Dénutrition du sujet âgé PLAN

Dénutrition chez les personnes âgées Dr Agathe Raynaud-Simon Service de gériatrie Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Dénutrition du sujet âgé PLAN Vieillissement et statut nutritionnel Facteurs de risque de dénutrition Prévalence de la dénutrition Dépistage de la dénutrition Critères diagnostiques de la dénutrition Stratégies de prise en charge nutritionnelle Orale Entérale 1

Anorexie liée à l âge Les apports alimentaires décroissent de façon linéaire au cours de la vie adulte En Europe, de 75 à 79 ans Apport énergétique moyen 1800 kcal/j Grande hétérogénéité +++ pays et régions hommes et les femmes entre individus 10% consomment < 1300 kcal/jour Schroll, AJCN 1997 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) 2 0-1 -2 Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) 100 60 0 5 10 jours 140 100 60 0 jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA 1994 2

Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 2 sem : stabilité Phase 2 : 6 sem : sous alimentation (- 1000 kcal /j) Phase 3 : 6 mois : observation Change in weight(kg) 2 1 0-1 - 2-3 - 4-5 - 6 * * 0 5 10 15 20 25 30 Time (wk) Sujet jeune Sujet âgé Phase 2 Phase 3 Moriguti, J Gerontol 2000 3

Dysrégulation de l appétit Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans Méthode : 4 déjeuners à 5 j d intervalle 30 mn avant le déjeuner rien 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kj 500 ml de yaourt 2134 kj (80% glucides) 500 ml de yaourt 2134 kj (65% M.G.) Rolls AJCN 1995 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation jeunes âgés Modification du poids (kg) 3 2 1 0 suralimentation 140 100 60 0 5 10 jours 140 100 60 0 5 jours 10 Roberts S, JAMA 1994 4

Influence de l âge sur la composition corporelle de l homme Cohn SH, Am J Physiol 1980 20-29 29 ans 70-7979 ans Masse grasse (%) Femmes 18-25 35-40 Hommes 13-18 30-35 Masse musculaire (%) Femmes 30 22 Hommes 40 34 SARCOPENIE masse musculaire dès l âge de 40-4545 ans À 90 ans, 50 % de la masse musculaire a disparu Prévalence de la sarcopénie 13-24 % sujets < 70 ans >50 % sujets > 80 ans Baumgartner RN, Am J Epidemiol 1998 5

Masse musculaire - vieillissement Gallagher, D. et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 279: E366-E375 2000 CAUSES DE LA SARCOPENIE Hormones anaboliques Apports protéiques Activité physique Masse musculaire Force musculaire SARCOPENIE Inflammation Synthèse protéique Tb de la marche Chutes Dépendance Mortalité Fractures 6

Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial Séquestration splanchnique des acides aminés Repas mixte 15,6 % protéines dont 10 % Leucine 50 % glucides 35 % lipides Extraction splanchnique de la Leucine 23 ± 2 % sujets jeunes 50 ± 11 % sujets âgés p < 0,05 Boirie Y, AJCN 1997 Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial 5 sujets jeunes (30 ± 3 ans) 5 sujets âgés (72 ± 1 ans) Ingestion d une solution d acides aminés (40 g) + glucose (40 g) dans 540 ml 30 ml toutes les 10 min Perfusion de IV de PHE marquée Mesure de la synthèse protéique Musculaire par l incorporation de PHE (biopsies musculaires) Synthèse Protéique Musculaire (%/h) 0,12 0,06 0 réponse anabolique à l hyperaminoacidémie basal * aa + glucose * p < 0,01 vs basal p < 0,05 vs jeune jeune âgé Volpi E, JCEM 2000 7

Amaigrissement : masse maigre 45 adultes 17-69 ans (48,4 ± 14,9) 52 personnes âgées 70-93 ans (78,9 ± 5,8) Les personnes âgées perdent proportionnellement plus de masse maigre que les adultes Schneider, Clin Nutr 2002 Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées A domicile : 4-10 % En institution : 15-38 % A l hôpital : 30-70 % HAS 2007 8

