KBC-info V ictime d un accident
TABLE DES MATIÈRES Indemnisation des accidents dans la vie privée....................... 5 1. Indemnités de la mutuelle........................................... 6 2. Autres interventions financières....................................... 10 3. Indemnités de l assurance accidents................................... 11 Comment les accidents du travail sont-ils indemnisés?................ 15 1. Déclaration..................................................... 16 2. Frais.......................................................... 16 3. Prestations en cas d incapacité de travail et en cas de décès.................. 17 4. Aspects sociaux.................................................. 22 5. Accident du travail dont un tiers est responsable.......................... 22 6. Contestations.................................................... 23 Que se passe-t-il quand un tiers est responsable?.................... 25 1. Faute.......................................................... 26 2. Dommages..................................................... 27 3. Lien de causalité.................................................. 32 4. Qui paiera finalement l indemnité attribuée?............................ 32 5. Aspect fiscal..................................................... 33 6. Aide.......................................................... 34 Un cas particulier : la responsabilité sans faute...................... 37 1. Le faible usager de la route.......................................... 38 2. Le visiteur d un bâtiment accessible au public............................ 39 4
Indemnisation des accidents dans la vie privée Un accident est si vite arrivé : vous vous coupez en préparant le repas, vous vous faites une entorse au pied en travaillant dans le jardin, vous vous brûlez en cuisinant,...; il n est pas difficile de compléter la liste. Il s agit ici d accidents qui surviennent dans la vie privée. Lorsqu un tel accident survient, vous courez généralement immédiatement chez le médecin mais la facture qui vous est envoyée par après peut, dans certains cas, vous réserver de mauvaises surprises. Que faire pour obtenir le remboursement de ces frais souvent élevés et à quelles instances s adresser? Vous trouverez la réponse à ces questions dans les pages qui suivent. Vous y trouverez également toutes les informations concernant l assurance accidents. 6
1 INDEMNITÉS DE LA MUTUELLE Déclaration Déclarez l accident dès que possible à votre mutuelle et demandez au délégué quels sont vos droits dans votre cas particulier et quelles formalités vous devez remplir. En effet, le fait d être employé, indépendant, demandeur d emploi ou VIPO (veuf(ve), invalide, pensionné(e), orphelin(e)), peut faire une grande différence à ce niveau. Les circonstances de l accident jouent également un rôle important : l accident s est-il produit à l étranger? s agit-il d un accident de sport? s agit-il d un accident du travail ou d un accident sur le chemin du travail? un tiers est-il responsable de l accident? Comme vous le lirez dans les pages ciaprès, ces circonstances influencent fortement l indemnité en question. Déclarez l accident dès que possible à votre mutuelle. Prestations de la mutuelle Coût des soins de santé Petits et gros risques Les soins de santé se divisent en deux groupes : les petits et les gros risques. Les gros risques sont par exemple les hospitalisations, les interventions chirurgicales, les accouchements, les traitements spéciaux comme les radiographies, les examens en laboratoire et les rayons, la rééducation et le placement dans une maison de repos ou de soins. Les petits risques concernent les consultations et soins prodigués par des médecins, des dentistes et des personnes exerçant une profession paramédicale (kinés, infirmiers, etc.), les médicaments, les petites interventions chirurgicales et les soins spécialisés. Cette distinction a son importance si vous êtes indépendant. En effet, en tant qu indépendant, vous êtes uniquement tenu de vous assurer pour les gros risques. Les petits risques ne sont indemnisés que si vous les avez fait volontairement couvrir auprès de votre mutuelle. Si vous tombez sous un autre régime (employé par exemple), vous êtes automatiquement assuré pour les petits et les gros risques. Remboursement Le remboursement se fait généralement selon des pourcentages définis. Soins médicaux ordinaires : 70 à 75 % du tarif établi et pour certains soins de kinésithérapie 60 % du tarif établi. Hospitalisation : soins prodigués par des spécialistes, prothèses, rééducation : de 100 à 6
