L alimentation lactée du nourrisson. Martine Robert

L alimentation lactée du nourrisson Martine Robert Diététicienne pédiatrique Unité de Nutrition et Métabolisme Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola (HUDERF) Bruxelles Les nourrissons sont vulnérables, leur croissance et leur développement dépendent en grande partie de leur état nutritionnel. Il est important de leur proposer une alimentation optimale. Le lait maternel est sans conteste l'aliment de choix pour le nourrisson. Lorsque l allaitement maternel n est pas possible, le choix du lait se fait parmi une centaine de préparations pour nourrissons. Elles sont réglementées par une directive européenne. Les professionnels de la santé doivent recommander aussi souvent que possible des laits infantiles ordinaires de première intention (faible teneur en protéines, prédominance de protéines du lactosérum, enrichissement en acides gras à longues chaînes, lactose, présence de pré- ou de probiotiques). Les préparations pour indications spécifiques seront conseillées en cas de situations particulières après s être assuré que les plaintes (constipation, régurgitations, coliques ) ne peuvent pas être corrigées par de simples conseils diététiques (fractionnement des repas, adaptation des volumes ). Le lait maternel Le lait maternel est sans conteste l'aliment le plus approprié pour le nourrisson tout au long de la première année de vie. L allaitement maternel est accessible à tous et est économique. Très rares sont les contre-indications médicales (1,2). Il permet une croissance optimale et prévient les excès induits par des alimentations inadaptées. Sa supériorité tient à plusieurs raisons. Il contient peu de protéines mais des protéines d excellente qualité, il est riche en acides gras polyinsaturés (acide linoléique, acide alpha-linolénique, acides arachidonique et docosahexaénoïque). Il contient des galacto-oligo-saccharides, il contient peu de sodium et autres sels minéraux,... La composition du lait maternel varie au cours de la tétée et au cours de la période de l'allaitement pour répondre aux besoins spécifiques du nourrisson. Il protège le nourrisson contre l'infection et l'allergie. Cependant, si le lait maternel est le plus souvent proposé aux nouveau-nés, peu d'enfants sont encore exclusivement allaités à l'âge de 3 mois. Il importe de soutenir les mamans à persévérer et de les encourager dans leur effort. Les préparations pour nourrissons Lorsque l allaitement maternel n est pas possible, le choix de l alimentation du bébé se fait parmi une variété de laits infantiles. Une Directive Européenne (DE 2006/141/CE) (3) définit la composition à laquelle les préparations pour nourrissons doivent répondre. Aucun de ces laits ne peut et ne pourra avant longtemps être comparable à 100 % avec le lait maternel, ne serait-ce que par sa variabilité de composition dans le temps. Si le lait maternel est le «Gold standard», l objectif n est pas d élaborer un aliment en tous points semblable. L objectif recherché dans l élaboration d un aliment pour nourrisson, c est de permettre une croissance harmonieuse (évolution staturo-pondérale, développement, ) et une tolérance digestive semblables à celles que l on observe chez les nourrissons allaités. L efficacité préventive du lait maternel vis-à-vis de différentes pathologies telles que l allergie, l obésité, le diabète de type 1, ne peut encore être égalée. Par contre, en terme de croissance et de développement, le résultat peut être comparable. Les aliments diététiques destinés aux nourrissons de 0 à 4/6 mois sont officiellement appelés «Préparations ou laits pour nourrissons». Les aliments diététiques destinés aux nourrissons de 4/6 mois à 12/18 mois sont officiellement appelés «préparations ou laits de suite» (3). Les professionnels de la santé en charge de la nutrition des nourrissons doivent veiller à recommander aussi souvent que possible des laits infantiles ordinaires de première intention dont les caractéristiques de composition se perfectionnent au fur et à mesure de l évolution des connaissances, tant au plan de la nutrition que des technologies de fabrication. Le choix de prescription peut se faire en Belgique parmi une centaine de laits. Il est donc nécessaire de les classer en fonction de l âge, de l état de santé et de leur indication (4). Le tableau ci-dessous illustre la classification des laits en fonction de leurs indications. 1

PREPARATIONS POUR NOURRISSONS Préparations ordinaires Préparations pour indications spécifiques Préparations pour indications thérapeutiques Ordinaires de première intention. Ordinaires de seconde intention. Epaissies Anti régurgitation Allergie alimentaire sans manifestation digestive. DSE sans TCM Malabsorption Malnutrition Allergie alimentaire avec manifestation digestive DSE avec TCM Soja Hypo allergéniques Troubles digestifs Ou Confort Allergie alimentaire «rebelle» D.E. Autres DSE Diète Semi élémentaires TCM : Triglycérides à chaînes moyennes DE Diète élémentaire 2

