MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE TOGOLAISE ------------------- Travail-Liberté-Patrie DIRECTION GENERALE DE LA SANTE ------------- ----------------- DIRECION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES ------------------ PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA ET LES IST Notre mission - Informer - Conseiller - Servir Notre devise - Abstinence - Fidélité - Préservatif PNLS INFO 6 Année 2009 1
Editorial. Vers l accès universel des services de prévention, de soins et traitement en 2010 au Togo : la marche est vigoureusement entamée mais la route est encore longue! Tous les acteurs impliqués dans la lutte contre le VIH au niveau international et national ont fait une revue à mis parcours en 2008 sur les objectifs fixés ensembles dans le cadre de l accès universel en 2006 : à savoir offrir à 80% des populations cibles en Afrique et dans les pauvres touchés par l épidémie du VIH/SIDA, les services de prévention de soins et traitement à l horizon 2010. Le rapport mondial publié par l OMS/UNICEF/ONUSIDA montre que la majorité des pays ont accomplis des progrès importants depuis 2006. Ainsi certains pays d Afrique Australe comme le Botswana, le Rwanda, le Kenya, l Afrique du Sud, la Namibie sont mesure d atteindre ces objectifs en 2010. Mais malgré ces progrès la majorité des pays Africains restent loin des objectifs de l accès universel comme l Afrique de l Ouest où en moyenne seulement 11% des femmes enceintes ont accès aux service de PTME, et 20% de la population a accès aux services de préventions et 25% des personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement antirétroviral en 2008. Ces disparités régionales sont liées essentiellement à trois facteurs à notre avis : i) la disponibilité des ressources ; ii) le niveau engagement politique ; iii) et le niveau d organisation et de renforcement des systèmes de santé dans les pays. Au Togo, malgré nos faiblesses structurelles (faible disponibilité des ressources financières et la faiblesse de notre système de santé), le pays est vigoureusement lancé dans sa marche vers l accès universel en 2010 même si la route est encore longue et les pentes pour y arriver sont raides. Mais le fort engagement politique au plus haut niveau de l Etat, la forte mobilisation de tous les secteurs (public, privé, associatif, et communautaire) constituent des gages importants pour atteindre ces objectifs peut être pas en 2010 mais en 2015. Le cap est fixé, tenons nos promesses et nos engagements à tous les niveaux pour gagner ensemble cette course de fond menée contre le VIH/SIDA. Pr Vincent PITCHE Coordonnateur du PNLS/IST Sommaire Pages Editorial 1 Epidémie du VIH au Togo : Les nouvelles estimations en 2008 2 Vers l accès universel dans le secteur de la santé : Rapport 2009 5 Découverte du Vaccin contre le VIH : Réalités et Espoir 9 Décentralisation de la dispensation des ARV : Où en somme nous en novembre 2009? 10 Les partenaires en développement descendent sur le terrain! 11 Bon à Savoir 12 2
Epidémie VIH au Togo : les nouvelles estimations des chiffres en 2008 Au cours du premier semestre 2009, l ONUSIDA et l OMS et les structures nationales (SP/CNLS, PNLS) ont entrepris un processus pour estimer les chiffres de l épidémie dans les pays. Au Togo les différents enquêtes de surveillance sentinelle et les données programmatiques et démographiques ont été utilisées par le groupe de référence de suivi-évaluation du secrétariat permanent du CNLS pour faire un travail préliminaire. Ce travail a été poursuivi au cours d une réunion régionale en juin à Dakar et finalisé par le groupe d expert de l ONUSIDA de Genève en juillet 2009. Tableau 1: Principaux indicateurs de VIH/SIDA au Togo en 2008 (sources ONUSIDA) Indicateurs 2006 2007 2008 Prévalence dans la population générale 3.2% 3.1% 3.