IRM et spondylarthropathie

:1057-67 2010. Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur IRM et spondylarthropathie A Feydy (1), L Gossec (2), R Bazeli, F Thévenin, E Pluot, J Rousseau, G Lenczner, R Campagna, H Guerini, A Chevrot, M Dougados (2) et J-L Drapé Abstract Spondyloarthropathy: MR imaging features :1057-67 The new diagnostic criteria for ankylosing spondylitis include MRI. MRI frequently allows early diagnosis of inflammatory lesions in patients with normal plain films. In addition, MRI is useful for the detection and quantification of inflammatory and structural lesions, and to assess disease activity. Key words: MRI. Ankylosing spondylitis. Spine. Sacroiliac joints. Résumé Mots-clés : Les nouveaux critères diagnostiques de spondylarthropathie intègrent l IRM. En effet, l IRM permet souvent un diagnostic précoce de lésions inflammatoires sacro-iliaques et rachidiennes sans traduction radiographique. De plus, l IRM est utile pour visualiser et quantifier l inflammation ainsi que les lésions chroniques et donc pour définir l activité de la maladie à un moment donné. Mots-clés : IRM. Spondylarthrite ankylosante. rachis. articulations sacro-iliaques. La spondylarthropathie (SpA) est, au sein des familles de rhumatismes inflammatoires, la plus fréquente après la polyarthrite rhumatoïde, avec une prévalence estimée entre 0.1 et 0.9 % de la population selon les séries. Cette famille regroupe plusieurs formes de rhumatismes, qui ont été étiquetés par le passé comme étant des pathologies à part entière. C est le cas en particulier des SpA à forme axiale (avec une atteinte prédominante du rachis et des articulations sacro-iliaques), qui sont la plupart du temps considérées comme des spondylarthrites ankylosantes (SA). La mise à disposition de nouvelles options thérapeutiques dans la spondylarthrite ankylosante, dont les anti-tnf, a généré de nouveaux besoins dans le domaine de la nosologie et de l imagerie de cette maladie. Nous nous proposons de faire ici le point sur les critères les plus récents et la place de l IRM. Critères existants de spondylarthrite (1) Service de Radiologie B, Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France. (2) Service de Rhumatologie B, Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, AP- HP, Paris, France. Correspondance : A Feydy E-mail : antoine.feydy@cch.aphp.fr Le besoin de critères performants de diagnostic précoce s est affirmé avec les indications des biothérapies. Les critères actuels se divisent en critères de spondylarthropathie essentiellement les critères d Amor (1) et de l European Spondylarthropathy Study Group ou ESSG (2) et les critères de spondylarthrite ankylosante, dits critères de New York modifiés (3). Ces derniers nécessitent pour le diagnostic l existence, sur les radiographies, d une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3 unilatérale au minimum. Ils sont sans doute de ce fait en partie responsles du délai, de 5 à 8 ans selon les séries, entre les premiers symptômes et le diagnostic confirmé de spondylarthrite. Les critères de New York modifiés sont également un prérequis pour pouvoir prescrire un anti- TNF à un patient atteint de spondylarthrite dans de nombreux pays. En France, selon les recommandations du Club Rhumatismes et Inflammations (4), cette prescription nécessite une «spondylarthrite certaine» (critères de New York modifiés ou atteinte caractéristique visible en radiographie, en scanner ou en IRM). Des études ont montré que la spondylarthrite axiale sans sacroiliite visible sur les radiographies, dite spondylarthrite axiale pré-radiologique, répondait bien aux anti-tnf (5). Il est donc important de disposer d autres critères de spondylarthrite qui pourraient permettre à terme de raccourcir le délai diagnostique et de favoriser l accès aux anti-tnf des patients. Les critères de Berlin (6) répondent à cet objectif mais n ont pas été validés. Critères de spondylarthrite de l ASAS Le groupe ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) vient d élorer de nouveaux critères de spondylarthrite (7) dans lesquels l atteinte radiographique des sacro-iliaques n est plus obligatoire (tleau I). Ces critères sont applicles aux spondylarthrites axiales uniquement, puisque le critère d entrée obligatoire est une lombalgie avant l âge de 45 ans (7). On distingue ensuite les patients avec ou sans sacro-iliite. Dans ces critères ASAS 2009, la sacroiliite est définie par une inflammation compatible à l IRM, ou une sacro-iliite radiographique selon les critères de New York. Ces critères ASAS ont été testés sur une large cohorte internationale et ils Tleau I Critères ASAS 2009 de spondylarthrite axiale (7). Lombalgie chronique et âge < 45 ans Sacro-iliite IRM OU ou radiographique + 1 élément ET Eléments de spondylarthrite : lombalgie inflammatoire arthrite enthésite uvéite dactylite psoriasis entérocolopathie inflammatoire réponse aux AINS antécédent familial de spondylarthrite HLA-B27 CRP élevée HLA B27 + 2 autres éléments

