NOTICE D INFORMATION valant Conditions Générales + Assistance Rapatriement NEOLIANE SANTEA GARANTIES MODULABLES ET PROGRESSIVES Votre fidélité enfin récompensée Contrat assuré par la Mutuelle Mieux-Etre Mutuelle inscrite au registre de la mutualité (RNM) sous le n 775 659 907 et adhérente à la FNMF Neoliane Santé - 455 Promenade des Anglais - Imm. Nice Plaza - 06200 Nice
Néoliane SANTEA : Parce que votre santé est importante et que vous souhaitez adhérer à une complémentaire santé capable de suivre l évolution de vos besoins et votre budget, Néoliane Santé vous propose sa gamme SANTEA. Néoliane SANTEA : Que vous viviez seul ou en couple, que vous soyez retraité ou actif, et parce que personne ne peut prévoir l avenir, Néoliane Santé a créé sa gamme modulable et progressive SANTEA afin de pouvoir adapter réellement votre niveau de garantie à vos besoins. Néoliane SANTEA est une complémentaire santé unique dont les garanties évoluent dans le temps afin que vous ayez toujours une complémentaire santé compétitive. Néoliane SANTEA - Nos points forts Large choix de niveaux de garanties grâce à la gamme modulable. Couverture immédiate pour tous les modules ( sauf pour les modules 8 et H ) Aucune sélection médicale Souscription possible jusqu à 79 ans Réduction couple de 4% et Famille de 6% Tiers Payant national VIAMEDIS pour ne pas faire l avance des frais Assistance Plus Néoliane Mieux-Etre ALLO SANTE incluse Remboursements en 24 heures accessibles sur l Espace Assuré Vos garanties augmentent chaque année récompensant votre fidélité sur les postes : «Honoraires chirurgicaux» «Consultation généralistes et spécialistes», «Prothèses dentaires et Orthodontie acceptées par le RO» Des garanties innovantes pour plus de remboursement : Report du forfait optique de 50 % si non utilisé soit un forfait sur 2 ans jusqu à 675 Remboursement des médecines naturelles, vaccins, sevrage tabagique, contraceptifs Gratuité des nouveaux nés pendant 6 mois NEOLIANE SANTEA GARANTIES MODULABLES ET PROGRESSIVES Votre fidélité enfin récompensée
VOS GARANTIES Les tableaux de prestations comprennent le remboursement du Régime Obligatoire MODULE HOSPITALISATION ET MEDECINE COURANTE Exprimés en % de la base des Régimes Obligatoires (RO) 1 2 3 4 5 6 7 8 HOSPITALISATION Frais de séjour secteur conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour secteur non conventionné 100% 100% 100% 150% 200% 300% 400% 400% Honoraires chirurgicaux Année 1 : 100 % Année 2 : 120 % Année 3 : 140 % Année 1 : 125 % Année 2 : 150 % Année 3 : 175 % Année 1 : 125 % Année 2 : 150 % Année 3 : 175 % Année 1 : 150 % Année 2 : 175 % Année 3 : 200 % Année 1 : 200 % Année 2 : 250 % Année 3 : 275 % Année 1 : 250 % Année 2 : 300 % Année 3 : 320 % Année 1 : 350 % Année 2 : 400 % Année 3 : 425 % Frais réels* Forfait journalier (1) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière néant 30 30 40 50 70 90 110 Lit d accompagnant néant 10 / jour 10 / jour 10 / jour 15 / jour 20 / jour 25 / jour 40 / jour Frais de transport remboursés par le RO 100 % 100 % 100 % 100 % 125 % 125 % 125 % 150 % MEDECINES NATURELLES - VACCINS - SEVRAGE TABAGIQUE - CONTRACEPTIFS Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncteur, Homéopathe, 75 75 75 100 100 125 150 200 Diététitien. Vaccins non remboursés par le RO, Sevrage tabagique et contraceptifs prescrits (limité à 25 /acte) CURE THERMALE Frais de Séjour et Hébergement (Forfait) néant 100 150 200 250 300 350 400 ACTES D OBSTETRIQUES Actes d Obstétrique 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % 200 % 250 % 300 % Chambre particulière (établissement conventionné) 30 30 30 30 40 40 50 60 Gratuité du nouveau né pendant 6 mois si souscription de celui-ci 1 mois au + après sa naissance OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes (2) 100 % 100 % 125 % 125 % 150 % Année 1 : 175 % Année 2 : 200 % Année 1 : 200 % Année 2 : 250 % 300 % Actes des auxiliaires médicaux 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 150 % 200 % Frais d analyse et de radiologie 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 150 % 200 % Médicaments et homéopathie 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Appareillage et fournitures, prothèses auditives 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 150 % 200 % Transport 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % PHARMACIE 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % MODULE DENTAIRE ET OPTIQUE CHOIX DU MODULE Choisir un module N pour HOSPITALISATION ET MEDECINE COURANTE et ensuite un module N-1 ou N ou N+1 pour le module DENTAIRE ET OPTIQUE A B C D E F G H OPTIQUE (Forfait annuel) Verres, montures et lentilles remboursés par le RO Report 50% si non utilisé soit sur 2 ans** Forfait Opération de la Myopie DENTAIRE 50 75 50 100 150 100 Soins dentaires (pas de plafond annuel) 100 % 100 % 100 % 125 % 125 % 150 % 150 % 150 % Année 1 :150% Année 1 :200% Année 1 :250% Année 1 :300% Prothèses dentaires et Année 2 :175% Année 2 :250% Année 2 :300% Année 2 :400% 100 % 100 % 125 % Orthodontie acceptées par le RO Année 3 :200% Année 3 :275% Année 3 :325% Année 3 :425% Année 4 :225% Année 4 :300% Année 4 :350% Année 4 :475% Forfait prothèses dentaires et orthodontie non remboursées (avec