LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE (G.E.U.) A LA MATERNITE CENTRALE DE REFERENCE DE NIAMEY (NIGER) Aspects : diagnostic, thérapeutique et pronostique RESUME Classiquement la G.E.U. se définit comme étant toute grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine. Elle est fréquente du fait de la croissance des salpingites dues aux maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.). La survenue d une G.E.U. compromet gravement l avenir obstétrical des patientes, qui généralement ont été consultées et traitées pour stérilité, d où l import a n c e d un diagnostic précoce avant la rupture en vue d une chirurgie conservatrice, or les patientes sont souvent reçues au stade de rupture, ce qui a motivé les auteurs à se pencher sur ce travail. Mots-clés : Grossesse extra-utérine, Maternité référence, Niamey. OBJECTIFS. Déterminer la fréquence de la G.E.U. à la Maternité Centrale de référence de Niamey,. Définir une attitude thérapeutique,. Proposer des solutions en vue de l amélioration du pronostic. PATIENTES ET METHODE C est une étude rétrospective descriptive réalisée à la Maternité Centrale de Niamey, centre de référence de la pyramide sanitaire. Elle s étend du 1er mars 1996 au 31 janvier 1997. L étude a pris en compte, toutes les patientes ayant une G.E.U. rompue ou pas, diagnostiquée dans le service ou référée, s étant présentées à la Maternité Centrale pendant la période d étude et dont les dossiers ont permis une exploitation des données. Plusieurs paramètres ont été étudiés et ont abouti aux résultats suivants. Pendant la période d étude, 46 cas de grossesse extra-utérine ont été recensés sur 948 admissions pour pathologies gynécologiques. Au cours de la période, 656 interventions c h i r u rgicales gynécologiques ont eu lieu soit une G.E.U. pour 10,75 interventions chirurgicales. La fréquence des G.E.U. a été évaluée à 4,85 % sur 948 admissions gynécologiques, 90 % des patients viennent de la communauté urbaine de Niamey. L âge des patients se situe entre 18 et 45 ans avec un maximum entre 22 et 35 ans. La fréquence la plus élevée de G.E.U. s observe chez les primipares 48,15 %. La méthode diagnostique la plus utilisée a été la ponction du Douglas dans 96 %, la G.E.U. rompue avec hémopéritoine a été la forme la plus fréquente 98,13 %. On a relevé 2 formes associées à un kyste de l ovaire. 2 associations avec pyosalpinx de la trompe controlatérale. 1 cas découvert au cours d une laparotomie pour suspicion de pelvipéritonite dans une tentative d avortement provoqué. La salpingectomie a été la cure chirurgicale la plus utilisée 98 %. La morbidité a été importante 98 % de salpingectomies. La mortalité est faible (1 seul décès). Pour améliorer le pronostic, les auteurs recommandent :. une information et une éducation des groupes cibles,. un dépistage des pathologies annexielles et leur prise en charge correcte,. un diagnostic des grossesse dès le début ce qui permettra avec le support de l échographie de faire un diagnostic précoce des G.E.U. en vue d une chirurgie conservatrice et salvatrice.
LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE 366 INTRODUCTION la grossesse extra-utérine se définit classiquement comme étant toute grossesse qui se développe hors de la cavité utérine (1, 2, 3, 4). Elle est fréquente du fait de la croissance des Maladies Sexuellement Transmissibles (M.S.T.). Si la mortalité liée à la G.E.U. a considérablement baissée, il n en demeure pas moins que les problèmes liés à la morbidité sont importants. La survenue d une G.E.U. compromet gravement l avenir obstétrical des patientes, qui généralement ont été traitées pour stérilité d où l importance d un diagnostic précoce, en vue d une chirurgie conservatrice, or les patientes sont souvent reçues au stade de rupture. Il y a aussi que la G.E.U. est l une des principales urgences hémorragiques rencontrées en milieu gynéco-obstétrical (5). C est pour autant de raisons que les auteurs ont entrepris ce travail qui a pour objectifs de :. déterminer la fréquence de la G.E.U. à la maternité centrale de référence de Niamey,. définir une attitude thérapeutique,. proposer des solutions en vue d une amélioration du pronostic. I - CADRE D ETUDE La maternité centrale de Niamey est le cadre de cette étude, c est un centre de référence de la pyramide sanitaire du Niger couvrant les problèmes d urgence d environ 200.000 habitants. Elle draine les urgences de la population de Niamey ainsi que les patientes transférées des