L intolérance au gluten

Dossier de presse L intolérance au gluten Une vraie maladie sous-diagnostiquée Mars 2015 Contacts Véronique Simon v.simon@ljcom.net - 01 45 03 60 14 Gabrielle Issaverdens g.issaverdens@ljcom.net - 01 45 03 89 96

Sommaire Introduction p3 1. L intolérance au gluten : une vraie maladie!. p4 2. Diagnostic et prise en charge : deux examens de référence à réaliser... p7 3. Quand l errance thérapeutique retarde la prise en charge...p10 4. L AFDIAG..p1 Sources et Références bibliographiques....p12 Ce dossier de presse a été réalisé grâce au concours de : Catherine Remillieux-Rast, vice présidente de l AFDIAG Pr Christophe Cellier, gastro-entérologue (HEGP, Paris) Dr Francis Abramovici, médecin généraliste (Lagny-sur-Marne)

Introduction Le régime sans gluten est «à la mode» et beaucoup s efforcent de le mettre en pratique en l absence de toute indication médicale. Certains lui prêtent des vertus amaigrissantes (la polysémie du mot «régime» en est peut-être la cause), d autres, qui ont entendu parler de l intolérance au gluten et des troubles associés à cette dernière, l appliquent par principe de précaution. Parallèlement, on estime que 80% des personnes intolérantes au gluten ne sont pas diagnostiquées et ne suivent pas de régime sans gluten, seul traitement de leur maladie existant à ce jour. Ce paradoxe met en évidence un réel déficit d information sur le rôle thérapeutique et la portée d un régime sans gluten. Il révèle également une appréhension confuse des notions d intolérance, d allergie et d hypersensibilité au gluten, qui ne désignent pas la même pathologie et ne requièrent pas la même prise en charge. Il est d autant plus important d y remédier que l auto-prescription d un régime sans gluten peut fausser les résultats des examens des patients présentant véritablement une intolérance (maladie coeliaque), il complique ou empêche la pose du diagnostic, et la mise en œuvre d une prise en charge adaptée. Le régime sans gluten ainsi que les produits alimentaires spécifiquement formulés sans gluten, doivent donc être replacés dans leur juste contexte d utilisation : le traitement de la maladie cœliaque, une maladie auto-immune qui, en l absence de diagnostic et de prise en charge, peut entraîner des complications graves. 3

1. L intolérance au gluten : une vraie maladie! La maladie cœliaque : quand le gluten provoque une réaction immunitaire anormale La Maladie Cœliaque (MC) est une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune causée par un antigène alimentaire, la gliadine du gluten 1. Chez les personnes atteintes de la maladie cœliaque, le gluten provoque une réaction immunitaire anormale à l origine d une inflammation de l intestin qui entraîne une destruction progressive des villosités de l intestin grêle (atrophie villositaire). Cette atrophie entraîne à son tour une malabsorption des nutriments essentiels : fer, calcium, vitamines A, D, E et acide folique (vitamine B9), avec pour conséquence, des symptômes liés aux carences induites qui peuvent varier d un patient à l autre. Contrairement à ce que l on a longtemps pensé, la maladie cœliaque concerne toutes les tranches d âge, enfants et adultes. Elle est diagnostiquée, dans 20 % des cas, après 60 ans. Par ailleurs, on estime que 80 % des sujets atteints ne sont pas diagnostiqués 2 du fait de symptômes mineurs ou de formes atypiques (par exemple la présence d une seule carence en fer). La prévalence, dans les études épidémiologiques, varie de 0,5 à 1 % de la population. Le risque de développer une maladie cœliaque est multiplié par 5 à 10 pour un parent au premier degré d un malade cœliaque. Il y a de 5 à 10 fois plus de sujets qui présentent une maladie cœliaque parmi les patients diabétiques insulinodépendants (DID). 2 «La prévalence de la maladie coeliaque a été évaluée sur des échantillons de sujets représentatifs de la population générale, à l occasion d études plus larges, grâce à la réalisation de dosage sanguin des anticorps, voire, en cas de résultats positifs, à la réalisation d une biopsie de l intestin grêle. La prévalence de la maladie coeliaque s élève à environ 1 % de la population générale. Et si l on rapporte cette prévalence au nombre de patients actuellement diagnostiqués, on constate que seuls 10 à 20 % des malades connaissent leur maladie et sont pris en charge de manière adaptée, afin d éviter les complications liées à la maladie». Professeur Christophe Cellier, Gastro-entérologue Hôpital européen Gorges Pompidou 4