cotation) par le RO et actes hors nomenclatures (implants dentaires et paradontologie) NEOLIANE SANTEA GARANTIES MODULABLES ET PROGRESSIVES Votre fi délité enfi n récompensée! JUSQU A 79 ANS JUSQU A 79 ANS 150 225 150 200 300 200 250 375 250 300 450 300 350 525 350 450 675 450 Année 1 :400% Année 2 :450% Année 3 :475% Année 4 :500% néant néant 100 125 150 200 300 400 Plafond annuel 1ère année aucun aucun aucun aucun 700 1 000 1 200 1 500 Plafond annuel 2ème année et suivantes aucun aucun aucun aucun 900 1 200 1 400 1 800 SERVICES TIERS PAYANT NATIONAL VIAMEDIS Remboursements automatisés (télétransmission) OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI ASSISTANCE NEOLIANE MIEUX-ETRE ALLO SANTÉ OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI ASSISTANCE JURIDIQUE SANTÉ OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI ASSISTANCE RAPATRIEMENT CORIS OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI (1) Établissements et services de psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés : au maximum 30 jours par an et par assuré. (2) Psychiatres, neuropsychiatres et assimilés : au maximum 3 consultations par an et par assuré pour hors parcours de soins coordonnés * Frais réels limités à 500 % ** Si lêassuré ne perçoit aucune prestation optique pendant la première année dêadhésion, alors le montant du forfait optique est majoré de 50% lêannée suivante, la majoration du forfait reste acquise à lêassuré tant quêil ne perçoit pas de prestation optique Sauf mention contraire, seules les prestations ayant donné lieu à un remboursement du régime obligatoire ouvrent droit à un remboursement complémentaire. Aucun délai de stage pour les modules 1,2,3,4,5,6,7 et les modules A,B,C,D,E,F,G (maternité 9 mois à 100% pour les honoraires chirurgicaux) Garanties du module SANTEA 8 limitées 6 mois aux garanties du module SANTEA 7 et les garanties du module SANTEA H limitées 6 mois aux garanties du module SANTEA G Obligation de sélectionner un module N pour ÂHOSPITALISATION ET MEDECINE COURANTEÊ & un module N-1, N, N+1 pour le module ÂDENTAIRE ET OPTIQUEÊ Aucun questionnaire médical. -4 % pour un tarif couple -6% si au moins 1 enfant (monoparentale ou couple) -10% pour les TNS et agricole Gratuite du 3ème enfant, payant à compter du 4ème LÊAssureur des garanties est la Mutuelle Mieux-Etre JUSQU A 70 ANS JUSQU A 70 ANS 455 Promenade des Anglais - Imm. Nice Plaza - 06200 Nice
SOMMAIRE SOMMAIRE... 67 CHAPITRE 1 OBJET DE VOTRE NOTICE D INFORMATION NEOLIANE SANTEA... 6 7 Article 1. Description... 76 CHAPITRE 2 VOTRE ADHESION A NEOLIANE SANTEA... 6 7 Article 2. Qui peut adhérer et bénéficier de la garantie NEOLIANE Santéa... 76 Article 3. Quelles sont les conditions et formalités d adhésion?... 76 Article 4. Quand prend effet votre adhésion et quelle est sa durée?...7 8 Article 5. Quels documents vous sont remis et comment se matérialise votre adhésion?...7 8 CHAPITRE 3 VOTRE GARANTIE NEOLIANE SANTEA...7 8 Article 6. Fonctionnement de votre garantie NEOLIANE Santéa... 87 Article 7. Prise d effet des garanties de la gamme NEOLIANE Santéa... 98 CHAPITRE 4 VOS REMBOURSEMENTS...8 9 Article 8. A quels remboursements avez-vous droit?... 89 Article 9. Comment obtenir vos remboursements?... 98 Article 10. Ce que ne couvre pas votre garantie... 9 CHAPITRE 5 LES SERVICES AUXQUELS VOUS AVEZ DROIT...10 Article 11. Le tiers payant... 10 Article 12. Mieux-Etre Allo Santé... 10 11 Article 13. Fonds social... 11 10 Article 14. L accès aux centres de soins mutualistes...11 Article 15. Suivi des remboursements sur www.neoliane-sante.fr/adherents/...111 CHAPITRE 6 VOS OBLIGATIONS...11 Article 16. Quelles sont vos obligations?...11 CHAPITRE 7 VOS COTISATIONS...11 12 Article 17. Quel est le montant de votre cotisation?...11 12 Article 18. Que se passe-t-il en cas de non-paiement de votre cotisation?...12 CHAPITRE 8 DIVERS...12 Article 19. Changement de formule...12 Article 20. Révision en cas de modification législative ou règlementaire...12 Article 21. Quand se termine votre adhésion?...12 Article 22. Effet de cette dénonciation...13 Article 23. Droit de renonciation en cas de vente à distance...13 Article 24. Prescription et forclusion...14 Article 25. Informatique et libertés...14 Article 26. Informations légales...14 Article 27. Contrôle...14 Article 28. Réclamations...14 CORIS ASSISTANCE ET RAPATRIEMENT MEDICAL... 15 6/20
CHAPITRE 1 OBJET DE VOTRE NOTICE D INFORMATION NEOLIANE SANTEA Article 1. Description Cette notice d information a pour objet de décrire les conditions et modalités de fonctionnement de votre garantie frais de soins de santé au titre de la convention d assurance de groupe à adhésion facultative NEOLIANE SANTEA souscrite par l association ADPSC pour le compte de ses membres auprès de la Mutuelle Mieux-Etre. Vos garanties sont "responsables" au sens de l article la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. En conséquence, vos niveaux de remboursement suivront automatiquement les évolutions législatives et réglementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ultérieurement. La garantie NEOLIANE Santéa est composée de deux modules : Le module «hospitalisation et médecine courante» et le module «dentaire et optique». Vous