Les préparations ordinaires Les préparations pour nourrissons (< 6 mois) Sont appelés «laits de première intention», les laits qui répondent le mieux aux besoins spécifiques du nourrisson non allaité. Ces laits possèdent les caractéristiques suivantes : rapport protéines du lactosérum /caséine se rapprochant de celui du lait maternel (70/30). teneur en protéines réduite glucides apportés uniquement par du lactose enrichissement en acides gras essentiels (acide linoléique, acide alpha-linolénique) et en acides gras à longues chaînes (LCPUFA) : acide arachidonique (ARA), acide docosahexahénoïque (DHA) présence de pré- ou probiotiques pour mimer l effet bifidogène du lait maternel. Les laits appelés «de deuxième intention» ont certaines des caractéristiques suivantes : rapport protéines du lactosérum /caséine dont la proportion en caséine est plus élevée comme dans le lait de vache (20/80) teneur en protéines supérieure à celle des laits de première intention mélange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose enrichissement en acides gras essentiels (acide linoléique, acide linolénique) enrichissement non systématique en LCPUFA enrichissement non systématique en pré- ou probiotiques. Les préparations de suite (> 6 mois) Dès que l on diversifie l alimentation du nourrisson, il convient de passer progressivement à un lait de suite (4). Leur emploi est préconisé jusqu à 12-18 mois. Ils sont plus riches en protéines que les laits pour nourrissons. Souvent, leur rapport «protéines du lactosérum/caséine» se rapproche de celui du lait de vache (de 50/50 à 20/80). Ils peuvent contenir un mélange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose. Ils sont toujours enrichis en acides gras essentiels mais moins systématiquement en acides gras à longues chaînes. Tous ne sont pas enrichis en pré- ou probiotiques. Les préparations de suite sont plus riches en fer, en calcium. Ils sont, de manière générale, plus riches en électrolytes (Na, K, Cl ). Les préparations pour indications spécifiques On peut regrouper sous cette appellation des laits répondant à des situations particulières du nourrisson : bébé régurgiteur, constipé. Les nourrissons peuvent présenter des épisodes attribués à des difficultés digestives. Les parents pensent souvent qu un changement de lait peut résoudre le problème. Cependant, d une part, ces épisodes peuvent être liés à des périodes d immaturité des systèmes neurologiques et digestifs pour lesquelles seule la patience s impose. D autre part, les anamnèses diététiques minutieuses mettent en évidence des erreurs de préparation de biberon, des horaires inappropriés, des volumes et des fréquences de repas inadéquats qui suffisent à expliquer les troubles observés. Dans ces cas, le changement de lait ne fera que masquer ces erreurs et la situation perdurera inévitablement. Il faut noter que les laits dits pour indications spécifiques ne présentent pas les mêmes caractéristiques que les laits classiques. Certains présentent même des désavantages nutritionnels: absence de lactose, qualité protéique moindre, type de lipide différent Leur prescription ne se justifie qu après un diagnostic bien établi et réévalué après quelques temps. Les laits hypoallergéniques (HA). Les laits hypoallergéniques se caractérisent par une composition quantitative comparable à celle des laits pour nourrissons et des laits de suite. Ils se distinguent par la qualité des protéines. Les protéines bovines natives ont subi une hydrolyse enzymatique partielle qui permet de réduire leur pouvoir antigénique. Ces laits hypoallergéniques sont destinés à la prévention de l allergie au lait de vache chez les nourrissons à risque d atopie et non au traitement de symptômes déjà installés. Il n est actuellement pas encore clairement établi que les préparations extensivement hydrolysées sont plus efficaces pour la prévention primaire des maladies allergiques. Il est à remarquer que ces dernières préparations sont plus onéreuses que les préparations partiellement hydrolysées (5). Il est recommandé de passer au lait de suite ordinaire à partir de 6 mois, même pour l enfant à risque d allergie. Il n y a en effet aucune preuve du bénéfice préventif d une préparation hydrolysée au-delà de 6 mois (6). 3

Les laits épaissis et les laits anti-régurgitations (AR) Certaines préparations pour nourrissons sont épaissies afin d augmenter leur viscosité et réduire la fréquence et le volume des régurgitations (7). Diverses méthodes sont proposées: adjonction d amidons divers ou de farine de caroube. Les protéines peuvent être non modifiées (prédominance de caséine) afin d obtenir un floculat dense dans l estomac ou à l inverse partiellement hydrolysées pour accélérer la vidange gastrique. La teneur lipidique de ces préparations AR est légèrement diminuée afin de réduire le temps de passage dans l estomac. Ces préparations peuvent être proposées chez les nourrissons régurgiteurs après avoir veillé à fractionner l alimentation et adapté les volumes des biberons à la capacité digestive du nourrisson. Ces laits épaissis avec de l amidon peuvent être aussi indiqués pour les enfants affamés car l épaississement confère une sensation de satiété plus grande. Les laits «de confort» Certaines préparations pour nourrissons ont été formulées pour prévenir la constipation du nourrisson (8). Diverses méthodes sont proposées : diminution de la teneur lipidique pour accélérer le transit, enrichissement en bêta-palmitate pour réduire la formation de savons calciques responsables de selles dures, enrichissement en acide gras à chaînes moyennes (TCM). La consistance des selles peut être influencée par la flore intestinale du bébé. L ajout de pré- ou de probiotiques vise à favoriser le développement d une flore riche en Bifidobactéries avec pour effet une amélioration de la consistance des selles. Des préparations pour nourrissons ont été formulées pour réduire les coliques (8). Deux approches sont utilisées : réduction ou suppression du lactose et hydrolyse partielle des protéines dans l hypothèse d une intolérance au lactose ou d une allergie aux protéines du lait de vache. En cas d amélioration des symptômes après le changement de lait, la réintroduction d un lait classique doit être envisagée après quelques semaines. Si les symptômes antérieurs réapparaissent, un diagnostic d allergie alimentaire ou d intolérance au lactose doit être posé objectivement. Les préparations à base de soja Les préparations de soja destinées aux nourrissons répondent aux recommandations de la directive européenne (9). La moins bonne valeur biologique des protéines de soja nécessite une teneur protéique plus élevée et une supplémentation en méthionine et carnitine. Vu l absence de lactose de ces préparations, elles peuvent être proposées aux enfants intolérants au lactose mais il existe actuellement sur le marché des laits sans lactose qui répondent mieux aux besoins du nourrisson intolérant au lactose. Les préparations de soja sont déconseillées tant pour la prévention que pour le traitement de l allergie aux protéines du lait de vache. En effet, l ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) recommande de ne pas donner de préparations de soja aux enfants de moins de 6 mois en raison de leur teneur élevée en phyto-œstrogènes, aluminium, (10). Il existe des préparations de soja de suite (6 à 18 mois) et pour enfants plus âgés dont la composition en nutriments est proche de celles des laits de suite. Une complémentation indispensable en calcium, fer et cuivre est assurée, seules celles-ci conviennent aux nourrissons. Les préparations thérapeutiques On peut regrouper sous l appellation «préparations thérapeutiques» des formules dont les propriétés visent une action curative. Leurs caractéristiques sont de répondre aux besoins d un régime diététique, le plus souvent un régime d exclusion (éviction des protéines du lait de vache, exclusion du lactose ). Ces préparations sont coûteuses et leur prescription doit être bien réfléchie et ne se justifie qu après un diagnostic bien établi. Allergie alimentaire sans manifestation digestive L ESPGHAN et l ESPACI (European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology) recommandent l usage de préparations à base d hydrolysat poussé de protéines pour le traitement de l allergie aux protéines du lait de vache (11). En l absence de manifestation digestive, les autres nutriments ne doivent pas subir de modification (présence de lactose et acides gras à longues chaîne exclusivement). En cas d échec, il existe des préparations pour nourrissons à base d acides aminés appelés diètes élémentaires. Ces produits sont très onéreux. Ils peuvent faire l objet d un remboursement selon certains critères. Malabsorption, malnutrition, allergie alimentaire avec manifestations digestives Les diètes semi-élémentaires (DSE) sont composées de nutriments permettant une absorption intestinale aisée : les protéines ont subi une hydrolyse poussée; les glucides se trouvent sous forme de 4

