Bon usage des Antibiotiques Notre expérience à l ATIR Journée DIALIN Lyon Le 7 octobre 2014 Bon Usage des Antibiotiques Augmentation de la résistance aux ATB Vieillissement de la population mondiale, Réseau RAISIN (épidémiologie mondiale, sur l Europe et la France) Emergence des Bactéries Hautement résistantes éi BHR ( e ) patients dialysés (nouveaux immuno suppresseurs et immuno Augmentation des co morbilités Augmentation (diabètes, des co morbilités maladies diabètes, du système traitées (nouveaux maladies du système traitées immunosuppresseurs et modulateurs), immunomodulateurs) Population des patient greffés (forte immunosuppression acquise) 1
Bon Usage des Antibiotiques L infection reste toujours la deuxième cause de décès la première cause de morbidité chez les patients dialysés. L accès vasculaire (cathéter) est responsable de la moitié des bactériémies associés aux décès E O H des centres de dialyse (Respect PS PCH/ nettoyage locaux) Surveillance de la Consommation ATB Bon Usage des Antibiotiques Gestion de HAUT risque infectieux en dialyse DEFENDRE L EFFICACITE DES ATB Plan d action 2
Bon Usage des Antibiotiques Structures opérationnelles: Comité éatb / CLIN / Comedins / CME E O H / CLIN (Mesures PS vs PCH => Dialin octobre 2013) Comité ATB Surveillance de la Consommation des ATB Surveillance des infections Surveillance des infections à BMR Surveillance des couts pharmaceutiques Formation et éducation continue du personnel médical Aide à la prescription ( encadrement= Livret Antibiotique) Politique d évaluation ( Ordo nominative modifiée triptyque avec Réévaluation J3 J5) Retour d expérience ( audits ) 3
Bon Usage des Antibiotiques 1 er ACTEUR= Les médecins «10 questions à se poser AVANT une prescription des ATB» Faut il prescrire une ATB? (infection VIRAL vs bactérienne) Faut il faire un prélèvement bactériologique? Quel ATB choisir? (terrain individuel du patient/écologie locale/atcd infectieux récents) Faut il utiliser une monothérapie ou une association atb? (selon germe et pathologie suspects/élargir spectre/diminuer résistance/synergisme) La chirurgie, est il nécessaire? Quelle posologie utiliser? ( Pd/Pk et posologie par Kg) Quelle voie d administration choisir? Quel rythme d administration choisir? Quelle durée de traitement? Réévaluation ATB à J3 J5 selon antibiogramme et/ou clinique et biologie) Bon Usage des Antibiotiques Prescription OPTIMISEE des Atb Ordonnance nominative Réévaluation à J3 J5 clinique (en triptyque) tracée para clinique Liste des ATB de prescription restreinte t Réadaptation ti selon antibiogramme «Désescalade Atb» 4
1 2 3 4 5 Critères Evaluation de pratique professionnelles : Evaluation de l antibiothérapie Grille de recueil des données Auditeur :. Patient (Deux premières lettres de son nom et prénom) : / Date de naissance :.. Sexe : Homme Femme Prélèvement bactériologique Oui Non Si antibiothérapie débutée avec les résultats bactériologiques : noter NA en 6 7 8 Le diagnostic d une infection présumée bactérienne avant la prescription initiale est il noté dans le dossier patient? La prescription d un antibiotique est nominative, datée et signée, mentionnant le nom du malade Un prélèvement a visée bactériologique (en lien avec l infection) a t il été réalisé avec la mise sous antibiotique? Une évaluation de l antibiothérapie est elle mentionnée dans le dossier patient entre J3 et J5 après le début de l antibiothérapie (Critères cliniques ou paracliniques)? Si oui précisez dans «commentaires» les conclusions de l évaluation La décision d arrêt ou de poursuite du traitement à la suite de cette évaluation est consignée dans le dossier.