Information et Consentement Dr Abadie Yann Réanimation polyvalente, Evry Centre Hospitalier Sud Francilien
Changement de culture dans la relation médecin-malade Patient Médecin Continuité de PEC Oral Patient Proches Equipe médicale Equipe paramédicale Discontinuité de PEC Écrit Informatisation
Relation médecin malade (1) Modèle traditionnel: le paternalisme Principes: bienfaisance/non malfaisance Basé sur les devoirs médecin / soignant Information/consentement: non nécessaires Code de Nuremberg (1947) Consentement aux soins Centré sur les droits des malades
Relation médecin malade (2) Modèle d autonomie Principes: liberté de penser et de refus Basé sur les droits du patient Relation type contractuelle Consentement éclairé indispensable
Relation médecin malade (3) Situation en France Évolution vers l autonomie Forte tradition paternaliste Inviolabilité du corps humain Vaccinations et déclarations obligatoires
Cadre Code de Déontologie médicale Modifié en 1995 et en 2006 Les devoirs du médecin Charte du patient hospitalisé Circulaire ministérielle en 1995 Droits des patients hospitalisés Lois du 04/03/2002 et du 22/05/2005 Code de Santé Publique (SP) Relatives aux droits des malades Relative à la fin de vie (05/2005, 02/2006)
Information et Consentement Information Consentement Capacité à consentir Alternatives
Information et Consentement Information Consentement Capacité à consentir Alternatives
Loi et Déontologie Article L. 1111-2 du code de SP: «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé» Code de Déontologie, articles: 34, 35, 36, 41 et 42 Article 35: «une information loyale, claire et appropriée»
Information en pratique (1) C est un devoir et une obligation Litige: le médecin doit apporter la preuve Contenu: Soins, investigations Bénéfices, risques, délais Alternatives, conséquences d un refus A posteriori Coût des soins Accident médical (L.1142-4 Code SP)
Information en pratique (2) Forme: Claire, loyale et appropriée Vocabulaire explicite +++ Explications intelligibles, traduites Moment opportun Vérifier la compréhension +++ Orale, +/- complément écrit Influence sur la relation soignant malade
Mineurs / incapables majeurs Informer en fonction de la «maturité» Un mineur peut s opposer à l information de ses parents/tuteurs sur son état Essayer de convaincre Mentionner sur le dossier+++ Le mineur peut demander au médecin de servir d intermédiaire
Limites à l information Urgence, impossibilité Refus du patient, sauf risque de transmission Diagnostic, pronostic grave: Dans l intérêt du malade Raisons légitimes Appréciation «en conscience» du médecin Sauf risque de transmission
Information et Consentement Information Consentement Capacité à consentir Alternatives
Loi et consentement Article L. 1111-4 du code de SP: «Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment»
Déontologie et consentement Article 36 du Code de Déontologie (CD): «Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas»
Consentement en pratique Concerne tout acte de soin: Investigations Traitements, médicaux ou paramédicaux Hospitalisations Refus Information+++, bilatérale (avis patient) Autre solutions, autre avis Avis famille et entourage Signature d une décharge: pas de valeur légale
Mineurs / incapables majeurs Consentement systématiquement recherché Parents/tuteurs: Prévenir / Consentement Tenir compte avis patient (si possible, CD42) Si urgence: médecin assume la décision Refus de traitement par parents/tuteur: Procureur: Ordonnance de Placement Provisoire IVG: parents non indispensables
Restrictions au consentement Vaccinations obligatoires Traitement des maladies vénériennes Loi sur les alcooliques dangereux Hospitalisation en psychiatrie (HDT, HO)
Information et Consentement Information Consentement Capacité à consentir Alternatives
Capacité à consentir Pré requis indispensable: l information Définition légale et déontologique: Patient «en état d exprimer sa volonté» Proposition de définition médicale (USA): P. Appelbaum, T.Grisso, NEJM 1988 Capacité à communiquer ses choix Capacité à comprendre les informations Capacité à apprécier une situation et ses csq Capacité à manipuler les informations de façon rationnelle
Capacité à consentir Définition médicale (1) Communiquer ses choix: Seule légale en France Causes d altération (exemples): Trouble de conscience Amnésie antérograde Trouble de la pensée Dissociation (instabilité des choix)
Capacité à consentir Définition médicale (2) Comprendre les informations: Relations de cause à effet Notion de balance bénéfices/risques Altération: Troubles de l attention Troubles de l intelligence Troubles de la mémoire
Capacité à consentir Définition médicale (3) Apprécier une situation et ses conséquences: Valeur des bénéfices Valeur des risques Altération: Troubles de l humeur Dépression
Capacité à consentir Définition médicale (4) Manipuler les informations de façon rationnelle Comparer bénéfices et risques La plus difficile à évaluer Altération: Dépression
Capacité à consentir Variabilité Définition: variable selon auteurs et pays Variabilité dans le temps Niveau de capacité requis variable: Selon l importance de la décision Selon les choix du patient Nombreux facteurs d influence: Personnalité, antécédents Contexte Composante émotionnelle +++ Évaluateur
Capacité à consentir Évaluation Facile dans les cas extrêmes (coma ) Le plus souvent subjective Par un psychiatre en Amérique du Nord Il existe un grand nombre de test: MMSE GCS Autres Fiabilité? Faisabilité? En France, notion peu étudiée
Capacité à consentir Hospitalisation conventionnelle Environ 10% des patients hospitalisés ne sont pas compétents Altération de la compréhension +++ Gravité clinique: augmente risque d incompétence
Réanimation: contexte Mortalité élevée Gestes invasifs Pronostic vital engagé Limitation des soins Risque d acharnement thérapeutique Coma, sédation Prothèse trachéale Douleur Immobilisation Anxiété (80%) Dépression (58%)
La réanimation: un paradoxe éthique Le contexte de la réanimation amène à prendre des décisions difficiles, dont les conséquences sont incertaines, chez des patients placés dans les conditions les plus défavorables pour leur permettre de consentir ou de refuser les soins.
