La colonne vertébrale (organisation générale et bases biomécaniques)

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1 FICHE 1 La colonne vertébrale (organisation générale et bases biomécaniques) La colonne vertébrale est un axe souple, composé de vertèbres étagées les unes au dessus des autres, articulées entre elles et permettant les mouvements de grande amplitude. Les mouvements seront toujours pluri segmentaires. L organisation de la colonne vertébrale repose sur une double finalité avec la stabilité nécessitant une musculature puissante et la mobilité de grande amplitude avec un jeu articulaire adapté. L ensemble du programme fait appel à une régulation automatique qui doit coordonner 26 pièces osseuses (occipital, 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombaires et le sacrum). Courbures de la colonne vertébrale Rôle des courbures de la colonne vertébrale Il existe des courbures dites physiologiques. Quel est donc le rôle normal des courbures de la colonne vertébrale? On dit qu elles donnent une plus grande résistance à la colonne ce qui est vrai, mais l on a exagéré en leur appliquant les lois qui régissent les colonnes élastiques à courbure alternante. Testut et Latarjet trouvent excessifs d établir une relation stricte dans le domaine variable des corps vivants. La densité des os, la puissance des muscles et des ligaments interviennent dans la solidité de la colonne vertébrale tout autant que le nombre des courbures. Certaines vertèbres ont une position spéciale par rapport à ces courbures ; ce sont les clés de voûte de la colonne vertébrale, des vertèbres neutres et passives lors des mouvements ; il en est de même des vertèbres situées à la jonction entre les différentes courbures. La clé de voûte au niveau de la colonne vertébrale cervicale est en C5 ou C6. Par contre, les clés de voûte thoracique et lombaire sont en place normale, en T7 et L3. Organisation générale La colonne vertébrale s organise sous la forme d un trépied. Le corps vertébral est préposé à la transmission des pressions, il doit avant tout être solide. Au contraire l arc neural forme à la fois un étui protecteur de la moelle et la partie mobile de la colonne vertébrale, par l existence de ses facettes articulaires 1

2 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES 2 et ses insertions des muscles moteurs. On a schématisé ces différences en disant que le corps vertébral représente l élément statique de la colonne vertébrale tandis que l arc neural est l élément dynamique ou mécanique. Cette dissociation est excessive car le corps vertébral permet les mouvements et même il conditionne l étendue du mouvement. Par contre l arc neural dirige et oriente les mouvements. La vertèbre possède deux autres propriétés avec son rôle de protection de la moëlle épinière et celle d organe hématopoiétique. Corps vertébral Les vertèbres augmentent de volume de haut en bas, et sont bien adaptées aux supports des pressions du corps lesquelles augmentent dans le même sens. L architecture interne du corps vertébral est très démonstrative. Elle est constituée des travées disposées horizontalement, de façon radiaire, de travées verticales qui se prolongent d une vertèbre à l autre et correspond bien à la transmission des pressions, et de faisceaux obliques, l un provenant de l le processus articulaire supérieure, l autre de la lame et de l le processus articulaire inférieure. La forme du corps vertébral permet des déductions mécaniques importantes. Les vertèbres cervicales ont un corps rectangulaire. Les vertèbres thoraciques l ont presque circulaire. Les vertèbres lombaires ont un corps réniforme, tendant vers la forme rectangulaire des cervicales. Cervicale, dorsale et lombaire L arc neural L arc neural est constitué par des pédicules, des processus articulaires, des lames, un processus épineux et des processus transverses. Etage cervical Les pédicules se projettent au milieu des massifs articulaires à égale distance des facettes se dirigeant en avant et en dedans de 40. Les processus articulaires supérieurs regardent en haut et en arrière, et les processus articulaires inférieurs en bas et en avant, leur inclinaison est de 45 par rapport au plan horizontal. Les lames sont quadrilatères avec un axe transversal plus grand que l axe vertical. Le ligament jaune est tendu de la face antérieure d une lame au bord supérieur de la lame sous jacente. Il est orienté dans un plan oblique en bas et en arrière et distinct de la capsule. Sa hauteur va en croissant de 5 à 7 mm à partir de C2 - C3 jusqu à 9 à 10 mm en C6 - C7. Les processus épineux de C3 à C6 sont bien développés horizontaux et bifides. Le processus épi-