polymères simples du glucose (dextrines maltose); les lipides consistent en triglycérides à longues chaînes (TCL) et TCM souvent présents en association. Leur osmolarité n excède pas 300mOsm/l. L usage des DSE devrait être réservé aux indications suivantes : l allergie aux protéines de lait de vache avec manifestations digestives les diarrhées rebelles (dites intraitables) ou prolongées (> 15 jours) les syndromes de malabsorption et situations apparentées (grêle court, atrophie de la muqueuse intestinale ) les syndromes inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn, recto-colite ulcéro-hémorragique) les états cataboliques nécessitant un apport calorique élevé (brûlés, ). Conclusion L'enfance constitue une tranche d'âge particulièrement vulnérable dans notre société. Le lait maternel est un aliment complet permettant le développement et la croissance harmonieux des nourrissons. Toutes les préparations pour nourrissons, mises sur le marché belge, doivent répondre à une directive européenne.les préparations pour nourrissons appelées de première intention répondent le mieux aux besoins spécifiques de nourrissons, leur composition se rapproche de celle lait maternel. Les préparations pour indications spécifiques seront conseillées en cas de situations particulières après s être assuré que les plaintes (constipation, régurgitations, coliques ) ne peuvent pas être corrigées par de simples conseils diététiques (fractionnement des repas, adaptation des volumes ). Ces dernières préparations s éloignent davantage du modèle du lait maternel. Le rôle des professionnels de la nutrition est de développer des stratégies permettant de prévenir les complications liées aux maladies de la nutrition, et donc de promouvoir l'alimentation équilibrée tout au long de la vie. Ils doivent aider les parents à faire les bons choix alimentaires et non pas les conforter dans les mauvaises pratiques, même si cet objectif demande beaucoup d'énergie et de l'opiniâtreté. Il y va de la santé des générations futures. Bibliographie 1 World Health Organization: Report of the expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva, 2002 2 Vidailhet M : Allaitement maternel. In: Goulet O, Vidailhet M, Abadie V et al. Alimentation de l enfant en situations normale et pathologique. Rueil-Malmaison, Doin, 2002 : 51-62 3 Directive 2006/141/CE de la Commission de 22 Décembre 2003 concernant les préparations pour nourrissons et préparations de suite. 4 Claes N, Robert M, Mozin MJ. Les préparations pour nourrissons et de suite. In : Enfant et Nutrition. Bruxelles, ONE, 2009 : 53-64 5 von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grübl A, Wichmann H.E: «Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dematitis but not that of asthma : three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study». J Allergy Clin Immunol 2007; 119 : 718-25 6 Host A. Hypoallergenic formulas-when to whom and how long : after more than 15 years we know the right indication! Allergy 2004; 59 (suppl 78): 45-52. 7 Vandenplas Y, Rudolph, CD, Di Lorenzo C et al.: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009; 49: 498-547 8 Chouraqui JP: Place des laits infantiles dans l alimentation du nourrisson et de l enfant. In: Goulet O, Vidailhet M, Abadie V et al. Alimentation de l enfant en situations normale et pathologique. Rueil- Malmaison, Doin, 2002: 83-93 9 Thiébaut I, Robert M, Mozin MJ. La place des laits alternatifs chez le nourrisson et l enfant en bas âge. Percentile 2003; 8: 175-7 10 ESPGHAN Committee on nutrition: Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary of the ESPGHAN Committee on Nutrition-medical position paper.j Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42 : 352-61 11 Host A, Koletzko B, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999 Jul; 81(1): 80-4 5

Diversification alimentaire et besoins nutritionnels de 6 mois à 3 ans N. Claes, diététicienne de pédiatrie Col.: A. Alaoui ( ONE), M. Robert ( HUDERF), diététiciennes pédiatriques Dr. M. Delhaxhe et Dr. Gilbert ( ONE) 20/04/13 Age de la diversification Recommandations Recommandations OMS L allaitement maternel exclusif répond à tous les besoins du nourrisson jusqu à l âge de 6 mois Alimentation au sein exclusive pendant 6 mois pour les nourrissons du monde entier réf: Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003517. DOI:10.1002/14651858.CD003517.pub2 ESPGHAN 2008 (Société européenne de gastroentérologie et nutrition pédiatrique) entre la 17 ème et 26 ème semaines (entre 4 et 6 mois) réf: Agostini C, Desci T, Fewtrell M et al. Complementary feeding : a commentary by de ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008;46:99-110 1

Age de la diversification Développement et comportement de l enfant Autour de 5 à 6 mois : Le bébé s intéresse aux aliments consommés par les parents Son développement neuromusculaire permet le maintien de la tête, la préhension et le portage à la bouche Le réflexe d extrusion de la langue s estompe Introduire d autres aliments que le lait autour de 5 à 6 mois et en douceur. Par quel aliment commencer? Fruits ou légumes de saison consommés par les parents Sans interdit même chez les enfants à risque d allergie Introduire un aliment à la fois Compléter par une tétée ou un lait adapté Le lait reste l aliment essentiel durant la 1ère année de vie 2

La diversification alimentaire : la manière douce Phase de découverte et d initiation Familiarisation aux aliments Pas à pas vers variété des aliments Comme un grand 5-6 mois 6-7 mois 7-12 mois 12-18 mois Découvrir Saveurs, odeurs, textures cuillère Repas entier à la cuillère complété ou non par une quantité de LM ou de lait de suite Diversifier le choix par famille alimentaire Féculents augmentent Repas moins riche en eau Fruits/légumes Fruits, légumes, féculents, M.G, VVPO, Herbes aromatiques Pain (panade) ensuite à la mains Légumineuses Produits laitiers, yaourt, fromage blanc La diversification alimentaire : la manière douce Phase de découverte et d initiation Familiarisation aux aliments Pas à pas vers variété des aliments Comme un grand 5-6 mois 6-7 mois 7-12 mois 12-18 mois Purée lisse Purée lisse Aliments écrasés à la fourchette ou à la râpe Petits morceaux Quelques essais à la cuillère Repas entiers Aliments progressivement séparés dans l assiette L enfant s exerce à manger seul 3