maternités périphériques et des districts sanitaires de Say, Ouallam, Filingué, Téra ainsi que la préfecture de Tillabéry. Dans cette étude, les patientes pour la plupart viennent de la commune de Niamey. II - MATERIEL ET METHODES C est une étude rétrospective, descriptive réalisée à la maternité centrale de référence de Niamey. Elle s étend du 1er mars 1996 au 31 janvier 1997. L étude a pris en compte, toutes les patientes ayant fait une G.E.U. rompue ou pas, diagnostiquée dans le service sur référée, s étant présentées à la Maternité Centrale pendant la période d étude et dont les dossiers ont permis une exploitation des donnée. la méthode de test statistique a été le Chi 2. Les registres d urgence, de consultations, de protocoles opératoires, les documents hospitaliers en unité de gynécologie, ont servi de support matériel pour réaliser le travail. Plusieurs paramètres ont été étudiés et ont abouti aux résultats suivants. III -RESULTATS A. Aspects épidémiologiques 1. Fréquence Pendant la période, nous avons colligé 61 dossiers de G.E.U. pour 948 admissions pour pathologies gynécologiques. Au cours de la période 656 interventions chirurgicales gynécologiques ont eu lieu, soit une G.E.U. pour 10,75 interventions chirurgicales gynécologiques. La fréquence globale de la G.E.U. a été évaluée à 6,43 % sur 948 admissions gynécologiques. 2. Age Pour réaliser ce tableau nous avons choisi des tranches d âges de 5 ans. Tableau n 1 : Répartition des G.E.U. en fonction de l âge des patientes Age Nb de G.E.U. % 15-20 ans 4 6,55 21-25 ans 18 29,51 26-30 ans 21 34,42 31-35 ans 12 19,67 36-40 ans 4 6,56 41 et plus 2 3,29 La fréquence la plus élevée s observe entre 20 et 29 ans (63,93 %). L âge moyen est estimé à 27 ans. C est l âge de pleine activité génitale.
367 3. Parité Tableau n 2 : Répartition des patientes en fonction de la parité Parité Nb de G.E.U. % Nullipares 12 19,67 Primipares (parité 1) 18 29,50 Paucipares (parité 2 et 3) 16 26,23 Multipares (parité 4 et 5) 10 16,40 Grandes multipares (6 et +) 5 8,20 Ce sont les femmes infertiles ou ayant tout au plus 1 enfant qui sont les plus exposées 49,17 % 4. Statut matrimonial, profession, espace intergénésique, niveau socio-économique Les données n ont pas permis l exploitation de ces paramètres par insuffisance de données. 5. Antécédents gynéco-obstétricaux relevés Tableau n 3 Antécédents gynécologiques Nb % Notion de stérilité traitée 37 60,62 Antécédents d interventions chirurgicales gynécologiques 7 11,50 Antécédents d infections utéro-annexielles 15 24,60 Antécédents d avortements 2 3,28 La notion de stérilité traitée et les infection utéro-annexielles ont été les antécédents les plus retrouvés respectivement 60 % et 25 %. B. Aspects anatomo-cliniques 1. Clinique Circonstances de découverte :. en urgence dans un tableau d hémopéritoine dans 96 % des cas,. un cas de G.E.U. découvert au cours d une laparotomie pour suspicion de pelvo-péritonite après une tentative d avortement provoqué.. deux cas de G.E.U. non rompues, mises en évidence au cours de consultations pour algies pelviennes et perturbation du cycle. Le tableau clinique est celui d une grossesse anormale, douloureuse et hémorragique dans 96 % des cas. L examen clinique permet de trouver un utérus de taille normale, un culs de sac latéral très sensible et comblé, un cul de sac de Douglas sensible et bombé orientant la ponction. Toutes les patientes ont bénéficié d une échographie. Les images observées ont été celles d une vacuité utérine, d une image annexielle douteuse, la présence d un sac ovulaire extrautérin avec un embryon inerte. Souvent l épanchement dans le Douglas a été mis en évidence. Aucune des patientes n a bénéficié d une cœlioscopie soit diagnostique ou thérapeutique compte tenu du contexte d hémopéritoine important. La ponction du Douglas a été réalisée dans 95 % des cas, elle est positive dans 95 %. Une ponction négative dans une G.E.U. fissurée. 2. Aspects anatomo-pathologiques A la laparotomie, l hémopéritoine a été retrouvé dans 95 % des G.E.U. rompues. Ce qui rend parfois difficile une description anatomo-patholiques des lésions observées, d autant plus que les ruptures évoluent souvent déjà depuis plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Il a été observé seulement 2 cas de G.E.U. non rompue siégeant à gauche. La variété topographique la plus fréquente a été la G.E.U. ampullaire, on a retrouvé des variétés isthmiques et intertielles, 1 cas de siège angulaire. La G.E.U. ovarienne et abdominale n ont pas été retrouvées dans notre série. Un certains nombre de cas particuliers a été enregistré : un cas de G.E.U. après un avortement provoqué clandestin, 2 association G.E.U. + kyste de l ovaire, 1 G.E.U. + hydrosalpinx. L état de la trompe controlatérale n est mentionné que dans 5 dossiers. Les pièces opératoires n ont pas été envoyées au laboratoire d anatomo-pathologie. C. Traitement La cure chirurgicale dans 100 des cas, la voie d abord est le plus souvent la cœliotomie médiane sous ombilicale, rarement la technique de Pfannestiel. La salpingectomie a été l acte chirurgical le plus fréquent, une annexectomie
LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE 368 s est imposée dans 5 % des cas. Il y a eu une annexectomie bilatérale pour lésions tubaires bilatérales importantes et ovaires méconnaissables. Deux fois seulement la trompe concernée est conservée par ampulotomie (dans les 2 cas de G.E.U. non rompue). L antibioprophylaxie préconisée par certains auteurs africains, n a pas été faite dans notre série. Une réanimation a été nécessaire pour 80 % des patients, elle a consisté en une transfusion sanguine et à une perfusion de solutés macromoléculaires. D. Pronostic Mortalité - Morbidité Un seul décès maternel enregistré (1,63 %) par choc hypovolémique. Bien que la mortalité maternelle soit basse, la morbidité est importante. 3 cas de suppuration pariétale. 5 de salpingectomie, 3 d annexectomiedont une de l annexe controlatérale donc une annexectomie bilatérale. Ces femmes sont condamnés à ne plus concevoir dans un contexte socio-culturel africain. Le retentissement psychosocial est donc important. La durée moyenne de séjour est de 6 jours (69 % des cas) et environ 50 % sont autorisées à sortir au 5ème jour de leur admission, 2 sont restées 12 et 14 jours. A long terme, le pronostic de la morbidité est difficile à apprécier d autant plus que les patientes sont perdues de vue ou ne peuvent bénéficier d un second look par cœlioscopie. La persistance des séquelles inflammatoires compromettent gravement l avenir obstétrical des patientes, cela relève de la procréation médicalement assistée non possible actuellement dans notre cadre de travail. III - COMMENTAIRES A. Des aspects épidémiologiques 1. La fréquence La fréquence de 6,43 % est une fréquence élevée par rapport à celle des études( antérieures au Niger - 0,93 % (6), elle est inférieure à certaines données de la littérature africaine (16 % (5,7 %), et même européenne qui varient entre 12 et 14 % (8, 9). L accroissement de cette fréquence par rapport aux études antérieures au Niger, pourrait s expliquer par la recrudescence des Maladies Sexuellement Transmissibles non traitées ou mal traitées à cause de l automédication qui n est pas rare. 2. De l âge et de la parité La majeure partie des patientes est âgée de 20 à 34 ans, l âge moyen est de 27 ans, nos résultats sont presque similaires à ceux de la littérature (10, 11). Quant à la parité, ce sont surtout les femmes jeunes souvent infertiles ou ayant tout au plus un enfant qui sont les plus exposées. La notion de stérilité comme facteur de risque est retrouvée par certains auteurs (12). B. Des aspects anatomo-cliniques Les facteurs de risque de G.E.U. restent les mêmes que dans la littérature : l âge jeune, la notion de M.S.T., la notion de stérilité primaire ou secondaire traitée ou non (5, 6, 12). Le diagnostic a été possible grâce à l examen clinique mais surtout la ponction du Douglas qui a été positive dans 95 % des cas. Ce geste simple revêt une grande importance dans nos pays où les moyens d investigation sont limités. Plusieurs auteurs africains la retiennent comme moyen de diagnostic des G.E.U. rompues (MOREAU et ZINSOU à Dakar) (5, 11). A l échographie, le contexte clinique, la vacuité utérine et l image annexielle douteuse ont orienté le diagnostic, selon certains auteurs toute image annexielle suspecte doit faire éliminer une G.E.U. jusqu à preuve du contraire (5). La clinique n est pas en reste, elle doit être d un grand apport ans nos pays en développement. Aspects anatomiques La G.E.U. ampullaire a été la plus fréquente, nos résultats corroborent ceux de la littérature (7, 13, 14), le siège est indifféremment à droite qu à gauche, dans notre série 31 fois à gauche et 30 fois à droite. La forme rompue prédomine 96 %, cela dénote de l arrivée tardive des patientes. L examen histologique et anatomo-pathologique des pièces opératoires n a pas été possible, car non adressé au laboratoire. Cela pose le problème de changement d attitude, souvent les médecins n ont pas ce réflexe, d autres fois c est un problème financier qui l explique. Les patientes n ayant pas la possibilité de payer les analyses, elles sont pour la plupart sans revenu. C. Du traitement La salpingectomie et l annexectomie ont été les actes chi-