3 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES neux de C7 est plus incliné vers le bas et particulièrement longue. A l étage cervical supérieur le processus épineux se projette au niveau du disque intervertébral correspondant, à l étage cervical inférieur le processus épineux se projette en regard du disque intervertébral sous jaçent. Les processus transverses de C3 à C6 sont perforées dans le sens longitudinal par un trou transversaire ovalaire qui livre passage a l artère vertébrale (C 6 tubercule de Chassaignac). Le trou transversaire se situe à la base de processus transverse et livre passage à l artère vertébrale et à un plexus veineux et nerveux. Le trou transversaire est ovalaire à grand axe oblique en avant et en dehors. D après Minne (1971), le diamètre antéro postérieur moyen diminue légèrement de C6 à C3 de 6,4 mm à 5,6 mm à droite et 6,5 mm à 5,7 mm à gauche, et le diamètre transverse moyen est de 6,9 mm. Le diamètre moyen de l artère vertébrale est de 4,5 mm. Il existe souvent un orifice transversaire secondaire qui livre passage aux rameaux communicants du nerf vertébral destinés au 6 e, 5 e et 4 e nerfs cervicaux. Etage thoracique Les pédicules obliques en arrière et en dehors possèdent une échancrure inférieure plus accentuée que l échancrure supérieure. La lame de forme rectangulaire est plus haute que large. Les processus articulaires par leur forme aplatie et leur direction en arrière et très légèrement en dehors, permettent des mouvements de flexion extension et de latéralité. Cependant l appui des côtes limite grandement l amplitude du mouvement. Le processus épineux se caractérise par sa longueur et sa forte obliquité en bas, en arrière et tend à devenir verticale. Le processus transverse est oblique en dehors et en arrière et sert de relais par l intermédiaire de sa facette articulaire antérieure à la côte. Le foramen intervertébral est ovalaire avec un axe orienté en bas et en avant. Etage lombaire Le pédicule présente un grand axe antéro-postérieur dirigé en avant dans le plan horizontal et sagittal perpendiculaire. Le diamètre transversal oscille entre 0,5 cm et 1,7 cm et le diamètre vertical entre 1,7 cm et 1,3 cm (Saillant). La projection postérieure du pédicule représente un point essentiel dans les ostéosynthèses rachidiennes. Dans le plan frontal, il est au niveau de l interligne articulaire, sus-jacent à l aplomb de la pointe de l articulaire inférieure de la vertèbre ou 1 mm au dessous. L innervation est assurée par des collatérales de la branche postérieure d émergence du nerf rachidien. Cette branche postérieure contourne la face antéro externe du processus articulaire supérieure et en arrière du muscle inter transversaire se divise en une branche terminale externe et une branche terminale interne. Les rapports de proximité de cette branche nerveuse peuvent expliquer qu au cours d un traumatisme violent avec entorse ou subluxation l oedème ou l hématome péri articulaire la comprime. L ostéophytose marginale postérieure peut être responsable d une compression nerveuse. 3 Disque intervertébral Le disque intervertébral est l élément essentiel de l amphiarthrose inter vertébrale, c est un fibro cartilage en forme de lentilles biconvexes interposées entre les corps vertébraux. La hauteur des

4 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES disques conditionne la grandeur des mouvements, il s agit de la hauteur relative à la hauteur vertébrale. Les disques cervicaux sont plus épais en avant qu en arrière. Les disques thoraciques sont plus épais en arrière qu en avant. Les disques lombaires sont plus épais en avant qu en arrière. Les courbures rachidiennes sont dûes en bonne part à ces différences de forme. Aussi peut on dire que dans l ensemble la courbure cervicale est produite par les disques, celle de la région thoracique est surtout corporéale. 4 Etage cervical Au niveau du rachis cervical les disques mesurent de 4 à 6 mm et représentent le tiers de la colonne cervicale. Le disque intervertébral cervical intervenant dans la détermination de la courbure est plus épais en avant qu en arrière. Par ailleurs, la mobilité étant proportionnelle à l épaisseur du disque il ressort que le rachis cervical a le rapport diamètre épaisseur le plus faible. Etage thoracique Au niveau de la colonne vertébrale thoracique, la hauteur du disque est variable, elle est minimum de 3 à 4 mm de la 2ème à la 6ème vertèbres thoraciques, là où justement l indice pondéral vertébro rachidien présente un déclin traduisant la réduction fonctionnelle au dessus de T2, et surtout au dessous de T6 les disques prennent une importance plus grande. Dans l ensemble, ils représentent le cinquième ou le sixième de la colonne vertébrale thoracique. Etage lombaire Au niveau de la colonne vertébrale lombaire, les disques sont très hauts. Il en résulte ces trois fractions 1/3, 1/6 et 1/3, que le de la colonne vertébrale thoracique sera le moins mobile (Fig. 3). L angle sacrovertébral antérieur (formé par la face antérieure du corps de L5 et par celle du corps de Sl - S2) peut se présenter selon trois types. Le type disco discal (32 %) où la face antérieure du disque est convexe en avant, dont la direction est intermédiaire entre celle du corps de L5 et de S1. Le type sacro discal (52 %), oblique en bas et en avant

