DOSSIER D INSCRIPTION Inscription/disponibilité : Ce stage «adultes» s adresse à des personnes âgées de plus de 18 ans, en capacité de pratiquer différentes activités sportives (randonnée, VTT ). Aucun niveau sportif minimum n est demandé pour cette activité. Les inscriptions sont prises jusqu au 06 septembre 2013 dans la limite des places disponibles et traitées par ordre d arrivée du dossier complet et du règlement effectué au CDSA74. Merci de communiquer votre adresse E-mail au CDSA 74(74sportadapte@gmail.com) afin de faciliter les échanges et la transmission des informations. Annulation : Le CDSA74 se réserve le droit d annuler le séjour si le nombre de participants s avère insuffisant. L annulation d un participant après inscription devra être signalée par courrier ou mail et entraînera la perception de frais d annulation : - du 7 ème jour à l avant-veille du début du séjour : 25% du montant total sera retenu. - de l avant-veille au début du séjour : 50% du montant total sera retenu. Licence Sportive Sport Adapté : Les participants au «Séjour Montagne» du CDSA 74 sont soumis à la prise de licence Sport Adapté. Celle-ci est prise pour l année 2013-2014 et est la même pour la participation à tous les week-ends et séjours sportifs et également à la pratique en club. - Pour les non-licenciés : le coût de la licence loisir est de 31 euros sans assurance. La demande est à effectuer au CDSA 74 en même temps que l inscription. - Pour les sportifs licenciés : le numéro de licence ainsi que le nom du club seront demandés. Assurance Fédération Française du Sport Adapté : La prise d une assurance est obligatoire. Elle peut être personnelle, dans ce cas, nous fournir une attestation. Elle peut être prise à la FFSA qui propose plusieurs formules (possible uniquement lors de la prise de licence). - Option A : Responsabilité Civile à 1,35 - Option B1 : Responsabilité Civile + indemnités journalières à 2,40 Nous tenons à vous informer de l importance de souscrire à une assurance couvrant les dommages corporels auxquels les sportifs peuvent s exposer au cours des différentes pratiques proposées. Transport : Nous vous donnons rendez-vous au parking de la via ferrata à Thônes le vendredi 13 septembre à 18h00. Pièces à fournir pour valider l inscription : LICENCIES Copie du Certificat médical donné pour la licence NON-LICENCIES Certificat médical N de licence et nom du club Fiche de demande de licence FFSA 2012/2013 Attestation de Responsabilité Civile et d assurance personnelle (si pas fournie par la FFSA) Fiche d inscription complétée Fiche de renseignements complétée Copie Carte Vitale Copie Pièce d identité Attestation de Responsabilité Civile et d assurance personnelle (si pas fournie par la FFSA) Fiche d inscription complétée Fiche de liaison complétée Copie Carte Vitale Copie Pièce d identité Trousseau : S agissant d activités de pleine nature, prévoir des vêtements adaptés : chaussures de marche, polaire, short, k-way, jogging, casquette, lunettes, crème solaire, gourde, sac à dos
BULLETIN D INSCRIPTION (à renvoyer) Personne à contacter pendant l inscription, pour la facturation et en cas d urgence : NOM :... Prénom : Téléphone : Adresse :.. Adresse e-mail : @... Autre contact :.. Téléphone :. Personne(s) à inscrire : NOM : Prénom : Date de naissance :../../.. Sexe : Féminin Masculin NOM : Prénom : Date de naissance :../../.. Sexe : Féminin Masculin Adresse : Etablissement :.. Licencié Sport Adapté : N de licence :.. Nom du club :.. Non licencié Sport Adapté (fiche de demande jointe) Autorisation : A remplir par la personne référente responsable du participant : «Je soussigné, en tant que : parent / tuteur / chef d établissement / aide social*, autorise. à participer aux activités du séjour et certifie exactes toutes les informations fournies ci-joint. J autorise les responsables du séjour à utiliser les images concernant le(s) participant et à le(s) transporter dans le véhicule personnel des responsables si besoin. Je joins le règlement correspondant aux prestations choisies.» Fait à.. Le :. Signature : * : rayer les mentions inutiles Désignation Prix indicatif Prix à payer Séjour Eté Montagne 13/14/15 septembre 2013 100. Licence Sport Adapté : obligatoire pour les non licenciés - Licence loisir 31. Assurance FFSA : obligatoire sinon fournir une attestation d assurance personnelle - Option A - Option B1 TOTAL à payer Cadre réservé au CDSA 74 N facture 1,35 2,40..