Texture et construction du goût Texture Diversification alimentaire et développement dentaire : importance des habitudes alimentaires des jeunes enfants pour la prévention de dysmorphoses orthodontiques. M. Limme, Archives de Pédiatrie 2010;17: S217-S219 Construction du goût Breastfeeding duration: influence on taste acceptance over the first year of life.camille Schwartz, Claire Chabanet, Caroline Laval, Sylvie Issanchou and Sophie Nicklaus in British Journal of Nutrition October 2012, pp 1-8 Diversification alimentaire et construction du goût, N. Rigal, Archives de pédiatrie 2010 ; 17 :S191-194 Introduction du gluten et recommandations ESPGHAN recommande d éviter d introduire le gluten avant 4 mois et après l âge de 7 mois Agostini C, Desci T, Fewtrell M et al. Complementary feeding : a commentary by de ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008;46:99-110 Meta-analyse :la poursuite de l AM au moment de l introduction du gluten réduit de 52% le risque de développer une intolérance au gluten / aux enfants qui ne reçoivent pas de LM lors de la diversification et de l introduction du gluten Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I et al. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease : a sytematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43 4

Introduction du Gluten : Quand et comment? Où? Blé, seigle, froment, triticale, kamut, épeautre, orge, avoine, Quand et Comment? Vers 6 mois sous forme de farine pour bébé (ex: 5 céréales ), petite pâtes, semoule de blé, blé, Vers 8-10 mois sous forme de pain ( panade de fruit, bouillie ) Diversification alimentaire chez l enfant à risque d allergie Phénomène d induction progressive de la tolérance alimentaire entre 4 et 7 mois Ne plus retarder l introduction des aliments tels que le poisson, les œufs Ne plus retarder les fruits exotiques et les fruits oléagineux ( huile, ) ESPGHAN Committee on Nutrition; Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110. 5

Besoin en lipides 45 à 50 % du BET à la naissance => 35 % du BET à 4 ans Source d AGE : précurseurs DHA EPA, Rôle : Cerveau, vision, Source de vitamines liposolubles A,D,E La restriction de l apport lipidique durant l enfance est associé à un risque accru de surpoids à l âge adulte. Les auteurs déconseillent la consommation de produits allégés en graisse avant l âge de 2 ans. Association of nutrition in early life with body fat and serum leptin at adult age. M F Rolland-Cachera, M Maillot, M Deheeger, J C Souberbielle, S Péneau and S Hercberg. International Journal of Obesity, (13 November 2012) doi:10.1038/ijo.2012. Offrir une alimentation suffisamment riche en lipides Ex : besoin 9kg Besoin en lipides 45 % du BET (720 Kcal/j) soit 36 g/j apports en lipides 40 35 30 25 20 15 10 5 0 LM L2 L2 LV entier LV demi écrémé 36g/j soit 45% BET 30g/j: CSS 2009 biscuits 15g viande /poisson/œufs 15g huile 10g Lait 500 6

Lipides quelles recommandations? Ajouter 2 à 3 cuillères (10 à 15g) à café d huile ou de beurre dans le repas de légumes Varier les huiles en incluant des huiles contenant des omégas 3 : colza, soja Consommer des aliments sources d ALA «petits fleuves font les grandes rivières» variété +++ Se méfier des matières grasses «tartinables» : teneur en lipides adéquate? (15% à 82% de lipides) présence d acides gras trans? présence de phytostérols! Consommer 2 fois par semaine du poisson Privilégier les poissons riches en oméga 3 : hareng, maquereau, sardine, saumon, truite Besoins nutritionnels pour la croissance Energie 1 et protéines 2 Age 6 mois 1 an 3 ans Poids(kg) G F 7,9 7,4 9,6 9,1 13,5 13 Energie G Kcal/kg/j F 81 80 84 79 81 81 Protéines g/kg g/kg/j 1,31 10g/j 1,14 11g/j 0,90 12g/j 1.CSS 2009 et 2.WHO technical report FAO/WHO/UNU n 935 2007 7

Eviter les excès de protéines Ex : Enfant de 9 kg Besoin en protéines 11g / j Apports en protéines /gr. 40 35 30 25 20 15 10 5 fromage blanc (100g) 2 petits suisse baby (2X50g) farine biscuitée lactée ( 30g) biscuit (15g /30g) pain (25g) pommes de terre (100g) viande (20/40g) 0 LM LM LA 2 LA2 LA2 LV lait ( 600 ml/500ml) Donner un lait adapté à l âge ou un produit laitier 2 à 3 fois par jour. Naissance Diversification 18 mois 2 ans 4 ans Lait maternel Lait pour nourrisson (1 er âge) Lait de suite (2 ème âge) Lait de croissance Lait de vache entier Lait de vache ½ écrémé 8

Après la diversification, maintenir au moins 5 repas par jour * * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** 00 06 12 18 24 6.0 9.00 12. 15.00 17.00 20.00 Maintenir au moins 5 repas par jour 180 120 60 180 120 60 180 120 60 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 00 06 12 18 24 7.30 11 14.30 17.00 20.00 9

Maintenir au moins 5 repas par jour 180 120 60 180 120 60 180 120 60 * * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** 00 06 12 18 24 06 09 12 15 18 1. Allaiter, c'est offrir la meilleure alimentation à son bébé. 2. Nourrir le bébé à la demande pendant les premiers mois. 3. Donner un complément quotidien de vitamine D. 4. Introduire d'autres aliments que le lait vers 5-6 mois et en douceur. 5. Introduire le gluten autour de 6 mois 6. Après la diversification, maintenir 5 repas par jour au moins. 7. Poursuivre le lait "de suite" ou lait "de croissance" jusque 18 mois. 8. Eviter l'excès d'aliments riches en protéines. 9. Donner une alimentation suffisamment riche en lipides. 10. Faire du repas un moment important de la relation affective. 10

4 repas pour rythmer la journée! 11

Conclusions Les recommandations doivent dans l idéal reposer sur des arguments scientifiques bien démontrés L observation du bébé et les habitudes socio-culturelles et familiales guident le professionnel dans ses conseils pour autant qu elles ne soient pas totalement contraires à ces données scientifiques. 12

Merci pour votre attention! 13

L ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT. Catherine Wanty, avril 2013