1058 IRM et spondylarthropathie A Feydy et al. avaient une sensibilité de 82 % et une spécificité de 84 % par rapport à l avis d un expert. Leur inconvénient par rapport aux critères d Amor (qui ont des performances diagnostiques très semblles) est de ne pas permettre un diagnostic de spondylarthrite en l sence de lombalgies inflammatoires. Ainsi, les critères d Amor sont bien des critères de spondylarthropathie, les nouveaux critères de l ASAS étant des critères de spondylarthrite axiale. Place de l imagerie par IRM Comme nous l avons vu, les nouveaux critères de l ASAS font une place à l IRM pour le diagnostic de spondylarthrite. L IRM permet un diagnostic précoce de lésions inflammatoires sacro-iliaques et rachidiennes sans traduction radiographique. De plus, l IRM est utile pour visualiser et quantifier l inflammation ainsi que les lésions chroniques et donc pour définir l activité de la maladie à un moment donné. Cependant, de nombreuses questions ne sont pas résolues. 1. Quelle indication pour l IRM? Cette indication n étant pas consensuelle, nous exprimons ici notre avis qui concorde avec celui du Professeur Goupille de Tours (8). L IRM à visée diagnostique n est pas encore systématique actuellement. En revanche, une IRM nous semble aujourd hui justifiée, voire nécessaire, avant instauration d anti-tnf, en cas de radiographies normales, afin d objectiver l inflammation. Si cette IRM montre des lésions inflammatoires (ou s il existe un syndrome inflammatoire biologique), cela conforte la décision thérapeutique. Cependant si la suspicion clinique est majeure, que le patient est réfractaire aux AINS, et même si l IRM des sacro-iliaques et du rachis est normale, il peut dans certains cas être justifié de prescrire un anti-tnf : dans de tels cas, une discussion collégiale est souhaitle. 2. Quelles séquences utiliser et quels sites explorer en IRM? Une IRM des sacro-iliaques doit être réalisée en séquence STIR (suppression du signal de la graisse) et en séquence T1. L IRM du rachis entier (STIR et T1) apporte des informations supplémentaires et peut donc être conseillée : il n existe pas de consensus à ce sujet ; pour notre part, nous réalisons quasi systématiquement cet examen. Il est très important de rechercher des signes d inflammation sur les séquences adaptées et sensibles (STIR). L injection intraveineuse de gadolinium n est pas utile en pratique courante dans cette indication. L expérience montre cependant que, dans certains cas, les lésions inflammatoires des enthèses postérieures du rachis sont de diagnostic plus aisé sur des images acquises après injection intraveineuse de gadolinium et saturation du signal de la graisse. 3. Quelle définition de l inflammation en IRM? 3.1. Sacro-iliaques L atteinte du squelette axial étant la plus fréquente au cours des SpA, l IRM des articulations sacro-iliaques peut, dans certains cas, mettre en évidence une atteinte non visible sur les radiographies standards. Les signes à l IRM devant faire évoquer le diagnostic de SpA sont les suivants : œdème de l os sous-chondral, érosions sous-chondrales, hypersignal T2 ou prise de contraste de l interligne articulaire, hypersignal ou prise de contraste de la capsule articulaire en regard des érosions sous-chondrales. L œdème sous-chondral est un signe particulièrement visible lors des poussées et peut apparaître très précocement, avant l apparition des érosions sur les radiographies standards. C est pour cette raison que les signes d inflammation des articulations sacro-iliaques authentifiés à l IRM font désormais partie des nouveaux critères de l ASAS pour les SpA à forme axiale et périphérique. Il ne faut retenir un diagnostic certain de sacro-iliite à l IRM qu en présence d une inflammation osseuse nette et présente sur les 2 berges de la sacro-iliaque (fig. 1-9). Dans certains cas, un signal inflammatoire de l interligne est visible. Une inflammation associée des enthèses des ligaments ilio-lombaires est possible. Fig. 1 : a-b Homme de 23 ans inclus dans la cohorte DESIR pour une spondylarthropathie indifférenciée récente. IRM des sacro-iliaques en coupes frontales obliques (STIR (a) et T1 (b)). Absence de signal inflammatoire.

