SENSIBILISATION AU DEPISTAGE EN OPHTALMOLOGIE DE L ENFANT A L ADULTE Monique BONGRAND Orthoptiste 44 cours Gambetta 69007 - LYON
Dépistage des troubles visuels - A la naissance les diverses composantes de la fonction visuelle présentent des degrés de maturations différents. - Ces fonctions s individualisent au cours d une période plus ou moins longue: la période sensible. - Particulièrement importante entre 6 et 18 mois, mais pouvant se prolonger sur plusieurs années.
La maturation physiologique n est pas accomplie à la naissance mais toutes les cellules sont présentes et leur maturation est favorisée par les stimulations de l environnement et les expériences que l enfant acquiert progressivement.
Le développement fonctionnel Dans un premier temps, il faut tester les réflexes qui sont Présents dès la première semaine : - Réflexe photomoteur - Réflexe à la menace - Réflexe des yeux de poupées - Reflets rouges en masse
De la 2 ème à la 4 ème semaine - Réflexe de poursuite et de fixation d une cible dans un plan horizontal. - Mouvements d attraction visuelle vers une stimulation lumineuse.
De la 4 ème à la 12 ème semaine - Réflexe de fixation. - Réflexe de convergence. - Mouvements de poursuite qui deviennent plus lisses. - Recherche d autrui au 2 ème mois, avec sourire social. - La motilité verticale reste encore limitée.
Au 3 ème mois - l exploration visuelle se normalise. - La motilité oculaire se normalise : des spasmes de convergence peuvent encore exister jusqu à 6 mois. - L accommodation et le réflexe de fusion se développent entre 2 et 4 mois : la vision binoculaire s installe lentement entre le 3 ème et le 6 ème mois.
L acuité visuelle Est estimée à : - 1/20 à la naissance - 1/10 à 3 mois - 2/10 à 6 mois - 4/10 à 1 an - 10/10 entre 4 et 6 ans
En ce qui concerne les différents amétropies : - Le nouveau-né est généralement hypermétrope - Le prématuré peut être myope, - L astigmatisme est fréquent
Dans quels cas s inquiéter? - S il y a absence de réflexe photomoteur - S il y a absence de poursuite et de fixation En présence : - de mouvements stéréotypés : type balancement de la tête. du signe digito-oculaire de Franceschetti. du signe de l éventail. d un nystagmus. d une tache blanche sur la pupille. de grandes cornées accompagnées de larmoiement. d un strabisme constant. d une impression de mal ou de non voyance.
Chez certains enfants, il est possible que le développement visuel théorique se fasse de manière bien plus lente : avec impression de très mauvaise vision vers 2 ou 3 mois : il peut s agir d un retard de maturation visuelle ( syndrome de Beauvieux). L examen ophtalmologique est parfaitement normal et la normalisation se fait dans les 3 ou 4 mois qui suivent.
L examen à 9 mois «Examen bébé-vision» Il est recommandé à 9 mois. Il comprend un bilan orthoptique, - avec interrogatoire minutieux des parents pour essayer de connaître les antécédents familiaux ou les signes qui inquiètent les parents ( se méfier des épicanthus). - Un Examen Sous Ecran (E.S.E)à la recherche d un strabisme et surtout d un microstrabisme. - Un examen de la motilité oculaire (il est important de savoir s il existe des paralysies oculomotrices congénitales
-Une recherche de la vision stéréoscopique au test de Lang (si le test est positif, il élimine en principe un strabisme.)
- Une évaluation de l acuité visuelle aux cartes de Teller ou Tropique : cet examen est basé sur la technique du regard préférentiel qui démontre que si le bébé détecte une cible, il va porter son regard sur elle. Les cibles présentées sont de plus en plus fines et lorsque le bébé ne voit plus, il se désintéresse du test. Puis en monoculaire pour essayer de mettre en évidence une différence d A.V. entre les deux yeux, à la recherche d une amblyopie éventuelle.
L âge idéal pour ce test se situe entre 9 et 12 mois mais il peut également se pratiquer avant et jusqu à 18 mois, par contre, plus le bébé est grand moins les résultats sont fiables en raison de la coopération qui devient plus difficile et du test qui n est plus adapté à l âge.
Les limites de cet examen sont : La coopération de l enfant qui parfois «refuse» ou pleure lorsqu on lui cache un œil, Les risques d une mauvaise interprétation. Il faut bien savoir que ce test aux cartes d acuité visuelle doit toujours être complété par une skiascopie sous cycloplégique pour mettre en évidence des erreurs de réfraction : myopie hypermétropie astigmatisme. L examen se termine par un F.O.
A la suite de ces examens, si un problème visuel est détecté : il y aura prescription de lunettes, occlusion d un œil éventuellement, et un suivi régulier sera mis en place. Le traitement de strabisme et d amblyopie doit impérativement être instauré le plus tôt possible, - d une part la récupération visuelle sera meilleure - d autre part le bébé supportera plus facilement l occlusion qu un enfant plus âgé.
Si l examen des 9 mois est normal, on conseillera aux parents de refaire pratiquer un contrôle à 3 ans, à ce moment-là, nous arrivons à l âge verbal où l examen sera plus précis. A partir de cet âge, l A.V. doit être prise en vision de près d abord (ce qui est toujours plus facile pour l enfant), puis en vision de loin ; chaque œil séparément. Il est possible également d étudier la vision binoculaire.
Un strabisme accommodatif peut toujours survenir jusqu à 3 ans dans le cas d une hypermétropie. Ce strabisme est en général de meilleur pronostic car il est souvent bien amélioré par le seul port des lunettes. Devant une déviation apparue tardivement, il faut toujours se méfier d une paralyse oculomotrice
CONCLUSIONS : - La mesure de l acuité visuelle seule donne une idée du développement visuel mais n a pas de valeur isolée. - Toujours associer un bilan orthoptique et un bilan ophtalmologique - La prescription de la correction optique doit toujours être faite sous cycloplégique ( Skiacol ou Atropine) - Pour optimiser le dépistage, il convient de faire pratiquer un examen à 9 mois, 3 ans et à l entrée au C.P.
Je vous remercie de votre attention.