369 rurgicaux les plus fréquentes 97 %. La conservation tubaire n a été possible que dans 3 %. Cela dénote la particularité de la G.E.U. dans les pays sous médicalisés. Cela pose également un problème d éducation pour la santé afin que les patients consultent tôt. En quelque sorte, il se pose le problème de diagnostic précoce de la G.E.U. en vue d une chirurgie conservatrice. D. Du pronostic Mortalité - Morbidité Mortalité : 1,63 % dans ce travail, ce chiffre est nettement inférieur à ceux de plusieurs auteurs (5, 7). cela s explique par la prise en charge des patientes qui s est beaucoup améliorée depuis la réfection et la restructuration du centre de référence, cadre de l étude. Cette mortalité peut être encore diminuée, avec un diagnostic précoce, une qualification des moyens d investigations. Morbidité : elle demeure préoccupante, les formes de G.E.U. rencontrées tardivement compromettent l avenir obstétrical des patientes. Dans un contexte socio-culturel africain, cela détermine un retentissement psycho-social important. CONCLUSION La grossesse extra-utérine est l une des principales urgences de la maternité centrale d Niamey. Tous les praticiens doivent penser à cette affection devant out signe évocateur. la meilleure conduite est dans la prévention des MST et une prise en charge de toute femme en activité génitale dans les sept premières semaines d aménorrhée permettant ainsi un diagnostic précoce et d envisager un geste cœlio-chirurg i - cal conservateur de la trompe. La vulgarisation et la possibilité de faire certaines techniques d investigation tels que l échographie, le dosage des BHCG, la cœlioscopie seraient d un bon apport. Ceci permettrait d améliorer le pronostic de la G.E.U. et de réduire la morbidité et la mortalité. BIBLIOGRAPHIE 1 - H. DE TOURRIS, R. HENRION, M. DELEFCOUR Abrég illustré de gynécologie obstétrique, 6è Edition Masson P. 124-183. 2 - I. LANSAC, P. LECOMTE Gynécologie pour le praticien. 2e Edition - SIMEP - P. 144-160. 3 - H.G. ROBERT, R. PALMERS, G. BOURY Précis de gynécologie, 2e édition Masson p. 273-278. 4 - IDI NAFIOU Contribution à l étude des grossesses extra-utérines avancées - à propos de 6 cas à la maternité centrale de Niamey. Thèse pour le Doctorat en Médecine, 1982 : n 7. 5 - MORREAU J.C., RUPARIL, L. DIOUF A., MENDES V., BAH M.D., DIADHIOUF. Aspects épidémiologiques et anatomo-cliniques des grossesses extrautérines (G.E.U.). au CHU de Dakar. Dakar Médical, 1995, 40, 2 : 175-179. 6 - BOUKARY BOUWAYE AISSA Contribution à l étude des aspects épidémio-cliniques des grossesses extra-utértines. Etude prospective à propos de 84 cas observés à la maternité centrale de Niamey. Thèse pour le Doctorat en Médecine, Niamey, 1986, N 17. 7 - PICAUD A., NLOME-NZE A..; OGOWET IGUMU N., FAYE A., LOUNDOU J. La grossesse extra-utérine. Etude de 509 cas traités chirurgicalement au CHU de Libreville. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 1989, 18 : 714-720. 8 - COSSARD F., DAGUIN M.L. BRUNE La grossesse extra-utérine. Le journal des agrégés, 1983, 16 : 306-319. 9 - HAUUG J.P., MADELENAT P. La grossesse extra-utérine aujourd hui. Revue prat., 1987, 37, (39) : 2343-2352. 10 - GILLET J.S., OLIVERO J.F., GABAUDE B., SIMONE F. Aspects épidémiologiques de la G.E.U. et attitude thérapeutique. A propos de 200 cas en série continue. Rev. Fr.Gynécol. Obstet. 1987, 82, 7 (9) : 465-469. 11 - ZINZOU D., ALIHONOU E., SYLLA S., MENSAHA, SIMAGA D., LAWSON G. A propos d une série de 123 grossesses extra-utérines chez l africaine à Dakar. Bull. Soc. Méd. Afr. Nre-Lgue Frse, 1975, 163 : 429-435. 12 - CISSE C.A.T. Profil épidémiologique de la stérilité conjugale au C.H.U. de Dakar : Etude rétrospective de 7 ans (janvier 1983 - décembre 1988). Thèse Méd. Dakar, 1990, n 45. 13 - DUBUISSON J.B., AUBRIOT F.X.N, VACHER LAVENU M.C., PICHARD C., HENRION R. Salpingite chronique et grossesse extra-utérine - résultats de l étude histologique de 215 grossesse tubaires. J. Gynéc. Obstét. Biol. Reprod. 1987, 16, 273. 14 - MOGUEY A.S., DIA A. MBAYE E.M., DIOP A., RUGWIZANGOGA E., TOURE C.T. Etude statistique de 265 grossesse extra-utérines. Dakar Médical 1983, 3 (28) : 437-445.