L ENFANT ALLERGIQUE: QUELQUES CHIFFRES Incidence et prévalence x 2 à 3 entre 1970-2000 Eczéma atopique : 10-20% Allergie alimentaire : 6-8% Rhinite allergique : 28% Asthme : 17% 2 Marche atopique : 35-50% des enfants développent asthme ou rhinite allergique après avoir présenté une dermatite atopique et le plus souvent dans le contexte d une allergie alimentaire

LA MARCHE ATOPIQUE Wahn U. What drives the allergic march? Allergy,2000

ALLERGIES ALIMENTAIRES Allergie alimentaire= principale cause d allergie chez le petit enfant. Prévalence maximale dans les 3 premières années de vie. Etudes épidémiologiques difficiles à réaliser: 6-8% des enfants de moins de 3 ans. Allergies alimentaires souvent surdiagnostiquées! o Symptomatologie mixte: cutanée, respiratoire, digestive, réactions anaphylactiques. Sicherer et al. Food allergy.j Allergy clin immunol 2009 McBride et al. The EuroPrevall birth cohort study on food allergy. Ped.Allergy and Immunol.2011 Tuokkola et al. Agreement between parental reports and patient records in food allergies among infants and young children in Finland.J Eval Clin Pract 2008.

CLASSIFICATION

INTOLERANCES ALIMENTAIRES Aliments histaminolibérateurs oeuf chocolat fraise poissons crustacés tomates ananas Aliments riches en histamine fruits de mer hareng thon saucisson choucroute produits fermentés Aliments riches en tyramine gruyère poissons fumés saucisse chocolat

La balance immunitaire Th1 APC Toll like receptors Th2 8 T helper 1 Cellular immunity Inflammation Interferon & IL2 Treg T helper 2 Humoral immunity Allergy Auto-immunity IL4, 5, 6,10,13 Regulatory T cells Adjust Th1 & 2 Tolerance TGF & IL10

SYMPTOMATOLOGIE IgE médié non IgE médié Système cutané Système respiratoire Système digestif érythème urticaire angioedème rhinite conjonctivite oedème laryngé asthme douleurs abdominales vomissements diarrhée eczéma rhinite asthme reflux diarrhée constipation décrochage staturo-pondéral

SYSTÈME DIGESTIF IGE médié Hypersensibilité digestive immédiate Syndrome allergie orale Non IGE médié Proctocolite allergique Entéropathie allergique N Mixte o Gastroentéropathies à éosinophiles: oesophagite, gastrite,

ALLERGENES IGE médié - Lait - Œuf - Blé - Arachide - Soja - Fruits à coque - Poisson - Sésame - Kiwi Non IGE médié - Lait - Œuf - Blé - Soja

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE (APLV) CHEZ LE NOURRISSON Allergie alimentaire la plus fréquente Prévalence: suspectée chez 5 à 15% des nourrissons avérée chez 2 à 7%. Dans les premières semaines suivant l introduction du lait de vache maternisé Existe aussi chez l enfant allaité (0,5%) Symptômes: variables, aucun n est pathognomonique!

- Dites Docteur, je pense que mon bébé de 2 mois est «allergique» au lactose parce qu il pleure tout le temps et parce qu il a des plaques rouges sur les joues. Sur les conseils de ma voisine, je lui donne du lait de riz bio que j ai commandé sur internet. Qu en pensez-vous?

INTOLERANCE AU LACTOSE A ne pas confondre avec l allergie aux protéines du lait de vache! = involution physiologique de l activité de la lactase. = 10% population caucasienne. Symptômes: après 18 mois, ballonnement abdominal, douleurs abdominales, flatulence, diarrhée. Diagnostic: test thérapeutique, breath-test au lactose, dosage des dissacharidases sur biopsie intestinale. Traitement: produits laitiers sans lactose, produits soja.

SYMPTOMATOLOGIE APLV Système digestif (50-60%) Système cutané (50-60%) IgE- médié douleurs abdominales, «coliques» vomissements diarrhée érythème urticaire angioedème non IgE- médié reflux G-O pathologique diarrhée constipation décrochage staturopondéral + proctite allergique + entéropathie eczéma Système respiratoire (20-30%) rhinite conjonctivite oedème laryngé bronchospasme rhinite bronchospasme

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE (APLV) Proctocolite allergique rectorragies chez le bébé allaité souvent non IgE médié histologie: infiltrat éosinophilique Entéropathie aux PLV du nourrisson diarrhée, malabsorption, déficit staturopondéral histologie: atrophie villositaire Entérocolite PLV du petit enfant choc, léthargie, diarrhée, déshydratation, latence 12-24h, non IgE médié, pot. dangereux

ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE (APLV): diagnostic Le diagnostic est clinique, aidé par le résultat des tests cutanés et/ou du dosage des IgE spécifiques. ( IgG βlactoglobuline: à oublier!) Le diagnostic doit être confirmé par l épreuve d éviction et de réintroduction. Ne pas laisser inutilement des nourrissons sous régime.

DIAGNOSTIC: IGE RAST Un test positif ne définit qu une sensibilisation qui ne sera pas forcément corrélée à la clinique! IgG: NON! - IgE totales: peu d intérêt - IgE -RAST: dirigés contre des extraits alimentaires, = mélange naturel de glycoprotéines allergènes. (valeur seuil: 0,35Ua/ml 0,10 Ua/ml) - IgE dirigés contre les protéines allergéniques individuelles, isolées - à partir des produits naturels - par technique recombinante ex: arachide: ara-h2 noisette: cor-a8 œuf: ovomucoïd - Avenir: technique de micro-array

DIAGNOSTIC: TESTS CUTANES EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUN. ALLERGY, 2003 Rigueur dans la procédure. Extraits alimentaires commerciaux ou produits frais. Témoin positif (histamine ou codéine), témoin négatif (diluant) Test positif si PAPULE >3mm par rapport au témoin négatif Faux positifs: dermographisme, eczéma Faux négatifs: antihistaminiques, corticoïdes, topiques. Valeur prédictive - : 90-95% Valeur prédictive + : 50-60%

DIAGNOSTIC: PATCH-TEST lait, oeuf, blé Retrait à 48h et lecture 24h plus tard

DIAGNOSTIC: TEST DE PROVOCATION ORALE Pas systématique Indications: - résultats contradictoires - établir clairement la tolérance d un aliment diagnostiqué erronément comme allergène. - lorsque l on suppose l apparition d une tolérance. Détection des réactions IgE dépendantes, impliquant la plupart des risques. Idéal: en double aveugle (sauf avant 3 ans) En pratique: toujours à l hôpital, sous contrôle strict. Administration de doses croissantes de l allergène alimentaire suspecté, avec des intervalles de 15 à 30 minutes. Surveillance 4h après la dernière dose ingérée.

