Pathologie Lombaire Mécanique

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1 Pathologie Lombaire Mécanique 10 fiches pour Authentifier Éliminer Classer Connaître Évaluer Traiter Présentation de Christian Mansat

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3 BIOMÉCANIQUE VERTÉBRALE - FICHE 1 BIOMÉCANIQUE VERTÉBRALE La compréhension du fonctionnement vertébral permet de mieux appréhender le mécanisme et la prise en charge des lombalgies. Il est nécessaire d intégrer à l unité fonctionnelle vertèbre, disque zygapophyse, un concept global lombo-sacro-pelvien. Le premier étant considéré comme la conséquence d une anomalie et le second comme la cause possible, un peu comparable aux lésions du compartiment interne du genou observé dans le genu varum. Le rachis lombaire apparaît comme surchargé sur le plan mécanique et fonctionnel. Il doit assumer une triple fonction : stabilité/mobilité/ protection. L unité fonctionnelle est assurée par l espace de mobilité vertébral disque, système zygapophysaire et structures capsulo-ligamentaires et musculaires. Le disque intervertébral très hydraté, en équilibre précontraint, est un amortisseur élasto-hydrodynamique. Le haut niveau d hydratation et son mode de fonctionnement voir sa dégénérescence est en rapport avec la matrice extracellulaire (glycoaminoglycans et collagènes) qui gèrent le contenu hydrique. Toute altération de ces structures aboutit à une dégénérescence discale avec instabilité du couple vertébral adjacent (R. Zanasi). La notion de courbure est l élément essentiel du comportement mécanique de la colonne lombaire et de ses rapports avec l ensemble lombo-sacro-pelvien. Les courbures vertébrales et leur évolution sont, en partie, liées au passage de l homme à la station debout. Elles sont définies par des angles dont l importance est liée à l orientation du plateau sacré (Duval, Beaupère). La pente sacrée est corrélée à l angle de lordose lombaire. Cette orientation dépend de la morphologie du bassin (angle d incidence pelvienne) et de son inclinaison par rapport à la verticale en position repos (version pelvienne). Ces trois paramètres (F. Bonnel, J.-M. Privat, P. Kouyoumdjian) sont liés par la relation : incidence = pente sacrée + version pelvienne. La version pelvienne, en position de repos est constante ( 20 ), donc incidence pelvienne, pente sacrée et lordose lombaire varient dans le

4 FICHE 1 - BIOMÉCANIQUE VERTÉBRALE - PAGE 2 FICHE 1 - BIOMÉCANIQUE VERTÉBRALE - PAGE 3 même sens. Plus l incidence est forte, plus le sacrum est incliné sur l horizontale, plus l angle de lordose nécessaire pour redresser la colonne vertébrale est forte. L étude des sujets asymptomatiques permet de définir des corrélations entre les paramètres pelviens et vertébraux. Il existe 4 types de dos au compartiment mécanique différent : - dans le type II, III, IV, les courbures sont harmonieuses, la lordose se répartit sur 4-6 vertèbres avec un apex sur L3, - la pente sacrée est croissante du type II au type IV, - la pente sacrée est faible dans le type I, mais la lordose est courte, - le déjettement postérieur de la colonne vertébrale doit être compensé par une longue cyphose. La stabilité de la colonne lombaire doit résister aux forces de compression (cisaillement, torsion, flexion). Outre les facteurs osseux, la stabilisation du rachis est assurée par les structures ligamentaires passives et musculaires actives. La stabilité intrinsèque passive est le fait des éléments disco-ligamentaires. La résistance du disque est directement liée à son taux d hydratation donc à la qualité de la matrice extracellulaire qui peut se dégrader avec l âge et dans certaines conditions de fonctionnement. Les ligaments longitudinaux verticaux et dorsaux sont satellite de l ensemble discocorporel. Les autres sont amarrés à l arc neural. Ils sont nombreux : ligaments jaunes, inter-épineux, sus-épineux, intra-transversaux, fascia-thoracolombaires qui renforcent les structures ligamentaires des articulations zygapophysaires. Colonne et ligaments doivent être assimilés à une tige élastique. Les éléments musculo-aponévrotiques assurent la stabilité extrinsèque du rachis. Ils se répartissent en muscle court inter-segmentaire et par des muscles longs superficiels aux attaches complexes (muscles latéro-vertébraux, parois musculaires antérieures abdominales). Les mouvements sont de trois ordres : flexion/extension ( ), inclinaison latérale (35 à 40 au niveau lombaire), rotation (10 au niveau lombaire). Au total, l organisation générale du rachis repose sur une triple finalité : - stabilité et mobilité assurée par le disque intervertébral, les différentes structures ligamentaires et musculaires, - et protection du système nerveux dans le canal rachidien. La moelle s arrête au niveau de l2 et se prolonge par le plexus lombaire. À l étage lombaire, la charge sur le disque intervertébral est importante. Elle représente 60 % du poids du corps au niveau de L4 en position debout. Elle double en position assise et en flexion antérieure. Classification de Roussouly (2003)

5 FICHE 1 - BIOMÉCANIQUE VERTÉBRALE - PAGE 4 C est un équilibre précontraint assuré par un amortisseur élastohydrodynamique. Cet ensemble est adapté à la transmission, l amortissement et la répartition des pressions. Toute anomalie au niveau de la fonction pelvo-rachidienne va modifier cet équilibre entraînant une surcharge fonctionnelle et donc une dégénérescence prématurée de ces structures. La lombalgie chronique non-constante dans ce dérèglement fonctionnel et non corrélée aux lésions observées reste le symptôme majeur d une grande fréquence. Elle peut se présenter sur plusieurs aspects, simple plus ou moins intense, compliquée par atteinte des racines nerveuses ou de la queue de cheval.

