraient s'orienter vers le mode de vie des personnes âgées (PA). 55 HEBUTERNE X. La dénutrition de la personne âgée. Nutrition clinique et métabolisme, 2006, 20, p.s55-s59. De nombreux travaux ont démontré l'importance des problèmes nutritionnels et leurs conséquences chez la personne âgée (l'étude européenne Euronut-Seneca, étude américaine NHANES ). Un des grands progrès de ces vingt dernières années est la reconnaissance de la sarcopénie comme marqueur de vulnérabilité chez la PA. La sarcopénie correspond à une perte involontaire de masse musculaire chez une PA bien portante. Dans la NHANES III, l'existence d'une sarcopénie était associée à une difficulté pour réaliser ses activités de la vie courante. Les conséquences sur le coût des soins sont également très importantes car la sarcopénie est également associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (risque élevé de chutes). Pour des apports énergétiques identiques, la prise pondérale est moindre chez les sujets âgés que chez des sujets plus jeunes. Il en est de même pour les paramètres nutritionnels biologiques. Le gain de masse musculaire après 21 jours de renutrition par alimentation entérale cyclique est moindre, pour des apports énergétiques et protéiques identiques chez des PA que chez des sujets plus jeunes. Une méta-analyse publiée en janvier 2006 a évalué l'intérêt des suppléments nutritifs oraux (SNO) chez les sujets de plus de 65 ans dénutris ou à risque de dénutrition. La sarcopénie pourrait également être dépistée au cours du dépistage de l'ostéoporose et de la mesure de la densité osseuse par DEXA, remboursés par l'assurance maladie. Des normes européennes permettant de définir clairement la masse musculaire «normale» et les critères de 55

sarcopénie modérée et sévère sont nécessaires mais encore inexistantes. La recherche dans le domaine de la dénutrition de la PA doit encore s'intensifier. 56 HELOU R., LACAILLE E., RHALIMI M. Comment optimiser le dépistage de la dénutrition des personnes âgées? Soins gérontologie, 2008, 71, p.14-16. Une personne âgée (PA) hospitalisée est à risque de dénutrition mais la prévalence de la dénutrition chez la PA récemment hospitalisée est sous estimée car outil dépendante. L'applicabilité du MNA (sensible et spécifique) rencontre des obstacles : temps de réalisation, coopération du malade, altération des fonctions supérieures, IMC peu sensible. La stratégie de dépistage combinant ces indices proposés est : si l'imc est pathologique (inférieur à 20 jkg/m²) ne pas faire de MNA, si l'imc est supérieur à 20 kg/m² effectuer un MNA de dépistage et si celui-ci est inférieur à 11 faire le MNA complet. En cas de MNA irréalisable recourir à la biologie (pré-albumine). Le Clan du CH de Chaumont-en-Vexin propose, dans cet article, un schéma résumant la stratégie de dépistage de la dénutrition chez les patients hospitalisés. 57 HILL C. Alcool et risque de cancer. Actualité et dossier en santé publique, 2000, 30, p.14-17. En France, l'alcool est responsable d'un décès sur onze, c'est à dire d'environ 45 000 décès par an (un décès masculin sur 7 et un décès féminin sur 33). Dans la population de 45 à 64 ans, plus d un décès sur 4 est attribuable à l alcool chez les hommes et plus d un sur 10 chez les femmes. Des études montrent que plus d'un décès par cancer sur neuf est directement attribuable à l'alcool. Pour calculer la fraction des décès attribuables à l alcool en 1995, la proportion de buveurs dans la population de 1974 a été utilisée. En réalité, la mortalité de 1995 est la conséquence de l alcoolisme des années 1940 à 1980. La consommation ayant baissé entre 1950 et 1980, il est possible que l utilisation des données de consommation de 1974 conduise à sous-estimer les effets de l alcool. Le risque de cancer dépend de la dose et non pas du type d'alcool consommé. Ce bilan montre l'importance de la prévention de l'alcoolisation et l'urgence de convaincre l'ensemble de la population française de réduire sa consommation à 1 à 2 verres d alcool par jour, sans dépasser 3 verres. 58 HILL C. Alcool et risque de cancer. Gérontologie et société, 2003, 105, p.59-67. En 1995, l'alcool est responsable en France de près d'un décès par cancer sur neuf. La fraction des décès attribuable à l'alcool est nettement moins importante au delà de 65 ans et plus. Ainsi, chez les hommes, si 9 % des décès sont dus à l'alcool, chez les 65 ans et plus, cette proportion atteint 27 % chez les 45-64 ans, ces chiffres étant respectivement de 2 et 9 % chez les femmes. Si la consommation d'alcool continue à diminuer, la réduction de mortalité par cirrhose et cancer de la bouche, du pharynx et de l'œsophage, commencée dans les années 70 se poursuivra. 59 HUGONOT-DIENER L. Mini Nutritional Assessment. La revue de gériatrie, 2007, 32, 4, p.309-311. Cette échelle a été conçue en deux parties, pour dépister et quantifier, quand elle existe, une dénutrition protéino-énergétique fréquente chez les sujets âgés ou les sujets fragiles et tous les sujets âgés à risque. Le modèle et l'interprétation de cette échelle figurent dans cet article. 56

60 INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE. Alcool : effets sur la santé. Paris : Les éditions Inserm, 2001. 358 p. Les effets de l'alcool sur la santé font aujourd'hui encore l'objet d'une importante recherche. Les travaux nous apprennent que ces effets dépendent non seulement des niveaux de consommation, mais également de la susceptibilité du consommateur et de ses modalités de consommation. Effets cardiovasculaires délétères ou bénéfiques, cancers, hépatopathies, atteintes des systèmes nerveux central ou périphérique, toutes les conséquences d'une consommation d'alcool ont été passées au crible dans le cadre de cette expertise collective de l'inserm effectuée à la demande de la Cnamts, du CFES et de la Mildt. Comment traduire les données récentes en termes d'information et de messages de prévention? Les conclusions de cette expertise invitent à adapter ces messages aux différentes populations (jeunes, adultes, personnes âgées) et aux situations particulières (femmes enceintes, conduite automobile, professions à risque, situations sanitaires à risque...). 61 INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE. Alcool : dommages sociaux, abus et dépendance. Paris : Les éditions Inserm, 2003. 536 p. Alors que l essentiel du premier tome portait sur des données résultant de la recherche biomédicale fondamentale, ce nouvel ouvrage comporte, outre les éléments épidémiologiques nécessaires quant à la consommation de boissons alcoolisées, son évolution et ses conséquences, une étude approfondie de ses dimensions sociales ainsi que d autres apports des sciences humaines, trop souvent insuffisamment considérées. S il n est pas possible d établir une liste exhaustive des principales données du présent ouvrage, on peut citer, parmi les faits généralement ignorés du public et importants pour la prévention, l accent mis sur la relation entre précocité de l expérimentation et prévalence de la consommation d alcool, notion que ne devraient méconnaître ni les parents, ni les éducateurs. Le fait qu une résistance aux effets de l alcool est prédictive d une consommation excessive d alcool est également souligné à juste titre, de même que le décalage entre estimation subjective de l état d alcoolisation et réalité de l alcoolémie, décalage particulièrement important du fait de ses conséquences sur l accidentalité routière. Un autre point concerne le danger des ivresses répétées, lesquelles entraînent des altérations neurobiologiques de plus en plus marquées, alors que la plupart des jeunes ne sont conscients que des risques d accidentalité ou d actes de violence associés à ces épisodes d alcoolisation aiguë. Le présent ouvrage met l accent sur le rôle fondamental du généraliste dans le dépistage et l accompagnement. Malgré l importance des deux volumes de l expertise, certains aspects méritent un complément, en particulier dans deux domaines qui n ont été que partiellement abordés. Le premier est représenté par les interrelations entre alcool et autres substances psycho actives, Le second domaine, qui mériterait un large développement, concerne les interactions entre alcool et médicaments. 62 INSTITUT NATIONAL DE PREVENTION ET D'EDUCATION POUR LA SANTE. PNNS pour les plus de 55 ans et les personnes âgées fragiles. [en ligne], (2006) [consulté le 29 avril 2009]. Disponible sur : http ://www.inpes.sante.fr/50000/pdf/votre_pratique/2006_nutrition.pdf Quels besoins alimentaires des personnes de plus de 55 ans et des personnes âgées fragiles? Que conseiller à vos patients à partir de 55 ans? Quelles spécificités selon les pathologies? Que recommander aux «aidants» des personnes âgées fragiles? 57