La maladie cœliaque : ni allergie, ni hypersensibilité au gluten et au blé La maladie cœliaque caractérisée par une intolérance au gluten doit être différenciée de l allergie au blé et de l hypersensibilité non-cœliaque. L allergie au blé Il n existe pas d atrophie villositaire intestinale dans le cas d une allergie au gluten. La réaction de l organisme est immédiate et peut se manifester par une éruption cutanée, un œdème de Quincke couplé à l effort ou un choc anaphylactique dans les formes les plus graves. L exercice physique exacerbe la réaction de l organisme en facilitant l absorption dans l intestin des allergènes. Il s agit d une pathologie moins fréquente que la maladie cœliaque 2. L hypersensibilité au gluten non-cœliaque Il n existe pas d atrophie villositaire intestinale dans le cas d une hypersensibilité au gluten. Les symptômes sont évocateurs de troubles fonctionnels digestifs (douleurs abdominales, alternance diarrhée-constipation, ballonnement abdominal) chez des sujets diagnostiqués non-cœliaques et nonallergiques, mais qui se trouvent améliorés par le régime sans gluten. Il n existe à ce jour aucun rationnel scientifique clairement établi. L imputabilité du rôle du gluten reste donc à démontrer 2. La présentation clinique et des symptômes très variables selon les patients La présentation clinique de la maladie cœliaque va de la forme asymptomatique à la malnutrition sévère. Ses manifestations les plus communes sont des douleurs abdominales, une diarrhée chronique, un amaigrissement, des pathologies osseuses, l anémie et la fatigue 3. La présence et l intensité de ces symptômes varient d un sujet à l autre et diffèrent en fonction de l âge du patient. Chez le nourrisson Il s agit de la forme la plus classique de la maladie. L enfant présente souvent une diarrhée chronique, il est fatigué, apathique et triste. Son abdomen est ballonné et ses membres graciles. Ces signes sont accompagnés le plus souvent d un ralentissement de la croissance en poids et en taille 4. Chez le jeune enfant Elle peut se manifester par des symptômes digestifs. Elle peut aussi être peu symptomatique : limitée à une petite taille, à un retard d apparition de la puberté, une anémie ferriprive chronique, ou encore à des anomalies de l émail dentaire, des douleurs articulaires 4. Chez l adulte La maladie peut se manifester par des symptômes digestifs (ballonnements intestinaux, flatulences, nausées, digestions difficiles), par des anomalies du transit (diarrhée, constipation), voire par un amaigrissement inquiétant. Par ailleurs, plus souvent que chez l enfant, la maladie peut être monosymptomatique (anémie ferriprive, ostéoporose, liées à des carences en vitamine B ou D ). Mais les carences en vitamines, très diverses dans leurs manifestations, peuvent être à l origine de signes atypiques : crampes musculaires, douleurs osseuses, anomalies de la coagulation, stomatite aphteuse, irrégularités menstruelles, fausses couches à répétition, troubles de la fertilité... Des symptômes auxquels s ajoutent des signes plus généraux : fatigue persistante, dépression ou encore troubles neurologiques sans cause identifiée. La persistance inexpliquée d un ou plusieurs de ces symptômes peut /doit faire penser à une maladie coeliaque et conduire à son dépistage, surtout s il existe d autres cas dans la famille du patient. 5