% Prévalence chez les femmes enceintes 4.2% ND 3.4% Nombre de PVVIH (adultes et enfants) 110000 (92000-130000) Nombres de femmes adultes 65000 (49000-74000) Nombre d enfants infectés 8400 (4000-13000) Nombre de nouvelles infections 9000 (5900-12000) Nombre de décès liés au SIDA 6300 (4600-8600) 110000 (91000-130000) 65000 (49000-74000) 8700 (4200-14000) 8500 (5300-12000) 6300 (5000-8900) 110000 (90000-130000) 65000 (49000-74000) 9000 (4400-14000) 7900 (4500-11000) 6700 (5000-8900) Nombres d orphelins et enfants rendus vulnérables par le VIH (OEV) 54000 (37000-67000) 59000 (42000-82000) 64000 (47000-87000) Nombre de PVVIH adultes nécessitant le traitement par les Antirétroviraux 28000 (22000-36000) 30000 (24000-37000) 31000 (26000-39000) Nombre d enfants infectés nécessitant un traitement par les ARV 3200 (1500-5100) 3200 (1400-5000) 3100 (1400-5000) Nombres de femmes enceintes séropositives nécessitant la PTME 6800 (3300-10000) 6500 (3200-10000) 6500 (3100-9800) Notes : ND : non disponible, ARV (médicaments antirétroviraux) ; PTME (Prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant) 3
Que retenir des chiffres sur les tendances évolutives de l épidémie VIH/SIDA au Togo? 1. Evolution de la prévalence du VIH dans le pays. La figure 1 montre que l épidémie atteint son pic entre 1999 et 2003 et a commencé par se stabiliser depuis 2005. Cette stabilisation se confirme depuis 3 ans 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,7 1,0 1,3 1990 1991 1992 1,6 1,9 2,3 2,6 2,9 3,2 3,4 3,5 3,5 3,5 3,5 3,4 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fig. 1: Evolution de la prévalence chez les adultes de 1990 à 2008 3,3 3,2 3,1 3,0 2005 2006 2007 2008 La prévalence moyenne du VIH permet d estimer le nombre de PVVIH dans le pays ; ainsi en 2008, le nombre moyen de PVIHH (adultes et enfants) est de 110 000. Le nombre de d adultes PVVIH était de 100 000 dont 65 000 femmes. Ces chiffres montrent que parmi la population adulte sur 10 togolais vivant avec le VIH il y a 6.5 femmes infectées pour 3.5 hommes 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figure 2 : Evolution du nombre des PVVIH au Togo entre 1990 et 2008 PVVIH adultes et enfants PVVIH adultes âgées de 15 ans et plus PVVIH de sexe féminin âgées de 15 ans et plus 4
2. Impact de l épidémie en termes de nouvelles infections dans la population générale et de mortalité des PVVIH En 2000 on comptait 13000 nouvelles infections contre 7900 en 2008. En effet depuis 2003, le nombre de s nouvelles infections dans le pays s est stabilisé et a commencé par diminuer depuis 2005 ce qui témoigne de l efficacité des interventions de préventions. Parallèlement avec le début de diminution des nouvelles infections on note une stabilisation de nombre de décès. Ces deux tendances évolutives montrent d une part l impact positif des interventions de prévention dont le but est de diminuer l incidence du VIH dans la population générale, et le traitement par les antirétroviraux dont le but est de diminuer le taux de décès des PVVIH. 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figure 3 : Evolution du nombre de nouvelles infections et du nombre de décès de 1993 à 2008 Nombre de décés Nombre de nouvelles infections 5
Vers l accès universel des services de prévention, de soins et traitements dans le secteur de la santé : Rapport 2009 1. Situation dans les pays pauvres et revenus intermédiaires C est en 2006, que les pays en voie de développement les plus durement impactés par l épidémie par le VIH ont pris des engagements afin d atteindre l accès universel en 2010, à savoir offrir les services de préventions, de soins et traitement à 80% de la population cible. A deux ans de l échéance de 2010, l OMS a produit un rapport à mis parcours sur les indicateurs de l accès universel dans le secteur santé. 