63 INSTITUT SUISSE DE PREVENTION DE L'ALCOOLISME ET AUTRES TOXICOMANIES. Alcool et médicaments : risques des interactions. [en ligne]. ISPA, 2008 [consulté le 23 mai 2009]. Disponible sur : http ://www.sfaispa.ch/index.php?idtheme=26&idarticle=1739&idcat7visible=1&langue=f Les pilules, les suppositoires et les gouttes font partie de la panoplie de base de nombreux ménages suisses. Par ailleurs, la consommation de médicaments augmente ; or beaucoup d entre eux s accordent mal avec l alcool. L institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies (Ispa) attire l attention sur les risques liés aux interactions. Quand on sépare alcool et médicaments, on est à l abri des conséquences potentielles d un mélange de substances. 64 INSTITUT SUISSE DE PREVENTION DE L'ALCOOLISME ET AUTRES TOXICOMANIES. Personnes âgées et alcool : de la mesure avant toute chose. Un sixième des 65 à 75 ans boivent trop. [en ligne]. ISPA, 2001 [consulté le 20 avril 2009]. Disponible sur : http ://www.sfa-ispa.ch/index.php?idtheme=26&idarticle=108&langue=f On ne parle guère des risques que courent les personnes âgées qui consomment de l alcool. Pourtant, quand on vieillit, l alcool peut avoir de graves incidences. S il accélère le processus de vieillissement, il l amplifie également. 65 INSTITUT NATIONAL DU CANCER. Registre des essais cliniques français en cancérologie. Inogad : essai randomisé évaluant l'impact d'un soutien nutritionnel en oncogériatrie chez des patients à risque de dénutrition. [en ligne]. INCA, 2007 [consulté le 28 mai 2009]. Disponible sur :http ://www.ecancer.fr/v1/index.php?option=com_etudecliniquev2&itemid=738&task=detailec1&idec=482&lang= 1&vers=1 66 KERAMBRUN R. Sevrage et cure en alcoologie pour le sujet âgé : intérêts et limites. Alcoologie et addictologie, 2001, 23, 3, p.447-457. Cet article aborde la question de la place d'un sevrage alcoolique et/ou d'une cure en centre d'alcoologie chez le sujet âgé. Quelques données, concernant notamment les circonstances d'hospitalisation, les conduites alcooliques, les milieux de vie, et le déroulement de la cure, sont énoncées et peuvent engendrer plusieurs interrogations auxquelles il est difficile d'apporter des réponses. (Résumé AP-HP) 67 LABOUREY J.I., FILATRE N., TUBIANA N. et al. Suivi nutritionnel des patients suivis dans le service d'oncologie du CHU de Limoges. In : Présentation lors de la réunion générale du CLAN du CHU de Limoges. Limoges : CLAN, 2007. 5 p. 68 LARRIEU S., PERES K., LETENNEUR L. et al. Relationship between body mass index and different domains of disability in older persons : the 3C study. International journal of obesity, 2004, 28, 12, p.1555-1560. 58

69 LEGLEYE S., BECK F. Alcool : une baisse sensible des niveaux de consommation. In : Baromètre santé 2005 : attitudes et comportements de santé. Saint-Denis : Editions Inpes, 2007. p.113-154. Malgré une consommation en baisse depuis plusieurs décennies, l alcool reste la substance psychoactive la plus consommée en France : seulement 8,4 % des personnes de 12 à 75 ans déclarent n avoir jamais bu de boissons alcoolisées (vin, bière, alcool fort ou autres alcools comme le champagne, le cidre, le panaché). Au cours des douze derniers mois, 13,7 % des 12-75 ans disent avoir bu tous les jours, 32,7 % au moins une fois par semaine, 38,4 % moins d une fois par mois, tandis que 15,2 % de la population déclarent n avoir pas bu d alcool sur cette période. L usage quotidien s avère presque trois fois plus fréquent parmi les hommes que parmi les femmes (20,3 % vs 7,3 %) et touche essentiellement les générations âgées : très rare chez les trentenaires et les plus jeunes, il devient commun dans les générations les plus âgées (42 % des 65-75 ans). L alcool le plus couramment consommé est le vin (77,1 % des 12-75 ans déclarent en avoir bu au cours de l année), devant les spiritueux (56,1 %) et la bière (53,1 %). Ces deux derniers types de boissons ont la préférence des jeunes, alors que c est le vin qui domine chez les plus âgés. Parmi les 12-75 ans, 14,4 % déclarent avoir connu au moins un épisode d ivresse au cours des douze derniers mois (21,6 % des hommes vs 7,5 % des femmes). Selon le test Deta, 13,8 % des hommes et 5,0 % des femmes de 12-75 ans présenteraient un risque d usage problématique d alcool, surtout entre 45 et 54 ans. Environ un tiers des enquêtés déclare avoir bu au moins une fois au cours de l année au moins six verres en une seule occasion (binge drinking) et un tiers (53,5 % des hommes et 21,2 % des femmes) présente une consommation supérieure aux recommandations courantes de 21 verres par semaine pour les hommes et 14 pour les femmes. Les modes de consommation diffèrent fortement suivant le statut scolaire et professionnel. La retraite ne semble pas être un facteur modifiant notablement les usages entre 60 et 65 ans. Parmi les grandes catégories d actifs occupant un emploi, les modes de consommation sont relativement homogènes : on distingue d un côté les agriculteurs exploitants, dont les niveaux de consommation quotidienne ou à risque chronique ou de dépendance, au sens de l Audit-C, sont très élevés ; de l autre les artisans, commerçants, cadres supérieurs et ouvriers, dont le profil est intermédiaire ; enfin, les professions intermédiaires et les employés, dont les niveaux d usages sont nettement inférieurs (à sexe et âge comparables. La consommation quotidienne a nettement chuté entre 2000 et 2005 (passant de 20,3 % à 14,4 % sur la tranche d âge 15-75 ans), mais les ivresses et la consommation problématique suivant le test Deta sont restées stables. De plus, les bénéfices sont inégalement répartis dans la population. Certaines catégories sociales comme les chômeurs, ou bien, parmi les travailleurs, les ouvriers, semblent en effet avoir moins profité de ces modifications de comportements que d autres catégories plus favorisées. Le statut face à l emploi et les inégalités économiques continuent donc de peser sur les comportements de santé, et notamment les consommations d alcool. 70 LETENNEUR L. Consommation d'alcool et risque de démence. Gérontologie et société, 2003, 105, p.109-118. La consommation excessive d'alcool est connue pour causer des lésions cérébrales et peut induire une démence. Cependant, une consommation modérée d'alcool a été trouvée associée à une réduction du risque de maladie d'alzheimer ou de démence vasculaire. Une revue de la littérature concernant des études épidémiologiques prospectives a été faite et confirme qu'une consommation modérée est associée à une réduction du risque de démence. 59