Prévalence de la dénutrition Stratton RJ, Clin Nutr 2007 IMC - mortalité Etude rétrospective, n = 6027 patients hospitalisés Potter J Gerontol 1988 9

Albumine Hermann, Arch Intern Med 1992 Ingesta et mortalité à l hôpital N= 497 patients 65 ans durée de séjour 4 jours 21 % Ingesta < 50 % besoins 79 % Ingesta 50 % besoins Sévérité de la maladie, durée de séjour et albumine = Décès à l hôpital RR = 8,0 [2,8-22,6] Décès à 90 jours RR = 2,9 [1,4-6,1] Sullivan JAMA 1999 10

Dénutrition : facteur de risque d infection nosocomiale Référence FDR pour infection nosocomiale Harkness 1990 Dépendance pour l alimentation, poids McClave 1992 albumine Potter 1995 IMC, CMB Rothan-Tondeur 2003 IMC, albumine Paillaud 2005 Albumine, ingesta BMI: body mass index, CAMA: corrected arm muscle area Conséquence de la dénutrition masse musculaire force musculaire troubles de la marche chutes fractures 11

Conséquences de la dénutrition Albumine Apports protéinoénergétiques faibles Poids IMC Berlowitz 1989 Ek 1991 Bergström 1992 Inman 1993 Eachempati 2001 Reed 2003 Horn 2004 + + + + + + + + + + Conséquences de la dénutrition Risque de dénutrition (MNA-SF < 12) à l admission Perte de poids après l hospitalisation FDR indépendant de PERTE D AUTONOMIE 1 mois après hospitalisation OR = 2,2 (1,5 7,6) FDR de REHOSPITALISATION dans les 4 mois après hospitalisation ( - 3,5 kg 50 % réadmissions) Lang, Eur J Epidemiol 2007 Friedmann, Am J Clin Nutr 1997 12

Infections Fractures Perte d autonomie Déshydratation Mortalité Dénutrition Escarres Hospitalisation Durée de séjour à l hôpital Institutionnalisation Pathologies chroniques Cancer Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Insuffisance d organe sévère cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale Maldigestion ou malabsorption Pathologie inflammatoire ou infectieuse chronique... 13

Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Psycho socio environnementaux Isolement social, deuil, difficultés financières, maltraitance, hospitalisation, entrée en institution Troubles bucco dentaires Troubles de la mastication, appareillage mal adapté, sécheresse de la bouche, candidose oropharyngée, dysgueusie, Troubles de la déglutition Pathologie ORL, neurodégénérative ou vasculaire Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Troubles du comportement Syndromes démentiels Maladie d Alzheimer ou autre démences Troubles neurologiques Syndromes confusionnels Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien 14

Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Médicaments Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence Corticoïdes au long cours Toute affection aiguë ou décompensation d une pathologie chronique Douleur Infection Fracture avec impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Dépendance pour les actes de la vie courante Dépendance pour l alimentation Baisse de la mobilité Régimes restrictifs Sans sel Amaigrissant Diabétique Hypocholestérolémiant Sans résidu au long cours 15

Dépistage de la dénutrition Il repose sur : la recherche de situations à risque de dénutrition l estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires la mesure du poids l évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur et le calcul de l indice de masse corporelle Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA) 16

Dépistage de la dénutrition Particulièrement recommandé : peser les PA En ville À chaque consultation médicale En institution à l entrée puis au moins 1x/mois A l hôpital: à l entrée puis au moins 1x/semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation 1x/mois en soins de longue durée Il est recommandé de noter le poids dans le dossier et d établir une courbe de poids 17

Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 18

Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88-0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme Taille (cm) = 64,19-0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Chumlea JAGS 1985 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Corriger les facteurs de risque identifiés Aide technique ou humaine pour l alimentation Soins bucco dentaires Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes Prise en charge des pathologies sous-jacentes Définir un objectif nutritionnel 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour 19