75 % du tarif établi (pour l hospitalisation, une part personnelle par jour reste à votre charge). Médicaments : une partie des frais reste à charge de la victime selon le type de médicament (ticket modérateur). Attention! - Seuls les soins repris dans la nomenclature des traitements médicaux sont remboursés. Les autres traitements (médecine naturelle et homéopathie) ne sont pas remboursés. Il en va de même pour les médicaments alternatifs. Demandez toujours conseil auprès de votre mutuelle, car certaines d entre elles remboursent (en partie) les médicaments homéopathiques dans le cadre de l assurance libre complémentaire. - La mutuelle tient uniquement compte des tarifs fixés par l AMI ( assurance maladie et invalidité ). Si un médecin demande plus, la différence reste entièrement à votre charge. - La mutuelle n est pas tenue d indemniser si l accident, pour lequel les soins ont été prodigués, tombe sous l application de la législation des accidents du travail (voir deuxième partie de la brochure). - La mutuelle n intervient pas non plus pour les accidents de sport qui surviennent pendant une compétition sportive où l entrée est payante et où les joueurs sont rémunérés. - Pour les séances individuelles de kinésithérapie, les mutuelles ont instauré un plafond : 60 séances sont remboursables par année. Pour certaines pathologies, le médecin-conseil de la mutuelle peut octroyer une dérogation. - Veillez à toujours vous munir de votre carte SIS lorsque vous vous rendez chez le médecin, le pharmacien ou à l hôpital. Formalités La mutuelle exige toujours un certificat médical. Pour certains traitements et médicaments, une autorisation du médecin-conseil de la mutuelle est requise. Pour la rééducation, un règlement spécial est d application, chaque cas individuel devant être approuvé. Aspects fiscaux Les remboursements dans le cadre des soins de santé ne sont pas imposables. Versements en cas d incapacité de travail Vous êtes salarié Si vous êtes ouvrier, votre employeur paie votre salaire jusqu à deux semaines après l accident. En tant qu employé, vous avez droit au revenu garanti pendant un mois. Après cette période, la mutuelle verse une indemnité pour incapacité primaire de travail. Cette indemnité s élève à 60 % du salaire brut, éventuellement limitée à un plafond déterminé. Si après un an, vous êtes toujours en incapacité de travail, vous recevez une indemnité d invalidité. Si vous avez une famille à charge, cette indemnité s élève à 65 % au maximum du salaire plafonné. Si vous n avez pas de charge de famille, ce pourcentage est de 45 ou 40 % selon que vous habitez seul ou que vous habitez avec une personne ayant ou n ayant aucun revenu. Le versement de cette indemnité prend fin lorsque la fin de votre 8
invalidité est fixée, et en tout cas, lorsque vous atteignez l âge de la retraite. Vous êtes indépendant En tant qu indépendant, vous ne recevez aucune indemnité au cours du premier mois. Après cette période, vous recevez un montant fixe, qui diffère selon que vous avez ou non charge de famille. Ce montant est majoré à partir du treizième mois. Aspects fiscaux Les versements pour incapacité de travail ou invalidité sont taxés comme revenus de remplacement. Si vous pouvez reprendre le travail, avertissez-en immédiatement votre mutuelle. Intervention en cas de décès En cas de décès, la mutuelle intervient dans les frais funéraires si la personne décédée était un employé ou un pensionné. Pour le personnel de la fonction publique, une intervention pour les frais funéraires des membres de la famille décédés est également prévue. Pour les autres catégories professionnelles, il n y a pas d intervention légale, mais certaines prestations peuvent être remboursées par la mutuelle dans le cadre de l assurance complémentaire libre. En cas de décès d un membre de la famille ou d un ami, adressez-vous toujours à sa mutuelle. A l étranger Lorsque vous avez bénéficié de soins de santé à l étranger, les frais relatifs à ces soins sont remboursés par la sécurité sociale de ce pays, pour autant que la Belgique ait signé une convention avec ce pays. Vous devez cependant disposer du formulaire adéquat (formulaire E111). Dans le cadre de l assurance complémentaire, les différentes mutuelles proposent un certain nombre de prestations complémentaires. Tenez compte du fait que la mutuelle ne