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (à renvoyer) NOM : Prénom : Age : VIE QUOTIDIENNE : est autonome a besoin d aide est dépendant pour les actes suivants :.. RELATIONS : Apprécie la vie de groupe : Oui Non Manifeste peu de relations aux autres : Oui Non La relation avec les autres peut être problématique : Oui Non REPAS, ALIMENTATION : Mange : seul avec aide Boit du café après les repas : oui non Boit : seul avec aide Suit-il un régime? non oui si oui, lequel : COMMUNICATION: Communication par langage : Oui Non Communication par gestes : Oui Non Communication par cris : Oui Non ACTIVITES DE LOISIRS : SORTIES, DEPLACEMENTS : S adapte à de nouveaux lieux : oui non Participe de manière volontaire aux activités oui non S y repère : oui non A besoin d être stimuler pour participer oui non A besoin d une surveillance particulière oui non Peut soutenir son attention de manière prolongée oui non Risque de fuite : oui non Pratique régulièrement un ou plusieurs sports oui non Conscient du danger : oui non Lesquels :... Sait faire du vélo oui non Nécessaire pour l activité VTT ARGENT PERSONNEL : Gère son argent : seul avec aide non Sait faire un achat simple : seul avec aide non SANTE : Suit un traitement médical : oui non si oui : Le prend : seul avec aide à donner Si traitement, joindre l ordonnance et indiquer les moments de prise. Un pilulier nominatif est à joindre obligatoirement. Allergies : non oui : lesquelles :... Informations médicales importantes à savoir :.. Autres renseignements jugés utiles à savoir :.. Date :.. Signature :
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE SAISON SPORTIVE 2013/2014(à renvoyer) CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (en SPORT ADAPTE) Durée de validité : Un an (Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive) N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance d un certificat médical mentionnant l absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (articles L.231-2 L. 231-3 du Code du Sport) N de licence :. N Affiliation du Club (à compléter après délivrance) Je soussigné(e), Docteur... certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr... né(e) le... qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique : A. des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif)* avec participation possible à des manifestations d activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous* B. des compétitions sportives adaptées* [*rayer la mention inutile] dans les disciplines suivantes : (rayer uniquement les disciplines contre-indiquées) SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D'EQUIPE SPORTS D'OPPOSITION ACTIVITES ET ACTIVITES DUELLES SPORTS de NATURE Athlétisme et Cross Basket-Ball Badminton Aviron - Cyclisme / VTT Football Boxe Anglaise Boxe Française Canoë-Kayak Frisbee - Golf - Gymnastique Handball Escrime Equitation Activités Physiques d'expression Hockey/Gazon Judo Karaté - Taekwondo Escalade Natation Pétanque Rugby Lutte Randonnée Pédestre Sports boules - Sports de quilles Volley-Ball Pelote Basque Raquettes Neige Patinage sur glace Roller skating Tennis Spéléologie - Ski Tir à l'arc Tennis de Table Surf - Voile Restrictions ou remarques éventuelles :............ Fait à.. le..signature et cachet du médecin :
SAISON SPORTIVE 2013/2014 AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE(à renvoyer) (Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle) N.B. ces documents restent au siège de l'association Je soussigné, Mme, Melle, Mr... Père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles) autorise : Nom : Prénom : né(e) le :... à... Numéro licence : 1- à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par l'intermédiaire de l'association sportive : No affiliation association :..../ Raison sociale :.... 2- à participer aux activités physiques et sportives organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu aux déplacements. 3 - les responsables de l'association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du Sport Adapté, à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en cas d'accident sérieux nécessitant une intervention urgente. 4 -Autorise l exploitation du droit à l image du licencié oui non (rayer la mention inutile) Fait à... le... Signature
LICENCE INDIVIDUELLE 2013/2014(à renvoyer) A soumettre par votre espace licence www.ffsa.asso.fr (rubrique espace licences) N du club :... Nom du club :... Madame Mademoiselle Monsieur Nom :... Prénom :... Adresse :...... CP et Ville :... Né(e) le... Nationalité... Civilité Date du certificat médical :... /... / 2... Sans contre-indication Avec contre-indications Licence Renouvellement licence N : - Licence Compétition 18 ans et plus 39 - Licence Loisir 18 ans et plus... 31 Assurance Attention : L assurance Responsabilité Civile couvrant les activités physiques et sportives est obligatoire. Je souscris à l assurance Responsabilité Civile F.F.S.A, Assistance et Prévention... 1,35 TTC Oui Non Si NON, nous faire parvenir une Attestation d assurance en Responsabilité Civile couvrant les Activités Physiques et Sportives pour valider l envoi de la licence. (photocopie par courrier ou PDF par courrier électronique à sandra-decrescenzo@ffsa.asso.fr) La garantie accidents corporels est facultative mais recommandée. Il est nécessaire de prendre connaissance de la notice d information disponible sur www.ffsa.asso.fr rubrique intranet (Onglet > Licences) : J ai pris connaissance de la notice d information* et je souscris à l option B1... 2,40 TTC J ai pris connaissance de la notice d information* et je souscris à l option B2... 7,40 TTC J ai pris connaissance de la notice d information* et je souscris à l option B3... 14,40 TTC (réservée aux Administrateurs, Dirigeants et Sportifs de Haut Niveau) J ai pris connaissance de la notice d information* et je ne désire pas souscrire de garanties accidents corporels * Notice d information adressé par le Siège aux associations / Comités Départementaux et Régionaux en Juillet 2012 et également disponible sur le site dans l onglet «La Fédération» puis «Documents officiels». (Lien direct : hgp://www.ffsa.asso.fr/503-documents-officiels) Total Licence. Assurance... Total : Je déclare accepter que les informations portées sur cette fiche soient traitées informatiquement, sachant que la loi du 6 janvier 1978 (art. 26 et 27) me donne un droit d accès et de rectification. Signature du sportif ou de son représentant légal OBLIGATOIRE Date :