1.1 En matière de conseil dépistage : Le nombre total d établissements de santé assurant les services de conseil dépistage a connu une croissance de 35% passant de 25000 en 2007 à 33600 en 2008. Par ailleurs le nombre médian des personnes de 15 à 49 ans qui ont indiqué avoir fait le test et en avoir le reçu le résultat est passé de 15% en 2005-2006 dans 12 pays à 39% en 2007-2008 dans 7 pays. 1.2 Services de prise en charge du VIH pour les femmes et les enfants y compris la prévention de la transmission mère-enfant En 2008, 21% des femmes enceintes ont bénéficié d un test de dépistage, contre 15% en 2007, et 45% des femmes enceintes séropositives ont reçu des antirétroviraux pour prévenir la transmission mèreenfant. Par ailleurs, en 2008, on a estimé que 34% des femmes enceintes séropositives ont été examinées afin de déterminer si un traitement antirétroviral était indiqué pour protéger leur propre santé. En 2008, on estime que 38% (31-47%) des enfants qui avaient besoins d un traitement par les ARV y ont un accès aux médicaments. Le nombre d établissements de santé assurant un traitement antirétroviral pédiatrique a augmenté de près de 80% entre 2007 et 2008 et le nombre d enfants qui suivent le traitement antirétroviral à progressé de 40%. Par ailleurs environ 8% des nourrissons nés de mères séropositives avaient été mis sous cotrimoxazole à l âge de deux mois soit le double du chiffre rapportés en 2007. Dans 41 pays à revenu faible et intermédiaire seulement 15% des enfants nés de mères séropositives ont bénéficié le dépistage du VIH dans les deux mois suivant leur naissance 1.3 Soins et traitement pour les Personnes vivant avec le VIH (PVVIH) A la fin de l année 2008, plus de 4 millions de PVVIH ont bénéficié d un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, soit une augmentation de 36% par rapport à 2007 et une multiplication par dix ces cinq dernières années. En Afrique subsaharienne près de 3 millions (2,95 millions) de PVVIH étaient sous traitement en 2008 contre 2,1 millions en 2007. Ainsi le taux de couverture thérapeutique en Afrique subsaharienne en 2008 était de 44% (extrêmes 41-48%) en 2008. Malgré ces progrès importants ces chiffres montrent qu en Afrique subsaharienne plus d un malade sur deux ayant besoin de traitement n y a pas encore accès. Parmi les adultes PVVIH qui sont sous ARV, les 60% sont des femmes, elles représentent 55% des personnes qui en ont besoins. La tuberculose constitue la principale cause de mortalité chez les PVVIH, mais en seulement 16% des malades tuberculeux connaissent leur statut VIH. 6
2 Quelle est la situation en Afrique de l Ouest? L organisation ouest africaine de la santé et le Bureau région OMS de l Afrique de l Ouest estime qu en 2008, les services de préventions ont été offerts à 20% de la population Ouest Africaine, 25% des PVVIH étaient sous ARV, et seulement 11% des femmes enceintes ont reçu une prophylaxie antirétrovirale pour réduire le risque de transmission du VIH à leurs enfants (voir la figure 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 25 89 11 80 20 ART PMTCT Prev Services 94 90 6 10 HTC OVC Unmet Met Fig. 4 : Niveau d atteinte des indicateurs de l accès universel en Afrique de l Ouest (Sources OMS, Organisation Ouest Africaine de la santé) Légendes. ART : traitement antirétroviral, PMTC : prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant ; HTC : soins et appui, OVC : Orphelins et enfants rendus vulnérables par le SIDA, Unmet : Besoins non couverts ; Met : taux de couverture 2. Situation du Togo dans le cadre l accès universel dans le secteur santé 2.1 En matière de conseil dépistage A la fin de l année 2008, tous les districts sanitaires offraient les services de conseil dépistage. Ainsi on dénombrait 89 centres de santé qui offraient des services de conseil dépistage aux femmes enceintes et population générale (contre 66 en 2007) soit un accroissement du nombre de service de 13,4% par rapport à 2007. En en 2007, 15% des adultes de 15-49ans ont déclaré connaitre leur statut VIH (rapport UNGASS 2008). En 2008 seulement 22% des tuberculeux ont bénéfice d un test dépistage. Ces données montrent des progrès sont réalisés mais pour atteindre les objectifs de l accès universel en 2010, le défi reste l extension rapide du nombre de services afin de toucher le maximum de la population cible. 7