rembourse que les soins médicaux devant être prodigués à la victime. En fonction du pays, aucun remboursement (même partiel) ne sera accordé pour certains soins. Une assurance assistance adéquate n est certainement pas un luxe superflu pour s assurer que les frais médicaux soient suffisamment couverts. Une telle assurance assistance couvre également selon les garanties choisies bien d autres frais, tels que le rapatriement des personnes qui vous accompagnaient et du véhicule (s il est endommagé à la suite d un accident). Demandez à votre mutuelle quelles prestations elle offre pour le pays dans lequel vous vous rendez et veillez à obtenir les formulaires requis. Si vous êtes hospitalisé à l étranger, avertissez-en immédiatement la centrale d alarme de votre mutuelle et contactez votre assureur assistance. 9
2 AUTRES INTERVENTIONS FINANCIÈRES Outre les indemnités et remboursements de la mutuelle, vous pouvez encore bénéficier d autres interventions financières, si vous ou l un des membres de votre famille êtes victime d un accident. Pension de survie En cas de décès, le conjoint survivant a droit à une pension de survie. Vous pouvez en bénéficier dès que vous atteignez l âge de 45 ans ou si vous avez des enfants à charge ou si vous êtes invalide à 66 %. Le montant de la pension dépend de la carrière professionnelle du conjoint décédé et de son statut (employé, indépendant ou fonctionnaire). Si, en tant que conjoint survivant, vous bénéficiez de revenus professionnels, vous êtes obligé de les déclarer. En fonction du montant de ces revenus, la pension de survie est diminuée ou même supprimée. La pension doit être demandée à la commune. Intervention pour personnes moinsvalides Si vous êtes handicapé à la suite d un accident, vous pouvez bénéficier d un certain nombre d interventions financières que vous devez demander à la commune, où vous recevrez les renseignements et formulaires nécessaires. En outre, vous pouvez bénéficier d un certain nombre d autres avantages, comme des tarifs sociaux pour le téléphone, des tarifs de chemin de fer avantageux, des cartes de parking spéciales, une aide familiale, l exonération ou la diminution de certaines autres taxes (par exemple, la taxe de circulation, la T.V.A. sur les voitures), etc. Adressez-vous au service social de votre mutuelle pour tout renseignement complémentaire. Allocations familiales majorées Les enfants moins-valides ont droit à des allocations familiales majorées, à condition que leur invalidité atteigne au moins 66 %. Les enfants de l employé ou l indépendant handicapé ont également droit à des allocations familiales majorées. Vous devez vous adresser à la caisse d allocations familiales à laquelle votre employeur est affilié ou à l Office national des allocations familiales. Fonds d aide aux victimes d actes intentionnels de violence Si vous souffrez de lésions corporelles graves à la suite d un acte intentionnel de violence et que vous n obtenez pas d indemnité (suffisamment élevée) de la personne responsable, vous pouvez vous adresser au Fonds d aide aux victimes d actes intentionnels de violence. Notamment si vous êtes victime d un car-jacking ou d un home-jacking. Une bonne assurance assistance est toujours utile dans un tel cas : elle peut même se payer une indemnité en cas d insolvabilité (voir p 33). 1111011
3 INDEMNITÉS DE L ASSURANCE ACCIDENTS Il existe différents types d assurances accidents : l assurance individuelle valable 24h/24; l assurance individuelle vie privée; les assurances accidents corporels spécifiques (par exemple pour les accidents à l école, en voyage, dans la circulation, dans la vie associative, etc.). Les conditions particulières ou générales de votre police stipulent quelles garanties sont assurées dans votre situation et pour quels montants. Indemnisation des frais médicaux L assureur paie, à titre de complément, les frais de soins médicaux qui ne sont pas remboursés par la mutuelle. Les traitements pour lesquels la mutuelle n accorde aucune intervention sont également indemnisés (en partie), à condition qu ils aient été prescrits par un médecin. L assureur intervient également dans les frais de transport liés au traitement, les frais de première prothèse et pour le premier appareil orthopédique, les frais relatifs à la recherche et au sauvetage de l assuré, les frais de transport et de rapatriement de la dépouille mortelle. Formalités Vous devez d abord présenter toutes les factures à la mutuelle et demander