ALGORYTHME DIAGNOSTIQUE CHEZ L ENFANT NOURRI AU LAIT MATERNISE Signes cliniques APLV +- tests diagnostics positifs Signes légers à modérés Hydrolysat poussé 2 à 4 semaines Epreuve de provocation Signes graves Acides aminés 2 à 4 semaines Résurgence des symptômes Hydrolysat poussé pendant 6 mois ou jusqu à l âge de 9 à 12 mois Absence de récidives Réintroduction des PLV Amélioration clinique Epreuve de provocation à l hôpital Pas d amélioration Bilan à la recherche d un autre diagnostic C.Dupont et al, Prise en charge diététique de l allergie aux protéines du lait de vache, Arch Ped 2011 Vandenplas Y, guidelines for the diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007

ALGORYTHME DIAGNOSTIQUE CHEZ L ENFANT NOURRI AU LAIT MATERNEL Signes cliniques APLV +- tests diagnostics positifs Eviction du lait de vache du régime maternel 2 à 4 semaines Pas d amélioration clinique: la mère reprend un régime normal Amélioration clinique: réintroduction progressive du lait de vache dans le régime maternel NE PAS FAIRE ARRETER L ALLAITEMENT MATERNEL! Pas de signe clinique: la mère reprend un régime normal Resurgence des signes cliniques: régime sans lait de vache chez la mère avec suppléments de calcium et vit D, sevrage avec hydrolysat poussé C.Dupont et al, Prise en charge diététique de l allergie aux protéines du lait de vache, Arch Ped 2011 Vandenplas Y, guidelines for the diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007

APLV: TRAITEMENT Préparations thérapeutiques pour nourrissons SOURCE FORMULE NOMS COMMERCIAUX Vache: lactosérum Hydrolysats extensifs nutrilon pepti, alfaré Vache: caséine Hydrolysats extensifs nutramigen, pregestimil, allernova, allernova AR Soja Protéines de soja nutrilon soja Riz Hydrolysat extensif de protéines de riz novarice Acides aminés Diète élémentaire neocate neocate advance nutramigenaa

Préparations à base d acides aminés - dénués de toute protéine - réservé aux cas sévères (gastro-entérocolo-proctite IgE médiée avec retard de croissance, eczéma sévère) ou survenant sous AM exclusif. Hill DJ et al. The efficacy of amino acidbased formulas in relieving the symptoms of cow s milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2007;37:808 22. Burks W et al. Hypoallergenicity and effects on growth and tolerance of a new amino acid-based formula with docosahexaenoic acid and arachidonic acid. JPediatr 2008;153:266 71. Hydrolysats extensifs de protéines de riz produit récent, alternative possible Reche M, et al. The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:77 85. Préparations à base de protéines de soja - rôle des phyto-estrogènes? - allergie croisée: 10-14 % Pas avant 6 mois Klemola T et al. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow smilk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002;140:219 24.

ATTENTION AUX «SUBSTITUTS» DE LAIT DE VACHE!! o laits de mammifères (chèvre, brebis,..): - non adaptés - allergies croisées fréquentes (80%)! o les («laits») jus végétaux: amande, riz, noisette, châtaigne, soja, avoine, Liu T et al. Kwashiorkor in the United States: fad diets, perceived and true milk allergy, and nutritional ignorance. Arch Dermatol 2001;137:630 6. Fox AT et al. Food allergy as a risk factor fornutritional rickets. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:566 9. ] Yu JW et al. Milk allergy and vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated with an uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:615 9. DANGER! RISQUE DE CARENCES ALIMENTAIRES SEVERES!

Composition moyenne des différents laits animaux pour 100ml maternel 1 er âge vache chèvre brebis jument Energie 70 70 68 72 96 49 (kcal) Protéines 1 1,6 3,5 3,9 5,3 2,3 (g) Lipides 3,5 3,4 3,5 3,7 6,5 2 (g) Glucides 7 7,7 4,6 4,4 4,3 5,6 (g) Calcium 33 58 120 126 140 100 (mg) Fer (mg) 0,05 0,8 0,05 0,06 0,05 0,1 en rouge: trop élevé en bleu: trop faible C.Dupont, GFHGNP, Liège 2011

Composition moyenne des différents jus végétaux pour 100ml Energie ( kcal) Protéines (g) Lipides (g) Glucides (g) Calcium (mg) maternel 1 er âge soja amand e noisett e 70 70 52 38 39 47 Fer (mg) 0,05 0,8 0,3 0 0 0 en rouge: trop élevé en bleu: trop faible riz 1 1,6 3,6 0,9 0,6 0,1 3,5 3,4 2 1 0,9 2 7 7,7 1 5,1 4,5 9,4 33 58 12-150 0 0 2 C.Dupont, GFHGNP, Liège 2011

INTRODUCTION DES ALIMENTS DE DIVERSIFICATION EN CAS D APLV o o Diversification aussi large que possible! A priori pas de restriction pour les autres allergènes: introduction progressive et prudente mais pas retardée!

ALLERGIES CROISEES: ALLERGIE ALIMENTAIRE 1AIRE ALLERGENES lait de vache ALLERGENES CROISES lait de chèvre, de brebis Risque d allergie croisée 90% bœuf, veau 10% arachide fruits à coque, 2,5% soja, haricot, petit pois, 5% lentille noix autres noix 35% froment graines 20% pêche fruits à pépin, à noyaux 55%

APLV: PRONOSTIC Bon! Evolution en général vers la guérison - non- IgE médié > IgE médié - plus ou moins parallèle au tests biologiques - parfois de façon lente et incomplète Taux de guérison: 45 à 50 % à 1 an, 60 à 75% à 2 ans, 85 à 90% à 3 ans. Host et al, Pediatr allergy Immunol 2002 Formes persistantes d APLV: maladie atopique familiale intense, survenue tardive de l allergie, polyallergies alimentaires, coexistence d allergies respiratoires, allergie à la caséine, Réintroduction progressive aussi précoce que possible, par paliers de 8-15 jours: entre l âge de 9 mois et 1 an, après 6 mois d éviction complète.

o Notion d immunogénicité variable selon la préparation des aliments: degré de cuisson, épeluchage, mode de conservation, digestion enzymatique,... Nowak-Wegrzyn A et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342 7.. o Notion de dose ingérée

AUTRES ALLERGENES Œuf: antigène thermolabile, prédictif de l évolution vers l asthme 80% de guérison à 10 ans vaccins RRO ok! (sauf fièvre jaune et grippe) Fruits à coque: allergie durable? ex. 20% de guérison pour les noix Blé: anaphylaxie induite par l effort (ω5-gliadine) à ne pas confondre avec maladie coeliaque!