sélectionnez un module parmi ceux intitulés «hospitalisation et médecine courante» auquel correspondent deux ou trois modules pour le «dentaire et optique». Vous renseignez le choix de vos modules au sein du bulletin d adhésion individuel. Le tableau des prestations est inséré en annexe de la présente notice d information. CHAPITRE 2 VOTRE ADHESION A NEOLIANE SANTEA Article 2. Qui peut adhérer et bénéficier de la garantie NEOLIANE Santéa L adhésion est réservée aux personnes physiques adhérentes à l association ADPSC relevant d un régime d assurance maladie obligatoire et âgées de moins de 79 ans inclus. Les personnes physiques qui sont adhérentes avant ou à 79 ans peuvent rester adhérentes tant qu elles le souhaitent sans limite d âge. Votre conjoint et vos ayants-droit nommément désignés au bulletin d adhésion, peuvent bénéficier également de la garantie NEOLIANE Santéa. La formule de garantie que vous choisissez s applique aux éventuels ayants-droit. Les personnes physiques âgées de plus de 70 ans à l adhésion peuvent choisir leurs garanties dans les modules 1 à 6 et A et F. Dès lors, les modules 7 et 8 et G et H sont fermés à l adhésion des personnes physiques de plus de 70 ans. Article 3. Quelles sont les conditions et formalités d adhésion? Vous remplissez un bulletin d adhésion NEOLIANE Santéa, sur lequel vous mentionnez les modules choisis. Aucune formalité médicale n est exigée en cas d adhésion à la garantie, quelle que soit la sélection des modules choisis. Vous joignez à ce bulletin les pièces qui vous sont demandées sur le bulletin d adhésion. En adhérant à NEOLIANE Santéa, vous devenez membre participant de la Mutuelle Mieux-Etre, conformément à l article L. 221-2 III du code de la mutualité. A ce titre, un exemplaire des statuts de la Mutuelle Mieux-Etre vous est remis lors de votre adhésion. En votre qualité de membre participant, vous êtes représenté à l assemblée générale de la Mutuelle Mieux-Etre, conformément à l article L. 114-6 du code de la mutualité, selon les dispositions statutaires de la Mutuelle Mieux-Etre. 7/20
Article 4. Quand prend effet votre adhésion et quelle est sa durée? La date d effet de l adhésion est celle figurant sur le certificat d adhésion; elle est toujours fixée au premier jour du mois en cours, si elle est réceptionnée au plus tard le 15 du mois et reportée au 1er du mois suivant passé ce délai. La date valant la date de souscription et celle qui sera prise en compte au décompte du délai de renonciation, est celle portée à la signature de l adhésion et ce, indépendamment de la date d effet. Une adhésion en cours de mois, avec prise d effet immédiate, est assortie du paiement intégral de la cotisation mensuelle. Sa date d effet sera par conséquent fixée rétroactivement au premier jour du mois concerné, en sorte que les garanties, entreront en vigueur le même jour, pour des soins bien évidemment prescrits à partir de cette même date. Vous pouvez résilier votre adhésion un an après la date d effet des garanties, moyennant un préavis de deux mois, puis au 31 décembre de chaque année, moyennant un préavis d une durée identique, ou le préavis défini par toutes nouvelles lois qui pourraient apparaître. L adhésion se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année, sauf en cas de dénonciation dans les conditions de l article 21 de la présente notice d information. Votre âge est calculé par différence de millésimes. Article 5. Quels documents vous sont remis et comment se matérialise votre adhésion? L acceptation de votre adhésion à NEOLIANE Santéa est matérialisée par l envoi d un certificat d adhésion et d une carte de tiers payant mentionnant notamment l identité des personnes garanties et la date d effet de l adhésion. La formule que vous choisissez est mentionnée au sein du bulletin d adhésion. Le tableau des prestations est inséré au début de cette notice d information. Un exemplaire des statuts de la Mutuelle Mieux-Etre vous est remis lors de votre adhésion. CHAPITRE 3 VOTRE GARANTIE NEOLIANE SANTEA Article 6. Fonctionnement de votre garantie NEOLIANE Santéa La gamme NEOLIANE Santéa est composée de deux modules : Le module «hospitalisation et médecine courante» et le module «dentaire et optique». Vous choisissez obligatoirement un module parmi les huit proposés pour «l hospitalisation et médecine courante» et un module pour «le dentaire et optique»: soit le module du même niveau que celui du module «hospitalisation et médecine courante», soit le module inférieur soit le module supérieur. Par exemple si vous sélectionnez le module 4 de «l hospitalisation et médecine courante», vous choisissez pour compléter soit le module 3, soit le 4, soit le 5 de «dentaire et optique». Dès lors il existe vingt-deux garanties au total. Les ayants-droit inscrits au bulletin d adhésion bénéficient de la même garantie que vous. Les personnes physiques âgées de plus de 70 ans à l adhésion peuvent choisir leurs garanties dans les modules 1 à 6 et A et F. Dès lors, les modules 7 et 8 et G et H sont fermés à l adhésion des per- 8/20