un état récapitulatif. Celui-ci mentionne les paiements, ainsi que la partie qui reste à votre charge. Cet état récapitulatif doit être renvoyé à votre assureur, ainsi que l original des factures (pour lesquelles la mutualité n est pas intervenue). Il vous versera une indemnité comme définie dans les conditions de police, sur la base des pièces justificatives fournies. Transmettez d abord toutes les factures à la mutuelle et demandez un état récapitulatif. Si la mutuelle ne prévoit aucun remboursement, transmettez à votre assureur les factures originales. Indemnité en cas d incapacité temporaire de travail Pour chaque jour d incapacité, l assureur paie une indemnité journalière. Le montant de cette indemnité figure aux conditions particulières de votre police. Les versements prennent fin après la période convenue dans la police (1, 2 ou 3 ans), lorsque vous reprenez le travail ou lorsque l incapacité permanente est fixée définitivement. En cas de reprise partielle du travail, l indemnité journalière est réduite en fonction de l incapacité restante. Toutefois, vous devez tenir compte du délai de carence : en fonction de la police, vous ne recevez aucune indemnité au cours de la première semaine, des deux premières semaines ou du premier mois de votre incapacité de travail. Formalités Vous devez toujours transmettre les documents suivants à votre assureur : - un certificat médical décrivant la nature des 12
blessures et les conséquences probables; - des certificats médicaux mentionnant la période et le degré d incapacité de travail; - un certificat de guérison ou de consolidation des lésions. La société d assurances peut également vous inviter à passer un examen médical auprès de son médecin-conseil. Indemnité en cas d incapacité permanente de travail ou d invalidité Il est question d invalidité permanente dès qu il y a des lésions dont la victime subira les conséquences pendant toute sa vie future. Ces conséquences sont exprimées en un pourcentage fixé d après le Barème Officiel Belge des Invalidités. Si vous êtes en incapacité de travail totale et permanente, l assureur paie l indemnité convenue. Si vous êtes en incapacité de travail partielle, un pourcentage du montant assuré est versé en fonction du degré d invalidité. S il s agit d un degré d incapacité très important, la police envisage souvent le doublement, voire le triplement de l indemnité ou le versement d une indemnité complémentaire pour des invalidités de 67% ou davantage. Formalités L assureur demandera un certificat médical du médecin traitant et vous invitera à passer un examen médical auprès de son médecinconseil. En cas de divergence d opinion, vous pouvez choisir votre propre médecin qui tentera, avec le médecin de l assureur, d arriver à un accord. S ils n y parviennent pas, ils désignent un troisième médecin dont l avis sera prépondérant. Indemnité en cas de décès Les montants versés en cas de décès figurent aux conditions particulières de la police. Vous y trouverez également une énumération des ayants droit. Formalités Un acte de décès et un certificat médical mentionnant la cause du décès doivent être présentés. Si, en tant qu héritier, vous avez droit à l indemnité, vous devez également demander un acte de notoriété à la commune et l envoyer à l assureur. Si l indemnité s élève à plus de 745 EUR, vous devez demander l acte de notoriété au juge de paix ou au notaire chargé de la succession. Aspects fiscaux Etant donné qu en principe, les primes d une assurance accident ne sont pas déductibles fiscalement, tous les paiements effectués en vertu de cette assurance sont exonérés d impôt. Dans le cadre des assurances accidents où les indemnités sont calculées sur la base d une rémunération annuelle convenue et/ou d une incapacité de travail économique, l assureur est tenu de déduire de ces indemnités un précompte (taxe). Lorsqu une société d assurances a versé une indemnité en cas de décès, elle est tenue d en avertir le Ministère des finances. 13
Et l assurance hospitalisation? Une assurance hospitalisation vous garantit le remboursement des frais de soins médicaux ainsi que d un certain nombre d autres frais afférents à une hospitalisation, peu importe qu elle résulte d une maladie ou d un accident. Vous aurez également droit à une indemnité pour les frais médicaux durant une brève période avant et après l hospitalisation. Une assurance accidents et une assurance hospitalisation se complètent à merveille. D où l intérêt de vous renseigner auprès de votre agent d assurances pour connaître la formule d assurance qui convient le mieux à votre situation personnelle. Conseils Problèmes ou incertitudes? Contactez votre agent KBC le plus proche, il vous conseillera et se fera un plaisir de vous donner tous les renseignements nécessaires dont vous avez besoin. 14