6 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - FICHE 2 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE La lombalgie chronique exprime une souffrance de l espace de mobilité vertébrale (disque intervertébral, articulations zygoapophysaires, différents ligaments perivertébraux de l arc antérieur et postérieur). Si le plus souvent le disque est concerné en premier, bien que son absence d innervation pose problème, chacune des autres structures du segment mobile peut être à l origine de ces phénomènes lombalgiques. Disque, cartilage, plateau vertébral et os sous-cortical, ligaments, capsule articulaire postérieure, muscles forment un ensemble mécanique assurant la mobilité avec absorption et redistribution des contraintes. Lors de mouvements, la précontrainte stabilisante se fait principalement par le disque (pression osmotique du nucleus et résistance à l étirement et à la torsion de l annulus) moins par les structures ligamentaires et musculaires que par les articulaires postérieures. Le vieillissement donc l altération des capacités mécaniques commence très tôt au niveau du disque, puis s étend par surcharge fonctionnelle à l ensemble des autres structures. Le vieillissement progressif et harmonieux n est généralement pas symptomatique (perte de l élasticité tissulaire, de la souplesse et de l amplitude articulaire), les douleurs sont rares. Le vieillissement plus rapide ou disharmonieux touchant un ou plusieurs de ces éléments peut entraîner des douleurs mécaniques, par inadaptation entre souplesse et aptitude du mouvement, défaut d absorption et de redistribution des contraintes. La physiopathologie de la dégénérescence discale est proche de l arthrose. Elle se caractérise par une déshydratation avec diminution des protéoglycanes et donc de leur hydrophilie. Les images de Modic au niveau des vertèbres adjacentes en sont la preuve. La déshydrations, la dégénérescence discale avec affaissement, l instabilité du couple vertébral avec dysfonctionnement des articulaires postérieurs d abord réductible puis irréductible sont

7 FICHE 2 - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - PAGE 2 FICHE 2 - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - PAGE 3 Protusions et hernies Sous l effet des contraintes majorées par la fragilisation discale, les fissurations discales et la fragilisation de l annulus fibrosus peuvent entraîner la migration du matériel discal (hernie sous ou trans-ligamentaire). les différentes phases évolutives de ce processus qui précèdent l arthrose. La hernie discale doit être considérée comme un accident aigu survenant sur un disque dégénératif. Les fissures de l anneau fibreux avec pénétration d éléments vasculo-nerveux expliquent l apparition des phénomènes douloureux (intérêt de la discographie). Zanasi et Chiandussi (Institut Zizzoli) ont parfaitement décrit ce phénomène de dégénérescence discale avec instabilité et subluxation antérieure en flexion et postérieure en extension et surcharge des articulations postérieures. Nous devons garder en mémoire ces différentes phases de l altération discale (J. Prère). Arthrose évoluée La progression des lésions dégénératives discales et articulaires va s accompagner d une fibrose discale, d ostéophytose avec perte de mobilité (stade III de Zanazi) avec apparition de déformations axiales voir de sténose canalaire pouvant expliquer l évolution de la symptomatologie (lombalgie simple, lombo-sciatique, rétrécissement du canal lombaire). Le classement de la dégénérescence du couple intervertébral s effectue en 4 étapes : - stade 0 : pas d anomalies - stade I : ostéophytose sans véritable pincement - stade II : pincement intersomatique avec ostéophytose antérieure - stade III : pincement plus franc avec ostéophytose et sclérose osseuse sous-chondrale - stade IV : affaissement discal et érosion des plateaux avec arthrose interapophysaire postérieure. Retenons que la corrélation avec la douleur n est pas obligatoire. Il y a plus d altérations morphologiques et de pincements intersomatiques chez le lombalgique que chez le non-lombalgique (60 % contre 40 %). Œdème osseux réactionnel par surcharge mécanique Vieillissement discal normal Discopathie dégénérative disharmonieuse et instabilité avec déshydratation et perte de concentration de protéoglycanes. Les fissurations circonférentielles et radiaires permettent l apparition intra-discale d une innervation nociceptive. À cela s ajoute un remaniement du tissu spongieux évolutif (Modic 1, 2 et 3). Ces remaniements osseux s accompagnent d ostéophytose et des érosions corticales géodiques.

8 FICHE 2 - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE - PAGE 4

9 BILAN CLINIQUE - FICHE 3 BILAN CLINIQUE La lombalgie chronique dite aussi commune est un syndrome douloureux chronique (continu ou récurrent) de la région lombaire qui évolue depuis plus de 3 mois avec ou sans radiculalgie. Elle doit être prise en compte compte tenu des coûts humains et socio-économiques qu elle engendre (B. Auvinet). L examen clinique bien conduit est le premier temps de sa prise en charge. Il doit : - authentifier la lombalgie chronique mécanique - éliminer une possible lombalgie symptomatique (red flag) - classer la lombalgie en fonction de certains paramètres (profession, âge, obésité, sexe, troubles statiques, anomalies congénitales ou acquises). - Connaître l existence de formes simples et compliquées, hyperalgiques récidivantes, avec irradiation, avec troubles moteurs (sciatique paralysante), avec canal lombaire étroit et possible syndrome de la queue de cheval. - Evaluer la lombalgie chronique mécanique : - Importante de la douleur, - Echelle de la force musculaire, - Echelle de raideur (indice de Schober), - Echelle fonctionnelle, - Echelle de qualité de vie, - Echelle de passage à la chronicité (échelle de Valat). L examen du malade débute par un interrogatoire : - localisation de la douleur - son caractère permanent ou intermittent - son aggravation progressive ou non - son intensité - son rythme mécanique, inflammatoire ou mixte - ses conditions d aggravation ou de déclenchement - l impulsion à la toux, l éternuement et la défécation Cet interrogatoire doit également préciser l anamnèse de la douleur, le degré de handicap, les antécédents familiaux ou personnels à la recherche de traumatismes physiques, psychiques ou socioprofessionnels.