71 MENECIER P., BADILA P., MENECIER-OSSIA L. Sujets âgés et alcool. La revue de gériatrie, 2008, 33, 10, p.857-868. Vieillissement et alcool ne sont que rarement abordés. L'avancée en âge n'est cependant pas associée à la disparition de la souffrance alcoolique. A partir d'une revue non systématique de la littérature, ce travail propose une synthèse des principales données connues. Connaître les particularités induites par le vieillissement physiologique et pathologique sur le métabolisme de l'alcool et la modulation de ses effets sur l'individu est un premier point. Ensuite, il convient de reconnaître les situations de difficultés avec l'alcool et la souffrance induite pour le malade à domicile comme en institution. Alors, la place des soins pourra se concevoir, y compris dans le cadre de sevrages alcooliques, ainsi que leurs modalités. Cette offre est utile à la qualité de vie des malades alcooliques âgés, qui ont un pronostic aussi bon, voire meilleur que celui des plus jeunes. 72 MENECIER P., GIRARD A., BERNARD B., et al. Intoxication éthylique aiguë après 75 ans : une situation clinique loin de l'anecdote à l'hôpital. Psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement, 2008, 6, 2, p.129-135. L intoxication éthylique aiguë (IEA) dans sa dénomination consacrée, ou ivresse alcoolique, n est pas l apanage de sujets jeunes. Elle peut aussi survenir aux âges avancés de la vie. Le diagnostic est alors malaisé, parfois porté par excès, mais le plus souvent mésestimé, aboutissant alors à l absence de prise en compte d une situation à risque et d une souffrance. Les IEA concernent environ 3 % des hospitalisations. Durant l année 2005, 973 dosages positifs d alcoolémie ont été réalisés par le laboratoire du centre hospitalier de Mâcon. Les valeurs des alcoolémies variaient de 0,10 g/l à 6,26 g/l (moyenne : 2,06 ± 1,18). Les plus de 75 ans étaient 41 (5 %). Chez ces sujets, les valeurs d alcoolémie rencontrées étaient moins élevées que chez les sujets plus jeunes : 1,34 ± 1,1 g/l après 75 ans, et 2,11 ± 2,1 g/l avant 75 ans. Le recours hospitalier était motivé par une chute dans 61 % des cas et un malaise dans 34 %. Parmi ces sujets âgés, 30 % ont relevé de soins externes et 70 % ont été hospitalisés. Dans le cadre d une procédure de rencontre clinique systématique des IEA hospitalisées, la relation à l alcool a été évaluée selon le DSM-IV : on dénombrait 87 % de mésusage de l alcool (67 % d abus et 20 % de dépendance) et 13 % de tempérance. Consommer de l alcool n est pas une pathologie en soi. En souffrir ou en retirer des conséquences néfastes sur la santé et la qualité de vie relève, en revanche d un besoin de soins. L avancée en âge ne change rien à ce constat. Loin de l anecdote, les intoxications éthyliques aiguës justifient attention et soins, qui plus est, chez les grands vieillards. 73 MENECIER P., PRIEUR V., MENECIER L., ROTHEVAL L. L'alcool et le sujet âgé en institution. Gérontologie et société, 2003, 105, p.133-149. L'alcool, à côté des médicaments psychotropes, est une des substances psycho-actives les plus facilement accessibles en institution pour personnes âgées. Par ailleurs, ces résidents constituent un groupe à risque d'usage nocif ou de dépendance à l'alcool. Souvent méconnu, l'alcoolisme du sujet âgé institutionnalisé semble générer d'importantes difficultés parmi les équipes de soins. Reliées à de multiples origines qui sont décrites, ces difficultés amènent les soignants à répondre de diverses manières, (adaptées ou non), et semblent plus expliquer la méconnaissance de l'alcoolisme du sujet institutionnalisé, que d'éventuels problèmes de diagnostic ou de reconnaissance. Après cette première étape d'identification, la gestion du diagnostic implique plusieurs niveaux d'interventions coordonnés : auprès du résident dans un projet de soins individualisé, auprès de l'équipe soignante, et envers l'institution au sens large. (Résumé de l'ap-hp) 60

74 MICHAUD F., ARFAOUI S., LECAILLIER D., et al. Etude des dommages dus à l'alcool. Validation de la version française de l'arps. Evaluation du risque alcool chez les personnes âgées. Rapport de l'étude 2005-2006. Paris : Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, 2006. 44 p. Cette étude devrait contribuer au développement d'une stratégie de repérage des consommations à risque d'alcool chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Elle est basée sur un questionnaire, EDDA («Enquête sur les dommages dus à l'alcool»), qui est l'adaptation française de l'auto-questionnaire ARPS. Les résultats montrent que cet outil permet d'évaluer correctement le risque attaché à la consommation d'alcool chez les plus de 65 ans. Il convient toutefois d'assurer la «dialectique de l'adaptation de l'outil à son public-cible», et réciproquement, pour progresser sur la question du risque alcool chez les personnes âgées, qui suscite encore largement l'indifférence en France. (Résumé FNG) 75 MICHAUD F., LECAILLIER D. Risque d'alcool chez les plus âgés : difficultés liées au repérage. Gérontologie et société, 2003, 105, p.89-99. Cet article constate l'existence d'un déni social des troubles liés à l'alcool chez les personnes âgées. Il en résulte que les repérages des problèmes d'alcool est actuellement peu performant, tant à l'échelle de la société qu'aux plans individuel et clinique. Il présente néanmoins des outils spécifiques pour le repérage de l'alcoolisme. (Résumé AP-HP) 76 MILNE A.C., AVENELL A., POTTER J. Meta-analysis : protein and energy supplementation in older people. Annals of international medicine, 2006, 144, 1, p.37-48. 77 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES-DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES ETUDES, DE L'EVALUATION ET DES STATISTIQUES. Objectif 1 : consommation annuelle moyenne d'alcool par habitant. Objectif 2 : Prévalence de l'usage à risque ou nocif de l'alcool. In : L'état de santé de la population en France. Paris : La documentation française, 2008. p.72-83. La loi de santé publique préconise de diminuer la consommation annuelle moyenne d alcool par habitant de 20 %, en passant de 14,4 litres d alcool pur par an par habitant âgé de 15 ans ou plus en 1999 à 11,5 litres d alcool pur par an par habitant âgé de 15 ans ou plus en 2008. Environ un tiers des individus de 18 ans ou plus présentent une consommation d alcool considérée à risque, les trois quarts d entre eux avec un risque d alcoolisation excessive ponctuelle et un quart, un risque d alcoolisation excessive chronique. Ce risque, qui concerne nettement plus les hommes, augmente globalement avec l âge, même s il apparaît moins important après 75 ans. Entre 18 et 44 ans, le niveau d alcoolisation excessive ponctuelle est particulièrement important et diminue ensuite avec l âge, tandis que le niveau d alcoolisation excessive chronique augmente après 44 ans. En 2006, ce sont les agriculteurs et les ouvriers non qualifiés qui sont les plus exposés au risque d alcoolisation excessive chronique. Les agriculteurs sont les moins concernés par le risque d alcoolisation excessive ponctuelle, alors que les autres catégories sont touchées dans des proportions équivalentes. Pour les femmes, la proportion de cadres qui déclarent une consommation à risque ponctuelle est très élevée. Elles présentent également le risque d alcoolisation chronique le plus élevé. 61