Comment les accidents du travail sont-ils indemnisés? La première partie de la présente brochure donne un aperçu succinct de l indemnisation des accidents survenus dans la vie privée. Mais des accidents peuvent évidemment survenir dans la vie professionnelle. Et d autres règles y sont applicables. Deux législations de base traitent des accidents du (chemin du) travail. Si vous faites partie du personnel de l Etat ou assimilés (militaires, personnel enseignant,...), la loi du 3 juillet 1967 vous est applicable. Si, au contraire, vous travaillez dans le secteur privé, vous êtes soumis à la loi du 10 avril 1971. L indemnisation prévue par les deux lois est plus ou moins parallèle. Vous trouverez ci-après une récapitulation des indemnités telles qu elles sont prévues pour les travailleurs occupés dans le secteur privé. Votre employeur est obligé de souscrire une assurance accidents du travail auprès d un assureur accidents du travail, qui assume la responsabilité directe d indemniser le travailleur victime ou ses ayants droit. 16
1 DÉCLARATION 2 FRAIS Le dirigeant de votre entreprise ou son délégué déclare l accident sur le formulaire de déclaration légal. L accident du (chemin du) travail est prouvé L assureur de votre entreprise accepte l accident et paie les indemnités de la manière prévue par la loi sur les accidents du travail. Dans ce cas, votre mutuelle ne verse pas d indemnités. Doute ou refus d un accident du (chemin du) travail Il n est pas toujours possible, sur la base des données de la déclaration, de déterminer si la loi sur les accidents du travail est applicable ou non. En cas de doute, l assureur entame une enquête et il vous en avertit, ainsi que votre employeur et le Fonds des Accidents du Travail. Il avertit également votre mutualité, qui verse dans ce cas des indemnités, de la même manière que dans le cas d un accident dans la vie privée. Si l enquête démontre qu il y a bel et bien eu un accident du (chemin du) travail, l assureur rembourse la mutuelle et vous verse les éventuelles indemnités complémentaires. Frais médicaux Les honoraires du médecin de famille, chirurgien, spécialiste, kinésithérapeute, infirmière,... sont pris en charge par l assureur de votre employeur jusqu à hauteur de 100 % du tarif admis dans l assurance maladie et invalidité. Les médicaments sont intégralement remboursés, sur présentation d une prescription médicale. Votre séjour à l hôpital est remboursé jusqu à concurrence du prix moyen d une chambre commune. Les frais d une prothèse ou appareil orthopédique, de son entretien, sa réparation et son renouvellement sont également à charge de la société d assurances concernée. Les dommages occasionnés aux prothèses ou aux appareils orthopédiques à la suite de l accident sont également remboursés. Attention! - En principe, seuls les soins figurant dans la nomenclature des prestations médicales sont indemnisés. Mais, si vous demandez au préalable une autorisation à l assureur, certains soins pour lesquels aucun tarif AMI n existe et qui sont jugés nécessaires par l assureur peuvent quand même être indemnisés au prix coûtant, à la condition que ce prix soit raisonnable par rapport à des prestations semblables reconnues. - L assureur tient compte uniquement des tarifs fixés dans l assurance maladie et invalidité. Si un médecin demande plus, la différence reste entièrement à votre charge. - L assureur ne peut payer que dans la mesure 17
3 PRESTATIONS EN CAS D INCAPACITÉ DE TRAVAIL ET EN CAS DE DÉCÈS où il est en possession de certificats, factures et notes justifiant les frais. Dès lors, transmettez-lui ces documents le plus rapidement possible et mentionnez la référence du dossier sur chaque document. Si vous faites savoir au médecin ou à l hôpital qu il s agit d un accident du travail, vous ne devrez pas payer les frais vous-même. La plupart des médecins, pharmaciens et hôpitaux envoient dans ce cas leurs factures et comptes directement à l assureur de votre entreprise. Transmettez toujours aussi rapidement que possible à votre assureur tous les certificats médicaux, factures et notes de frais. Frais de déplacement Les