3.2 Services de prise en charge du VIH pour les femmes et les enfants y compris la prévention mère-enfant A la fin de l année 2008 seulement 13% des femmes enceintes au Togo ont bénéficié d un test de dépistage contre 8% en 2007. En 2008, 18 % des femmes enceintes séropositives ont reçu la prophylaxie ARV pour réduire le risque de transmission pour leurs enfants contre 10,8% en 2007 et 9% en 2006. Entre 2006 et 2008, le nombre d enfants qui ont reçu la prophylaxie par le cotrimoxazole a progressé de 40%. Au Togo, la PTME est dans sa phase d extension et il reste des efforts à accomplir pour offrir ces services à la majorité des femmes en âge de procréer. La figure 4 montre la progression des services PTME dans le pays depuis 2003 ; 8000 7000 6000 5000 4000 7000 7000 6900 6800 6500 6300 Nombre de femmes ayant besoin PTME 3000 2000 1000 0 36 152 314 617 705 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1127 Nombre de femmes ayant accouché après prise des ARV Fig. 5. Evolution de nombre des femmes enceintes séropo ives ayant reçu une prophylaxie ARV au Togo de 2003 à 2008 3.3 Soins et traitements des PVVIH A la fin de l année 2008 11211 PVVIH étaient sous ARV contre 7980 en 2007 soit une progression de 40% ; Le taux de couverture thérapeutique est de 38%. Les femmes représentaient 66% des PVVIH sous ARV au Togo en 2008 (elles représentent 65% des PVVIH dans le pays). En désagrégeant les données, on note que proportionnellement les adultes ont plus accès aux ARV que les enfants (figures 6, et 8). Le pays a fait des progrès importants en matière d accessibilité financière aux ARV (gratuité des médicaments décrété par le gouvernement en novembre 2008) entre 2007 et 2008, mais les efforts sont en cours pour faciliter l accessibilité géographique par la décentralisation. Par ailleurs la prise en charge pédiatrique est le maillon faible de notre programme de prise en charge. En effet seuls 22% des enfants infectés par le VIH au Togo qui avaient besoins de traitement par les ARV y ont eu accès en 2008 comme le montre la figure 7. 8
45000 40000 35000 30000 25000 20000 22000 24000 26000 28000 30000 31000 Nombre de PVVIH adultes ayant besoin de thérapie ARV 15000 10000 5000 0 5400 6721 7557 1055 2064 2003 2004 2005 2006 2007 2008 10539 Nombre de PVVIH adultes sous ARV Fig. 6 : Evolution du nombre d adultes sous ARV au Togo de 2003 à 2008 4000 3500 3000 2500 2000 3200 3200 3100 Nombre de PVVIH enfants ayant besoin de la thérapie ARV 1500 1000 Nombre d'enfants sous ARV 500 0 190 423 2006 2007 2008 672 Figure 7 : Evaluation du nombre d enfants sous ARV entre 2006 à 2008 Vers l accès universel des services de préventions de soins et traitement en 2010 A deux ans de 2010, au Togo, 15% de la population adulte connaissait son statut sérologique (contre 20% en moyenne en Afrique de l Ouest), 18% des femmes enceintes séropositives (11 % de moyenne en Afrique de l Ouest) qui avaient besoins de la prophylaxie au eu accès aux services PTME, 38% des PVVIH étaient sous ARV (25% en moyenne en Afrique de l Ouest). Mais seulement 22% des enfants infectés par le VIH étaient sous traitement. Ces chiffres montrent que notre pays a d immense progrès à réaliser pour être au rendez vous de 2010. Le pays est dans la phase de passage à l échelle de toutes les interventions cela se matérialisera par l amélioration des principaux indicateurs à la fin de l année 2010 Bibliographie OMS/UNICEF/ONUSIDA : Vers l accès universel dans le secteur santé, Rapport 2009 ONUSIDA : Estimation du VIH : pays Togo, Rapport 2009 (draft juillet 2009) PNLS/IST-Togo : Rapport des activités 2008 9