5 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES prolongeant la face antérieure du corps vertébral de L5. Le type disco lombaire (16 %) où la face antérieure du disque se continue avec celle de S1. L angle sacro vertébral postérieur a un aspect morphologique généralement univoque. Quant à l angle sacrovertébral moyen en position debout, il est de 136 chez l homme et de 131 chez la femme ; il augmente en position couchée à 138 chez l homme et à 132 chez la femme. Biomécanique La structure des disques intervertébraux est mécaniquement très importante ; chaque disque comprend une zone périphérique formée de lamelles fibrocartilagineuses concentriques ; la zone centrale est formée par une masse gélatineuse molle, le nucleus pulposus. Le nucleus pulposus est mobile, déformable, incompressible. Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur (ou vertébral commun antérieur et postérieur), doivent être considérés comme les représentants de la capsule d une articulation uniquement composée d un ligament inter osseux, le disque étant considéré comme frein et moyen d union. Le disque est fait pour supporter les effets tangentiels. Lorsqu un disque est mis en charge, une force agissant dans une direction de 5, augmente les effets tangentiels. L hydratation du disque conditionne sa résistance. Les forces de torsion demandées pour produire l atteinte d un disque intervertébral normal sont relativement basses. Tous les travaux faits suggèrent que le disque intervertébral peut soutenir des contraintes de torsion pour un degré de rotation de 2 à 5. Il ressort également que la nature a pourvu le disque intervertébral avec une grande marge de sécurité et que l activité normale n est utilisée qu à 25 % de ses capacités effectives. Le disque intervertébral doit être considéré comme absorbeur de contraintes extrêmement important. 5 Pression interne dans le disque normal Certains auteurs ont montré que la pression interne augmente parallèlement à la charge appliquée axialement et que cette pression est environ 50 % plus élevée que la force verticale externe appliquée par unité de surface. La force de tension tangentielle sur la partie postérieure plus étroite de l annulus est égale a 4 ou 5 fois la charge externe appliquée par unité de surface. Ainsi, pour une charge axiale de 10 kg/cm 2, la force tangentielle est de 40 à 50 kg/cm 2. Dans un disque sain, les forces verticales qui agissent sur l annulus sont relativement faibles, la valeur la plus élevée étant de 91 kg/cm 2, cependant que 1es forces tangentielles dans la partie postérieure de l annulus sont élevées, la valeur maximale étant de 73 kg/cm 2 (sujet assis, penché en avant et soulevant un poids). Pression interne dans le disque dégénéré Lorsqu il est possible de la mesurer, elle montre des chiffres globalement plus faibles d environ 30 %. Dans un disque dégénéré, il existe une augmentation de 100 % de la charge verticale sur l annulus fibrosus et aussi, une diminution de pression de 50 % de la force tangentielle dans la partie postérieure de l annulus. Ces modifications sont propres à accélérer une involution chondroïde de l annulus. En torsion, le disque supporte, avant rupture, une tension maximale d environ 40 kg/cm 2 s il est associé aux autres éléments du trépied articulaire et de 21 kg/cm 2 s il est seul. Lors de la compression axiale, le comportement du disque est typique de celui d un matériel visco élastique.