sonnes physiques de plus de 70 ans. Article 7. Prise d effet des garanties de la gamme NEOLIANE Santéa Il n y a aucun délai d attente pour les modules 1 à 7: les garanties prennent effet immédiatement après l adhésion. En revanche durant les six premiers mois suivants la prise d effet de l adhésion les garanties des modules 8 de «l hospitalisation et médecine courante» et du module H de «dentaire et optique» sont celles respectivement desdits modules 7 et G. CHAPITRE 4 VOS REMBOURSEMENTS Article 8. A quels remboursements avez-vous droit? Le tableau des prestations est inséré au début de cette notice d information. Votre garantie a pour objet de vous rembourser, en tout ou partie, le cas échéant, les frais médicaux, chirurgicaux, hospitaliers, pharmaceutiques, dentaires, d analyses et d examens de laboratoire, de prothèses et d appareillages restant à votre charge après intervention du régime obligatoire de Sécurité sociale. Les taux de remboursement et les bases de remboursement du régime de Sécurité sociale pris en considération sont ceux applicables à la date des actes, d exécution des soins et de prescription. Article 9. Comment obtenir vos remboursements? Le versement de vos prestations vous est adressé directement, sur la base des décomptes que nous transmet directement votre régime obligatoire de Sécurité sociale. Si votre régime obligatoire ne peut pas nous transmettre directement votre décompte, vous devez nous envoyer les originaux des décomptes de remboursement du régime obligatoire, et le cas échéant, des pièces originales justificatives ci-après mentionnées. Dans le cas où le décompte ne mentionne pas les frais réels engagés, vous y joindrez les factures et notes attestant du montant de la dépense réelle; à défaut, les frais réels sont considérés comme n excédant pas le tarif retenu par la Sécurité sociale. Vous devez adresser vos demandes de remboursements à l adresse suivante : Mutua Gestion Néoliane Santé BP 90051 54 bis av. Jacques Douzans 31602 MURET Cedex Tél : 05 61 43 83 83 Article 10. Ce que ne couvre pas votre garantie Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Certaines de vos prestations peuvent comporter un plafond garanti. 9/20
En qualité de contrat responsable, sont exclus : la participation forfaitaire d un euro, mentionnés au II de l article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale (participation forfaitaire d un euro sur les consultations et les actes de biologie) ; la majoration de participation des assurés aux tarifs servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la Sécurité sociale (majoration du ticket modérateur si l assuré consulte en dehors du parcours de soins) ; les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (si l assuré consulte certains spécialistes en dehors du parcours de soins). les franchises mentionnées au III de l article L.322-2 du code de la Sécurité sociale (0,50 sur les médicaments et sur les actes effectués par un auxiliaire médical, 2 par transport). sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions ne figurant pas aux nomenclatures des actes et prescription de la Sécurité sociale, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions figurant aux nomenclatures des actes et prescriptions de la Sécurité sociale mais ne faisant pas l objet d une prise en charge par celle ci, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et les honoraires afférents à des hospitalisations médicales et chirurgicales dans des hôpitaux et cliniques non conventionnés, sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et honoraires afférents à des hospitalisations au titre de la maternité dans des hôpitaux et des cliniques non conventionnés, les frais afférents à des hospitalisations dites de moyen et long séjour, les frais de chambre particulière relatifs à des séjours en établissement de convalescence, de repos et de rééducation, les frais relatifs aux séjours en établissements de convalescence, de repos ou de rééducation non consécutifs à une hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais relatifs aux séjours en établissements médico-pédagogiques et médico-sociaux, les hospitalisations pour motifs psychiatriques dans des hôpitaux ou cliniques non conventionnés, les hospitalisations liées : à une opération de chirurgie esthétique, à un traitement d amaigrissement ou à un traitement pour troubles du sommeil. les séjours en établissements diététiques, maisons de retraite et hospices. les frais engagés pour des cures en stations thermales non prises en charge par la Sécurité sociale. Limitations des remboursements : Par année d adhésion, seules trois consultations de neuropsychiatrie, de psychiatrie et assimilées effectuées par l assuré hors parcours de soins seront prises en charge. CHAPITRE 5 LES SERVICES AUXQUELS VOUS AVEZ DROIT Parce que les exigences en santé ne sont pas les mêmes d une personne à l autre, la Mutuelle Mieux-Etre vous apporte une écoute attentive et vous accompagne au quotidien avec des services innovants. Article 11. Le tiers payant Le tiers payant offre la possibilité de ne pas effectuer d avance de frais de santé chez de nombreux professionnels (pharmaciens, radiologues, laboratoires d analyses, cliniques, hôpitaux, opticiens...). Vous trouverez la liste détaillée sur www.viamedis.fr Pour en bénéficier, il suffit de présenter à son professionnel de santé la carte Vitale et la carte de tiers payant. Si le tiers payant est effectué uniquement sur la part Sécurité sociale, il est nécessaire pour être remboursé d adresser au centre de gestion le décompte Sécurité sociale accompagné du reçu ou de la facture dite subrogatoire. 10/20