78 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Deuxième Programme national nutrition santé 2006-2010 : actions et mesures. Paris : Ministère de la santé et des solidarités, 2006. 51 p. Le présent rapport a été rédigé à la demande de Monsieur Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités. Il porte sur le deuxième volet du programme national «Nutrition Santé», pour la période 2006-2010. Il prévoit un certain nombre de mesures prioritaires dont «un plan de prévention et d'éducation nutritionnelle». Les autres mesures citées portent sur un «nouveau plan de prise en charge de l'obésité par les professionnels de santé» reposant sur un renforcement du dépistage précoce, la constitution de réseaux de prise en charge et un effort accru de formation des professionnels. Des plans d'action spécifiques concerneront les populations défavorisées, principalement concernées par l'obésité. Les réseaux sociaux (services sociaux des Caf, services sociaux et centres d'examens de santé des Cpam, CCAS et services sociaux des conseils généraux) seront sollicités pour relayer les mesures contenues dans le programme. Enfin, les actions en faveur de la nutrition s'appuieront sur un très important effort de recherche dont les dotations publiques ont triplé au cours des dernières années. Ce deuxième PNNS fixe également neuf objectifs prioritaires dont l'évaluation sera assurée régulièrement (par exemple : réduction de 20 % de la prévalence du surpoids, réduction de 25 % du nombre des «petits consommateurs» de fruits et légumes...). L'effort conjoint de l'état et de l'assurance maladie en faveur de la nutrition atteindra 47 millions d'euros en 2007 en actions de communication, prise en charge de l'obésité et recherches scientifiques. (Résumé Irdes). 79 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, L'ASSURANCE MALADIE, INSTITUT NATIONAL DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATON POUR LA SANTÉ, L'ASSOCIATION NATIONALE DE PRÉVENTION EN ALCOOLOGIE ET ADDICTOLOGIE, MISSION INTERMINISTERIELLE DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE. Repères pour votre pratique : intervention auprès des consommateurs excessifs d'alcool. [en ligne], 2005 [consulté le 28 mai 2009]. Disponible sur : http ://www.inpes.sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/732.pdf Ce document synthétique s'adresse aux médecins généralistes afin de les aider à aborder la question de l'alcool en consultation. 80 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, INSPECTION GÉNÉRALE DES AFFAIRES SOCIALES, INSTITUT NATIONAL DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATON POUR LA SANTÉ. États généraux de l'alcool. Rapport de synthèse. Paris : Ministère de la santé et des solidarités, 2006. 33 p. Sur une question de société ayant de fortes implications pour la santé individuelle et collective, la consommation d alcool en France, le ministre de la Santé et des Solidarités a pris à la fin de l année 2005, la décision d enclencher un débat public sur ce problème. L idée-clef consistait à s appuyer sur la société civile et non exclusivement sur les experts ou les professionnels, pour repenser une nouvelle politique de santé publique sur la thématique alcool et permettre son appropriation collective. Ce rapport de synthèse retrace l'ensemble du déroulement de ce grand débat public : l'origine de cette initiative, ses objectifs, le mode d'organisation, les propositions issues des forums citoyens, les premiers éléments de bilan et les suites attendues. 62

81 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS, INSPECTION GÉNÉRALE DES AFFAIRES SOCIALES, INSTITUT NATIONAL DE PRÉVENTION ET D'ÉDUCATON POUR LA SANTÉ. États généraux de l'alcool en Languedoc-Roussillon. Synthèse. Paris : Ministère de la santé et des solidarités, 2006. 2 p. La réflexion concernant ces états généraux s'est déroulée dans le cadre de la conférence régionale de santé. La consommation excessive d'alcool est située d'emblée comme un phénomène complexe aux conséquences sanitaires et sociales multiples devant être considérée en Languedoc-Roussillon comme un vrai problème de santé publique. Concernant l'alcool et les seniors, il convient de sensibiliser le public par des campagnes de prévention et par la création d'un numéro vert renseignant familles et personnes âgées sur les aides existantes. Une enquête sur la prévalence du problème devrait être menée en Languedoc-Roussillon. 82 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS. Nutrition-Actions et réalisations du PNNS : actions régionales. [en ligne], (2004) [consulté le 29 avril 2009]. Disponible sur : http ://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions2regions.htm 83 MINISTÈRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES, DE LA FAMILLE ET DE LA SOLIDARITÉ. Décret n 2008-821 du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale Aggir. Journal Officiel du 23 août 2008 84 MIZRAHI An., MIZRAHI Ar. Consommation d'alcool et de tabac. Gérontologie et société, 2003, 105, p.21-43. Cet article se propose de décrire les comportements d'alcool et de tabac en France et de dégager les particularités qui peuvent apparaître en terme de sexe, de génération et de caractéristiques socioéconomiques et de voir, dans la mesure du possible comment ils ont évolué. Le pourcentage de personnes qui consomment quotidiennement des boissons alcoolisées, en 2000, augmente avec l'âge pour atteindre 65 % des hommes de 65 à 75 ans et 33 % des femmes. Au-delà de 75 ans ce pourcentage ne varie plus. En revanche, le pourcentage de personnes ne buvant que rarement (mensuellement ou à l'occasion) diminue régulièrement et ne concerne plus que 8 % des hommes de 65 à 75 ans mais 29 % des femmes. 85 NOURHASHEMI F., DESCHAMPS V., LARRIEU S. et al. Body mass index and incidence of dementia : the Paquid study. Neurology, 2003, 60, p.117-119. Cette étude étudie la relation entre le BMI et le risque de démence dans la cohorte Paquid (3 646 sujets âgés de plus de 65 ans à domicile). Les sujets avec un BMI < à 21 ont un risque plus élevé que les sujets ayant un BMI entre 23 et 26. Mais après exclusion des sujets ayant développé une démence tôt pendant le suivi, la relation n'est plus significative. Les résultats ne confirment pas l'hypothèse qu'un faible BMI est un facteur de risque de démence, peut être parce qu'il s'agit un signe clinique précoce de démence. Il y a des biais possibles dans cette étude : le poids et la taille ont été rapportés par le patient et non mesurés. 63