A Feydy et al. IRM et spondylarthropathie 1059 3.2. Rachis (fig. 10-16) Différentes lésions peuvent être retrouvées en IRM, telles que la spondylite antérieure de Romanus, se manifestant sous forme d un aspect inflammatoire des coins antérieurs des vertèbres (fig. 11) et la spondylodiscite d Andersson, pouvant être localisée à la partie centrale du disque, mais également s étendre à la quasi-totalité de l espace discal (fig. 16), rendant son diagnostic différentiel avec une atteinte infectieuse difficile, lorsque celle-ci est isolée ; cette dernière atteinte serait notée dans 15 % des SA. D autres lésions sont possibles, telles que des fractures de fatigue sur ankylose vertébrale, des syndesmophytes, des atteintes inflammatoires des articulations costo-vertébrales (fig. 12 et 13), et des enthésites des ligaments intervertébraux. Ainsi, l atteinte rachidienne à l IRM n apparaît pas spécifique, mais peut orienter le diagnostic lorsqu elle est associée à un faisceau d arguments cliniques et biologiques. Les signaux inflammatoires typiques sont donc un œdème souschondral avec un hypersignal STIR des coins antérieurs ou postérieurs des vertèbres, voire une spondylodiscite. L atteinte des enthèses postérieures n est pas rare et doit être recherchée avec une grande attention, car elle est assez spécifique de la maladie : articulations costo-transversaires, articulations zygapophysaires, processus épineux (fig. 14). L association de lésions inflammatoires multifocales des corps vertébraux et des enthèses rachidiennes postérieures a une valeur prédictive très forte pour le diagnostic de spondylarthrite axiale. L atteinte du rachis dorsal inférieur est la plus fréquente, suivie par l atteinte du rachis lombaire, puis du rachis cervical. L interprétation de l IRM peut être délicate lorsque les signes sont discrets. Fig. 2 : SpA axiale chez une femme de 29 ans. IRM des sacro-iliaques, image axiale STIR. Œdème osseux des deux berges de l articulation sacro-iliaque gauche. 4. Quelle définition des lésions chroniques en IRM? Les lésions chroniques sont particulièrement bien visibles sur les images pondérées en T1. L IRM montre souvent des lésions d âge différent chez un même patient, avec des lésions inflammatoires et chroniques. Les lésions chroniques élémentaires sont la sclérose, les érosions, la conversion graisseuse, voire hypergraisseuse de la moelle osseuse qui signe un processus séquellaire cicatriciel ( fig. 6 et 7). L ankylose correspond à une fusion avec disparition de l interligne articulaire (fig. 8). 5. Quelle valeur diagnostique pour l IRM? Comme nous l indique la pratique quotidienne, l IRM est une aide au diagnostic, mais elle est loin d être infaillible dans la spondylarthrite. L IRM n est pas très sensible : dans une étude présentée à l ACR 2008 (8), l inflammation sacro-iliaque était Fig. 3 : a b SpA axiale chez un homme de 18 ans. IRM des sacro-iliaques, image frontale oblique STIR. Œdème osseux de la berge iliaque de l articulation sacro-iliaque droite, avec érosions et hypersignal de l interligne articulaire. À droite, image radiographique réalisée le même jour.

1060 IRM et spondylarthropathie A Feydy et al. Fig. 4 : a-b SpA axiale chez un homme de 28 ans. IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques T2 fat sat et T1 gado fat sat : œdème osseux de la berge iliaque de l articulation sacroiliaque droite, avec hypersignal de l interligne articulaire. Il existe aussi un hypersignal de l interligne articulaire à gauche. Noter le manque d homogénéité de la saturation du signal de la graisse sur l image pondérée en T2 fat sat. Fig. 5 : SpA axiale chez un homme de 26 ans. a-b IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a) et T1 (b). Œdème osseux en miroir de l articulation sacro-iliaque gauche, avec érosions. À droite (b), image radiographique réalisée le même jour.

A Feydy et al. IRM et spondylarthropathie 1061 Fig. 6 : a b SpA axiale chez un homme de 42 ans. IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a) et T1 (b). Lésions inflammatoires bilatérales. Lésions chroniques bilatérales associées. Fig. 7 : a b SpA axiale chez une femme de 35 ans. IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a) et T1 (b). Lésions inflammatoires bilatérales. Lésions chroniques bilatérales associées.