Les cartes de tiers payant sont annuelles, elles vous sont adressées automatiquement. En cas de perte ou de vol de cartes de tiers payant, la demande de renouvellement devra être confirmée par écrit (courrier, fax, e-mail), afin d éviter toute poursuite de la part des professionnels de santé si lesdites cartes étaient utilisées frauduleusement. Les nouvelles cartes seront adressées sous 15 jours. La carte Viamédis de tiers payant que nous vous remettons vous donne la possibilité, à vous, ou à un membre de votre famille pour lequel vous cotisez, de ne faire aucune avance d argent pour : - des achats de médicaments dans les pharmacies - des dépenses chez les opticiens conventionnés -des soins médicaux dans les centres conventionnés - une hospitalisation chirurgicale à l hôpital ou en établissement hospitalier conventionné Article 12. Mieux-Etre Allo Santé Sur simple appel au 01 72 59 51 51 24h/24 et 7j/7, des professionnels de la santé vous offrent : > Un service d information pour répondre à des questions d ordre médical, social ou juridique ; > Un service d assistance pour répondre à des besoins immédiats (garde d enfants, aide ménagère, garde des animaux...) face à des situations d urgence liées à l hospitalisation ou à l immobilisation à domicile ; > Un service d accompagnement, sur une durée non limitée, pour faire face aux situations difficiles (longue maladie, grossesse difficile, perte d autonomie...). Un suivi personnalisé permet de trouver les moyens adaptés pour surmonter la situation ; > Une équipe pluridisciplinaire (médecins, assistantes sociales, juristes) pour défendre les droits des participants: analyse de la situation et conseil sur les démarches à entreprendre ; > Un service d analyse des devis dentaires et optiques pour une information objective sur les coûts à engager ; > Un service d écoute avec des psychologues cliniciens, disponibles toute l année 24h/24 en toute confidentialité. Article 13. Fonds social La vocation d une mutuelle est avant tout d être proche des personnes qu elle couvre, dans les bons, comme dans les mauvais moments. Cet esprit qui caractérise la Mutuelle Mieux-Etre se reflète notamment au travers de son fonds social. Géré par une commission ad hoc, il permet d allouer une aide financière aux adhérents rencontrant des difficultés passagères. Pour toute demande, contactez votre agence Mutuelle Mieux-Etre. Article 14. L accès aux centres de soins mutualistes La gamme NEOLIANE SANTÉA souscrite par l association ADPSC pour le compte de ses membres auprès de la Mutuelle Mieux-être vous donne accès aux centres de soins mutualistes Article 15. Suivi des remboursements sur www.neoliane-sante.fr/adherents/ CHAPITRE 6 VOS OBLIGATIONS Article 16. Quelles sont vos obligations? Vous devez : - nous informer de toute demande de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d un tiers, la mutuelle étant subrogée de plein droit dans vos droits ou celles de vos ayants-droit dans leur action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses supportées ; - régler votre cotisation ; - nous informer lorsque vous bénéficiez d une garantie de même nature ; 11/20
- nous restituer votre carte de tiers payant, en cas de résiliation de votre adhésion ; CHAPITRE 7 VOS COTISATIONS Article 17. Quel est le montant de votre cotisation? Votre cotisation pour l année en cours est mentionnée au sein de votre bulletin d adhésion. Elle est payable d avance par prélèvement automatique sur un compte bancaire selon un fractionnement mensuel. Lors de chaque renouvellement annuel, la Mutuelle Mieux-Etre peut réévaluer le montant des cotisations notamment en fonction des résultats techniques des garanties de même nature et/ou de l évolution prévisionnelle des dépenses de santé. En outre, en cas de modification des niveaux de remboursement du régime de Sécurité sociale, la Mutuelle Mieux-Etre peut être amenée en cours d année à procéder à une réactualisation. Le décès de l adhérent ne donne pas droit au remboursement de la cotisation pour le mois civil en cours. Article 18. Que se passe-t-il en cas de non-paiement de votre cotisation? Si vous ne réglez pas votre cotisation ou fraction de cotisation le 10 de chaque mois, nous pouvons adresser à votre dernier domicile connu, sous pli recommandé, une lettre de mise en demeure qui prévoit, si vous ne nous avez pas réglé entre-temps : - la suspension de votre garantie 30 jours après l envoi de cette lettre ; la suspension vous fait perdre ainsi qu aux autres bénéficiaires mêmes si la cotisation a été acquittée ultérieurement, le droit aux prestations pour les soins reçus et les frais engagés pendant cette période, ainsi que pour les hospitalisations ayant débuté pendant cette période ; - la résiliation de votre adhésion 10 jours après l expiration de ce délai de 30 jours. L envoi de cette lettre de mise en demeure est indépendant de notre droit de poursuivre l exécution de votre adhésion en justice. Si vous payez la cotisation due avant que votre adhésion ne soit résiliée, votre