86 OBSERVATOIRE RÉGIONAL DE LA SANTÉ DU LANGUEDOC-ROUSSILLON. Alcool. In : Atlas régional de la santé en Languedoc-Roussillon. Montpellier : ORS LR, 2009. 8 p. En Languedoc-Roussillon, les pathologies chroniques liées à une consommation excessive d'alcool sont à l'origine de près de 760 décès en moyenne par an entre 2003 et 2005. Parmi ces décès, quatre décès sur sept surviennent avant l'âge de 65 ans. Près de 1 000 admissions en affection de longue durée pour maladies chroniques imputables à l'alcool ont été enregistrées en 2005 pour les trois principaux régimes d'assurance maladie (salariés, agricoles et indépendants). Selon le Baromètre santé 2005 réalisé par l'inpes, des usages réguliers et quotidiens de boissons alcoolisées s'avèrent plus élevés, en région, en population adulte (15-75 ans), que ceux observés au niveau national. 87 OBSERVATOIRE RÉGIONAL DE LA SANTÉ DU LANGUEDOC-ROUSSILLON. Enquête alcool en médecine générale en Languedoc-Roussillon en 2000. Montpellier : ORS LR, 2002. 38 p. Cette enquête transversale s'est intéressée à la prévalence de la consommation d'alcool et sur le lien avec les motifs de recours aux soins chez les patients de 16 ans et plus consultant en médecine générale. Elle a été menée sur deux jours d'activité ordinaire auprès d'un échantillon représentatif de médecins généralistes libéraux de la région Languedoc-Roussillon. Les résultats de cette étude sont particulièrement intéressants dans le sens où ils remettent en cause certaines idées reçues sur l'alcool et la santé dans la région Languedoc-Roussillon. La région Languedoc-Roussillon n'est pas uniquement productrice d'alcool : 71,7 % des patients consomment de l'alcool et un patient sur quatre déclare en consommer tous les jours. Avec 11,6 % d'usagers d'alcool à risque ponctuel ou régulier et 6,4 % d'usagers réguliers à risque (2 ème rang des régions françaises), le Languedoc-Roussillon se situe parmi les régions ayant une prévalence élevée d'affections en lien avec la consommation d'alcool. Avec 18 % des sujets dont le profil est à risque, la région occupe le 7 ème rang des régions françaises avec un net déséquilibre entre les sexes. Une des caractéristiques est en effet la forte proportion de femmes dont le profil est à risque (5 ème rang, 17 ème rang pour les hommes.) La situation des hommes âgés de 16 à 24 ans est également préoccupante (8,4 % sont dépendants à l'alcool). C'est dans la classe d'âge des 45-54 ans que se situe le plus grand nombre de sujets dépendants. Une profession semble particulièrement touchée, celle des ouvriers avec 38 % de sujets dont le profil est à risque avec dépendance. Certes, actuellement, la région Languedoc-Roussillon se caractérise par une situation favorable au regard des indicateurs classiques mesurant l'impact de l'alcoolisme sur la santé (mortalité par cirrhose, psychose alcoolique et par certains cancers). Cependant, cette étude met en évidence que la population a des comportements de consommation et d'usage d'alcool proches des régions habituellement considérées comme étant les plus à risque dans ce domaine. Ce constat justifie donc une attention particulière pour contrer un développement trop important de l'alcoolisation excessive dans la population de notre région. 88 OLDE RIKKERT M.G.M., RIGAUD A.S. Malnutrition research : high time to change the menu. Age and ageing, 2003, 32, p.241-243. Cet édito fait un état des lieux sur la dénutrition de la personne âgée, les symptômes et les facteurs de risque associés et les bénéfices apportés par les suppléments nutritionnels. Plusieurs enquêtes faisant référence étayent ce constat. 64

89 PIERUCCI-LAGHA A. Alcool et vieillissement. Psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement, 2003, 1, 4, p.237-249. La consommation d alcool, aiguë ou chronique, interfère avec le fonctionnement cérébral. En dehors des états confusionnels liés aux intoxications aiguës ou au sevrage, l'intoxication éthylique chronique est responsable de nombreux syndromes neuropsychiatriques : déficits cognitifs d'intensité variable pouvant réaliser un tableau démentiel, encéphalopathie de Wernicke, syndrome de Korsakoff, maladie de Marchiafava Bignami et atrophie cérébelleuse. En dépit des très nombreux travaux qui lui ont été consacrés, l'individualisation de la démence alcoolique comme entité directement liée à la neurotoxicité de l'alcool, demeure l'objet de débats. Cet article passe en revue les données épidémiologiques, neuropathologiques, neurochimiques et cliniques concernant l association d'une démence et de déficits cognitifs à une intoxication alcoolique chronique. Diverses hypothèses ont été avancées pour élucider le lien entre alcoolisme et déficits cognitifs. Les plus importants semblent liés à l'action de l'alcool sur la neurotransmission et peut être des formes mineures d'encéphalopathie carentielle. L'intoxication alcoolique sévère peut générer des déficits cognitifs plus ou moins importants, réversibles ou non avec l'abstinence, mais aussi contribuer à la détérioration cognitive en rapport avec d autres pathologies comme la maladie d Alzheimer. La clinique de la démence alcoolique réalise un tableau de démence frontale ou sous corticale, dominé par les modifications du comportement et les déficits des fonctions exécutives, tableau qui ne correspond pas à la définition actuelle de la démence selon le DSM IV. Pour éviter toute confusion dans la description clinique et toute référence à un mécanisme physiopathologique précis, il semblerait, par analogie avec la proposition de substituer au terme de démence vasculaire celui de déficit cognitif vasculaire, de remplacer le terme de démence alcoolique par celui, plus large et moins ambigu, de déficit cognitif alcoolique. Il n'existe aujourd'hui aucun traitement dont l'efficacité soit établie dans le traitement des déficits cognitifs liés à l alcoolisme. Le sevrage et les mesures psychosociales sont essentiels pour aider les patients dans la vie quotidienne. 90 PIERUCCI-LAGHA A. Alcool et vieillissement. Psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement, 2003, 1, 3, p.197-205. Les sujets de 65 ans et plus constituent la partie de la population dont la croissance est la plus rapide. Il faut donc s'attendre à un nombre croissant de sujets âgés ayant des problèmes liés à l'alcool. L'alcoolisme n'est pas un problème limité à la population jeune, il peut apparaître pour la première fois à un âge tardif. Un tiers des alcooliques développent un alcoolisme tardif alors que deux tiers des alcooliques âgés sont des alcooliques qui ont vieilli avec les séquelles médicales et psychosociales de l'alcoolisme ou qui continuent à boire. Le diagnostic de l'alcoolisme tardif est difficile car ses manifestations peuvent prendre l'aspect de manifestations liées à l'âge et que les complications peuvent apparaître pour une consommation moins élevée d'alcool que chez le sujet jeune. L'alcoolisme peut créer ou aggraver certains symptômes ou maladies comme l'insomnie, la dépression, l'hypertension artérielle. Il est important de le dépister car il peut également créer des interférences avec le traitement d'affections associées, la comorbidité étant fréquente chez les sujets âgés. 91 PIN S. Consommation de tabac et d'alcool des personnes âgées en France. Dépendances, 2005, 26, p.24-28. En présentant les résultats de l'enquête française Baromètre santé 2000 sur la consommation d'alcool et de tabac et de médicaments chez les 55-75 ans, l'auteur souligne la nécessité d'actions de prévention envers cette population concernant leurs consommations qui sont loin d'être anodines. La 65