D IMMUNOGENICITE VARIABLE DES ALIMENTS Louis Camille Maillard(1878-1936), médecin et chimiste français Schreffer et al.the major glycoprotein allergen from Arachis hypogaea, Ara h 1, is a ligand of dendritic cell-specific ICAM-grabbing nonintegrin and acts as a Th2 adjuvant in vitro J Immunol 2006.

OESOPHAGITE A EOSINOPHILES Maladie immune chronique caractérisée une inflammation à prédominance éosinophiles de la muqueuse oesophagienne. pathologie récente décrite depuis 1990. augmentation de l incidence? Symptômes variables avec l âge: - symptômes «RGO like» réfractaires aux anti-acide. - douleurs épigastriques - anorexie - dysphagie et stratégies compensatoires - impaction alimentaire sur sténose Straumann et al. Pediatric and adult eosinophilic oesophagitis: similarities and differences. Allergy 2012` Liacouras et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul; 128(1):3-20.

40 OESOPHAGITE A EOSINOPHILES

ET LA PREVENTION?

LA TOLERANCE ORALE: ROLE DE LA BARRIERE EPITHELIALE DIGESTIVE ET DE LA FLORE INTESTINALE Food Allergy: Recent Advances in Pathophysiology and Diagnosis Christophe Dupont Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):8 18

Facteurs Impliqués Dans La Colonisation Intestinale Mode d accouchement Gènes, récepteurs 43 Flore maternelle Flore Intestinale Régime Environnement Antibiotiques Médicaments

ETUDE CRISTALL UCL 75% 19% 6% non allergique allergique incertain 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Atopic Non-atopic Non-allergic -15-5 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 175 0 10 20 30 40 50 Atopic Non-atopic Non-allergic -10 0 10 20 30 40 50 60 Concentration (pg/ml) IL 17 IL 9 TNF-α

PRÉVENTION PRIMAIRE Rôle croissant de la flore intestinale 45 Multiples pistes de stratégies pré et/ou post-natales: Allaitement maternel Éviction ou compléments alimentaires (prébiotiques, probiotiques, oméga 3) Intervention environnementale (acariens) Intervention mixte (régime et environnement) Intervention pharmacologique En résumé : résultats partiels et à court terme, rien de définitif, important de ne pas nuire

PREVENTION: en pratique Pas de régime d éviction préventif durant la grossesse. Allaitement maternel 4-6 mois Laits «HA»(hydrolysat partiel) : preuves limitées! Analyse Cochrane 2007 Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow's milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study.von Berg A J Allergy Clin Immunol mars 2013 Diversification alimentaire: entre 17 et 26 semaines. Recommandations ESPGHAN J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008

TAKE HOME MESSAGE

Ne pas confondre allergie alimentaire et intolérance alimentaire. Le diagnostic d une allergie alimentaire est essentiellement clinique. Ne pas confondre allergie et sensibilisation. Attention aux surdiagnostics, aux régimes inutiles et potentiellement délétères. Apparition du concept d acquisition de tolérance orale et de «dose toléréé».les régimes d éviction sont moins stricts qu auparavant et adaptés au cas par cas. TAKE HOME MESSAGE Notion d immunogénicité variable des aliments Les allergies alimentaire du petit enfant sont souvent de bon pronostic.

Merci de votre attention!

GBPF Liège 20/04/2013 Alimentation au sein; seule ou accompagnée J. RIGO Chargé de cours honoraire Université de Liège,

LM reflet du statut nutritionnel maternel Composition du LM liée à l alimentation Influence des médications (anti épileptiques ) Habitude de vie Faut il supplémenter l alimentation au sein? Vit D, Vit K, Fer, AGPLC. Supplémenter la mère? Supplémenter l enfant?

Vitamine D durant la grossesse, la lactation et au cours des premières sem de vie.

Vitamine D durant la grossesse Pourquoi c est important? Il y a de plus en plus d évidence que la la vit D est une pre-, pro-hormone essentielle pour le maintien de l intégrité du système immunitaire. L optimalisation des taux circulants de 25(OH)D améliore le devenir de la grossesse et réduit les risques à long terme chez l enfant. Au cours de la grossesse, l optimalisation de la 1,25(OH)2D ne survient que pour des taux circulant de25(oh)d de l ordre de 40 ng/ml (100 nmol/l)

Number obs. Supplementation durant la grossesse 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 25(OH)D ng/ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 25(OH)D ng/ml Une supplémentation standard ±400 IU vit D/jour n a que peu d effet sur les taux circulants de 25(OH)D chez la mère et le NN 1000 IU/J entraîne une augmentation maximum de 15.0 nmol/l (6ng/ml) de la concentration plasmatique Des études récentes montrent que 4000 UI/J est une dose effective pour restaurer et maintenir des taux circulants adéquats de25(oh)d chez la mère et le NN et ce sans effets secondaires. 40 35 Mothers: n=92 Cord blood: n=96 Number Obs. 30 25 20 15 10 5 0

Vit D dans le LM (IU/L) 25(OH)D circulante chez le NN (ng/ml) Vit D et allaitement Hollis BW 2011 400 IU + 300 IU NN 6400 IU + 0 IU NN C et la vit D3 et non la 25 0H D qui est tranférée dans le LM. Dès lors, en raison de la ½ vie de la Vit D des apports jounaliers semblent préférables à l administration de doses de charge