déplacements à la demande de votre assureur, de son médecin-conseil ou à la suite d une procédure devant le tribunal du travail sont remboursés. Il en va de même de tout déplacement pour raisons médicales. Si vous utilisez les transports publics ou si, pour des raisons médicales, vous devez être transporté en ambulance, le montant total est remboursé. Si vous utilisez un autre moyen de transport (voiture personnelle ou taxi) et si la distance est d au moins 5 kilomètres, vous recevez 0,17 EUR le kilomètre. Si vous êtes hospitalisé pour une période d au moins deux jours, les frais de déplacement de vos proches sont remboursés à certaines conditions. En cas d incapacité permanente de travail ou de décès à la suite d un accident du travail, l indemnité ou la rente est calculée sur la rémunération de base. Il s agit de la rémunération à laquelle vous avez droit, dans la fonction dans laquelle vous étiez occupé au moment de l accident, pour la période d un an précédant l accident du travail. En cas d incapacité temporaire de travail, l indemnité est calculée sur la base de la rémunération journalière moyenne. Cette rémunération journalière moyenne est égale à la rémunération de base divisée par 365. La rémunération de base sur laquelle les indemnités sont calculées est prise en considération jusqu à concurrence d un montant maximal fixé par la loi, le plafond légal. Ce montant est adapté annuellement à l évolution de l indice. Indemnité en cas d incapacité temporaire de travail Pour les trente premiers jours d incapacité de travail, vous recevez de votre employeur - sauf si votre statut le stipule autrement - votre rémunération normale. A partir du 31e jour, vous recevez par jour civil une indemnité qui est égale à 90 % de la rémunération journalière moyenne. Si vous pouvez reprendre le travail, vous devez en avertir l assureur. Il est possible aussi que vous ne puissiez reprendre le travail que partiellement. Dans ce cas, l assureur paie la différence entre la rémunération que vous gagniez au moment de l accident et la rémunération que vous recevez durant votre 18
reprise partielle du travail. Après un délai de trois mois, les montants dus sont adaptés à l indice des prix à la consommation. Ils sont liés à l indice-pivot en vigueur au moment de l accident. Les indemnités pour incapacité temporaire de travail sont versées aux mêmes moments que la rémunération. Les cotisations ONSS prélevées sur ces montants sont identiques à celles prélevées sur la rémunération. Il y a aussi retenue de 11 % de précompte professionnel. Les indemnités ne peuvent être payées que si l assureur est en possession d un certificat médical d incapacité de travail, délivré par votre médecin traitant. Pour que l assureur de votre entreprise puisse payer les montants dus en temps utile, vous devez lui remettre régulièrement les certificats (de prolongation). Le médecin-conseil de la société d assurances peut vous inviter une fois ou même plusieurs fois à passer un examen médical. Cela se fait notamment pour suivre l évolution des lésions, et pour vérifier quand et dans quelle mesure le travail pourrait être repris. L assureur procèdera à un tel examen, en outre, pour constater la consolidation et éventuellement le degré de l incapacité permanente de travail. N oubliez pas d avertir l assureur dès que vous pouvez reprendre le travail. Indemnité en cas d incapacité permanente de travail Une incapacité permanente de travail implique que les lésions encourues à la suite de l accident ont une répercussion durable sur votre situation sur le marché du travail. Le degré d incapacité permanente de travail est fixé au moment de la consolidation, donc au moment où - d un point de vue médical - les lésions ne sont plus susceptibles de guérir encore mieux. A partir de la date de consolidation, l indemnité annuelle pour incapacité permanente de travail est calculée en fonction du degré d incapacité permanente de travail et de votre rémunération de base. Cette indemnité annuelle est diminuée des cotisations sociales et de l impôt (précompte professionnel). Cette indemnité est toutefois exonérée d impôt jusqu à un pourcentage d incapacité de 20 %. Si vous pouvez prouver en outre que vous ne subissez aucune perte salariale, la partie restante de votre rémunération annuelle (au-delà de 20 %) peut également être exonérée d impôt. Si le degré d incapacité est inférieur à 5 %, l indemnité annuelle est réduite de moitié. Si le degré d incapacité est inférieur à 10 %, l indemnité annuelle est réduite de 25 %. Seules sont indexées les indemnités annuelles pour une incapacité d au moins 16 %. L indemnité annuelle complète est versée en une seule fois à la fin de l année, sauf en cas d incapacité d au moins 10 %. Dans ce cas, vous recevez l indemnité annuelle chaque mois en douzième. 19