De nombreuses complications et comorbidités associées à la maladie cœliaque Les complications de la maladie cœliaque sont nombreuses et diverses : Nutritionnelles (retard de croissance chez l enfant, troubles nutritionnels, carences vitaminiques), Hématologiques (anémie), Osseuses (ostéoporose fracturaire), Gynécologiques (troubles de la fécondité), Cardiovasculaires (cardiomyopathie et thromboses veineuses), Neurologiques (neuropathie périphérique, trouble de l'équilibre telle qu'ataxie). Hépatiques (cytolyse, cirrhose) 5. La maladie cœliaque est, par ailleurs, associée à un sur-risque de maladies auto-immunes (diabète type I, thyroïdites) et surtout de cancer (adénocarcinome du grêle et lymphomes). Sur le plan digestif, les principales complications sont la colite microscopique et la sprue réfractaire 6, marquée par une résistance au régime sans gluten. Celle-ci peut s accompagner d une hyperlymphocytose intraépithéliale monoclonale (sprue réfractaire de type II), véritable lymphome cryptique dont le risque évolutif est le lymphome T invasif, qui complique une maladie cœliaque sur 1000 5. Dans les cas les plus graves, lorsque les villosités intestinales ne parviennent plus à repousser, malgré le régime, elle peut être à l origine du décès du patient. Le régime sans gluten à vie protège en grande partie de la survenue de la plupart des complications et corrige la surmortalité associée aux complications. «La pluralité des symptômes, leur intensité variable, leur possible absence rendent le diagnostic difficile. Chez certains patients, la maladie a une présentation atypique peu symptomatique, chez d autres elle est totalement asymptomatique! Dans ce dernier cas, le diagnostic n est posé qu à la faveur d un dépistage chez des familles de patients cœliaques ou de manière fortuite lors d un examen endoscopique prescrit dans le cadre d une autre exploration médicale ; c est parfois l apparition de complications associées à la maladie cœliaque qui permet de la détecter.» Professeur Christophe Cellier, gastro-entérologue Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris). 6

2. Diagnostic et prise en charge : deux examens de référence à réaliser Deux examens de référence et surtout pas d auto-prescription d un régime sans gluten En cas de signes cliniques faisant suspecter une maladie cœliaque, un test sérologique est réalisé pour rechercher des anticorps produits au cours de la maladie : Dosage des anticorps antitransglutaminase de type IgA + dosage pondéral des IgA géniques (Source HAS) 7. Généralement, lorsque ces tests sérologiques sont positifs, le patient est orienté vers un spécialiste afin de réaliser une biopsie de l intestin grêle (lors d'une gastroscopie) pour mettre en évidence une atrophie villositaire. Il est impératif de ne pas débuter un régime sans gluten avant d affirmer le diagnostic de la maladie coeliaque Avant de commencer un régime sans gluten, il est impératif de savoir si l on est atteint d une véritable maladie cœliaque, avec des anticorps positifs et une confirmation par biopsie, ou si l on souffre d une hypersensibilité au gluten qui entre dans le champ des troubles intestinaux fonctionnels. En effet, pour les malades atteints de troubles fonctionnels, il n y a pas de réel danger à consommer du gluten ou à faire des erreurs de régime sans gluten. Pour les malades cœliaques il en va autrement : les erreurs du régime sans gluten entraînent des complications à long terme comme la déminéralisation des os, le développement d autres maladies autoimmunes, voire de cancers. Professeur Christophe Cellier, Gastro-entérologue. Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris) 7