6 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES Méninges 6 La moëlle épinière est tapissée par une membrane très mince : la pie mère. Le tissu nerveux est toujours recouvert de la couche piale en relation avec les pieds astrocytaires de la limitans glia. Les vaisseaux sont entourés de cellules leptoméningées. Ainsi, entre ces deux éléments persiste un espace qui serait en liaison avec les espaces sous arachnoidiens. A distance, au contact de la face interne de la dure mère, l arachnoide est relièe à la pie mère par un connectif très lâche délimitant un espace sous arachnoidien dans lequel circule le liquide céphalo rachidien. Sur le plan histologique, la leptoméninge (pie-mère et arachnoide) est composée de fibres collagènes et tapissée de cellules aux dénominations multiples (endothélium, arachnothélium). Une différence fondamentale existe entre l arachnoïde pauvre en vaisseaux alors que la pie mère est très richement vascularisée, l assimilant à une lame porte vaisseaux. Dans cet espace, le ligament dentelé situé dans un plan frontal reliant la moëlle à la dure mère contribue à maintenir en place l axe neural. La dure mère, élément le plus externe et le plus résistant des méninges, est séparée des parois du canal vertébral par un espace épidural. L espace épidural limité par les parois ostéo disco ligamentaires et la dure mère mesure dans sa partie antérieure 1 à 2 mm au niveau de L2-L3 et 6 à 12 mm en L5 S1 Dans cet espace épidural constitué de tissu cellulo graisseux lâche cheminent les plexus veineux intra rachidiens, formés de veines longitudinales antérieures et postérieures réunies entre elles par des veines transversales. A la partie inférieure, le fourreau dural se rétrécit et se termine sous la forme d un cul de sac à hauteur de la deuxième vertèbre sacrée (S2). Ce fourreau dural triangulaire à base supérieure mesure 13 à 15 cm de hauteur, 30 à 35 mm en largeur et représente en volume 15 à 23 cc. L ensemble osseux et musculaire lombaire représente une poutre d égale contrainte dont la moëlle épinière serait la fibre neutre qui sur le plan mécanique conserve une longueur constante. Cependant, la moëlle subit un allongement égal au dixième de sa longueur et le cône terminal descend de 10,6 mm en moyenne.

7 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES Dynamique des éléments nerveux L ensemble osseux et musculaire lombaire représente une poutre d égale contrainte dont la moëlle épinière serait la fibre neutre qui sur le plan mécanique conserve une longueur constante. Cependant d après les travaux de Louis la moëlle subit un allongement égal au dixième de sa longueur et le cône terminal descend de 10,6 mm en moyenne, les racines sus jacentes à L4 en hyperflexion se détendent, alors que celles situées au dessous se tendent. Facteurs de stabilisation En dehors des facteurs osseux, la stabilisation de la colonne vertébrale est assurée par des structures passives ligamentaires et actives musculaires. Structures ligamentaires L organisation des ligaments est à l image de la segmentation de la colonne vertébrale. On distingue des éléments de stabilisation monosegmentaire dans le disque intervertébral, les ligaments jaunes unissant les lames vertébrales, les ligaments inter-épineux entre les processus épineux et les ligaments entre les processus articulaires. Selon les niveaux, on trouve des ligaments inter-transversaires (étage cervical). Parmi les éléments de stabilisation pluri-segmentaires on distingue le ligament longitudinal antérieur situé en avant de tous les corps vertébraux et le ligament longitudinal postérieur à la face postérieure du corps vertébral ainsi que le ligament supra-épineux qui ponte une à une les apophyses épineuses. 7 Impératifs mécaniques statiques et dynamiques musculaires Les éléments musculaires vont assurer la stabilisation de la colonne vertébrale, problème le plus complexe de ce segment, d où des impératifs de travail importants pour les muscles, qui bien que muscles striés, ont un mode de contrôle automatique par l intermédiaire du système extrapyramidal. Chaque pièce vertébrale est positionnée statiquement et dynamiquement, non seulement par rapport à ses voisines, par le jeu des muscles intersegmentaires courts placés dans la profondeur de la gouttière vertébrale, mais également par rapport à l ensemble de la colonne vertébrale par l action des muscles longs superficiels, ce qui suppose des attaches musculaires complexes.

8 ORGANISATION GÉNÉRALE ET BASES BIOMÉCANIQUES 8 Le deuxième problème est le maintien d une symétrie, avec un ajustement rigoureux des tractions et tensions musculo-ligamentaires. Tout déséquilibre à ce niveau entraîne une déviation de la colonne vertébrale facilement vérifiable en mettant une cale sous un pied, créant ainsi une asymétrie de longueur des membres inférieurs, la colonne vertébrale réagit alors par une déviation scoliotique. Ces muscles se répartissent en deux groupes : les muscles postérieurs ou muscles des gouttières vertébrales et les muscles latéro vertébraux, qui ont pour la plupart une direction oblique entraînant la rotation des vertèbres en cas de déviation, sans oublier l importance des muscles antérieurs qui, bien qu ayant peu d attache sur la colonne vertébrale lombaire, sont en association fonctionnelle avec les muscles postérieurs. Ce plan antérieur de flexion est représenté par un système profond uniquement à l étage cervical (long du cou, droit antérieur ) et par un système superficiel représenté par un ensemble continu de la tête au bassin (sternocléido mastoïdien, sternum, grand droit de l abdomen) d où leur importance dans la posture de la colonne vertébrale lombaire. Leur systématisation générale est basée sur la direction de leurs faisceaux charnus, ce qui a permis de les classer en différents groupes au niveau lombaire : groupe sacro transversaire : muscle ilio costal et long dorsal, groupe transverso spinal : muscle transversaire épineux avec différents chevrons, long lamellaire, court épineux et long épineux, groupe interspinal : muscle interépineux : 7 paires et groupe inter transversaire : muscles intertransversaires : 7 paires.