1062 IRM et spondylarthropathie A Feydy et al. visualisée en IRM chez environ 75 % des patients seulement (chez qui le diagnostic était retenu par l expert), tandis que l IRM du rachis était moins rentle (inflammation dans 46 % des cas). Cependant, certains patients ont des lésions inflammatoires exclusivement rachidiennes, sans atteinte sacro-iliaque (de 5-10 % à 27 % selon les études) (8, 9). Il nous semble donc utile de coupler les 2 explorations (rachis et sacro-iliaques). L IRM du rachis n est pas non plus totalement spécifique : près de 20 % des sujets sains pourraient présenter une inflammation isolée des angles vertébraux de type Romanus selon un stract de l ACR 2008 (10). Après 50 ans, de nombreux patients lombalgiques ont des remaniements des plateaux vertébraux en rapport avec des lésions dégénératives. L IRM du rachis est cependant très contributive quand elle montre des lésions rachidiennes multiples, intéressant les angles vertébraux ainsi que les arcs postérieurs, à l étage thoracique et lombaire. 6. Quelle valeur prédictive de l IRM? Les résultats concernant le caractère prédictif de l IRM sont hétérogènes. Il semblerait que l inflammation IRM des sacro-iliaques soit prédictive de l évolution ultérieure vers une sacro-iliite radiographique à 8 ans, et ce d autant plus en présence de HLA- B27 (11). De même, il semblerait au rachis que les syndesmophytes radiographiques à 2 ans d évolution se développeraient plus volontiers aux sites préalles d inflammation en IRM (12). Cependant, les études de suivi en imagerie avec analyse de l évolution sous traitement anti-tnf ont indiqué une dissociation partielle entre l inflammation (visualisée en IRM) et la construction osseuse (objectivée par les radiographies) (13). Ce point n est donc pas encore tout à fait éclairci. Fig. 8 : SpA axiale chez une femme de 47 ans. IRM des sacro-iliaques, images axiales T1. Ankylose bilatérale avec disparition de la visibilité des interlignes articulaires. Fig. 9 : SpA axiale chez un homme de 36 ans, suivi sous traitement anti-tnf. a-b IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR. Régression très nette des lésions osseuses inflammatoires entre 2007 et 2008.

A Feydy et al. IRM et spondylarthropathie 1063 Fig. 11 : SpA axiale chez un homme de 38 ans. IRM du rachis dorsolombaire en pondération STIR et T1, images sagittales. Lésions inflammatoires typiques (Romanus) des coins antérieurs des dernières vertèbres dorsales. Fig. 10 : Homme de 27 ans inclus dans la cohorte DESIR pour une spondylarthropathie indifférenciée récente. IRM du rachis entier en pondération STIR et T1, images sagittales médianes. Aspect normal : sence de lésion inflammatoire. Fig. 12 : SpA axiale chez un homme de 41 ans. IRM avec coupe axiale STIR. Inflammation costo-vertébrale droite. Fig. 13 : SpA axiale chez une femme de 46 ans. IRM du rachis dorso-lombaire, images pondérées en T1 gado fatsat. Coupe sagittale montrant des lésions inflammatoires multifocales (Romanus) du rachis dorsal inférieur et de la charnière dorso-lombaire. La coupe axiale dorsale supérieure révèle une atteinte inflammatoire costo-vertébrale bilatérale.

1064 IRM et spondylarthropathie A Feydy et al. Fig. 14 : SpA axiale chez un homme de 35 ans. IRM avec coupe sagittale STIR. Atteinte inflammatoire postérieure épineuse et inter-épineuse à l étage L4-L5. Absence d autre lésion inflammatoire visible. Fig. 15 : SpA axiale chez une femme de 41 ans. IRM du rachis entier et des sacro-iliaques en pondération STIR. Lésions inflammatoires postérieures du rachis à l étage cervical inférieur et lombaire (L3-L4). Lésions inflammatoires bilatérales marquées des articulations sacroiliaques.