La maladie cœliaque : des obstacles au diagnostic Les différents visages que prend la maladie, la pluralité et la variabilité de ses symptômes compliquent le travail, de diagnostic du médecin généraliste. Par ailleurs, si les médecins sont bien informés sur les modalités de diagnostic de la maladie cœliaque ils en sous-estiment la prévalence : 63% d entre-eux pensent en effet qu elle touche 1 patient sur 1000 quand elle concerne en réalité 1 patient sur 100 ; 19% l estiment même à 1 personne sur 10 000 8. Cette perception erronée freine le dépistage d autant plus qu il est aisé de confondre les symptômes associés à la maladie cœliaque avec ceux relevant des troubles fonctionnels intestinaux, très fréquents. 44% des médecins généralistes pensent que la maladie coeliaque est plus susceptible d apparaître à la naissance ou pendant l enfance. «Certains éléments compliquent la pose d un diagnostic de maladie cœliaque : la prévalence de la maladie est faible, elle concernera tout au plus trois personnes dans une patientèle classique contre environ cinquante présentant des troubles intestinaux fonctionnels. Il est donc fréquent que des signes d une maladie cœliaque soient confondus longtemps avec des troubles fonctionnels intestinaux. Si l on ajoute à cela que lorsque le médecin prescrit des tests sérologiques par précaution, la plupart reviennent négatifs, on comprend que la maladie cœliaque ne soit pas systématiquement recherchée, même en présence de signes suggérant son existence.» Docteur Francis Abramovici, médecin généraliste (Ile-de-France) Un seul traitement : le régime sans gluten à vie! Le traitement de la maladie cœliaque repose sur un régime sans gluten, à vie : il n existe à ce jour aucun traitement médicamenteux. L observance du régime sans gluten est appréciée à partir de l évolution des signes cliniques, des tests sérologiques et sur la base de critères histologiques. Il est indispensable dans le cas d une maladie cœliaque que le régime sans gluten soit strict et observé chaque jour et à vie. Les erreurs de régime sont dommageables à la santé du patient et doivent donc être évitées. Le régime strict sans gluten implique que ne soient consommés que les aliments sans seigle, orge, arôme : Légumes, fruits, œufs, matières grasses. Céréales sans gluten, comme le riz. Aliments spécifiquement conçus sans gluten, dont la fabrication répond à des normes de sécurité strictes. 8

L exclusion du gluten : une contrainte qui complique le quotidien L exclusion du gluten de l alimentation est une préoccupation quotidienne pour les malades. Le respect du régime sans gluten complique leur vie sociale. Les malades intolérants au gluten doivent être vigilants dans le choix des produits alimentaires courants. Le gluten peut être présent sous forme directe (farine ) ou par contamination lors de la préparation. La consommation fortuite de gluten par contamination croisée est donc toujours possible. «50% seulement des malades arrivent à suivre strictement le régime sans gluten, et pourtant, il est essentiel à la prise en charge.» Pr Christophe Cellier Dans ce contexte, les aliments élaborés sans gluten sont une aide précieuse Les aliments spécifiquement formulés sans gluten permettent aux personnes atteintes de la maladie cœliaque de conserver une alimentation diversifiée. Ils sont conçus pour receler moins de 20 mg de gluten par kilogramme, un seuil au-dessous duquel le gluten est indétectable par l organisme. La personne intolérante au gluten ne prend donc aucun risque en consommant un aliment dont la teneur en gluten est inférieure à ce seuil. Loin d être des aliments de confort, ils sont des produits indispensables. Ils sont remboursés à hauteur de 60% du montant déterminé par la Liste des Produits et Prestations Remboursables, voire 100 % en cas de polypathologie invalidante (à hauteur de 33,54 par mois). Pour les enfants jusqu à l âge de 10 ans, et 45,73 par mois, au-delà. Ces produits sont fabriqués et distribués conformément au référentiel des assurances qualité HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), ou selon une norme stricte de certification (EN 290001 / EN 29002) afin d assurer l absence de gluten. Pour permettre de les reconnaître avec fiabilité, le Conseil Economique Social et Environnemental a recommandé, en janvier 2014, de «développer un étiquetage adapté pour répondre aux besoins des personnes souffrant de pathologies alimentaires.» «La «mode du régime sans gluten» banalise la maladie cœliaque et c est problématique. Mais, on doit lui reconnaître au moins une vertu : elle a permis l apparition dans les rayons des magasins d une plus grande variété de produits formulés sans gluten. Dans la mesure où ces produits, qui ne sont pas réellement destinés aux malades cœliaques, répondent aux mêmes normes que ceux qui le sont, ils leur apportent un bénéfice en terme de confort. Le logo épi de blé barré, comme la mention sans gluten, correspond à un seuil de gluten résiduel de moins de 20mg par kilo, il est une garantie de fiabilité et permet en outre de bien identifier les produits.» Catherine Rémillieux-Rast, Vice-présidente de l AFDIAG 9