garantie reprend effet le lendemain à midi du jour du paiement. CHAPITRE 8 DIVERS Article 19. Changement de formule Le changement de module est possible à la hausse et s effectue au 1er janvier (vous devez en faire la demande avant le 30 novembre et vous devez avoir été couvert au moins 12 mois sous le module précédent). Le changement de module à la hausse se fait palier par palier et le changement de module à la baisse n est pas possible, sauf justifié par une situation exceptionnelle et limité à une seule fois. Article 20. Révision en cas de modification législative ou règlementaire En cas de modification des bases de remboursement ou des taux de remboursement de la Sécurité sociale entraînant une augmentation du montant du ticket modérateur ainsi qu en cas de changement de nomenclature des actes et des produits médicaux, la Mutuelle Mieux-Etre peut décider de la modification, de la création ou de la suppression d une prestation ainsi que de l adaptation du montant ou du taux de cotisation. Article 21. Quand se termine votre adhésion? Vous pouvez rompre votre adhésion par l envoi d une lettre recommandée adressée au gestionnaire à chaque échéance annuelle moyennant le respect d un préavis de deux mois ou le préavis défini par toutes nouvelles lois qui pourraient apparaitre. En cas de modifications apportées à vos droits et obligations, vous pouvez, dans un délai d un mois à compter 12/20
respectivement de la notice ou de l envoi de l avenant de révision tarifaire, dénoncer votre adhésion par lettre recommandée. Lorsque les conditions statutaires de la Mutuelle Mieux-Etre liées au champ de recrutement ne sont plus remplies, ou en cas de changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, ou en cas de retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnel lorsque l adhésion a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle, tant la Mutuelle Mieux-Etre que vous-même pouvez dénoncer votre adhésion. La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l évènement ou la date de sa révélation. La dénonciation prend effet le dernier jour du mois qui suit le mois de réception de sa notification. Votre adhésion prend fin lorsque le contrat conclu entre l association ADPSC et la Mutuelle Mieux-Etre est résilié. Article 22. Effet de cette dénonciation La dénonciation de votre adhésion intervient au 31 décembre de l exercice considéré en principe et vous ainsi que vos ayants-droit, cessez d être assurés. Les demandes de prestations consécutives à une maladie ou à un accident dont la date des actes, soins, prescriptions est postérieure à la date d effet de la dénonciation de l adhésion, ne sont pas prises en charge par la Mutuelle Mieux-Etre. Article 23. Droit de renonciation en cas de vente à distance En cas d adhésion à distance, vous pouvez renoncer à votre adhésion pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour où votre adhésion a pris effet. Pour cela, il vous suffit d adresser à NEOLIANE SANTE - 455 PROMENADE DES ANGLAIS - Imm. NICE PLAZA - 06200 NICE une lettre recommandée avec avis de réception : «Je soussigné(e) M./Mme. (nom, prénom, adresse, n d adhérent) déclare renoncer à mon adhésion au régime de complémentaire santé et demande le remboursement des cotisations versées. Le. (date et signature)» Vous serez rembourser des sommes versées dans un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée. En cas d exercice de votre faculté de renonciation, la garantie cesse à la date d envoi de la lettre recommandée. Informations complémentaires exigées par l article L. 221-18 du code de la mutualité concernant la commercialisation à distance d opérations d assurance individuelles Les relations précontractuelles et contractuelles entre la mutuelle et vous-même sont régies par la loi française, et la langue française est utilisée pendant l ensemble des échanges précontractuels et contractuels que la Mutuelle Mieux-Etre a avec vous. Toute réclamation au sujet du bulletin d adhésion peut être soumise à la Mutuelle Mieux-Etre, sans préjudice de la possibilité que vous avez d intenter une action en justice. 13/20
Vous êtes informé(e) de l existence du Service Fédéral de Garantie (SFG) contre la défaillance des mutuelles, visé aux articles L. 111-5 et L. 111-6 du code de la mutualité. Article 24. Prescription et forclusion Le délai de prescription de toute action dérivant de votre garantie NEOLIANE SANTEA est de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance, conformément à l article L. 221-11 du code de la mutualité. Toute réclamation portant sur le paiement ou le refus de paiement d une prestation doit, pour être recevable, parvenir à la Mutuelle Mieux-Etre dans les six mois à compter du paiement ou de la notification du refus de paiement contesté. Article 25. Informatique et libertés Vous autorisez NEOLIANE SANTEA à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur à ses réassureurs et à ses organismes partenaires aux fins de gestion de la garantie. Les informations qui sont collectées au sein du bulletin d adhésion sont nécessaires à la gestion de NEOLIANE SANTEA. Elles sont destinées à la Mutuelle Mieux-Etre en tant que responsable du traitement et au délégataire de gestion, en tant que nécessaires pour la