A Feydy et al. IRM et spondylarthropathie 1065 Fig. 16 : SpA axiale chez un homme de 40 ans. IRM du rachis dorso-lombaire, images sagittales STIR. Aspect typique de SpA évoluée avec des lésions inflammatoires multifocales du rachis dorsal et lombaire : lésions antérieures et postérieures, spondylodiscite L3-L4. Points à retenir La mise à disposition de nouvelles options thérapeutiques dans la spondylarthrite ankylosante a généré de nouveaux besoins en imagerie pour cette maladie. Dans les critères ASAS 2009, la sacro-iliite est définie par une inflammation compatible à l IRM, ou une sacroiliite radiographique selon les critères de New York. Une IRM est nécessaire avant instauration d anti-tnf, en cas de radiographies normales, afin d objectiver l inflammation. Une IRM des sacro-iliaques doit être réalisée en séquence STIR et en séquence T1 avec des coupes frontales obliques. L IRM du rachis entier (STIR et T1) apporte des informations supplémentaires : elle est donc conseillée. Une sacro-iliite active certaine en IRM correspond à une inflammation osseuse nette et présente sur les 2 berges de la sacro-iliaque. L association de lésions inflammatoires multifocales des corps vertébraux et des enthèses rachidiennes postérieures sur l IRM du rachis a une valeur prédictive très forte pour le diagnostic de spondylarthrite axiale. L atteinte thoracique inférieure est la plus fréquente. L IRM montre souvent des lésions d âge différent chez un même patient, avec des lésions inflammatoires et chroniques des sacroiliaques et du rachis. Conclusion L apport de l IRM des articulations sacro-iliaques et du rachis est certain pour le diagnostic précoce de SpA axiale (lésions inflammatoires), même si cet examen peut être négatif dans une vraie spondylarthrite. Les nouveaux critères ASAS pour le diagnostic de spondylarthrite axiale intègrent ainsi l IRM des articulations sacro-iliaques. L IRM montre aussi les lésions chroniques structurales des sacro-iliaques et du rachis quand elles existent. Les cohortes actuellement en cours de constitution, telle la cohorte nationale française DESIR (DEvenir des Spondylarthropathies Indifférenciées Récentes), devraient à terme offrir un outil de travail susceptible d évaluer de nouveaux algorithmes de diagnostic précoce, et de mieux préciser la place de l imagerie RX et IRM en pratique courante. Références 1. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critères de classification des spondylarthropathies. Rev Mal Osteoartic 1990;57:85-9. 2. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R et al, European Spondylarthropathy Study Group. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27. 3. van der Linden SM, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of the diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361 8. 4. Pham T, Fautrel B, Dernis E et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology regarding TNFalpha antagonist therapy in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis: 2007 update. Joint Bone Spine. 2007;74:638-46. 5. Haibel H, Rudwaleit M, Listing Jet al. Efficacy of adalimum in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve-week randomized, doubleblind, placebo-controlled trial followed by an open-lel extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum 2008;58:1981-91. 6. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory Back Pain in Ankylosing Spondylitis : A Reassessment of the Clinical History for Application as Classification and Diagnostic Criteria. Arthritis Rheum 2006;54:569-78. 7. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The Development of Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part II): Validation and Final Selection. Ann Rheum Dis 2009;68:765-7.

1066 IRM et spondylarthropathie A Feydy et al. 8. Goupille P, Pham T, Claudepierre P et al. A plea for reason in using magnetic resonance imaging for the diagnostic and therapeutic management of spondyloarthropathies. Joint Bone Spine 2009;76:123-5. 9. Song IH, Hilgert E, Brandt HC et al. Inflammatory lesions on magnetic resonance imaging in the spine and sacroiliac joints. Arthritis Rheum 2008;58 (suppl):519. 10. Weber U, Hodler J, Lambert RGW et al. Sensitivity and specificity of spinal inflammatory lesions assessed by whole body MRI in patients with spondyloarthritis and recent-onset inflammatory back pain. Arthritis Rheum 2008; 58 (suppl): 1968. 11. Bennett AN, McGonagle D, O Connor P et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum. 2008; 58 (suppl):1185. 12. Maksymowych WP, Chiowchanwisawakit P, Clare T et al. Inflammatory lesions of the spine on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis: Evidence of a relationship between inflammation and new bone formation. Arthritis Rheum. 2009;60:93-102. 13. van der Heijde D, Landewé R, Einstein S, et al. Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up to two years of treatment with etanercept. Arthritis Rheum. 2008; 58(5):1324-31. Suite en page suivante.

cas clinique 1067 Cas clinique Histoire de la maladie Cet homme de 32 ans souffrant de dorso-lombalgies inflammatoires est adressé par le rhumatologue pour une exploration en IRM. Ce patient est HLA B27 positif. Questions 1) Quel examen IRM réalisez-vous? 2) Quelles séquences faites-vous? 3) L exploration des sacro-iliaques ne montre pas de lésion inflammatoire significative, l exploration du rachis entier donne le résultat suivant (fig. 1). Quelle est votre analyse sémiologique? 4) Quel est votre diagnostic? Fig. 1 : Réponses 1) Une IRM des articulations sacro-iliaques et du rachis entier. 2) STIR et T1 : coupes frontales obliques pour les sacro-iliaques et coupes sagittales pour le rachis. 3) Il existe des lésions inflammatoires multifocales des enthèses rachidiennes, bien visibles en STIR. Ces lésions intéressent le rachis cervical inférieur (corps vertébraux et articulaires), le rachis dorsal inférieur (T7 à T10) et le rachis lombaire (Romanus L2 et L3). 4) L aspect est typique d une SpA.