10 FICHE 3 - BILAN CLINIQUE - PAGE 2 FICHE 3 - BILAN CLINIQUE - PAGE 3 Il ne faut pas omettre l évolution de la maladie et les différents traitements proposés. L évaluation des troubles algo-fonctionnels par un auto-questionnaire type Dallas est intéressant. L examen clinique du lombalgique chronique se déroule en trois temps : - étude de la statique et de la mobilité rachidienne - recherche des points douloureux - évaluation de la mobilité Etude de la statique doit être réalisée en position debout (de dos et de profil) : - de dos, apprécier les repères osseux (épineux, crête iliaque, épines iliaques), évaluer une inégalité de longueur des membres inférieurs, une scoliose ou attitude scoliotique, son degré de correctibilité - de profil, évaluer la lordose, la cyphose et l état musculaire en particulier de la paroi abdominale. Recherche de points douloureux sur le sujet débout ou couché, sur la ligne des épineuses ou dans la zone para-vertébrale parfois à distance dans le tissu cellulaire sous-cutané (manœuvre du pincerrouler de Maigne). Se méfier des patients poly-algiques (j ai mal partout!). La recherche de la douleur provoquée au niveau des sacro-iliaques est parfois intéressante. Etude de la mobilité dans le plan sagittal (flexion-extension) : évaluer l indice de Schober, dans le plan frontal (inclinaison latérale droite et gauche) et dans l axe vertical (rotation droite-gauche). Ne pas oublier que la flexion est la somme des mouvements rachidiens et des coxo-fémorales. Courbures antéro-postérieures Flexion-extension du rachis dorso-lombaire Extension 30 Flexion 60 Rotation gauche 75 Rotation du rachis dorso-lombaire 0 Rotation droite 75 Examen physique du rachis Bilan neurologique - en décubitus dorsal, évaluer l irradiation de la douleur - étude des réflexes rotuliens et achilléens - troubles moteurs pointe du pied (S1) ou talon (L5) - Manœuvre de Lasegue (élévation du membre inférieur genou tendu) - Etude de la sensibilité objective. Au terme de cet examen clinique, le clinicien aura orienté le diagnostic : lombalgie mécanique, lombalgie viscérale ou inflammatoire ou d une autre nature, ce qui lui permettra de choisir les différents examens cliniques, radiologiques ou biologiques et de juger d un éventuel problème mécanique, socioprofessionnel ou psychologique. Bien noter l absence de corrélation anatomo-clinique chez le patient lombalgique : 7% de hernies discales dans la lombalgie dont 55% seulement douloureuses.

11 FICHE 3 - BILAN CLINIQUE - PAGE 4 n Lombalgies «banales» - classer : plus ou moins aiguës, récidivantes avec ou sans irradiation (lombosciatique) - lombalgie discale (discopathie dégénérative) avec atteinte ou non des articulaires postérieures - hernie discale avec lombo-sciatique. n À part : - spondylolisthésis avec lyse isthmique, - pseudo-spondylolisthésis avec arthrose inter-apophyse postérieure, - sténose lombaire. n Rachis lombaire et sport (surtout plongeur, patineur artistique, skieur, gymnaste, danseur, golfeur, etc.) (ne pas oublier le cartable trop lourd) - lombalgie et dorsolombalgie fréquentes avec dégénérescence discale parfois hernie - spondylolyse et spondylolisthésis (>50% dans certains sports, <10 % dans la population générale). - Séquelles de la maladie de Scheuermann (cyphose non réductible, hernie intra-spongieuse et aspect feuilleté des corps vertébraux dorsaux souvent lombaires).

12 BILAN RADIOGRAPHIQUE STANDARD - FICHE 4 BILAN RADIOGRAPHIQUE STANDARD Le bilan radiographique standard reste l examen de première intention devant une lombalgie chronique. Les recommandations de bonne pratique professionnelle conseillant, devant toute lombalgie chronique sans radiculalgie, sans trouble moteur, sans suspicion clinique de possible cause symptomatique, de réaliser une simple radiographie de la colonne lombaire de face et de profil. L imagerie ne modifie pas le traitement symptomatique médical ou physique. Les lésions arthrosiques, la dégénérescence discale sont aussi fréquentes chez le patient lombalgique et non lombalgique. Cette participation discale, l atteinte des autres structures de l espace de mobilité vertébrale est aussi fréquente chez les lombalgiques et les non lombalgiques. Cette dégénérescence discale et ses conséquences sur les articulations zygapophysaires peuvent être évaluées sur des échelles validées (gradation de Lane et échelle de Wilke). Le bilan radiographique lombaire statique permet d évaluer l espace inter somatique, l éversion des plateaux vertébraux, l ostéophytose, la sclérose osseuse sous-chondrale, l arthrose zygaphophysaire : - stade 0 : absence d anomalie - stade I : début des ostéophytes sans pincement inter somatique - stade II : pincement inter somatique modéré et ostéophytose antérieure - stade III : pincement inter somatique franc avec ostéophytose et sclérose osseuse sous-corticale - stade IV : affaissement discal et érosion des plateaux. Précisons que les mêmes altérations sont retrouvées chez le patient lombalgique et non lombalgique.

13 FICHE 4 - BILAN RADIOGRAPHIQUE STANDARD - PAGE 2 FICHE 4 - BILAN RADIOGRAPHIQUE STANDARD - PAGE 3 Le bilan radiographie lombaire dynamique met en évidence une instabilité avec en flexion un glissement de la vertèbre sus-jacente à la discopathie qui se réduit plus ou moins complètement en extension. À un stade plus évolué, le glissement vertébral devient permanent et donc non réductible. La participation des articulaires postérieures est obligatoire. Un certain nombre d anomalies peuvent être trouvé sur les clichés standards, spondylolyse, spondylolisthèsis, anomalie transitionnelle, maladie de Baastrup, etc. Il peut être nécessaire de préciser les liens qui existent entre l espace de mobilité vertébral et la statique lombo-sacro-pelvienne. Les courbures des rachis sont plus ou moins adaptées. Elles sont définies par des angles dont l importance liée à l orientation du plateau sacré et donc aux courbures vertébrales en particulier la lordose lombaire. Au stade de la lombalgie chronique invalidante avec retentissement psychologique et socio-professionnelle, il faut dépasser la vision segmentaire de l unité fonctionnelle (V.D.Z.) Vertèbre, Disque, Zygapophyse et par un bilan radiographique plus complet avec une bonne évaluation du concept global (L.S.P.) Lombo Sacro Pelvien. Toute altération de ces structures est responsable d instabilité plus ou moins réversible. La dégénérescence discale liée à l âge diminue la lordose lombaire qui est compensée par l horizontalisation du plateau sacré. Les considérations biomécaniques doivent aussi bien influencer la rééducation que la chirurgie du rachis lombaire. Cette analyse sur un cliché de l ensemble de la colonne lombaire est importante dans des formes invalidantes posant le problème d une arthrodèse vertébrale ou d une prothèse. Le cliché radiographique doit aller de C2 au fémur proximal (J.-C. Le Huec). La forme du bassin est caractérisée par l angle d incidente (PI), qui est constant, par la version pelvienne (PT) et par la pente sacrée (SS): PI = PT + SS La forme du rachis dans le plan sagittal change au cours du vieillissement. Une analyse de ces paramètres est nécessaire avant tout geste chirurgical, ce qui permet de corriger en partie ces troubles statiques. Cela nécessite d être en mesure de répondre à trois questions : quel est l angle d incidence? l équilibre global est-il satisfaisant? (mesure de l angle spino-sacral), existe-t-il des phénomènes de compensation? Complément scanner ou IRM si nécessaire mais toujours priorité à la radiographie standard. Restaurer une morphologie normale