9 FICHE 2 Douleurs vertébrales C est une des causes les plus fréquentes de consultation en rhumatologie quelle que soit sa localisation lombaire, dorsale ou cervicale. Leur étiologie et leur prise en charge peuvent varier selon la localisation. Il est habituel d opposer les douleurs plutôt de type mécanique, conséquences d un dysfonctionnement de l espace de mobilité vertébrale : disque, articulaires postérieurs, système ligamentaire et tendino-musculaire et les douleurs, conséquences de l évolution vertébrale d une pathologie générale (inflammatoire, infectieuse, tumorale, métabolique, etc). Les douleurs vertébrales mécaniques ont en commun l absence de corrélation anatomo-clinique. Beaucoup d arthroses vertébrales sont asymptomatiques et inversement beaucoup de douleurs vertébrales mécaniques ne s accompagnent pas de lésions de l espace de mobilité vertébrale (discopathie, arthrose apophysaire postérieure). Le rôle du terrain et du contexte psycho-socio-professionnel est souvent important et doit toujours être recherché. Signes d alertes («Red Flags») selon le groupe CostB13 [2,3] Âge du début des symptômes inférieur à 20 ans ou de plus de 55 ans Antécédent récent de traumatisme violent Douleur permanente, progressivement croissante Douleur non mécanique (non soulagée par le repos au lit, douleur supérieure le matin par rapport au soir) Douleur thoracique Antécédents médicaux de tumeur maligne Utilisation prolongée de corticoïdes Toxicomanie, immunosuppression, infection HIV Altération de l état général Perte de poids inexpliquée Syndromes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval) Déformation rachidienne importante Fièvre Dans les formes mécaniques, la recherche d un trouble statique (cyphose, lordose, scoliose) ou d une anomalie congénitale (anatomie transitionnelle) ou post-traumatique ou de surmenage sportif ou professionnel doit toujours être pris en compte. Les douleurs fonctionnelles, psychosomatiques ou professionnelles sont surtout fréquentes au niveau dorsal. La symptomatologie est assez diverse, plus ou moins intense et parfois compliquée. Les formes mécaniques peuvent être banales, aigues ou chroniques et parfois compliquées de symptomatologie radiculaire particulière selon l étage intéresse en particulier cervical et lombaire (névralgie cervico-brachiale et lombo-sciatique). Dans les formes mécaniques, la douleur est aggravée par l effort, l activité physique et calmée par le repos. Le bilan biologique (VS et FN) est normal. Prendre en compte les signes d alerte (Red Flag). Ces douleurs vertébrales dites secondaires ou symptomatiques doivent être connues, repérées et écartées avant tout traitement. 1

10 DOULEURS VERTÉBRALES Le bilan clinique, biologique et surtout l imagerie doit pouvoir nous orienter. En cas de doute, l imagerie de deuxième intention doit être proposée (IRM, TDM parfois scintigraphie). Les formes secondaires surtout chez le sujet trop jeune ou trop âgé, avec des douleurs non mécaniques, une altération de l état général, des douleurs nocturnes, une perte de poids inexpliquée peuvent relever de plusieurs étiologies. 2 Les pathologies inflammatoires : Polyarthrite rhumatoïde surtout à l étage cervical, spondylarthrite ankylosante parfois associée à un psoriasis, à un syndrome urétro-oculosynovial, à une pathologie digestive (rectocolite, hémorragique, maladie de Crohn, maladie de Whipple). L atteinte sacro-iliaque est très évocatrice. Le contexte général et le bilan biologique sont déterminants. Les pathologies infectieuses : Les spondylodiscites infectieuses peuvent être aiguës ou chroniques. La douleur est permanente, l état général altéré. Le bilan radiographique et biologique oriente le diagnostic L origine de ces spondylodiscites est tuberculeuse, staphylococcique ou brucelliennes. Ces localisations peuvent être secondaires à une septicémie ou à une bactériémie. Les pathologies tumorales : Il faut avoir en mémoire les métastases osseuses avec un aspect soit lytique, soit condensant ou mixte. Par ordre de fréquence, la lésion initiale siège au niveau du sein, de la prostate, du poumon, du rein, du tube digestif ou de la thyroïde. Il reste méconnu dans 20 % des cas. L imagerie et le bilan biologique orientent le diagnostic (VS, FN et bilan P/CA). Une biopsie peut être nécessaire. D autres ostéopathies malignes doivent être écartées : le myélome