3. Quand l errance thérapeutique retarde la prise en charge «Je fais partie des malades diagnostiqués tardivement. C est mon épouse, technicienne de laboratoire, qui me voyant systématiquement souffrir lors d épreuves sportives au-delà de ce qui semblait normal a demandé des analyses. On s est aperçu que j étais cœliaque depuis l enfance : mon petit poids rapporté à ma grande taille a soudain pris du sens. De même que les souffrances abdominales quotidiennes que mon médecin d alors mettait sur le compte du stress. J ai facilement accepté ce régime : sportif, accordant du soin à ma nutrition, je m y suis bien plié, sans trop de difficulté. C est toutefois toute une organisation, j ai mon plan de travail personnel destiné à la préparation de mes aliments, mes couverts Et le monde n est pas fait pour vous faciliter les choses. Mais chez un enfant par exemple, c est bien plus compliqué de mettre en place le régime strict sans angoisse, les parents galèrent, notamment parce que la cantine scolaire ne prend pas en compte cette pathologie. Moi je m en sors bien.» René Boutemy, patient diagnostiqué à 40 ans «J ai déclaré la maladie cœliaque à 29 ans. Les médecins ignoraient que la maladie pouvait débuter à l âge adulte et pendant longtemps ils n ont pas trouvé ce dont je souffrais. C est difficile à vivre, les gens vous disent «tu n as rien», «tu somatises», «tu t écoutes trop». Dans ce contexte, ça a presque été un soulagement d apprendre le diagnostic : j avais une réponse.» Franck Vandecasteele, patient diagnostiqué à 29 ans 11

4. L AFDIAG L AFDIAG (Association Française Des Intolérants Au Gluten) qui compte aujourd hui environ 6200 adhérents est gérée par des cœliaques ou par des parents d enfants cœliaques. L AFDIAG est épaulée par un Comité Médical et «travaille» en étroite collaboration avec le GERMC (Groupe d Étude et de Recherche sur la Maladie Cœliaque), regroupant les grands spécialistes français de cette pathologie. Ses missions sont d informer, d aider et de défendre les intérêts des intolérants au gluten. L AFDIAG soutient la Recherche sous forme de dons (bourses de recherche sélectionnées par un Comité scientifique indépendant), offre aux patients une permanence téléphonique, des stages d éducation nutritionnelle et divers outils pour les aider à vivre avec leur maladie. Elle organise des colloques médicaux et dispense des formations auprès de professionnels (Délégués de l Association, Écoles d ingénieur en agro-santé, Industriels, Professionnels ) Elle collabore également avec les professions médicales, les instances gouvernementales, les industriels de l agroalimentaire, les fabricants et distributeurs de produits diététiques sans gluten et les professionnels de la restauration. 12

Sources 1. Le gluten est la fraction de la farine de blé, de seigle et d orge 2. G. Malamut et C. Cellier / «Bien diagnostiquer l intolérance au gluten» - AFDIAG www.afdiag.fr 3. HAS «Recherche d anticorps dans la maladie cœliaque ; diagnostic et observance du régime sans gluten.» (2007) 4. www.afdiag.fr 5. Revue générale «Les complications de la maladie cœliaque» J. Cosnes, I. Nion-Larmurier, Service de gastroentérologie et nutrition, hôpital Saint-Antoine Article paru le 1er mars 2011 dans la Revue Générale «Biologie Pathologie» Elsevier Masson France. 6. Syndrome de malabsorption sévère avec atrophie villositaire, évocateur d une maladie coeliaque, mais résistant de façon primitive ou secondaire à un régime sans gluten strict depuis 6 mois. 7. HAS «Recherche d anticorps dans la maladie ceoliaque, diagnostic et observance du régime sans gluten» (2007) 8. Sondage OpinionWay «Médecins et maladie cœliaque» réalisé sur un échantillon de 204 généralistes, échantillon national représentatif de la profession en termes d âge et de région d exercice. Terrain réalisé du 20 au 31 octobre 2014. Norme ISO 20252. Références bibliographiques complémentaires Benefits of a Gluten-Free Diet for Asymptomatic Patients With Serologic Markers of Celiac Disease Gastroenterology 2014; 147:610-617 Celiac Disease in The New England Journal of Medecine Alessio Fasano, MD., and Carlo Catassi, M;D., M.P.H Celiac Disease in The New England Journal of Medecine Pter H.R. Geen, M.D., and Christophe Cellier, MD., Ph.D 12