14 FICHE 4 - BILAN RADIOGRAPHIQUE STANDARD - PAGE 4 Fissures radiaires de l annulus. Discograhie et IRM Perte de rigidité : subluxation Hernie discale. Prise de contraste périherniaire en IRM

15 LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE - FICHE 5 Signes d alertes («Red Flags») selon le groupe CostB13 [2,3] LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE Âge du début des symptômes inférieur à 20 ans ou de plus de 55 ans Antécédent récent de traumatisme violent Douleur permanente, progressivement croissante Douleur non mécanique (non soulagée par le repos au lit, douleur supérieure le matin par rapport au soir) Douleur thoracique Antécédents médicaux de tumeur maligne Utilisation prolongée de corticoïdes Toxicomanie, immunosuppression, infection HIV Altération de l état général Perte de poids inexpliquée Syndromes neurologiques diffus (incluant le syndrome de la queue de cheval) Déformation rachidienne importante Fièvre La lombalgie chronique dite commune peut être considérée, bien qu il n y ait pas toujours de corrélation entre la clinique et les lésions anatomiques, en particulier de l espace de mobilité vertébral, comme une conséquence d un dysfonctionnement de ce système lié à des phénomènes dégénératifs d une ou plusieurs structures (disque, système ligamentaire, articulations zygoapophysaires postérieures, éléments tendino-musculaires). Un certain nombre de symptômes cliniques ou biologiques peuvent orienter vers des lombalgies spécifiques ou secondaires (alerte rouge ou red flag). Ces signes d alerte nécessitent une prise en charge spécifique et une nouvelle orientation des examens complémentaires. - âge de début des symptômes (avant 20 ans et après 55 ans) - antécédent de maladie néoplasique - toxicomanie immunodépression (UIH, traitement immunosuppresseur) - corticothérapie générale - traumatisme violent - douleur non mécanique douleur du matin ou du soir raideur matinale (> à 15 minutes) réveils nocturnes non liés au changement de positions altération de l état général amaigrissement fièvre sueurs nocturnes raideur lombaire persistante, déformation rachidienne signes neurologiques dépassant le métamère atteint, atteinte bilatérale, troubles sphinctériens, signes pyramidaux signes faisant suspecter une pathologie vasculaire, terrain, douleur thoracique, notion de pathologie anévrysmal. Ces différents symptômes permettent d évoquer une lombalgie symptomatique de nature infectieuse, inflammatoire, tumorale ou fracturaire.

16 FICHE 5 - LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE - PAGE 2 FICHE 5 - LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE - PAGE 3 Au moindre doute, une numération formule sanguine avec VS et CRP doivent être demandés en première intention. Il en est de même d un bilan radiographique du rachis lombaire de face et de profil complété d une radiographie du bassin et des sacro-iliaques. En cas de doute sur le caractère symptomatique de la lombalgie, l imagerie de deuxième intention (IRM) voir une scintigraphie ou une scanographie. Doivent être recherchés : - infection (spondylodiscite) - atteinte inflammatoire polyarthrite spondylarthropathie - lésion tumorale primitive ou métastatique, myélome - lésion fracturaire consécutive à l évolution d un processus ostéoporotique - pseudo-lombalgie viscérale ou anévrysmale. Lombalgie non mécanique : importance du bilan clinique 1- Rachis tumoral 2- Tumeurs bégnines Adulte - Angiome agressif Enfant adolescent jeune ostéome ostéoïde scanner seulement après IRM 3- Rachis tumoral + tassement Métastases Myélome diffus Métastase + tassement Myélome + tassement

17 FICHE 5 - LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE - PAGE 4 4- Rachis infectieux Spondylite tuberculeuse torpide 5- Rhumatisme inflammatoire niveau dorsolombaire Début = 2 discites de PSR (Pelvi Spondylite Rhumatismal)

18 SCANNER & IRM - FICHE 6 SCANNER ET IRM L imagerie noble (J. Prère) ne s intéresse habituellement qu aux lombalgies symptomatiques, tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques et aux radiculalgies, sciatiques ou crurales (conflit disco-radiculaire ou ostéo-articulaire) à la claudication médullaire ou radiculaire (sténose canalaire ou radiculaire). LE SCANNER Caractéristiques du signal osseux des plateaux vertébraux encadrant une discopathie dégénérative. Type normal (A) et Types I (B), II (C) et III (D) de Modic et al. Il analyse mieux que la radiographie le pincement discal, les plateaux vertébraux et l arthrose articulaire postérieure. Le scanner est plus intéressant pour la radiculalgie que pour la lombalgie. Les protrusions discales antérieures et postérieures sont sans intérêt majeur. Il est présent chez 60 % des lombalgiques symptomatiques contre 40 % des asymptomatiques. La taille de la hernie discale est supérieure chez les patients lombalgiques et non lombalgiques. L intérêt du scanner est la sciatique ou la claudication intermittente douloureuse des membres inférieurs. Il a peu d intérêt dans la lombalgie banale. Il analyse par contre avec beaucoup de précision l atteinte des articulations postérieures. L EXAMEN PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Différents aspects du signe de Modic L IRM apporte des données pratiques intéressantes en particulier le Modic I corrélé à la lombalgie dans près de 90 % des cas. Il peut évoluer comme la symptomatologie clinique. Les arthroses interapophyses postérieures, la bursite inter-épineuse (Baastrup). L altération des muscles para-vertébraux, atrophie, involution graisseuse sont bien apparentes.