consommation régulière d'alcool tend en effet à augmenter avec l'âge pour atteindre un pic chez les 65-75 ans (Legleye et al, 2001) : 65 % des hommes et 33 % des femmes dans cette tranche d'âge déclarent consommer de l'alcool au moins une fois par jour. 92 PORTET F., TOUCHON B., VELLAS B. Diaporama : Etude MAPT (Multidomain Alzheimer Preventive Trial). Montpellier : CHU de Montpellier. Centre de mémoire de ressources et de recherches CMRR, INSERM U 888, (2008) 93 RAHIOUI L. Particularités de l'alcoolisme chez le sujet âgé. Gérontologie pratique, 2005, 164, p.13-14. Symptomatologie attribuée à tort à la polypathologie, absence d'outils de diagnostic adaptés, réticence des patients à évoquer leurs consommations se conjuguent à cet âge pour sous-estimer ce problème de santé publique dont la prise en charge souffre par ailleurs d'une carence de structures de soins adaptées. 94 RASCHILAS F., KRAMKIMEL C. Alimentation et vieillissement. Séance plénière du 13 décembre 2007 [en ligne]. Groupement Régional de Santé Publique Languedoc-Roussillon. Commission Régionale du Vieillissement., (2005) [consulté le 29 avril 2009]. Disponible sur : http ://www.grsp-lr.sante.fr/instances/crv13_12_2007.pdf 95 RIVIERRE P. Alcool et personnes âgées. La revue de gériatrie, 1997, 22, 8, p.519-528. L'espérance de vie ayant considérablement augmenté dans nos sociétés industrialisées, on peut s'attendre à rencontrer de plus en plus de problèmes liés à la consommation d'alcool chez les personnes âgées. Dans la population générale, 10 à 16 % des personnes de plus de 65 ans abusent de l'alcool et cette prévalence est supérieure à 20 % en secteur hospitalier, avec une prépondérance masculine dans les deux cas. Quelles sont les limites de l'abus? Les critères d'alcoolisme en gériatrie sont difficiles à définir, ce qui empêche l'établissement d'un consensus. Il faut différencier l'alcoolisme précoce avant 60 ans où la surmortalité est importante et l'alcoolisme tardif après 60 ans ; par ailleurs, les auteurs confirment la diminution de la consommation d'alcool avec l'âge en rapport bien souvent avec une diminution des ressources ou une perte d'autonomie. Solitude (veuvage), isolement, mise à la retraite, institutionnalisation, sont autant de bouleversements sociaux qui peuvent déclencher une alcoolisation. L'alcoolisme du sujet âgé se manifeste fréquemment par un syndrome confusionnel, des chutes, une démence, une dépression, mais il faut demeurer vigilant devant une mauvaise humeur permanente, une négligence corporelle, une dégradation de l'état physique. Les outils diagnostiques tels les critères du DSM III ou la grille de Le Go sont difficilement applicables en gériatrie et de nombreux auteurs ont mis en évidence l'efficacité des questionnaires type Cage avec une sensibilité de plus de 80 %. La prévention est sociale, reposant sur la rupture de la solitude et le maintien d'une socialisation (réseau de travailleurs sociaux) ; si le traitement médical est nécessaire, il reste classique mais en adaptant absolument les posologies. 96 SAINT-JEAN O., SOMME D., DE STAMPA M., THOMAS H. Boire de l'alcool en institution. Un privilège témoin de maintien de la citoyenneté? Gérontologie et société, 2003, 105, p.151-160. Grâce à des données issues de l'enquête EHPA, cet article met en évidence l'importance de l'environnement institutionnel sur la gestion personnelle des ressources et la possibilité de consommer 66

de l'alcool. Selon que l'établissement se rapproche d'une maison de retraite commerciale ou d'une unité de soins de longue durée, le résident voit ses choix personnels plus ou moins pris en compte. Les caractéristiques sociodémographiques et culturelles des résidents jouent aussi un rôle important. D'avoir exercé une activité, en particulier comme cadre, favorise la préservation de l'autonomie sociale et la disposition de soi. (Résumé FNG). 97 SAMANDEL S., GIRARD L., VANTELON C. et al. État nutritionnel des sujets hospitalisés en court séjour gériatrique : étude prospective sur trois mois. L'année gérontologique, 2005, 19, 1, p.24-33. Évaluation de l'état nutritionnel par une enquête prospective auprès de 136 patients ayant au moins un marqueur de dénutrition ou à risque de dénutrition en début d'hospitalisation menée dans le service de court séjour gériatrique du groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard (AP-HP). Les outils d'évaluation nutritionnelle étaient de pratique courante : anthropométrie (poids, perte de poids et IMC), biologie (albuminémie) et Mini Nutritionnal Assessement (MNA) complet. 90 % des patients ont une dénutrition ou un risque de dénutrition. Les auteurs proposent d'axer la prise en charge sur une meilleure information des médecins généralistes par le biais des comptes rendus d'hospitalisation afin de mettre en place des stratégies de prévention. D'autre part, ils proposent également de renforcer les apports caloriques dès l'admission. 98 SCHLIENGER J.L., PRADIGNAC A., GRUNENGERGER F., et al. Effet de la consommation d'alcool sur la nutrition et le profil lipidique des personnes âgées. La revue de gériatrie, 1995, 20, 3 ; p.157-164. Les effets de l'ingestion d'alcool sur la consommation alimentaire, l'état nutritionnel et le profil lipidique ont été analysés dans une population de 226 hommes âgés de plus de 65 ans et vivant à domicile. La consommation régulière et modérée d'alcool (de 7 à 22 g/j) ne semble pas avoir d'effets délétères sur l'état nutritionnel et la consommation alimentaire. Le profil lipidique de ce groupe de consommateurs est plus favorable que celui des abstinents en raison d'une élévation de la concentration des paramètres lipidiques non athérogènes 99 SIBONY-PRAT J., BRUHAT A., BELMIN J. Procédures d'assistance nutritionnelle chez les sujets âgés dénutris. Soins gérontologie, 2001, 32, p.46-47. L'équipe mobile de nutrition du service de gériatrie de l'hôpital René Muret-Bigottini de Sevran (93) a réalisé un cahier de procédures de soins sur l'assistance nutritionnelle, destiné à tous les professionnels de santé concernés. Son objectif est d'améliorer et d'optimiser l'assistance nutritionnelle des malades âgés dénutris. Ces procédures peuvent être une aide aux équipes engagées dans une démarche de soins similaire. Nous publions ici la procédure concernant la supplémentation orale. 100 SOCIETE FRANCAISE DE GERIATRIE ET GERONTOLOGIE. Alimentation. In : Le guide de recommandations de bonnes pratiques en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Paris : SFGG, 2007. p.10-13. L alimentation fait partie du soin. C est le facteur modifiable le plus accessible pour : limiter les infections, dont les infections nosocomiales ; maintenir le statut fonctionnel et réduire les risques de fractures, du fémur en particulier. Il est essentiel : de respecter le temps nécessaire pour la durée du repas, de proposer le plus possible un choix d aliments, d'évaluer leur prise et de proposer les repas dans un lieu agréable et convivial, de proposer des collations à 10h00 et le soir si l appétit diminue, de 67