gestion de votre garantie. Elles ne seront utilisées pour des propositions commerciales uniquement de la part de NEOLIANE Santé. Conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez vous y opposer en cochant ou en décochant la case prévue à cet effet au sein du bulletin d adhésion, ou en écrivant à l adresse suivante : adherents@neoliane-sante.fr. Vous avez un droit d accès, d opposition et de rectification des informations vous concernant détenues par NEOLIANE Santé ou ses partenaires en nous adressant un courrier à l adresse suivante : NEOLIANE Santé - 455 Promenade des Anglais, Imm. NICE PLAZA 06200 Nice Article 26. Informations légales La Mutuelle Mieux-Etre est une mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité, inscrite au registre national des mutuelles sous le numéro 775 659 171, dont le siège social est situé au 171 avenue Ledru Rollin, 75011 Paris. La Mutuelle Mieux-Etre est soumise au contrôle administratif de l Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, situé au 61 rue Taitbout, 75009 Paris. Article 27. Contrôle NEOLIANE Santé, La Mutuelle Mieux-Etre peut procéder à tout contrôle permettant de vérifier l exactitude des renseignements que vous nous faites parvenir. Article 28. Réclamations Vos éventuelles réclamations et contestations qui ne trouveraient pas satisfaction doivent être adressées au Service Adhérents de la NEOLIANE Santé, par mail : adherents@neoliane-sante.fr ou par courrier, en prenant contact à l adresse suivante : Service Adhérents NEOLIANE SANTE, 455 Promenade des Anglais, Imm. NICE PLAZA 06200 Nice. 14/20
CORIS ASSISTANCE ASSISTANCE RAPATRIEMENT 15/20
1er Réseau Mondial Indépendant de services d Assistance Le groupe CORIS est l un des plus vastes réseaux internationaux de gestion de sinistres et d assistance pour le compte de compagnies d assurance à travers le monde. C est aussi l un des rares réseaux indépendants de tous grands groupes d assurance. Depuis sa création en 1987,le Groupe a connu une croissance exponentielle. Présent désormais dans plus de 40 pays et comptant plus de 160 correspondants sur les 5 continents, l offre de services de CORIS dans le domaine de l assistance et de l assurance est suffisamment vaste pour couvrir tous les besoins actuels de la profession. CORIS s attache à explorer de nouveaux métiers pour être en constante adéquation avec les besoins du marché. Cela va des activités de Call Center jusqu à l assistance médico-sociale ou bien l assistance psychologique. C est cette flexibilité novatrice qui fait la force du groupe CORIS à travers le monde. 16/20
ASSISTANCE ET RAPATRIEMENT MEDICAL COMMENT UTILISER VOTRE CONTRAT? La Compagnie vous garantit la mise à disposition d une aide matérielle immédiate, sous forme de prestations économiques ou de services, quand vous rencontrez des difficultés étant la conséquence d un événement fortuit et pour des événements issus de risques spécifiés, et ce en accord avec les termes et conditions indiqués, dans votre contrat. Pour bénéficier de ces garanties, nous vous demandons de respecter les instructions ci-après, afin de vous apporter le service que vous attendez de notre société. I. DEFINITIONS Contrat : Document contenant les Conditions Générales et les Conditions Particulières permettant l identification du risque ainsi que les modifications pendant la durée de validité de ce contrat d'assurance. Assureur ou Compagnie : SOLID FÖRSÄKRINGS AB, Compagnie émettrice de ce contrat qui en tant qu Assureur et moyennant l encaissement de la prime, prend en charge les risques qui font l objet du contrat dans les Conditions du contrat. Assisteur : La Société CORIS ASSISTANCE, ayant son siège social sis 8 rue Auber, 75009 PARIS, immatriculée au RCS de Paris 429 133 580 RCS Paris, est le prestataire exclusif des services d assistance garantis dans le contrat par accord et mandat de l assureur. Assuré : Personne titulaire exposée au risque, son conjoint ou concubin notoire, leurs descendants au 1er degré fiscalement à charge, résidant en France Métropolitaine et vivant habituellement sous le même toit. Sinistres : Le fait ou les faits qui sont la conséquence des dommages couverts par ce contrat. L ensemble des dommages issus d un même événement constitue un seul et même sinistre. II. GARANTIES ET LIMITES L assureur vous accorde les garanties suivantes : Assistance, Rapatriement Médical et déplacement d un membre de la famille. RAPATRIEMENT MEDICAL OU EVACUATION SANITAIRE EN CAS D ACCIDENT D UN ASSURE Dans le cas où vous êtes soit accidenté soit atteint d une maladie justifiant un rapatriement médical ou une évacuation sanitaire, la Compagnie prendra en charge les frais de transport par ambulance ou tout autre moyen de transport considéré le plus adéquat par le médecin traitant et le médecin de la Compagnie, vers un centre de traitement adéquat ou d un hôpital à un autre et/ou vers le lieu habituel de résidence. Il n y a pas de limite applicable par événement. DEPLACEMENT D UN MEMBRE DE LA FAMILLE En cas d hospitalisation supérieure à trois jours ou de décès, la compagnie prendra en charge les frais d un billet aller-retour de train première classe ou d avion en classe touriste afin de faire parvenir à votre chevet un membre de votre