Pour les incapacités de moins de 16 %, l indemnité vous est versée provisoirement par l assureur, et par la suite du Fonds des Accidents du Travail (voir procédure d entérinement). Indemnité pour aide de tiers Votre invalidité peut être si grande que vous souffrez non seulement d une importante incapacité de travail à la suite de votre accident, mais que par ailleurs, vous êtes dépendant de l aide de tiers. Le taux de dépendance (jusqu à 100 % au maximum) est calculé en fonction des gestes de la vie quotidienne que chacun d entre nous doit pouvoir effectuer pour pouvoir vivre le plus normalement possible de manière autonome. Le résultat de cette confrontation s exprime en pourcentage (jusqu à 100 % au maximum). L indemnité sera ensuite calculée sur la base de ce pourcentage multiplié par la rémunération minimale mensuelle moyenne garantie. Cette indemnité est ensuite indexée; elle n est soumise à aucune cotisation ou impôt. Procédure d entérinement Tant que la convention relative aux indemnités n est pas entérinée, l assureur verse ces indemnités sur la base du pourcentage proposé. L assureur de votre entreprise rédige une convention pour le règlement de l accident. Il y indique la rémunération de base, le pourcentage d incapacité permanente et éventuellement les prothèses ou appareils orthopédiques délivrés. En cas d accord, l assureur soumet la convention signée par les deux parties pour entérinement au Fonds des Accidents du Travail. Le Fonds des Accidents du Travail vérifie si l accident est réglé correctement conformément à la loi sur les accidents du travail. Si votre assureur et vous n êtes pas d accord ou si le Fonds des Accidents du Travail refuse d entériner la convention, le tribunal du travail doit se prononcer sur le règlement de l accident. Si des problèmes se présentent, le tribunal désigne un médecin comme expert, qui examine les conséquences de l accident. Après l entérinement du jugement final, les indemnités reçoivent un caractère définitif. Au besoin, les versements provisoires sont régularisés. Si votre degré d incapacité de travail est inférieur à 16% et que l affaire est définitivement réglée, vous recevez votre indemnité du Fonds des Accidents du Travail. L assureur verse à cet effet un capital à ce fonds. Le Fonds des Accidents du Travail se prononce sur la validité de la convention entre vous et l assureur de votre entreprise. Possibilité de révision Si, après l entérinement ou après le jugement, l incapacité permanente de travail augmente ou diminue, vous avez - tout comme l assureur - le droit de demander la révision. Si la révision a lieu dans les trois ans qui suivent l entérinement ou le jugement définitif (soit donc durant le délai de révision), l indemnité pour incapacité permanente de travail est recalculée en fonction du nouveau pourcentage d incapacité permanente de travail. 20
Si la révision a lieu après l expiration du délai de révision, vous avez droit, dans certaines conditions, à une indemnité complémentaire sous forme d un supplément pour aggravation permanente de votre état de santé. Paiement en capital A l expiration du délai de révision (soit trois ans après l entérinement ou le jugement définitif), on arrive à un règlement définitif. L indemnité annuelle pour une incapacité permanente de travail d au moins 16 % est convertie en une rente viagère qui est indexée. Dans ce cas, vous pouvez demander qu au maximum un tiers de la valeur de la rente à laquelle vous avez droit soit versé en capital. Cette demande doit être introduite par l assureur auprès du tribunal du travail. Le juge vérifie si elle est fondée et prend une décision sur la base des motifs avancés. Bien entendu, après le paiement d un tiers en capital, le montant de la rente annuelle est diminué de cette part. Indemnité en cas de décès Frais funéraires La personne qui a payé les frais funéraires a droit à une indemnité forfaitaire égale à trente fois la rémunération journalière moyenne (soit la rémunération de base de la victime divisée par 365). L assureur de l entreprise supporte également les frais du rapatriement de la dépouille mortelle vers l endroit