19 FICHE 6 - SCANNER & IRM - PAGE 2 FICHE 6 - SCANNER & IRM - PAGE 3 Elle peut être la cause ou la conséquence d un dysfonctionnement lombaire : L altération du centre discal (hypo-signal T2) par déshydratation liée à la dégradation des protéoglycanes avec perte de leur hydrophilie. C est le mode de vieillissement habituel du disque comparable à l altération du cartilage dans l arthrose. Dans le disque, le contenu hydrique est de 90 % à 20 ans, 70 % à 60 ans. La différence entre les symptomatiques et les non symptomatiques est liée à la rapidité de la perte hydrique du signal centro-discal. Les fissurations circonférentielles et tangentielles de l annulus interne ne sont visibles que lorsque le signal discal est élevé. Chez les personnes âgées, seule la discographie les met en évidence. Dégénérescence graisseuse par les charges électronégatives des protéoglycanes du disque. Le disque n est ni vascularisé ni innervé. Précisons que 96 % des lombalgies ont un Modic type I. L évolution du Modic I se fait en 2 ou 3 ans vers le Modic II ou III. Cette image n est pas constante, elle ne s observe que dans 15 % des lombalgiques (surtout le petit Modic de faible surface). L IRM permet également de préciser l état des articulations postérieures avec parfois une hydarthrose avec kyste synovial. Des lésions musculaires sont également observées, elles peuvent être considérées comme la cause ou la conséquence du dysfonctionnement de l espace de mobilité vertébrale. Il y a plus d atrophie musculaire, plus de dégénérescences graisseuses chez le lombalgique que chez le non lombalgique. C est un signe de vieillissement normal du disque commun aux lombalgiques et aux non lombalgiques. Ces fissurations permettent la pénétration intra-discale à partir de la périphérie de vaisseaux et de nerfs normalement absents dans le disque. Les fissurations avec pénétration intra-discale d éléments conjonctivo-vasculaires sont plus fréquentes chez les lombalgiques que chez les non lombalgiques. Les modifications de l os sous-chrondral des plateaux vertébraux, un peu comparable à ce que l on observe dans l arthrose et qui est corrélé le plus souvent à la douleur (Felton) sont à la base d une classification des discopathies dégénératives proposée par Modic : Type I signal de type oedemateux (hyposignal T1 hypersignal T2) Type II signal de type graisseux (hypersignal T1 isosignal T2) Type III signal de type ostéocléreux (hyposignal T1 et T2) Les images peuvent être la conséquence d un mauvais fonctionnement du système visco-élastique du disque intervertébral avec altération des plaques cartilagineuses et perturbation des mouvements de l eau. En charge le nucléus se déshydrate, en décharge l eau réintègre le disque ce qui a une action nutritive et biomécanique. Ce phénomène de va et vient du contenu hydrique est en partie géré Au total l imagerie est riche dans la pathologie dégénérative du rachis, mais reste peu significative. La radiographie et le scanner sont de peu d intérêt pour déterminer la cause de la lombalgie. Ce qui est le plus significatif, c est la vitesse de l altération dégénérative. Il faut se contenter d une radiographie standard de face et de profil, le plus souvent statique, parfois dynamique et d une IRM pour ces deux éléments spécifiques (fissures et Modic I et II).

20 FICHE 6 - SCANNER & IRM - PAGE 4 Déshydratation commune et pincement discal en IRM Modic 1 large Fissure radiaire de l annulus. Discographie et IRM Fissure radiaire de l annulus en IRM avec produit de contraste Hernie discale. Prise de contraste périherniaire en IRM

21 FACTEURS DE RISQUE DU PASSAGE À LA CHRONICITÉ - FICHE 7 Travail insatisfaction professionnelle perception que le travail est dommageable manque de soutien du milieu du travail antécédents professionnels FACTEURS DE RISQUE DU PASSAGE À LA CHRONICITÉ Comportements repos prolongé mauvaise compliance ou suivi irrégulier des exercices activités réduites avec diminution marquée des activités de la vie quotidienne évitement des activités normales sommeil perturbé par la douleur augmentation de la consommation d alcool ou de substances semblables depuis l apparition de la douleur Attitudes et croyances à propos du mal au dos croyance que la douleur est dommageable ou qu elle est indicatrice d une lésion/maladie grave croyance que la douleur doit avoir disparu avant le retour au travail ou à des activités normales anticipation ou crainte d une augmentation de la douleur avec l activité ou le travail catastrophisme mauvaise interprétation des symptômes organiques croyance que la douleur est impossible à maîtriser attitude passive face à la réadaptation attentes irréalistes d une modalité thérapeutique Facteurs psychologiques dépression sentiment d inutilité irritabilité anxiété à (conscience accrue de) la symptomatologie désintérêt pour les activités sociales attitude surprotectrice du conjoint attitude punitive du conjoint manque de soutien pour verbaliser ses problèmes La lombalgie chronique se définit comme une douleur lombaire ou lombo-sacrée médiane ou latéralisée évoluant depuis plus de 3 mois (A. Constant et Y. Lazorthes). La guérison est l évolution habituelle de la lombalgie aigüe, elle survient dans 90 % avant la fin de la deuxième semaine. La récidive est fréquence, 40 % dans les six premiers mois. La prévalence de la chronicité varie selon les différentes séries publiées. Plusieurs facteurs ont été individualisés : facteurs individuels, socio-professionnels et psychologiques. Il semble important de les détecter pour essayer de prévenir cette évolution vers la chronicité avec toutes les conséquences que cela peut entraîner en raison en particulier des coûts directs et indirects que cela entraîne : - âge supérieur à 45 ans - antécédents de lombalgie et de chirurgie lombaire - présentation initiale de la lombalgie - contexte socio-professionnel - contexte psychologique - contexte médico-légal. Les «Yellow flags». Ces alertes jaunes sont des facteurs de risques psychosociaux de passage à la chronicité. Précisons l intérêt de l indice de Valat permettant d évaluer la probabilité d évolution chronique (cohorte de 2487 patients). - Nature de la lombalgie Lombalgie aigüe isolée Exacerbation de lombalgie chronique... 2 Lombo-sciatique... 4

