Conflits d intérêt des modérateurs Dominique ROULOT : Pas de conflit d intérêt Audrey COILLY : Abbvie, Astellas, BMS, Gilead, Janssen, MSD, Novartis
Validation indépendante des nouveaux critères de Baveno VI pour le dépistage de l hypertension portale chez 790 patients ayant une cirrhose virale non compliquée: une analyse tenant compte de la virosuppression (cohorte ANRS CO12 CirVir) Dominique Thabut, Christophe Bureau, Richard Layese, Valérie Bourcier, Lynda Corvi, Ventzi Petrov-Sanchez, Patrick Marcellin, Dominique Guyader, Stanislas Pol, Dominique Larrey, Fabien Zoulim, Dominique Roulot, Victor De Lédinghen, Denis Ouzan, Albert Tran, Jean-Pierre Bronowicki, Ghassan Riachi, Paul Calès, Jean-Marie Péron, Laurent Alric, Marc Bourlière, Philippe Mathurin, Jean-Pierre Zarski, Françoise Roudot-Thoraval, Pierre Nahon ANRS CO12 CirVir GROUP
Conflits d intérêt Gore, Eumedica, Alpha-Wasserman- Norgine, Gilead, BMS, AbbVie, MSD
Les recommandations de Baveno VI : Quels patients dépister? Baveno V FOGD pour TOUS FS>20 kpa: GPH>10 mmhg
Histoire naturelle des VO chez les patients cirrhotiques: les faits récents 1. Dépistage plus précoce de la cirrhose par les méthodes non-invasives 2. Guérison de l agent causal (VHC) Diminution de la prévalence des VO Augmentation du nombre de FOGD inutiles (dépistage et suivi)
Dépistage des VO: La FOGD pour tous? % varices Classification VPN (varices) VPN (varices grade II/III) FOGD évitées Augustin (n=49) 10% FS <25 FS<25+Plq>150 93% 100% 100% 100% 61% 20% Montes (n=85) 45% FS <20 FS<20+Plq>120 90% 100% - 100% 25% 15% Ding (n=272) Anticipate (n=379) - FS<25+Plq>100 100% 42% 42% FS<25+Plq>100 FS<25+Plq>150 79% 86% 95% 96.5% 45% 23% 20-40% de FOGD évitées 5% de FN pour les VO grade II/III Augustin, J Hepatol 2014 Ding, Liv Int 2016
Les recommandations de Baveno VI : Quels patients dépister? Baveno V FOGD pour TOUS Baveno VI PAS de FOGD si Plq>150 G/L + FS <20 kpa* (1b;A) Mesure Plq et FS annuelles (5D) FOGD si baisse des plq ou augmentation du FS (5D) FS>20 kpa: GPH>10 mmhg
Objectif de l étude Valider de façon indépendante les recommandations de Baveno VI dans une grande cohorte multicentrique de patients ayant une cirrhose virale compensée suivis prospectivement (cohorte CIRVIR) Pour le dépistage (objectif 1) Pour le suivi (objectif 2)
La cohorte ANRS CO12 CirVir: Critères d inclusion-méthodes Cirrhose Child A prouvée histologiquement, liée au VHB ou VHC Anti-VHC+ or Ag HBs + Absence d ATCD de décompensation ou de CHC Etude prospective multicentrique(35 centres) METHODES Visites: tous les 6 mois (dépistage CHC) Biobanques: inclusion et tous les ans Mars 2006 Inclusions n= 1822 Pts analysés: n=1671 Juin 2012 SUIVI Médiane: 51.5 mois Janvier 2015 Critère de jugement
Patients Critères d inclusion: Cirrhose VHB ou VHC prouvée histologiquement Child-Pugh A, pas de décompensation FOGD à l inclusion FS et plq disponibles à l inclusion Critères d exclusion: ATCD de LVO FS ininterprétable
Méthodes Définitions: Progression de l HTP: Apparition de VO grade II ou d une hémorragie liée à l HTP, ou nécessité de LVO pendant le suivi Eradication virale: RVS chez les pts VHC et PCRVHB indétectable de façon durable chez les pts VHB Statistiques: La virosuppression était considérée comme une variable temps-dépendante
Résultats: Patients Cohorte n = 1671 Exclus: n = 327 Pas de FOGD: n = 313 (19%) LVO à l inclusion : n = 14 Patients pré-sélectionnés n = 1344 Exclus: n = 264 Statut Baveno VI inconnu à l inclusion Patients sélectionnés n = 1080 1 er objectif Exclus n = 431 Pas de FOGD de suivi Patients analysés n = 649 VHC=473, VHB=176 2e objectif
Résultats: Patients Prévalence des VO à l inclusion Pas de VO VO I VO II VO III Statut Baveno VI à l inclusion FS<20 kpa et Plq>150000 FS 20kPa et/ou plq 150000 7% 1% 22% 25% 70% 75%
Caractéristiques à l inclusion FS<20 kpa + plq>150000 N=269 (24.9%) FS 20 kpa et/ou plq 150000 N=811 (75.1%) Age (ans) 55 54 0.78 Sexe masculin 74% 66% 0.024 VHB/VHC 72/28% 14/86% <0.001 p Bêta-bloquants 4% 11% 0.001 Virosuppression 40% 20% <0.001 OH actif 9% 7% 0.32 IMC (Kg/m2) 25.1 25.8 0.06 Diabète/Sd métabolique 17% 17% 0.88 Plq 194000 109000 <0.001 FS (moy, kpa) 10 21 <0.001
2 Questions: 1. Une FOGD de dépistage est-elle nécessaire chez TOUS les patients? 2. Dans le cas contraire, comment effectuer le suivi de ces patients?