Stratégie de prise en charge nutritionnelle Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie Compléments nutritionnels oraux Entérale Parentérale réservée aux 3 situations suivantes Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles Occlusions intestinales aiguës ou chroniques Échec d une nutrition entérale bien conduite Stratégie de prise en charge nutritionnelle Apports alimentaires spontanés Normal Dénutrition Dénutrition sévère Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois > ½ apports habituels < ½ apports habituels Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO Statut nutritionnel Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 15 j Si échec CNO Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d emblée Réévaluation à 1 sem 20

Repères du PNNS à partir de 55 ans Fruits et légumes : au moins 5 /jour Pain et autre aliments céréaliers, pommes de terre et légumes secs : à chaque repas selon l appétit Lait et produits laitiers : 3 ou 4 / jour Viandes, œufs et produits de la pêche : 1 ou 2 / jour Matières grasses ajoutées, produits sucrés, sel : en limiter la consommation Boissons : à volonté, 1 à 1,5 litre /jour Activité physique : au moins l équivalent de 30 mn de marche rapide / jour Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Rappeler les repères du PNNS fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches en énergie et protéines Adapter alimentation aux goûts, adapter texture Aide technique et/ou humaine Proposer repas dans environnement agréable Enrichissement de l alimentation Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche poudre de protéines industrielles 21

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques (>1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques (> 7g/100 ml ou g ou > 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale pour un durée d un mois maximum Réévaluation +++ Augmenter la densité nutritionnelle 22

Effet des rehausseurs de goût Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans Critères de non inclusion : démence, dépression, pathologie terminale... Etude sur groupes parallèles n = 31 et n = 36 pendant 16 sem Rehausseurs de goût : poudre glutamate goût poulet, bœuf, dinde, beurre/citron Contrôle + 85 ± 392 kcal /j Exhausteur + 133 ± 367 kcal /j * Mathey J Gerontol 2002 Stratégie de prise en charge nutritionnelle enrichissement des plats Sujets : 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Type d étude : cross-over, over, 6sem / 6 sem Intervention : enrichissement du repas standard de l hôpital avec huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE Résultats : Groupe régime standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001) Olin JPEN 1996 23

Efficacité de la prise en charge nutritionnelle orale A l hôpital, à domicile ou en institution poids + 2,13 [1,78 2,49] % A l hôpital mortalité 0,66 [0,49 0,90] complications 0,72 [0,53 0,97] Milne AC, 2006 Prise en charge nutritionnelle après l hospitalisation Département de gériatrie Risque de dénutrition (MNA SF< 12) n = 108, âge 85 ± 6 ans à la sortie et sur 4 mois - 2 Cs + 3 tel dietéticien - CNO (+ 260 kcal, 11 g prot) - multivitamines Poids (kg) 53,3 ± 9,1 54,3 ± 9,3 58 ± 7,4 54,9 ± 8,3 p < 0,001 ADL p < 0,05 Force préh. 18,1 ± 7,0 19,9 ± 7,9 17,3 ± 6,2 17,4 ± 7,3 NS MMSE 23,9 ± 3,7 25 ± 3,5 24,7 ± 3,5 25,6 ± 3,4 NS SF-36 204 ± 81 219 ± 101 252 ± 138 205 ± 135 NS Persson M, Clin Nutr 2007 24

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Entérale En cas d échec de la PEC orale En première intention Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires Débutée au cours d une hospitalisation Éventuellement poursuivie à domicile La nutrition entérale est à préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel +++ moins invasive, moins de complications infectieuses, moins coûteuse Préserve la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale Alimentation entérale SONDE NASO GASTRIQUE Mise en place au lit du malade SONDE DE GASTROSTOMIE Mise en place par voie - endoscopique - radiologique - chirurgicale 25