22 FICHE 7 - FACTEURS DE RISQUE DU PASSAGE À LA CHRONICITÉ - PAGE 2 FICHE 7 - FACTEURS DE RISQUE DU PASSAGE À LA CHRONICITÉ - PAGE 3 - Difficulté pour une courte marche, la montée des escaliers Oui... 1 Non Difficulté à se lever du lit ou d une chaise Oui... 1 Non Durée de l arrêt de travail Inférieure ou égale à 8 jours... 0 Supérieure à 8 jours Pratique du sport Oui... 1 Non Risque faible total inférieur à 3 Risque moyen total de 4 à 6 Risque important total supérieur à 6 Le rachis a dû s adapter : station érigée et mouvement stable Commentaires à propos des différents facteurs de risque de chronicité Age supérieur à 45 ans Ce risque augmente avec l âge jusqu à 65 ans. Certains facteurs morphologiques : poids, taille ne semblent pas incriminer. Il en est de même des facteurs constitutionnels (anomalies transitionnelles, séquelles de Scheuermann, spondylolistésis. La consommation de tabac et certaines pratiques sportives sont à préciser. Prise en charge initiale Les antécédents de lombalgies et la chirurgie lombaire semblent favoriser la chronicité. La prise en charge initiale trop tardive, une prescription de repos au lit strict, un arrêt de travail prolongé, l absence d information, technique d imageries répétitives et diverses. Contexte socio-professionnel Sont défavorables : bas niveau d éducation et de ressources, statut familial défavorable, poste de travail difficile, contexte d insatisfaction au travail. Contexte psychologique Troubles de la personnalité, syndrome dépressif, détresse psychologique, mauvaise perception du handicap. Contexte médico-légal Surtout accident de travail et conflit médico-légal. Les différents facteurs qui interviennent dans le risque de passage à la chronicité du patient lombalgique, généraux, socioprofessionnels et psychologiques nécessitent une juste évaluation (outils d évaluation adaptés). La prise en charge initiale de la lombalgie semble importante pour éviter l évolution vers la chronicité ou une éventuelle aggravation. Dans une étude Française (2000 médecins généralistes, 4500 patients) les facteurs les plus souvent retrouvés sont : - lombalgie récidivante (72,1 %) - diminution de l activité quotidienne (66,4 %) - intensité douloureuse (62,9 %) - antécédent d accident de travail (62,4 %) - épisode dépressif (44 %) La prise en compte devant une lombalgie aigüe des différents facteurs de risque généraux, professionnels et psychologique semblent déterminants pour prévenir l évolution vers la chronicité (yellow flag). Ces facteurs psycho-sociaux sont importants à évaluer. L analyse de la douleur est l élément le plus important, elle est un facteur de liaison entre le somatique et le psychologique. Ces alertes jaunes concernent 4 facteurs : - travail - comportements - attitudes et croyances concernant le mal au dos - facteurs psychologiques

23 FICHE 7 - FACTEURS DE RISQUE DU PASSAGE À LA CHRONICITÉ - PAGE 4 Dans une étude détaillée, comportant 61 articles (Poiraudeau, rhumatologie 2006, 45) trois situations différentes sont importantes à considérer : - facteur prédictif de la récidive de la lombalgie, - de passage à la chronicité, - de non retour au travail. Trois facteurs de risque ont un fort niveau de preuve scientifique : - antécédents de lombalgie (douleurs, durée de l incapacité, de l arrêt de travail, chirurgie lombaire), - insatisfaction du travail auto-évalué par le patient, - mauvais état général. Trois autres facteurs de risque ont un niveau de preuve inférieure : - facteurs socio-professionnels, - facteurs psychologiques, - intensité de l activité physique au travail. Reste posé le problème des lombalgies aiguës somatiques. La lombalgie chronique rajoute une dimension psychosociale comme dans toutes douleurs chroniques qui devient une maladie en soi. Le démembrement des lombalgies reste souvent un problème non-résolu. À côté des Red flags et des Yellow flags, il pourrait y avoir place pour des «somatic flags». Celle permettrait d isoler au sein des lombalgies communes, celles plus facilement identifiables et éventuellement traitables plus spécifiquement. B. Mazières

24 MÉTHODES D ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE - FICHE 8 MÉTHODES D ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE Rien n est plus complexe que d évaluer le retentissement algo-fonctionnel, psychologique voir professionnel de la lombalgie chronique. Ces instruments sont trop nombreux, cette tendance se retrouve d ailleurs dans les différentes pathologies de l appareil locomoteur. Nous avons comptabilisé près de 60 instruments cliniques et d imageries dans l arthrose digitale. Nous n en sommes pas là dans la pathologie lombaire chronique, seulement 28 questionnaires (F. Rannou). Ces questionnaires multiples sont certes utiles pour certaines études cliniques, mais peu pratiques pour le suivi de patients lombalgiques. Ce qui est important devant une douleur lombaire chronique, c est : - d authentifier la lombalgie mécanique - d éliminer par un examen clinique et biologique les lombalgies dites symptomatiques - de classer les lombalgies chroniques en fonction de certains paramètres (âge, profession, obésité, sexe, troubles statiques, etc.) - de connaître l existence de formes compliquées de LCM hyperalgique, récidive avec irradiation avec trouble neurologique sciatique paralysante canal lombaire étroit syndrome de la queue de cheval - évaluer en fonction de certains paramètres : évaluation de la douleur évaluation de la gêne fonctionnelle évaluation de la force musculaire évaluation de la raideur évaluation du risque de passage à la chronicité échelle de qualité de vie

