Benchmarking de tarifsuisse pour les tarifs 2016 SEPTEMBRE 2015
Benchmarking de tarifsuisse pour les tarifs 2016 EXPLICATION DU BENCHMARKING ET DES NÉGOCIATIONS DE PRIX EN DÉCOULANT POUR LES TARIFS 2016 Situation initiale Le nouveau financement hospitalier est entré en vigueur dans toute la Suisse le 1er janvier 2012. Il a non seulement introduit des forfaits liés aux prestations sur la base de structures uniformes pour toute la Suisse, mais également adapté la réglementation du financement (art.49 al. 1 LAMal) Au démarrage, le nouveau financement hospitalier ainsi que l entrée en vigueur simultanée du système de forfaits par cas DRG ont entraîné de vives discussions. Dans l entrefaite, les tribunaux ont clarifié de nombreuses questions controversées. En considération de la jurisprudence actuelle, tarifsuisse sa a réexaminé son propre benchmarking et procédé à des ajustements qui entreront en vigueur dès l année tarifaire 2016. Le nouveau benchmarking en conformité avec la LAMal tient notamment compte des points suivants: Perspective globale pour l ensemble de la Suisse prise en compte de la totalité des hôpitaux de soins somatiques aigus. Pas de catégories de benchmarking toute catégorisation contredirait en effet le concept fondamental d une comparaison d établissements sur une base aussi large que possible pour l ensemble de la Suisse. Mesures d efficacité les tarifs hospitaliers doivent être définis en fonction de la rémunération des hôpitaux fournissant la prestation selon le tarif de l assurance obligatoire, avec la qualité, l efficacité et l économicité nécessaires. Le percentile à lui seul ne donne aucune indication sur la rigueur avec laquelle la mesure d efficacité est réalisée. Exclusion d hôpitaux aucune prise en compte des hôpitaux dont la base de données n est pas transparente ni des hôpitaux ne fournissant pas les prestations médicales avec la qualité nécessaire. Déductions dans la mesure du possible, les prix de base (baserates) calculés pour servir de base au benchmarking doivent reposer sur des coûts par cas effectifs ou aussi proches que possible de la réalité.
Modèle à deux phases: du benchmarking basé sur les coûts à la négociation de prix individuelle avec les hôpitaux Afin de définir les prix, tarifsuisse sa mise sur un modèle à deux phases. Dans une première phase, une procédure de benchmarking basée sur les coûts est réalisée afin de déterminer la valeur de benchmarking pour une prestation efficace et économique. Dans une deuxième phase, des négociations individuelles se déroulent dans chaque hôpital; le benchmarking constitue un élément fondamental de ces négociations. conclusion du contrat niveau 2 négociation individuelle du prix avec l hôpital niveau 1 processus de benchmarking basé sur les coûts Nouvelle méthode de benchmarking de tarifsuisse sa Selon l art. 49 LAMal, les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. Avec sa méthode de benchmarking, tarifsuisse sa se conforme aux prescriptions de la loi, mais également aux jugements du tribunal administratif fédéral. Le benchmarking de tarifsuisse est calculé sur la base d une perspective globale pour l ensemble de la Suisse en prenant en compte la totalité des hôpitaux. tarifsuisse sa est d avis que la phase de déploiement de la structure tarifaire SwissDRG est achevée. La structure tarifaire Swiss- DRG fournit des explications suffisantes sur les différences de coûts, et la précision de la représentativité est jugée suffisante dès la version 5.0. En conséquence, les hôpitaux ne doivent pas être classés par catégories dans le cadre du benchmarking. Le calcul de benchmarking doit intégrer des données de coûts des hôpitaux de soins aigus aussi proches que possibles de la réalité. Une fois par an, tous les hôpitaux de soins aigus sont invités, au printemps, à fournir les données de coûts et de prestations nécessaires au calcul du prix de base. Le prix de base LAMal applicable est calculé en s appuyant sur les coûts d investissement effectifs selon l OCP, dans la mesure où le fournisseur de prestations les communique. Détermination de la valeur de benchmarking Sur la base des données de coûts et de prestations fournies par les hôpitaux, tarifsuisse calcule dans un premier temps les coûts LAMal déterminants pour le benchmarking. Les prix de base calculés par hôpital ou groupe d hôpitaux sont établis à 100% en tenant compte du volume de prestations «casemix». Dans un deuxième temps, tarifsuisse sa détermine le degré d efficacité qui, selon elle, est conforme à l art. 49 LAMal, et est justifiable pour l ensemble de la Suisse compte tenu des conditions actuelles et des données de coûts et de prestations fournies dans les délais. Les hôpitaux sont classés par ordre croissant selon le prix de base calculé. Le niveau du benchmarking est déterminé à partir du nombre d hôpitaux, c est-à-dire que le benchmark est défini pour l hôpital qui correspond dans le classement selon les coûts par cas au percentile jugé efficace. En supplément, cette méthode prend en compte qu au moins deux hôpitaux K111 ou K112 affichent un prix de base calculé inférieur à la valeur de benchmarking. Pour finir, une majoration de renchérissement normative est calculée à partir de la valeur de benchmarking (cf. jugement TAF dans l affaire de l hôpital cantonal de Lucerne). Cette majoration annuelle normalisée est déterminée sur la base de l indice des coûts des salaires ainsi que du renchérissement annuel moyen.