où la famille souhaite la faire enterrer. L assureur accomplit également les formalités administratives à cet effet. Rentes Les membres de la famille suivants les ayants droit peuvent bénéficier d une rente : le conjoint : pas le partenaire cohabitant; les enfants : enfants adoptifs compris; les parents (sauf s il y a des enfants ayants droit); les petits-enfants; les frères et sœurs (s il n y a pas d autre ayant droit). Le conjoint survivant reçoit une rente viagère s élevant à 30 % de sa rémunération de base. Le partenaire divorcé reçoit également cette rente, à la condition et dans la mesure où la personne décédée était redevable d une pension alimentaire à ce partenaire. Quant aux enfants, ils reçoivent chacun 15 % (au maximum 45 % au total) de la rémunération de base. Si leur autre parent était déjà décédé, ces pourcentages sont respectivement de 20 % et de 60 %. Les enfants ne reçoivent pas une rente viagère, 21
mais bien une rente provisoire, aussi longtemps qu ils ont droit à des allocations familiales et au moins jusqu à leur dix-huitième anniversaire. Les parents, petits-enfants, frères et sœurs ont uniquement droit à une rente s il n y a aucun enfant ayant droit et s ils prouvent qu ils tiraient un avantage direct de la rémunération de la personne défunte. Les parents reçoivent une rente viagère de 15 ou 20 % de la rémunération de base, peu importe qu ils aient ou non un partenaire ayant droit. Cette rente est seulement provisoire si la personne défunte n était pour elle pas le principal gagne-pain. Aucune cotisation sociale n est retenue de ces rentes. Elles sont taxées comme les indemnités pour incapacité permanente et par ailleurs indexées. Paiement en capital Le conjoint qui bénéficiait d une rente viagère peut demander qu au maximum un tiers de la valeur de la rente qui lui est due soit versé en capital. 22
4 ASPECTS SOCIAUX 5 ACCIDENT DU TRAVAIL DONT UN TIERS EST RESPONSABLE Allocations familiales La période durant laquelle la victime est en incapacité temporaire de travail à la suite d un accident du (chemin du) travail est assimilée, en matière d allocations familiales, à des jours prestés. A cet effet, des certificats sont joints aux décomptes des indemnités pour incapacité temporaire de travail. En cas d incapacité de travail temporaire ou à vie de plus de 66 %, les allocations familiales sont majorées à partir du septième mois, à condition que vous puissiez revendiquer le statut d ayant droit avec personnes à charge. Pour recevoir des allocations familiales d orphelin, il faut prouver que pendant les 365 jours qui précèdent le décès, le père ou la mère a bénéficié des allocations familiales pendant 6 mois au moins. Pécule de vacances Pour le pécule de vacances, les jours d incapacité temporaire totale de travail de la victime puis d incapacité partielle de travail sont assimilés en partie à des jours prestés. La base du calcul varie selon l âge et le statut (employés, ouvriers, domestiques, apprentis). Les indemnités prévues dans la loi sur les accidents du travail sont octroyées également lorsqu un tiers est responsable de l accident. Dans certains cas, vous pouvez réclamer une indemnité complémentaire de la personne responsable (ou de son assureur responsabilité). Cette indemnité complémentaire peut comprendre, par exemple, le dommage moral, mais aussi les dégâts matériels (par ex. à votre voiture) et/ou la partie de votre revenu qui excède votre rémunération de base. En principe, cette indemnité complémentaire n est due que par les personnes responsables de l accident qui ne sont pas occupées dans votre entreprise. Ce n est que dans le cas où il y a eu fait intentionnel ou si l accident a eu lieu sur le chemin du travail, que vous pouvez faire valoir en la matière un droit d action à l égard de votre employeur et de vos collègues travailleurs. Si un tiers est responsable, vous pouvez dans certains cas réclamer une indemnité de la personne responsable. 23
6 CONTESTATIONS Si l assureur de votre entreprise estime qu il n y a pas eu accident du travail, il vous en avertit ainsi que votre employeur, le Fonds des Accidents du Travail et votre mutuelle. Les contestations relatives à cette décision sont traitées par le tribunal du travail. Problèmes ou incertitudes? Prenez contact avec l agent d assurances KBC près de chez vous. Il vous aidera à démêler cet écheveau d assurances compliqué et vous fournira volontiers tout renseignement nécessaire ou utile en la matière. 24