25 FICHE 8 - MÉTHODES D ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE - PAGE 2 FICHE 8 - MÉTHODES D ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE - PAGE 3 Cela doit permettre d améliorer la qualité de prise en charge et de suivi du traitement : - prise en charge de la composante douleur E traitement médical - prise en charge de la composante fonctionnelle E physiokinésithérapie - prise en charge de la composante psychologique - prise en charge de la composante socio-professionnelle Ce qui authentifie bien la nécessité d une prise en charge et d un suivi pluri-disciplinaire et la juste évaluation des risques de passage à la chronicité (analyse des «alertes jaunes»): - le travail - le comportement - attitudes et croyance à propos du «mal au dos» - facteurs psychologiques Ils doivent être recherchés dès l installation de la lombalgie aigüe. Citons les principaux outils d évaluation : - questionnaire de Roland-Moriss (RMDQ) auto-questionnaire de qualité de vie avec 136 items - Oswestry Disability Index (ODI) auto-questionnaire avec 10 domaines comportant chacun 6 items - échelle d incapacité de Québec (QBPDS) il est spécifique aux lombalgies, il évalue le degré d incapacité fonctionnelle - échelle visuelle analogique de Million (MVAS) évalue l incapacité fonctionnelle et les douleurs - le MacMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR) - le Dallas Pain Questionnaire (DPQ) 16 items évaluant les aspects de la vie quotidienne. Les trois échelles les plus utilisées (B. Mazière) sont : - questionnaire de Roland Morris - échelle de Oswestry - échelle d incapacité fonctionnelle de Québec. Citons l échelle E.I.F.E.L. (version française de la R.D.Q) : (Voir page 4) En pratique peuvent être évaluées (dans des études complexes) : - la douleur questionnaire de qualité de vie SF 36 - la satisfaction du patient (échelle de Liekert en 5 points) - la mobilité rachidienne, distance doigt-sol en flexion (test de Schober) Dans une étude multicentrique (C. Dumoulin) ont été utilisés : - l échelle visuelle analogique de la douleur (E.V.A.) - l échelle d incapacité fonctionnelle (E.I.F.E.L.) - le questionnaire de Dallas (impact sur la vie quotidienne, sur les activités professionnelles, activités de loisirs) - l échelle de kinésiophobie (T.S.K.) - questionnaire cognitif pour évaluer les connaissances étiopathogéniques - le «parcours test» qui analyse la gestuelle rachidienne au cours de 3 activités quotidiennes - test de force des muscles du tronc et de la mobilité lombopelvi-fémorale - test cyclo-ergométrique - test de Sorensen par l endurance des muscles du tronc. Sur le site de l Observatoire du Mouvement, vous avez la possibilité de consulter les lettres et les fiches publiées depuis 10 ans.

26 FICHE 8 - MÉTHODES D ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE - PAGE 4 ECHELLE E.I.F.E.L. Echelle d Incapacité Fonctionnelle pour l Evaluation des Lombalgies (version Française de Roland Disability Questionnaire (R.D.Q.). 24 items en 5 facteurs principaux : locomotion (marche, escaliers, habillage, transferts), activités domestiques, confort corporel et répercussions sociales et végétatives (habillage, irritabilité, sommeil, etc.). Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos Je change souvent de position pour soulager mon dos Je marche plus lentement que d habitude à cause de mon dos A cause de mon dos, je n effectue aucune tâche que j ai l habitude de faire à la maison A cause de mon dos, je m aide de la rampe pour monter les escaliers A cause de mon dos, je m allonge plus souvent pour me reposer A cause de mon dos, je suis obligé (e) de prendre un appui pour sortir d un fauteuil A cause de mon dos, j essaie d obtenir que d autres fassent des choses à ma place A cause de mon dos, je m habille plus lentement que d habitude Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos A cause de mon dos, j essaie de ne pas me baisser ni de m agenouiller A cause de mon dos, j ai du mal à me lever d une chaise J ai mal au dos la plupart du temps A cause de mon dos, j ai des difficultés à me retourner dans mon lit J ai moins d appétit à cause de mon mal de dos A cause de mon mal de dos, j ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants) Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos Je dors moins à cause de mon mal de dos A cause de mon dos, quelqu un m aide pour m habiller A cause de mon dos, je reste assis (e) la plus grande partie de la journée A cause de mon dos, j évite de faire de gros travaux à la maison A cause de mon dos, je suis plus irritable que d habitude et de mauvaise humeur avec les gens A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d habitude A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps La méthode de calcul du score est la suivante : si le sujet répond à une question, il se voit attribuer 1 point pour la question, aucun point dans le cas contraire. Le score maximal possible est de 24 points et le score minimal de 0.

27 MÉTHODES DE TRAITEMENT - FICHE 9 MÉTHODES DE TRAITEMENT La diversité des étiologies de la pathologie lombaire mécanique, l implication de différents facteurs anxio-dépressifs, socio-professionnels rendent compte des nombreuses méthodes thérapeutiques que le clinicien devra mettre en œuvre pour les adapter au mieux à chaque patient (B. Auvinet). Deux approches sont possibles : soit symptomatiques c est-à-dire de traiter la douleur et ses conséquences fonctionnelles sans objectif biomécanique particulier, soit étiopathogénique en cherchant la structure anatomique et le mécanisme responsable afin d associer au traitement général, un traitement local. L objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, d améliorer sa fonction, de favoriser sa réinsertion socio-professionnelle et de prévenir les risques de récidive. Gardons en mémoire cette notion de terrain à risque. Le plus souvent la prise en charge doit être multidisciplinaire dans la lombalgie chronique (médecin compétent, psychiatre ou psychologue, physiokinésithérapeute, médecin du travail ou assistante sociale). Les modalités de cette prise en charge sont : - d agir sur la composante douloureuse - d améliorer la composante fonctionnelle - d intégrer le contexte psychologique - de gérer avec les autorités compétentes la composante psycho-professionnelle. Précisons que la lombalgie chronique mécanique est souvent mal connue, mal comprise et mal traitée. De nombreux médicaments ont été testés avec une grande variabilité des résultats d un patient à l autre (B. Auvinet). Traitements médicaux par voie générale Le paracétamol reste l antalgique de première intention. Sa posologie doit être optimisée (4 g/j). Les AINS peuvent être proposés après échec des antalgiques classiques ou en période de poussée douloureuse. Le traitement doit être de courte durée avec le plus souvent une protection gastrique. Ils sont considérés comme des antalgiques de palier I. Les antalgiques de niveau II sont utilisés en cas d échec du palier I. L association paracétamol-codéine semble la plus efficace et la mieux tolérée. Les myorelaxants ont été utilisés dans les récidives douloureuses