Découverte du Vaccin contre le VIH : Réalités et Espoir! L actualité mondiale sur le VIH/SIDA a été marquée en septembre 2009 par l annonce des résultats encourageants sur l essai vaccinal (RV144) mené en Thaïlande (sources ANRS 2009) Quelles sont les réalisés des résultats de recherche sur cet essai vaccinal? La conférence AIDS/Vaccine tenue à Paris tenue du 19 au 22 octobre a été l occasion pour les scientifiques de débattre de ces résultats. Il s agit d un essai vaccinal combinant deux vaccins (Alvac de Sanofi/Pasteur) et Aidvax B/E de VaxGen. Ce candidat vaccin a été administré en Thaïlande à 16400 volontaires séronégatifs. Dans le groupe ayant reçu le vaccin, 51 personnes ont été infectés par le VIH contre 74 personnes dans le groupe témoin qui a reçu du placébo (dose ne contenant pas le candidat vaccin). A l issue de l essai, le risque d infection a diminué de 31.2%. Cela veut dire le vaccin expérimental était efficace seulement dans 31.2%. Pourquoi ces résultats modestes ont suscités tant d espoir? C est la première fois depuis la découverte du Virus en 1983 que les multiples recherches sur le candidat vaccin à aboutit à des résultats scientifiques crédibles et palpables, tous les autres pistes n ayant pas abouti. Ces multiples échecs ont commencé à désespérer la communauté scientifique et les fonds sur la recherche vaccinale ont drastiquement diminué. En effet, en 2008 selon l ONUSIDA, sur 807 millions consacrés aux études sur la prévention dans le monde moins de 10% étaient consacrés aux vaccins. les résultats de cet essai RV144 constitue un véritable espoir pour les scientifiques. C est pourquoi le Pr. DELFRAISSY, directeur l ANRS (Agence nationale de recherche sur le SIDA et les hépatites virales en France) disait : «le rêve pourrait devenir réalité et ne plus être seulement un rêve de scientifique» ; pour Michel Sidibé (directeur exécutif de l ONUSIDA) : «ces résultats donnent raison aux milliers de chercheurs et de volontaires qui pensent qu il est possible de mettre au point un vaccin sur et efficace contre le VIH» Quels sont bénéfices attendus avec la découverte d un vaccin efficace contre le VIH? Le vaccin est l arme fatale dans la lutte contre les infections dans le monde, car seule la mise à disposition d un vaccin sûr et efficace et la vaccination de masse constituent la stratégie la plus adaptée pour éradiquer une pandémie à moyen terme. Il y a dans l histoire mondiale deux victoires éclatantes contre deux épidémies majeures: l éradication de la variole et l élimination de la poliomyélite L international AIDS Vaccine initiative a calculé l impact d un vaccin sur la lutte contre l épidémie du VIH dans un pays comme l Ouganda qui a actuellement en Afrique subsaharienne l un des programmes de lutte conte le VIH/SIDA le plus performant avec réduction significative de la prévalence du VIH en 10 ans. En 2008, l Ouganda à enregistré 940000 séropositifs, 77000 décès liés au SIDA et 132500 nouvelles infections. Voici les résultats de l impact vaccinal selon deux hypothèses : 1. Avec une efficacité vaccinale de 30% (résultats actuels de l essai RV144), si on administrait ce vaccin à 20% de la population adulte, cela entrainerait une réduction de 15% des nouvelles infections 10
2. Si le vaccin était efficace à 70% et si 40% de la population adulte était vacciné, on aura une réduction de 59% de nouvelles infections Tous ces faits montrent l espoir suscité par les résultats de cet essai vaccinal en Thaïlande. La principale information à retenir à mon avis à propos de ces résultats publiés le 24 septembre 2009, c est qu après plusieurs années d échec sur le plan de recherche des vaccins, il y a des raisons scientifiques importantes pour espérer dans le futur, pas trop lointain, la découverte d un vaccin efficace contre le SIDA dans le monde. Décentralisation de la dispensation des ARV : Où en somme nous en novembre 2009? Le 17 novembre 2008 quand le gouvernement à décrété la gratuité des ARV abolissant ainsi les difficultés liées à l accessibilité financière des PVVIH. Il fallait relever le défi de l accessibilité géographique car à cette date il y a seulement 5 sites de dispensation régionaux à Lomé, Atakpamé, Sokodé, Kara et Dapaong. Grâce à l appui des partenaires en développement notamment du PNUD qui a financé un projet