Réanimation Incompétence à l admission 80% 60% 40% 20% 0% Cohen (1993) Ferrand (1998) Ferrand (1998) Abadie (2001) Ferrand (2001)
Réanimation Évolution de l incompétence 100% 80% 60% 40% 20% Test T Evaluation subjective 0% J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7
Réanimation Incompétence patients ventilés 100% 80% 60% 40% 20% 0% Cohen (1993) Ferrand (1998) Abadie (2001)
Information et Consentement Information Consentement Capacité à consentir Alternatives
Loi et Déontologie Article 36, CD «..Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité» Article L. 1111-4, CSP «Lorsque la personne est hors d état d exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.»
Alternatives Aucune (le médecin prend les décisions) La personne de confiance Les directives anticipées
La personne de confiance Loi Article L. 1111-6 CSP Article L. 1111-4 CSP Article L. 1111-12 CSP
La personne de confiance En pratique Désignation écrite, «anticipée» Patient majeur Proposée lors de toute hospitalisation Désignation révocable par le patient Rôles de la personne de confiance: Peut assister aux entretiens médicaux Aide à la décision Reçoit l information si incompétence Doit être consulté si incompétence
Légales: Personne de confiance Limites (1) Rôle uniquement «consultatif» Limitations et arrêts des soins: importance < directives anticipées Mais, avis décisionnel d en recherche clinique (L. 1122-1-2 CSP, 08/2004)
Personne de confiance Limites (2) Manque de désignations anticipées: En fin de vie, en réa: (E. Ferrand, MAHO) Compétence: 13% Personne de confiance: 9%
Personne de confiance Limites (3) Représentation familiale «par défaut» Divergence d intérêts (conflits ) Interrogatoire en SAU (E. Roupie) Pas d info dans 25% des cas 57% de représentation par épouse/époux Interrogatoire téléphonique (E. Azoulay) Représentant familial dans 96% (75% soins) 79% de représentation par épouse/époux
Personne de confiance Limites (4) Divergences d opinion patient/représentant 16-20% : recherche clinique >40% : limitations de soins Impact de la réa sur les proches 69% anxiété (Pochard F) 35,4% dépression (Pochard F) 54% incompréhension diagnostic (Azoulay E) Capacité à consentir des représentants?
Directives anticipées Indication des souhaits thérapeutiques des patients s ils se trouvaient incapables de consentir aux soins Situations les plus fréquentes: Phases terminales de pathologies chroniques Réanimation du sujet âgé Altérations fonctionnelles majeures Article L. 1111-11 CSP
Directives anticipées En pratique C est nouveau Ne concernent que la fin de vie: Limitations ou arrêt des soins Avis consultatif > personne de confiance
Directives anticipées Conditions d application (1) Décret n 2006-119 du 06/02/2006 Document écrit: Daté, signé par leur auteur Nom, prénom, date et lieu de naissance Ou par 2 témoins si impossible (dont la personne de confiance) Révocables, modifiables sans formalité Validité: 3 ans
Directives anticipées Conditions d application (2) Conservation: «aisément accessibles» Dossier médical Patient, personne de confiance, proche (dossier: existence et localisation) Si discussion limitation/arrêt des soins: Vérifier l existence l de ces directives
Directives anticipées Limites Rédaction difficile Différences d interprétation: entre les patients entre les patients, leurs proches, leurs médecins Difficultés d application: inadaptation à nombre de situations Alzheimer débutant tétraplégie bloc opératoire
Conclusion Importance de l information: Contenu: bénéfices, risques, alternatives Forme: claire, loyale et appropriée Peut conditionner la relation médecin malade Le consentement est indispensable: Droit de refuser les soins Non assistance à personne en danger Capacité à consentir+++