bannir les régimes restrictifs, sauf exception très limitée dans le temps, d'éviter les prises médicamenteuses au repas de midi, qui est le plus important de la journée, de fractionner les repas qui est plus efficace qu augmenter la ration au cours d un seul repas, et d'envisager une complémentation en cas de besoin. 101 SYGULA I. La dénutrition des personnes âgées de plus de soixante quinze ans hébergés en EHPAD. Mémoire de directeur d'établissement sanitaire et social public : ENSP. Rennes, 2005. 106 p. La dénutrition des personnes âgées est un problème de santé publique auquel les Ehpad sont confrontés. L'alimentation d'une personne âgée nécessite des ajustements individuels qu'il est difficile de mettre en œuvre au sein d'un établissement. Il convient au directeur d'initier et de développer des stratégies de prise en charge adaptées, conciliables avec les contraintes budgétaires. Deux outils sont préconisés dans ce travail : le plan nutritionnel, la formation des équipes. 102 TECHOUEYRES I., MONTAGNE K., LETENNEUR L. Comportement quotidien des personnes âgées de plus de 65 ans en relation avec leur consommation d'alcool. Cahiers de l'ireb, 2005, 17, p.55-58. Plusieurs études épidémiologiques prospectives ont montré que la consommation modérée d'alcool (voir plus spécifiquement de vin) était associée à une baisse du risque de développer la maladie d'alzheimer (étude Paquid, Rotterdam study, Canadian study of health and aging ). Le but de ce travail était d'examiner par une étude anthropologique si seul l'alcool ou d'autres facteurs expliquaient cette association. Une enquête semi-directive (dans le cadre de l'étude des 3 cités) menée sous forme de conversations informelles au domicile a permis d'apprécier le mode de vie des personnes enquêtées et de mesurer la place de leur consommation d'alcool et de vin ainsi que d'autres facteurs comme leur joie de vivre, leur curiosité du monde les entourant, leur sociabilité, leur recherche des plaisirs de la vie. Ce mode d'enquête a permis une collecte d'informations plus fines et correspond mieux à de réelles pratiques qu'une classique enquête sur la nutrition. Quatre grandes tendances de consommations sont développées. Une limite de cette enquête réside dans le fait qu'elle a été menée auprès de personnes d'un niveau d'éducation souvent élevé. (Résumé Orsif). 103 THOMAS C. Statut nutritionnel, capacité masticatoire, et facultés cognitives des résidents. Age nutrition, 2006, 17, 1, p.52-54. Étude chez 192 résidents en institution qui s'intéresse aux associations existantes entre l'état nutritionnel, l'état dentaire et les fonctions cognitives et physiques. Un score de nutrition (NuSc) a été établi à partir des données de l'échelle RAI (Resident Assessment Instrument). Les capacités de mastication ont été déterminées par un score fonctionnel (CDF), l'autonomie par le score ADL et la cognition par l'échelle de Performance Cognitive (CPS). La réduction des activités physiques était le plus fort facteur prédictif de dénutrition alors que l'altération des capacités de mastication était un facteur de risque de dénutrition. (Résumé du Cerin) 104 TNS Opinion & social. Eurobaromètre spécial : attitudes envers l'alcool. Bruxelles : Commission européenne, 2007. 38 p. Pour obtenir un tableau des habitudes de consommation d'alcool des citoyens européens et de leurs attitudes à l'égard des mesures pouvant influencer les risques liés à l'alcool, la direction générale «Santé et protection des consommateurs» de la Commission européenne a commandé un sondage sur 68

ces sujets. Les entrevues ont été réalisées en face-à-face au domicile des personnes, dans leur langue nationale, entre le 6 octobre et le 8 novembre 2006. Les pays sondés comprennent les vingt-cinq États membres de l'union européenne, les deux pays adhérents (Bulgarie et Roumanie), un des deux pays candidats (Croatie) ainsi que la communauté chypriote turque. La méthodologie utilisée est celle des sondages Eurobaromètres standards gérés par la direction générale de la communication (unité «sondages d'opinion et revues de presse»). Ce rapport analyse, dans un premier temps, les habitudes de consommation d'alcool des citoyens européens au niveau de la fréquence et de la quantité consommée. Ensuite, il s'intéresse aux opinions qu'expriment les répondants sur le rôle de la responsabilité individuelle et publique dans la prévention des conséquences néfastes de la consommation d'alcool et sur l'influence du facteur prix sur celle-ci. Enfin, sont abordées les attitudes des citoyens envers certains concepts légaux qui visent à prévenir les dommages liés à l'alcool qui affectent des groupes vulnérables d'une part, et envers les accidents de la route dus à l'alcool d'autre part. 105 UNION REGIONALE DES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE AUVERGNE, CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE AUVERGNE, FACULTE DE MEDECINE. DEPARTEMENT DE GERIATRIE. Dénutrition des personnes âgées. Étude sur 12 établissements en Auvergne. Plan régional de Préservation de l'autonomie des Personnes Âgées : PAPA. Axe «prévention de la malnutrition», État nutritionnel des personnes âgées vivant à leur domicile. Médecins généralistes de l'agenupa. Clermont-Ferrand : URCAM Auvergne, (2006). 16 p. Ann. Recueil élaboré dans le cadre du plan régional de préservation de l'autonomie des personnes âgées (Papa), axe «Prévention de la malnutrition», à partir d'une enquête réalisée sur la population hébergée en Ehpad et tenant compte de deux études précédentes sur l'état nutritionnel des personnes âgées en Auvergne conduites par l'association Agenupa et le département de gériatrie du CHU de Clermont- Ferrand, dont les résultats sont largement exposés en annexes. (Résumé Obresa). 106 VALLART, CALOC, TRIBOULET, VALDOR, MONTREDON. Projet alcoologie. Fort-de-France : Centre Emma Ventura, 2002. 5 p. Cette communication présente le protocole rédigé par la commission alcoologie du centre Emma Ventura (Martinique) mettant en place une distribution régulée d'alcool pour les personnes âgées accueillies dans cet établissement. 107 VELLAS B., GARRY P.J., GUIGOZ Y. Mini Nutritional Assessment (MNA) : research and practice in the elderly. Vevey : Nestec Ltd, Basel : S. Karger AG, 1999. 195 p. Nestlé nutrition workshop series clinical & performance programme vol 1. 108 VERNY M., LETENNEUR L. Alcool : quels effets sur le vieillissement? In : 30 ème matinée scientifique de l'ireb. 2007, 33, p.1-3. Après être revenu sur la définition du vieillissement, Marc Verny, chef de service de gériatrie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, et Luc Letenneur, épidémiologiste, chargé de recherche à l'inserm U593 de Bordeaux ont fait le point sur les effets de l'alcool sur la santé des personnes âgées et plus précisément son impact sur la démence. 69