Mise en place d une sonde nasogastrique Sonde en silicone ou en polyuréthane, petit calibre (8 à 12 French) Anesthésier la narine (préférentiellement du côté où la personne dort) Malade assis, menton vers le bas Prendre les repères anatomiques (longueur de sonde à insérer) Insérer la sonde, traverser les choanes, faire avaler la sonde au moment d une déglutition Fixation en 3 points : aile du nez, joue, cou Marquer la sonde d une repère indélébile à l aile du nez pour vérification de la bonne position lors de chaque utilisation Produits de nutrition entérale Mélanges polymériques Standards isoénergétiques isoprotidiques 1 kcal /ml Protéines 12 15 % AET Hyperénergétiques 1,2 1,6 kcal /ml Hyperprotidiques > 15 % protides Le contenu en vitamines et oligoéléments permet d approcher les ANC du sujet sain si le malade reçoit au moins 1500 kcal/j 26

Modalités d administration de la nutrition entérale Prescription détaillée +++ Régulateur de débit (pompe) 80 ml /heure puis jusqu à 150 ml/heure Rythme : nocturne, diurne, ou discontinue Position : assise ou demi - assise (> 30 ) pendant le passage des nutriments et 1 heure après l arrêt Rincer la sonde avant et après le passage de la nutrition et des médicaments Complications de la nutrition entérale Arrachement accidentel ou volontaire de la sonde Déplacement secondaire de la sonde Obstruction de la sonde Epistaxis, otite, sinusite, pharyngite, oesophagite Ulcération nasale Pneumopathie d inhalation 27

Complications de la nutrition entérale Syndrome de renutrition inappropriée Déficit aigu en phosphore (+/- K, Mg, B1) Complications cardiaques : arythmie, syncope, insuffisance cardiaque aiguë neurologiques : paresthésies, fasciculations, tétanie, paralysie, confusion, encéphalopathie pulmonaires : insuffisance respiratoire aiguë hématologiques : anémie hémolytique Prévention: Identifier le risque : dénutrition sévère ancienne Corriger les déficits en P, K, Mg avant renutrition Débuter très progressivement la renutrition Supplémenter en P, K, Mg, vitamines et OE Limiter au max les apports en Na Surveiller électrolytes plasmatiques Médicaments adjuvants Alpha-cetoglutarate d ornithine Doit être accompagnée d un apport protéinoénergétique suffisant Utilisation isolée n est pas recommandée Si cette molécule est prescrite, il n est pas utile de la prescrire au-delà de 6 semaines Acetate de megestrol Non recommandé Hormone de croissance Non recommandée 28

Prévention de la fracture de hanche chez les personnes âgées Vit D : dose reçue [vit D] atteinte Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169:551-561. Copyright restrictions may apply. Prévention des chutes chez les personnes âgées Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd. 29

Exercice physique 100 sujets, âge 86,2 ± 1,0 ans [72-98], institutionnalisés Intervention (10 semaines) Exercice contre résistance (extension de hanche et genou) Supplément nutritionnel liquide 360 kcal/j force musculaire (%) 200 100 0 P = 0,001 P = 0,001 exercice Exercice + suppl suppl contrôle Fiatarone MA, 1994 Nutrition et exercice physique Marche sur tapis roulant 3 x/sem pendant 3 sem 20 malades sévèrement dénutris alimentation entérale Poids (kg) 4,9 ± 4,1 2,8 ± 1,1 p < 0,05 Alb (g/l) 4,1 ± 4,1 0,2 ± 3,3 p < 0,05 TTR (mg/l) 100 ± 4 30 ± 20 p < 0,05 Podomètre (impacts/jour) 1174 ± 17 316 ± 352 p < 0,05 Bermon S, Clin Nutr1997 30

Nutrition et convalescence Pistes de recherche Bolus de protéines Arnal MA, Am J Clin Nutr 1999 Protéines à digestion rapide (lactosérum) Dangin M, J Physiol 2003 Statut nutritionnel et fonctionnel des personnes âgées convalescentes? Leucine Rieu I, J Nutr 2003 Combaret L, J Physiol 2005 Rieu I, J Physiol 2006 Citrulline Osowska S, AJP EM 2006 Joudan M, ESPEN 2008 CONCLUSIONS Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé www.has-sante.fr 31