11 DOULEURS VERTÉBRALES ou d autres ostéopathies décalcifiantes et certaines tumeurs primitives bénignes (angiome) ou maligne, maladie de Hodgkin, etc. Les douleurs liées à une pathologie métabolique, en particulier l ostéoporose, ne sont pas rares chez le sujet de plus de 60 ans. Elle peut s accompagner de tassements vertébraux avec transparence osseuse et déformation plutôt qu en cyphose. Le contexte est évocateur et l étiologie le plus repérée par DMO en tenant compte du contexte. Doivent être également évoquées les douleurs vertébrales d origine viscérale. Elles dépendent de la topographie douloureuse, cervicale, dorsale ou lombaire. Il peut s agir d une pathologie cardio-pulmonaire à l étage thoracique, d une pathologie rénale digestive, voir gynécologique ou aortique au niveau abdominal. Au total, devant toute douleur rachidienne, il faut éliminer les douleurs secondaires à un processus qui n est pas lié à un dysfonctionnement de l espace de mobilité vertébrale, tendinomusculaire, c est-à-dire qui n est pas mécanique et approcher le contexte psychosomatique pour écarter les rachialgies fonctionnelles psychosomatiques observées surtout chez le sujet jeune de sexe féminin avec une disproportion entre l intensité de la douleur déclarée et le résultat de l examen clinique et radiographique. Le facteur professionnel est souvent en cause. Le plus souvent ces rachialgies psychosomatiques sont dorsales. La stratégie thérapeutique devant une douleur vertébrale quelle que soit la localisation est complexe. Il faut prendre en compte la part nociceptive, neurogène et psychogène de cette douleur par une juste évaluation. Cela est parfois complexe et impose une prise en charge parfois multidisciplinaire. Il faut être en mesure d éliminer les lombalgies secondaires et d évaluer le risque de passage à la chronicité. Le plan thérapeutique à trois niveaux selon la qualité du résultat, nécessite : - la prise en charge de la douleur - la restauration de la fonction - un accompagnement psychologique et un projet de réinsertion professionnelle. Cela ne se conçoit parfois que dans une structure multidisciplinaire. Deux approches sont souvent nécessaires après un bilan clinique et une imagerie adaptée, soit symptomatique, c est-àdire traiter la douleur et ses conséquences fonctionnelles sans objectif biomécanique particulier, soit étiopathogénique en ciblant la structure anatomique, le mécanisme responsable, afin d associer au traitement général un traitement local. 3

12 DOULEURS VERTÉBRALES 4

13 FICHE 3 PRINCIPAUX TRAITEMENTS L objectif du traitement dans la pathologie ostéo-articulaire, en particulier vertébral, est de permettre en particulier de contrôler et de gérer sa douleur, d améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle dans les meilleurs délais. La douleur ostéo-articulaire au niveau vertébral est complexe, elle est surtout nociceptive mais avec une participation neuropathique par irritation des structures nerveuses de voisinage et psychogène plus ou moins importante selon le terrain et le contexte socio-professionnel. Le traitement devra s adapter en fonction de l intensité douloureuse, de ces caractéristiques et du terrain. TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX Par voie générale Antalgiques de palier I Le paracétamol reste l antalgique de première intention. Il doit être prescrit à dose efficace (1 à 4 g/j) en 1 à 3 prises. Son rapport bénéfice/risque est intéressant. Il faut cependant se méfier chez certains patients de son hépato-toxicité. Il peut être utilisé per os et en perfusion. Les AINS et l acide acétyl-salicylique peuvent être utilisés en complément ou en association en tenant compte des effets secondaires digestifs. Le traitement doit être de courte durée avec une protection gastrique (prescription d I.P.P.). Ces trois molécules sont assimilées comme des antalgiques périphériques. Antalgiques de palier II Ils sont considérés comme des antalgiques centraux (opioïdes faibles). Ils comprennent surtout la codéïne et plus accessoirement dans cette indication le Tramadol, la Buprénorphine et le Néfopam. Malgré leur efficacité, ces molécules en particulier le Tramadol, doivent être utilisées avec prudence dans le traitement prolongé, chez des sujets âgés polymédicamentés. Les effets 1