% of children Besoins en vit D chez le NN allaité <15 ng/ml 15-30 ng/ml >= 30 ng/ml n=86 n=51 n=83 100% 90% 19% 80% 48% 70% 59% 60% 37% 50% 40% 30% 39% 44% 33% 20% 10% 8% 13% 0% 32% 39% 52% 29% Enfants au sein: 400 IU of vitamin D3/d, sensible sun exposure, 1000-2000 IU of vit. D3/d is safe, 8% 19% 26% 26% maintenance dose is 400-1000 25% IU of vit D3/d (Holick MF NEJM 2007) 46% 26% 400-1000 IU/d (IOM 2010) 67% 47% 1000 to 1200 35% IU/jour (CoN SFP 2012). 21% 400 IU/d, control for group at risk, circulating 25(OH)D>50 mmol/l (20ng/ml) ESPGHAN CoN 2013 Year Categories Chez le nourrisson, des apports de l ordre de 200 à 400 IU sont insuffisants pour normaliser et maintenir les taux plasmatiques en vit D. Par contre, des apports de l ordre de 800 à 100O IU permettent d améliorer les taux plasmatiques sans effets délétères

Déficit en Vit K Prévention chez les enfants allaités Syndrome de déficience en Vit K: Précoce: premières heures après la naissance Intermédiaire : première semaine après la naissance Tardif: 2 à la 12 semaines Prévention: 1mg Vit K IM à la naissance 1 mg per os à la naissance + 50µg/j à partir de 8j ou 1 mg/sem 12sem Groupe à risque: -Mère sous traitement antiépileptique; Prévention: Faire IM à la naissance 1 mg IM - Alimentation au sein+malabsorption des graisses (cholestase, muco ) mères végétariennes Prévention: 150 µg/j de j8 à 3 mois ou 1mg/sem Late onset VKDB remains virtually confined to breast-fed infants who have received either no VK or just one oral dose.

Controverse autour de la position de l AAP recommandant la supplémentation systématique en fer des enfants allaités au-delà de 4 mois (Pediatrics 2011) Chez le nouveau-né à terme, les réserves en fer consécutives à l accouchement s épuisent progressivement entre le 5 et le 7 mois après la naissance en raison du très faible contenu en fer du lait (Hermoso M 2011). Le retard de clampage du cordon d 1 minute améliore significativement le stock en fer du nouveau-né à terme alimenté au sein persistant à l âge de 4 mois sans entrainer d effet néfaste sur la croissance (Li N 2012). Dans les pays développés, l introduction progressive faible d une diversification alimentaire à base de produits riches (viande) ou enrichis (céréeales) en fer et ce en complément au lait maternel à partir de 4 mois a un effet positif faible mais significatif sur le statut en fer de l enfant à l âge de 6 mois (OH J 2012), A partir de 4 mois chez l enfant au sein, une suplémentation pharmaceutique de fer de l ordre de 1mgkg -1 d -1 permet d améliorer les taux d hémoglobine à l âge de 6 mois sans entrainer d effet secondaire sur la croissance (Wang Y 2012). Toutefois, cette même suplémentation recommandée par AAP administrée chez des enfants au sein sans déficit ferrique semble exercer un rôle négatif sur la croissance en taille. (Hernelle O 2011).

Conclusion Dans nos populations européennes, l enfant sain alimenté au sein ne nécessite aucune suplémentation en fer; Cette supplémentation ne devrait être envisagée qu après 7 mois étant donné ses effets secondaires sur la croissance, et potentiellement sur l infection ainsi que sur le développement de la flore intestinale dont on découvre progressivement l intérêt. Only screened of at-risk infants can benefit from iron supplementation before the age of 6 months. Schanler R 2011

LCPUFA composition of HM % total FA Diet/ Country DHA ARA Soudan 0,07 0,50 USA/Canada 0,12 0,51 Chine pastorale 0,14 1,22 Pays-Bas 0,19 0,34 Allemagne 0,23 0,20 % 0,45 Australie 0,26 0,45 Texas 0,29 0,56 France 0,32 0,50 Espagne 0,34 0,50 Nigeria 0,34 0,56 Israël 0,37 0,58 Chine rurale 0,68 0,80 Chine urbaine 0,85 0,95 Japon 1,0 0,4 Chine maritime 2,78 1,17 0,35 % 0,40 % 0,70 % Consensus Conference 2001 RG RG Jensen, Jensen, Lipids Lipids 1999;34:1243. 1999;34:1243. Auestad, Auestad, et et al, al, Koletsko et al, Acta Paediatr 2001;90:460-4 Pediatr Pediatr 2001;108:372. 2001;108:372. Birch, Birch, et et al, al, Pediatr Pediatr Res Res 1998;44:201. 1998;44:201.

AGPLC et alimentation au sein Les AGPLC et particulièrement le DHA sont indispensables au cours de la grossesse et de la lactation pour favoriser le devenir de la grossesse, la croissance et le développement fœtal et postnatal. En outre, le DHA exerce une activité anti-inflamatoire importante permettant de réduire l incidence de l atopie chez l enfant. La concentration en DHA du lait maternel est directement liée aux apports nutritionnels. Chez les femmes enceintes et les femmes allaitantes, l amélioration du statut en DHA favorise le transfert du DHA au fetus et au nouveau-né. En cas d alimentation au sein, il convient de favoriser la consommation de produit riche (poissons de mer sauvages gras) ou la supplémentation

Outils alimentation Parents et professionnels Documents pour professionnels sur le thème de l alimentation du nourrisson et de l enfant Allaitement maternel, guide à l usage des professionnels de la santé- 3 ème édition Prévention et petite enfance -3 ème édition Enfant et nutrition, guide à l usage des professionnels - 2009 Milieux d accueil: Chouette, on passe à table! Guide pratique pour l alimentation des enfants dans les milieux d accueil 2013 Liste des préparations pour nourrissons ( actualisée chaque année) 1

De la naissance à 18 mois De 18 mois à 6 ans 2

De 18 mois à 6 ans 3

L eau 18 mois à 6ans : refus de manger 4

5

Que penser de la collation de 10 h?

Conséquences négatives sur l équilibre alimentaire des enfants Pour la majorité des enfants, (ceux qui prennent un petit déjeuner, actuellement 85 % des enfants) cet apport est superflu (collation d ailleurs rarement consommée en vacances). L institutionnalisation de la collation peut inciter à la suppression systématique du petit déjeuner. 30/01/08 M-J Mozin C.E.D.E. 2