28 FICHE 9 - MÉTHODES DE TRAITEMENT - PAGE 2 FICHE 9 - MÉTHODES DE TRAITEMENT - PAGE 3 des lombalgies chroniques. Seul le Tétrazépam a fait l objet d une étude. Le traitement ne doit pas dépasser 15 jours. Le palier III est rarement proposé dans les lombalgies chroniques et ce uniquement après échec des autres traitements et après avoir écarté un contexte dépressif. Les effets des antidépresseurs ont un effet modeste dans les lombalgies chroniques en dehors d un contexte dépressif. Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés. Traitements médicaux par voie locale C est une possibilité de traitement en seconde intention. Parmi celles-ci sont discutées les infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes et les infiltrations par le hiatus sacro coccygienne. La plupart de ces résultats ont été évoqués dans l article de B. Banwarth Revue du Rhumatisme 78, 2011). Ils démontrent l efficacité non constante mais fréquente des différents traitements proposés. Traitements non médicamenteux Traitements non invasifs : - Le repos au lit n est pas recommandé - La physiokinésithérapie et le massage sont un traitement de première intention associé aux traitements antalgiques. - La stimulation électrique transcutanée (TFNS) semble avoir un effet antalgique. Elle est utile dans les syndromes myofaciaux. - La balnéothérapie permet d accompagner la rééducation comme le thermalisme. - L éducation et l information apparaissent intéressantes chez certains patients (école du dos) - L exercice physique et les techniques de rééducation adaptés ont des résultats intéressants à condition de bien choisir les différents exercices et de les adapter au patient. - Les manipulations, les tractions vertébrales, l ostéopathie qu il faut considérer comme des actes médicaux doivent être précédés d un bilan clinique et radiographique. - L intérêt de la contention lombaire reste à démontrer. Elle a surtout un effet préventif dans certains types d exercice. Le lombostat doit être mis en place pour une période assez courte pour éviter l atrophie musculaire source de récidive. - Les thérapeutiques comportementales doivent être associées à d autres traitements. Elles doivent être intégrées à des programmes multi-disciplinaires de réadaptation à l effort. TENS Manipulation - Massage Traitements invasifs : - L efficacité de l acupuncture n a pas été démontrée. - La thermo-coagulation de la branche médiane du rameau dorsal postérieur du nerf spinal a un effet antalgique à court et moyen terme sur des patients sélectionnés. - La place de la chirurgie dans la lombalgie chronique reste à définir. Voir le tableau 4, p. 534 de l article de B. Mazière Revue du Rhumatisme 78, 2011 : récapitulatif d efficacité des différents traitements. En conclusion, il convient d insister sur la nécessité d une prise en charge précoce pour éviter la pérennisation des manifestations et d autre part d une accroche pluri-disciplinaire pour répondre à la prise en charge : - de la douleur, - de la fonction, - de la psychologie, - du contexte socio-professionnel, qui interfèrent dans la chronicité des symptômes. Cette pathologie multi-factorielle possède de nombreux facteurs de risque de passage à la chronicité. Il faut garder à l esprit les recommandations faites : éviter le repos au lit, inciter à une reprise rapide des activités quotidiennes, ne pas prescrire un arrêt de travail prolongé, il doit être adapté au contexte professionnel, préférer les traitements simples. En cas d échec la prise en charge devra être multidisciplinaire. École du dos Exercices thérapeutiques Programmes Multidisciplinaires ANTI- DÉPRESSEURS ANTALGIQUES NIVEAU II RELAXANTS MUSCULAIRES AINS PARACÉTAMOL Éducation et conseils d activité physique

29 FICHE 9 - MÉTHODES DE TRAITEMENT - PAGE 4 Ça manque de rigidité : je mets des renforts sur les côtés Ça manque encore de rigidité : je bloque rigide Dégradation de l espace de mobilité articulaire +++ : prothèse «La place de la chirurgie dans la lombalgie reste à définir.» Pour qui? Pourquoi? Comment? B. Auvinet

30 PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE - FICHE 10 Proposition de stratégie thérapeutique 1 er exemple Sujet de 60 ans en surcharge pondérale, trouble statique vertébral dans le plan frontal (scoliose) et dans le plan sagittal, faible lordose, discarthrose étagée L4L5. Aucune douleur 2 e exemple Travailleur manuel de 50 ans, arthroses discale et apophysaire importantes. Aucune douleur

31 FICHE 10 - PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE - PAGE 2 FICHE 10 - PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE - PAGE 3 Proposition de stratégie thérapeutique Conduites à tenir LOMBALGIE CHRONIQUE E E E Prise en charge de la douleur Restauration de fonction Accompagnement psychologique - Antalgiques de niveau I ou II, antalgiques de niveau III exceptionnels - En accompagnement ou en remplacement : myorelaxants, massages, balnéothérapie, stimulation électrique transcutanée, acupuncture - A titre complémentaire, selon expériences individuelles : infiltrations articulaires de corticoïdes, manipulations - Thermalisme - Antidépresseurs tricycliques selon le bénéfice-risque pour le patient - Pratiquement pas d indications de la chirurgie E Apprendre au patient à vivre au quotidien avec sa douleur Exercice physique fortement recommandé précocement Soit seul, soit avec un kinésithérapeute, soit dans un programme pluridisciplinaire. - Evaluation du retentissement social et familial - Prise en charge spécifique d une anxiété et/ou d une dépression - Thérapies comportementales bénéfiques sur l intensité de la douleur et sur l apprentissage du contrôle de la douleur Intérêt des programmes multidisciplinaires associant prise en charge de la douleur, séances d éducation et de conseils, exercice physique et accompagnement psychologique. LOMBALGIE CHRONIQUE Eliminer la lombalgie Secondaire + Red flags Succès Succès(suivi) BILAN RADIOCLINIQUE STANDARD Traitement antalgique + kinésithérapie Échec Renforcer le traitement antalgique (palier II) Associer décontractants Physiokinésithérapie Échec Evaluation - douleur/fonction - psychologie et socioprofessionnelle - imagerie - traitement Médical Infiltration Physiokinésithérapuie Chirurgie NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III Analyse des lésions anatomiques - disque - articulaires postérieurs - stabilité - conflit disco-radial - statique lombo-sacro pelvienne E Réinsertion professionnelle Prise de contact précoce avec le médecin du travail ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Décembre 2000

32 FICHE 10 - PROPOSITION DE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE - PAGE 4 3 e exemple Vieillissement normal indolore. Aucune anomalie majeure en dehors d une déshydratation discale et d une perte de la pression osmotique. 4 e exemple Sujet de 65 ans, lombalgie chronique récidivante responsable d un handicap fonctionnel important. Radiographie et scanner normaux mais patient très lombalgique. Dissociation anatomo-clinique, d où l importance d un bilan clinique complet avant toute prescription d imagerie : radio standard, scanner et IRM.

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