14 PRINCIPAUX TRAITEMENTS 2 secondaires ne sont pas rares. L association paracétamol codéïne est particulière utilisé en rhumatologie dans les douleurs persistantes. La durée d action est de l ordre de 5 heures pour les deux molécules. Cette association dans les traitements au long cours semble la plus judicieuse, la plus efficace et la mieux tolérée. Antalgiques de palier III (opioïdes forts) Ils ont très peu d indications dans les douleurs vertébrales chroniques. Le chef de file reste la morphine. De nombreux analogues morphiniques entrent dans ce groupe (agonistes purs). Les effets secondaires ne doivent pas être méconnus (constipation, euphorie, myosis, dépression respiratoire). La durée du traitement doit être limitée dans cette indication avec un arrêt progressif. Myorelaxants Ils peuvent être proposés dans les formes récidivantes chroniques pendant une courte période, maximum 15 jours. (Le Tétrazépam est le plus utilisé). Antidépresseurs Ils peuvent utilisés sur certains terrains. Il faut bien évaluer le bénéfice/risque. Les inhibiteurs sélectifs, type IRSS et IRSNA semblent les plus utilisés. Par voie locale Les infiltrations de corticoïdes représentent une possibilité de deuxième intention. Elles peuvent être épidurales ou dans les articulaires postérieurs. C est un traitement de seconde intention dont les effets secondaires ne doivent pas être méconnus. Les topiques à base d AINS traversent facilement la barrière cutanée avec une efficacité reconnue et une absence d effets secondaires observés per os. TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX Non invasifs - Repos au lit (peu recommandé) - Physiokinésithérapie : complément indispensable au traitement médical - Exercices physiques, tractions et manipulations vertébrales peuvent être proposés après un examen clinique complet. - Les résultats sont patient et manipulateur dépendant. - Stimulation électrique transcutanée (TENS) a un effet antalgique incontestable surtout dans les syndromes myofasciaux. - La balnéothérapie est utile pour son effet antalgique, décontracturant et de bien-être toujours très apprécié. - Le thermalisme peut être proposé dans un contexte de lombalgie chronique. - Les écoles du dos. Les thérapies comportementales sont utiles dans un certain contexte. La

15 PRINCIPAUX TRAITEMENTS prise en charge multidisciplinaire associant éducation, exercices physiques adaptés, prise en charge psychologique est consultée avant une reprise d activité physique ou professionnelle surtout en cas de travail pénible. - L information des patients, leur éducation restent une priorité indispensable devant toute pathologie douloureuse chronique vertébrale (perte de poids, niveau d activité physique, économie articulaire, etc ). Invasifs - La thermo-coagulation, en particulier au niveau lombaire de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal a un effet antalgique à court et moyen terme. - L indication chirurgicale qu elle soit discale, ostéo-articulaire (arthrodèse, arthroplastie ) doit rester exceptionnelle dans ce contexte de douleurs vertébrales chroniques. Suivi et adaptation du traitement (tableau d équianalgésie opioïdes/morphione orale) Analgésiques Équivalents posologiques Rapport d analgésie Codéine 60 mg = 10 mg de morphine orale 1/6 Tramadol 60 mg = 10 mg de morphine orale 1/5 Morphine orale Référence étalon 1 Morphine IV 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3 Morphine (SC) 5 mg = 10 mg de morphine orale 2 Hydromorphone 4 mg = 30 mg de morphine orale 7,5 Buprénorphine 0,2 mg = 6 mg de morphine orale 30 Nalbuphine (SC) 5 mg = 10 mg de morphine orale 2 Fentanyl transdermique 25 µg/h = 60 mg de morphine orale 100 à Modalités de prescription dans les douleurs chroniques : - dans les douleurs chroniques, les traitements antalgiques doivent être administrés à heures fixes (en fonction de l horaire des douleurs et de la durée de l effet antalgique), de manière à éviter l anxiété de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise adaptation posologique et de passage à la chronicité. - le schéma et les horaires sont définis tous les 2 ou 3 jours à la suite d une réévaluation de l efficacité ; Recommandations et pratique 1 re édition, VIDAL.