109 VETEL J., POUCHAIN D., ALLAERT F., et al. Prise en charge de la dénutrition des sujets âgés institutionnalisés en France : étude réagir. In : 25 ème congrès annuel de la Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme SFNEP. Nutrition clinique et métabolisme, 2007, 21, supplément 2, p.69- Étude observationnelle prospective d'une cohorte de 800 sujets âgés dénutris (MNA au dépistage < 12), vivant en établissement d'hébergement médicalisé ou non. Description de l'évaluation du profil clinique de cette cohorte après un suivi d'un an, en fonction des modalités de prise en charge de la dénutrition selon les critères d'évaluation des scores MNA, MMSE, Aggir, et le «get up and go» test. L'effet de la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées et de sa durée ont été évalués dans cette étude : l'état nutritionnel et cognitif se sont améliorés chez les personnes de moins de 85 ans et traitées pendant au moins 6 mois. 110 VIDAL J., DESPORT J.C., ALIX E. et al. État des lieux des Clan en 2004. Nutrition clinique et métabolisme, 2005, 19, p.116-125. Les comités de liaison alimentation nutrition (Clan) sont destinés à améliorer l'état de santé des patients des établissements de santé (ES). Afin de réaliser l'état des lieux des Clan en 2004, une grille d'enquête proposée par le comité national de l'alimentation et de la nutrition dans les ES (Cnanes) a été envoyée par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère chargé de la Santé aux structures départementales et aux ES. Trente pour cent des 779 ES qui ont répondu avaient un Clan, dont la présence était positivement liée à l'existence dans l'es d'orientations alimentation nutrition, d'activités de formation, d'une activité de nutrition clinique, et à la taille de l'es. Les Clan existaient depuis 2,3 ans en moyenne, tenaient 2,3 réunions par an, étaient composés de neuf personnes, représentant les diverses professions hospitalières et les patients. Ils avaient comme premiers objectifs des actions d'évaluation, de rédaction de documents, de formation, de structuration. Il existait un programme d'action des Clan dans 70 % des cas, un rapport d'activité dans 33 % des cas, mais seulement 5 % des ES avaient un budget dévolu au Clan. Le manque de temps, de moyens ou de personnels, l'existence de commissions alimentation, ou la trop petite taille des ES étaient invoqués pour ne pas créer de Clan. Concernant l'ensemble des ES, 58 % avaient développé une stratégie alimentation nutrition, ils étaient dans 73 % des cas en autogestion de l'alimentation, produisaient une médiane de 400 repas/jour, et disposaient de 0,8 poste de diététiciens (médiane). Seuls 35 % des ES avaient un programme de formation en alimentation nutrition, 35 % dépistaient la dénutrition et 24 % l'obésité, 28 % avaient une activité de nutrition clinique, et l'existence de réseaux ville-hôpital liés à l'alimentation nutrition n'existait que dans 10 à 11 % des cas. Au total, les Clan sont plus nombreux en 2004 qu'auparavant et semblent avoir un rôle favorable en alimentation nutrition dans les ES. La mise en place de plus de formations ou de structures de type inter Clan, ainsi que le partage de moyens entre divers ES peuvent être préconisés. L'évaluation de l'état nutritionnel des patients doit être plus fréquente et des moyens humains et matériels plus importants dédiés à l'alimentation nutrition seraient des facteurs favorables. 111 VIGNE C. Dépendance alcoolique en gériatrie : une pathologie sous-estimée. Neurologie-psychiatrie-gériatrie, 2003, 15, p.11-15. L'alcoolisme du sujet âgé est une problématique largement méconnue. Il est souvent évoqué au stade des complications somatiques et neuro-psychiatriques. A côté de la dépendance alcoolique proprement dite, nous retrouvons des usages à risque sous forme d'ivresse ou en association avec des psychotropes. La prévalence de l'alcoolisme des plus de 65 ans varie en population générale de 2 à 70

14 % pour atteindre 20-25 % en institution. Il s'agit donc d'un véritable problème de santé publique d'autant que la population des plus de 65 ans est en constante augmentation. (Résumé de l'ap-hp) 112 VIGNE C. La dépendance alcoolique en gériatrie. Gérontologie et société, 2003, 105, p.101-108. L'alcoolisme du sujet âgé est une problématique sous-estimée, la plupart du temps évoquée à l'occasion de complications somatiques ou neuropsychiatriques. Cet article examine la prévalence de l'alcoolisme du sujet âgé, les difficultés en matière de diagnostic, les effets physiologiques et psychologiques de l'alcoolisme. Il propose enfin des solutions thérapeutiques. (Résumé AP-HP) 113 ZAZZO J.F.Rencontres HAS 2007. Enquête de consommation alimentaire dans les hôpitaux de l'ap-hp en 2002 : les sujets âgés dans les hôpitaux gériatriques et en court séjour. [en ligne]. CLAN Central AP-HP, (2002) [consulté le 9 juin 2009]. http ://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tr28_jf.zazzo_bis_2007_12_28 11_52_4_199.pdf 71

Annexes Dénutrition en Languedoc-Roussillon En Languedoc-Roussillon, plusieurs actions ont été mises en place dans le cadre de la prévention de la dénutrition des personnes âgées. Les actions présentées ci-dessous sont données à titre d'exemple et ne reflètent pas l'exhaustivité des actions menées sur le terrain. - Action «Nutrition Santé» (Cres) : projet visant à améliorer les pratiques des infirmiers à domicile concernant la prévention le dépistage et la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées de 65 ans et plus, des retraités et des patients en Languedoc Roussillon en 2008. - Prévention de la dénutrition à domicile en Languedoc-Roussillon (Cres). - Vieillithon : programme «bien bouger, bien manger pour mieux vieillir dans l'hérault», qui a débuté en 2005, s'est poursuivi en 2008 avec la création d'un institut européen de formation à Montpellier et de centres d'évaluation de la condition physique dans les territoires. - «Bougez-vous la vie» : programme de la fédération des foyers ruraux de Lozère. - Prévention des chutes, des accidents de la vie courante et de la malnutrition des séniors par la promotion des Activités Physiques Adaptées et d'actions intergénérationnelles par le Crep (Comité régional entrainement physique dans le monde moderne sports pour tous du Languedoc). Les actions dénutrition dans les autres régions En médecine de ville, un suivi nutritionnel à l'issue d'une hospitalisation a été mis en place par le centre hospitalier de Saint Junien (Haute-Vienne, Limousin). Un carnet de suivi nutritionnel a été crée afin de garder le bénéfice du suivi nutritionnel établi dans le service [25]. En 2004, un réseau de nutrition (LINUT) pour les personnes âgées a vu le jour. C'est le premier réseau ville-hôpital de la nutrition pour les personnes âgées en Limousin. Son objectif est d'optimiser la prise en charge nutritionnelle des sujets âgés de plus de 65 ans vivant en institution ou à domicile (lorsqu'ils sont pris en charge par des structures médicalisées) [33]. En Lorraine, le CRES a monté un atelier d'activité physique en maison de retraite. Au préalable, il a été réalisé une enquête d'évaluation nutrition-santé dans 8 maisons de retraite, une évaluation de l'efficacité des ateliers nutrition activité physique, et une évaluation de l'impact du PNNS sur l'environnement «boire-bouger-manger» dans ces 8 établissements. Les actions «alcool» Suite à un problème de consommation excessive d'alcool en sein d'établissement d'accueil pour personnes âgées, situé en Martinique, une commission alcoologie a été chargée de proposer une réglementation assortie d'une réflexion sur les modalités possibles d'une consommation régulée [106]. 72

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