famille. Cette prestation est organisée et prise en charge au départ de la France Métropolitaine et de la Principauté de Monaco. Les indemnisations issues des prestations mentionnées dans le contrat auront, dans tous les cas, un caractère complémentaire à celles que vous aurez acquises par toute autre assurance ou tout autre organisme pour les mêmes risques. III. EXCLUSIONS Sont exclues les conséquences des événements suivants : 1) ceux causés par la mauvaise foi de l Assuré; 2) les phénomènes naturels extraordinaires comme les inondations, tremblements de terre, éruptions volcaniques, tempêtes cycloniques atypiques, chutes de matières sidérales et aérolites; 3) les dommages consécutifs de tous ordres; 4) les faits résultants de terrorisme, de révoltes ou de troubles civils; 5) les faits des Forces Armées ou des Forces et Corps de Sécurité en temps de paix; 6) les conséquences de l énergie nucléaire radioactive; 7) les actes délibérés de l assuré; 8) ceux résultant de paris ou défis auxquels a participé l Assuré; 9) ceux se produisant lors de courses, compétitions sportives, épreuves préparatoires et entraînement auxquels participe l Assuré, sauf s ils sont expressément inclus dans les Conditions Particulières ou que l Assuré a souscrit le supplément de prime correspondant; 10) Les maladies et état pathologiques étant la conséquence de la consommation volontaire d alcool, drogues, substances toxiques, narcotiques ou médicaments acquis sans prescription 17/20
médicale; 11) Tout état médical préexistant à la date de prise d effet du contrat, ou résultant du suicide ou tentative de suicide, maladie mentale, grossesse; 12) Le remboursement de prothèses, orthèses, lunettes, prothèses auditives. IV. TERRITORIALITE La garantie s'exerce dans l Espace Economique Européen à l'exclusion du territoire français. V. DATE DE PRISE D EFFET ET DUREE DE L ASSURANCE Le contrat d assurance sera conclu par le consentement des parties signataires du contrat et il entrera en vigueur au jour et à l heure indiqués dans les Conditions Particulières. Cependant, le contrat ne prendra pas effet tant que la première prime réclamée par la Compagnie n aura pas été réglée. L assurance est valable pendant la période indiquée dans les Conditions Particulières du contrat. Le contrat est souscrit pour des périodes renouvelables, il sera tacitement reconduit pour une période de la même durée, sauf si une des parties s y oppose. Dans ce cas, il devra y avoir une notification écrite par courrier recommandé avec avis de réception de l une à l autre des parties, effectuée deux mois minimum avant l expiration de la période en cours (le cachet de la poste faisant foi). VI. CONDITIONS D APPLICATION Toute prise en charge par la compagnie de sinistres relatifs à cette couverture résultera de la stricte application des obligations auxquelles vous vous êtes engagé en souscrivant ce contrat. En cas de sinistre déclaré dans le cadre de cette couverture, vous devrez : - prendre toute mesure en votre pouvoir pour réduire l incidence du sinistre. - communiquer à la compagnie, dans les meilleurs délais, et par la voie de votre numéro d appel dédié, toute information relative au sinistre en indiquant l évaluation des dommages - ne pas vous engager à une quelconque responsabilité ou promesse de paiement qui pourrait engager la compagnie d'assurance. La compagnie d'assurance n est pas tenue de prendre en charge le règlement du sinistre dès lors que les événements constitutifs de ce dernier seraient couverts par un contrat d assurance autre que celui souscrit auprès de nous. VII. PRESCRIPTION Toute action découlant des présentes garanties est prescrite dans un délai de 2 ans à compter de la date de l'événement qui lui a donné naissance. (cf.art L114-1 C. Ass.) VIII. COMMISSION DE CONTROLE La commission de contrôle de l assureur est la Finansinspektionen - P.O Box 6750 - SE-113 85 Stockholm - (Sveavägen 167). IX. INSTRUCTIONS EN CAS DE SINISTRE: Pour demander une assistance Pour bénéficier des garanties d'assistance, il est impératif de contacter préalablement à toute intervention le numéro suivant : 01 72 59 51 51 Pour tout remboursement, vous êtes tenu : d'aviser impérativement, dans les cinq jours ouvrés (passé ce délai, vous serez déchu de tout droit à indemnité si votre retard a causé un préjudice à la Compagnie d'assurances) : CORIS ASSISTANCE Service Gestion Mieux-Etre 8 rue Auber 75009 PARIS de joindre à votre déclaration, tous actes, pièces, factures et certificats de nature à établir la matérialité de l'événement ouvrant droit au bénéfice de la présente Convention. Le contrat est garanti par SOLID FÖRSIKRINGS AB Ekslingan 9 Box 22209, SE 250-24 HELSINGBORG Suède, en libre prestation de service. Le service d assistance est rendu par CORIS Assistance, Service Gestion Mieux-Etre, 8, rue Auber, 75009 Paris. 18/20
Néoliane Santé Siège Social : 455, Promenade des Anglais - Imm. NICE PLAZA 06200 NICE Internet : www.neoliane-sante.fr RCS Nice B 510 204 274 - Intermédiaire en assurances - Immatriculé à l Orias sous le N 09 050 488 (www.orias.fr) Autorité de contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 Produit conçu et géré par Néoliane Santé - Mutua Gestion et assuré par la Mutuelle Mieux-Etre