16 PRINCIPAUX TRAITEMENTS STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Evaluation de la douleur (classer) Bilan radio-clinique standard Eliminer les douleurs secondaires 4 Succès Surveillance Succès Surveillance Traitement antalgique physiokinésithérapie ECHEC Revoir le traitement antalgique Niveau 2 ± décontracturants Antidépresseurs Physiokinésithérapie ECHEC 1 er niveau 2 e niveau Evaluation douleur Psycho-social Professionnel Imagerie : structure anatomique - Traitement médical - Infiltration - Physiokinésithérapie - Chirurgie Analyse des lésions : 3 e niveau Disque Articulaires postérieurs Troubles statiques Etc. ANTALGIQUES «abolir la douleur sans entraîner de perturbation de la conscience» ANTALGIQUES PÉRIPHÉRIQUES (ou de palier I) - paracétamol - AINS et acide acétyl salicylique ANTALGIQUES CENTRAUX : selon leur puissance et leur mode d action - Opioïdes faibles niveau II Codéïne, Tramadol, Néfopam - Opiodes forts niveau III - Agonistes partiels : Buprénorphine - Agonistes antagonistes Nalbuphine, Pentazocine - Agonistes purs Morphine, Fentanyl, etc.

17 FICHE 4 Examen clinique vertébral d une scoliose vraie avec rotation vertébrale ou d une simple attitude scoliotique. La déviation scoliotique peut être dorsale, combinée, lombaire, dorso-lombaire ou cervico-dorsale. La palpation du rachis doit être vertébral sur la ligne des épineuses et para-vertébrales, il faut rechercher une saillie des épineuses. Debout de face pour rechercher des déviations, de la hauteur des épaules, des épines iliaques antéro-supérieures, une asymétrie thoracique. Examen physique du rachis En principe il n y a pas d examen clinique du rachis sans examen neurologique (moteur sensitif réflexe). Il doit être examiné : Debout de dos Les principaux repères osseux doivent être notés (ligne des épineuses, omoplates, épines iliaques postéro-supérieures). Il faut rechercher une déviation latérale du rachis (scoliose) et essayer de préciser s il s agit 1

18 EXAMEN VERTÉBRAL CLINIQUE Courbures antéro-postérieures De profil : Il faut apprécier les trois courbures physiologiques (lordose cervicale, cyphose dorsale et lordose lombaire) et pouvoir juger de leur importance surtout hyper lordose lombaire, cyphose dorsale. L état des muscles abdominaux avec proéminence souvent en rapport avec une hyper lordose lombaire. 2 L étude de la mobilité au niveau du rachis cervical et dorsalo-lombaire. Rachis cervical : - flexion extension - rotation - inclinaison latérale Rachis dorso-lombaire : - flexion, extension - rotation droite, gauche - inclinaison latérale - recherche du signe de Schöber : trait sur L5 (épineux)/trait à 10 cm au-dessus. Lors de la flexion en avant, la distance entre les deux traits doit augmenter de 5 cm. Cet allongement permet d évaluer le degré de raideur. Position couchée Le décubitus dorsal permet de juger de l état de la musculature et de faire un examen neurologique qui doit être moteur, réflexe (membre supérieur et inférieur), sensitif. Il doit apprécier l existence d une atrophie musculaire. Différentes manœuvres existent au niveau du membre supérieur et inférieur pour préciser la nature lésionnelle, en particulier dans les névralgies cervico-brachiales et lombo-sciatiques. Au total, cet examen clinique doit permettre d orienter le bilan d imagerie et les différents examens (électromyographie). Il permet surtout d orienter la compréhension de la douleur vertébrale et d obéir aux différents impératifs fondamentaux : - comprendre la douleur - évaluer la douleur (échelles) - classer la douleur - mise en place de propositions thérapeutiques adaptées au mieux en fonction du contexte. Ce traitement doit être adapté en séparant bien la prise en charge d une douleur aigüe et d une douleur chronique dans le choix des différents antalgiques en tenant compte du rapport bénéfice/risque, de l âge du patient, des autres traitements.

19 EXAMEN VERTÉBRAL CLINIQUE 3 0 Flexion 60 Flexion 70 0 Flexion-extension du rachis cervical 0 Inclinaison droite 45 Inclinaison gauche 45 Rotation gauche 80 Rotation droite 80 Inclinaison latérale du rachis cervical Rotation du rachis cervical

20 EXAMEN VERTÉBRAL CLINIQUE 4 Cervical Dorsal Lombaire Total Flexion Extension Rotation D + G Inclinaison D + G