pour la décentralisation et l appui technique d autres partenaires (ONUSIDA, OMS, AFD, GIP ESTHER, Fondation Clinton), le PNLS a mis en place en 12 mois 42 sites. Tableau II. Nombre de site de dispensation des médicaments antirétroviraux avant et après l arrêté instituant la gratuité de ces médicaments au Togo Régions sanitaires Nombre de sites avant le 17 novembre 2008 Nombre de sites au 30 novembre 2009 Observations Lomé-Commune 01 21 15 sites sont dans les structures associatives (09), privées (03) et confessionnelles (01) et militaire (01) Maritimes 00 6 02 sites dans hôpitaux confessionnels Plateaux 01 4 Centrale 01 5 02 sites dans les structures associatives (01) et confessionnelles (01) Kara 01 3 01 site dans une structure associative Savanes 01 3 01 site dans une structure associative Total 05 42 11
Notes : Dans notre plan de décentralisation nous allons mettre en place des sites supplémentaires dans les régions des plateaux (05) et de la Kara (05) en 2010 Les partenaires en développement descendent sur le terrain! 1. Visite du site d Aného Une délégation composée de l OMS, de l ONUSIDA, de l Agence Française de développement, du secrétariat permanent du CNLS, du programme national de lutte conte le SIDA et les IST (PNLS/IST), et du projet Corridor Abidjan-Lagos a visité le site d Aného afin d apprécier l organisation de la prise en charge du VIH. Cette visite a permis d apprécier la bonne collaboration des différents acteurs (secteur associatif et public) dans l organisation de services de conseil et dépistage, soins, traitement et appui aux PVVIH. Cette visite sur le terrain a permis de discuté avec les acteurs des difficultés rencontrées et mesurer les réussites au niveau local. Dans le cadre de l appui du projet Corridor, l hôpital d Aného est l hôpital de référence pour le dit projet. Il travaille en collaboration avec l association espoir-vie d Aného et l association ASBEG. C est une bonne collaboration qui mérite d être répliqué au niveau de certains districts. Bien entendu, il y a des problèmes et difficultés dans la mise en œuvre en matière disponibilité de ressources et de motivation du personnel Photo 1 : Visite du laboratoire d Aného (équipé par le projet Corridor Abidjan Lagos) Photo 2 : Photo souvenir avec l équipe de la direction de l Hôpital d Aného 2. Visite du site Espoir Vie Togo (EVT) à Lomé L un des événements majeurs de la lutte contre le VIH/SIDA a été incontestablement la signature du projet VIH round 8 le 16juillet avec la présence effective du Directeur exécutif du Fonds Mondial le Professeur Michel KAZATCHKINE. Après la cérémonie officielle de signature, le Professeur, KAZATCHKINE en compagnie du Ministre d Etat, ministre de la santé, Mr MALLY ont visité l association Espoir-vie Togo, qui la structure de prise en charge qui a la plus grande file activité du pays. Elle offre l essentiel du paquet minimum de services de soins, traitement et appui aux PVVIH. Elle collabore étroitement avec le PNLS/IST. Cette visite a permis de mesurer l importance de financement du Fonds Mondial dans la prise en charge des malades et les difficultés de terrain pour une structure associative Photo 3 : Présentation de l équipe d Espoir Vie Togo au directeur exécutif du fonds Mondial Photo 4 : Photo souvenir avec le ministre de la santé (au centre), le directeur du Fonds Mondial 12
Bon à savoir Le thème de la journée mondial de lutte contre le SIDA le 1 er décembre est : Accès Universel et Droits humains Les premières journées de recherche sur le VIH/SIDA au Togo se tiendront sur 8 au 10 décembre 2009 à l Hôtel Ibis Les 15è rencontres francophones sur le VIH/SIDA se tiendront 28 au 31 mars 2009 à Casablanca au Maroc Notre adresse Programme National de Lutte contre le SIDA et les IST Avenue des Armées (Site de la CAMEG, Quartier Tokoin Hôpital) Tél : 00228 22094 39. Fax : 00228 220 94 37 Site web : www.pnls.tg Lisez et faites lire le «PNLS-Infos» 13
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