Evaluations Les données de coûts et de prestations entrant dans le calcul de benchmarking pour les prix 2016 sont basées sur les données de 2014. Pour le benchmarking des tarifs 2016, les données de coûts et de prestations de 125 fournisseurs au total ont été collectées dans les délais et avec la qualité prescrite. Ceci correspond à plus de 80% des hôpitaux de soins aigus en Suisse. Certains fournisseurs de prestations ont fourni les données trop tardivement (13 d entre eux) ou n ont fourni aucune donnée (15 d entre eux). Les données de deux fournisseurs de prestations n ont pas pu être intégrées dans le calcul de benchmarking en raison de leur qualité/plausibilité insuffisante. DONNÉES DE BASE POUR LE BENCHMARKING 2016 8% 10% 1% 81% Fournisseurs de prestations dans le BM pas de livraison des données livraison des données tardive Données non plausibles Les 125 fournisseurs de prestations intégrés dans le calcul de benchmarking couvrent les catégories d hôpitaux suivantes: FOURNISSEURS DE PRESTATIONS INCLUS DANS LE BENCHMARKING 30 30/33 25 20 15 16/18 21/21 24/24 16/20 10 5 0 5/5 1/2 2/3 3/4 7/12 0/13 K111 Niveau de prestations 1 K112 Niveau de prestations 2 K121 Niveau de prestations 3 K122 Niveau de prestations 4 K123 Niveau de prestations 5 K231 Cliniques spécialisées chirurgie K232 Cliniques spécialisées gynécologie / néonatologie K233 Cliniques spécialisées pédiatrie K234 Cliniques spécialisées gériatrie K235 Cliniques spéc. diverses Maisons de naissance
Les analyses des données disponibles montrent que ce sont en majorité les petits hôpitaux de soins aigus et les cliniques spécialisées qui n ont pas fourni (à temps) les données. Seuls deux grands hôpitaux de soins aigus de niveau 2 n ont pas pu être intégrés dans le calcul de benchmarking faute d avoir transmis leurs données. FOURNISSEURS DE PRESTATIONS NON INCLUS DANS LE BENCHMARKING 5 13 1 1 1 4 3 2 Maison de naissance K112 Niveau de prestations 2 K122 Niveau de prestations 4 K231 Cliniques spécialisées chirurgie K232 Cliniques spécialisées gynécologie / néonatologie K233 Cliniques spécialisées pédiatrie K234 Cliniques spécialisées gériatrie K235 Cliniques spéc. diverses Conformément à l ordonnance, les coûts d utilisation des installations doivent être évalués suivant les prescriptions de l OCP et utilisés pour les négociations tarifaires. Contrairement à l année dernière, la majorité des fournisseurs de prestations a communiqué cette année une évaluation des coûts d utilisation des installations selon l OCP. Un certain manque de transparence demeure toutefois dans la communication des évaluations. Lors du calcul de benchmarking, les coûts d utilisation des installations si disponibles ont été pris en compte après avoir été évalués selon l OCP, ou à défaut sur la base des documents mis à disposition (en particulier l évaluation selon REKOLE): ÉVALUATION DES COÛTS DES INVESTISSEMENTS 45% 1% 54% évaluation selon OCP évaluation selon REKOLE évaluation avec une autre méthode Il s avère que les coûts d utilisation des installations évalués suivant l OCP représentent en moyenne 8 %.
Des analyses des données de prestations et de coûts montrent qu il n existe aucune corrélation entre l indice casemix et le prix de base calculé. De même, aucune corrélation ne peut être établie entre le casemix et le prix de base calculé. CASEMIX-INDEX CMI 2014 prix de base calculé 15 000 10 000 5 000 CASEMIX 2014 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 Casemix-Index prix de base calculé 15 000 10 000 5 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 Casemix Cela signifie qu avec un volume croissant de points de casemix traités, le prix de base après ajustement du casemix n augmente pas également. La même extrapolation s applique à l indice de casemix (ICM). Benchmarking Pour l année 2016, tarifsuisse sa considère le niveau d efficacité pour le premier quartile des fournisseurs de prestations comme adéquat et conforme à la loi. Pour les tarifs 2016, il en résulte une valeur de benchmarking de: 9 499 CHF, coûts d utilisation des installations inclus Cette valeur prend en compte qu au moins deux hôpitaux K111 ou K112 présentent un prix de base calculé inférieur à la valeur de benchmarking. Négociations de prix individuelles avec les hôpitaux Compte tenu de la valeur de benchmarking, des négociations individuelles sont à présent engagées dans une deuxième phase avec chaque hôpital de soins aigus en Suisse. tarifsuisse sa s engage en faveur de solutions équitables avec les fournisseurs de prestations et privilégie clairement l intérêt des payeurs de prime dans les négociations.
PRIX DE BASE CALCULÉ (données sur les coûts et les prestations 2014, à 100 %, coûts des investissements effectifs) 18 000 17 500 17 000 16 500 16 000 15 500 15 000 14 500 14 000 13 500 13 000 12 500 12 000 11 500 11 000 10 500 10 000 9 499 9 000 8 500 8 000 7 500 7 000 6 500 6 000 5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Tous les 125 fournisseurs de prestations inclus dans le benchmarking prix de base calculé à 100 % Benchmarking 2016
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