FOGD à l inclusion chez les 1080 Patients P<0.001 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FS<20 kpa et plq>150000 1 pt avec VO II/III (0.4%) FS 20 kpa et/ou plq 150000 Pas de VO VO grade I VO grade II/III
Les recommandations de Baveno VI : Quels patients dépister? Baveno V FOGD pour TOUS Baveno VI PAS de FOGD si si Plq>150 G/L + FS <20 kpa* (1b;A) Mesure Plq et FS annuelles (5D) FOGD si baisse des plq ou augmentation du FS (5D) FS>20 kpa: GPH>10 mmhg
2 Questions: 1. Une FOGD de dépistage est-elle nécessaire chez TOUS les patients? 2. Dans le cas contraire, comment effectuer le suivi de ces patients?
Progression cumulée de l HTP en fonction de la virosuppresion 100% 80% Suivi médian: 39.7 (22.6-61.7) mois 1.0 0.8 SVR-EV0 RVS-pas de VO RVS-VO SVR-EV1grade I No SVR-EV0 Pas de RVS-pas de VO Pas de RVS-VO grade I No SVR-EV1 Virosuppression fin du suivi: VHB: 85% VHC 45% 60% 40% 0.6 0.4 P<0.001 Log-rank : P < 0.0001 Voir Poster Bureau et al., 20% 0.2 0% 0.0 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 12 24 36 48 60 72 84 96 Temps depuis l inclusion (mois)
Progression cumulée de l HTP en fonction du statut Baveno VI initial Suivi médian: 39.7 (22.6-61.7) mois 100% 1.0 80% 0.8 60% 0.6 P<0.001 P < 0.0001 LSM 20 or plt 150 LSM 20 + plt 150 FS 20 et/ou plq 150 40% 0.4 20% 0.2 FS<20 et plq>150 0% 0.0 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time since inclusion (months) 12 24 36 48 60 72 84 96 Temps depuis l inclusion (mois)
Facteurs associés à la progression de l HTP Analyse uni-et multivariée Progression N=150 Pas de Progression N=498 P (Univarié) P (Multivarié) Age (ans) 56 55 0.24 Sexe masculin(%) 69 65 0.83 Grade initial des VO (0-II vs II/III) Bêta-bloquants (%) Virosuppression (%) Statut initial Baveno VI favorable 83%/17% 95%/5% <0.001 23% 5% <0.001 18% 44% <0.001 <0.001 4% 30% <0.001 <0.001
Evolution du statut Baveno VI pendant le suivi chez les156 pts avec plq> 150000 et LSM<20kPa 65% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pas de changement 35% LSM>20kPa et/ou Plq<150000 au moins une fois
Facteurs associés à la progression de l HTP chez les156 pts avec plq> 150000 et LSM<20kPa Progression N=6 Pas de Progression N=150 P (Univarié) Age (ans) 48 54 0.83 Sexe masculin(%) 67% 77% 0.20 Grade de VO initial(0 vs I) Bêtabloquants(%) Virosuppression (%) Modification du statut Baveno VI 2 0 0 58% 67% 34% 0.06
Les recommandations de Baveno VI : Quels patients dépister? Baveno V FOGD pour TOUS Baveno VI PAS de FOGD si si Plq>150 G/L + FS <20 kpa* (1b;A) Mesure Plq et FS annuelles (5D) FOGD si baisse des plq ou FOGD si baisse des plq ou augmentation du FS (5D) augmentation du FS (5D) FS>20 kpa: GPH>10 mmhg
Conclusions Chez des patients ayant une cirrhose virale non compliquée, le dépistage endoscopique peut être évité quand les plq>150000 et le FS<20 kpa (25% des patients) Il faut effectuer une surveillance des plaquettes er du FS chez les patients n ayant pas eu de FOGD initiale Une diminution des plq ou une augmentation du FS doit faire poser l indication de la fibroscopie, même chez les patients virosupprimés.
Perspectives Elargir ces critères qui sont conservateurs (critères de Baveno VII?) Tests sanguins (FibroTest, FibroMeter ) Stratégie séquentielle Autres étiologies de cirrhose: cohorte CIRRAL +++ Etudier la régression de l HTP chez les patients guéris
Groupe ANRS CO12 CirVir 35 centres Caen Angers Rennes Le Mans Rouen Tours Poitiers Lille Amiens Ile-de-France (n= 11) Reims Nancy Besançon Centres : Aix en Provence, Amiens, Angers, Besançon, Bicêtre, Bobigny, Bondy, Bordeaux, Caen, Clermont- Ferrand, Clichy, Créteil, Grenoble, Le Mans, Lille, Lyon, Marseille, Nancy, Nice, Paris- Cochin, Paris-Institut Montsouris, Paris-Pitié Salpêtrière, Paris-St Antoine, Paris-Tenon, Pessac, Reims, Rouen, Rennes, St Laurent du Var, Suresnes, Toulouse, Tours. Bordeaux St Laurentdu-Var Clermont- Ferrand Lyon Grenoble Pessac Toulouse Aix-en- Provenc e Nice Montpellier Marseille Pr Jean-Claude Trinchet