(une modification de la prescription dans un logiciel de prescription vaut pour décision) Ou i No n NA Commentaires Efficacité Inefficacité Inutilité Intolérance Autre Maintien Changement 1 ou pls molécules Arrêt des ATB Changement voie d administration Changement de posologie Date de début de l antibiothérapie : Antibiotiques : Site infectieux :.. Non connu Référentiel Oui Non Lequel : Date : Germe : Oui Non Si oui le ou lesquels :.. Le(s) résultat(s) d examen(s) microbiologique(s) spécifiques de l infection étaient ils ils disponible dans 6 le dossier à J3(ou par informatique). Si prélèvement microbiologique en cours et non positifs à J3 J5 cocher NA Est ce qu un ajustement de l antibiothérapie à l antibiogramme a été réalisé? (arrêt, désescalade, prise en compte d une résistance) Justifier dans le dossier patient 7 Noter oui si possible et fait Noter non si possible et non fait Noter NA si impossible/difficile à évaluer/ bactério non disponible Est ce qu un relai oral était possible et réalisé? Noter oui si possible et fait 8 Noter non si possible et non fait Noter NA si impossible ou déjà oral Si la poursuite de l antibiothérapie a été décidée, la 9 durée prévisionnelle de l antibiothérapie est elle précisée? Une association de plusieurs antibiotiques est elle maintenue plus de 3 séances avec justification dans le dossier? (la conformité à un référentiel vaut 1 justification dans le dossier) 0 Noter oui si asso>3 séances avec justification Noter non si asso<3 séances sans justification Noter NA si pas d association ou asso non maintenue au delà de 3 jours Lequel? Nom molécules? Posologies? Au total: Résultats 2eme Audit ATB Analyse sur 67 patients Ordo Atb nominative, signée et datée Prélèvements bactériologiques faits dans 65 % des cas (BP!) Réévaluation J3 J5 J5 dans 75 % des cas (RD!) Arrêt des atb tracé dans 78 % des cas (RD!) Ajustement atb au antibiogramme dans 30 % des cas (RD!) mais plusieurs données perdues ou NA Impact favorable du nouveau «Livret ATB» 5
POURQUOI? Une antibiothérapie inadaptée Rt Retard thérapeutique/ Inadéquation ATB excessive injustifiée Émergence résistance Mortalité Morbidité 6
Des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en France Emergence de BMR communautaires Aujourd hui BMR nosocomiales BMR communautaires ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants SARM S. aureus résistants à la méticilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline BLSE β-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d infections communautaires 7
Impact écologique de la prescription des antibiotiques Risque écologique individuel Risque écologique collectif Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte In Prescott et al 2000 8
Risque écologique collectif : ex de S. pneumoniae Consommation des pénicillines en ville en 2000 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87 Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8) 9
Analyse qualitative : comparaison résistance consommation (d après D. Monnet) Transmission croisée? Contrôler l usage des ATB Adapter les posologies médiane Contrôler l usage des ATB Niveau de résistance (%) médiane Satisfaisant Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours) Améliorer la détection de la bactérie résistante Bactérie résistante absente Plan national ATB 2011-2016 Pression de sélection sur la flore commensale, digestive Ceftriaxone plus que la cefotaxime (pour sa diffusion biliaire >>) C3G et C4G orales plus que les C3G IV 10
Plan national ATB 2011-2016 ATB générateurs de résistance bactérienne AMOXICILLINE Clavulanique C3G/C 4G orales et ceftriaxone Fluoroquinolone Plan national ATB 2011-2016 Atb de dernier recours: Atb de dernier recours: o Cocci G+ Daptomycine (endocardite cœur Droit) Linézoline (Pneumopathie documentée et infection compliquée des tissus mous et peau!! Effets indésirables ) o BGN Colistine (mucoviscidose BGN) Tigécyline (Infection abdo compliquée et des tissus mous) Pénémes (BLSE) Fosfomycine (Meningite) Phénicoles (abcès cérébral) Témocilline (ATU mucoviscidose; BGN multir, pas en France) 11
Au total Prescription médicale OPTIMISEE Haut risque infectieux chez les patients dialysés BON USAGE des ATB Education et information des patients Livret ATB Audits ATB (circuit et prescription) Information CONTINUE des prescripteurs (médecins) Info lettres (messageriepersonnelle) nouveautés Epidémies saisonniaires Epidémies nationales Epidémies régionales Plan Antibiotique 2013 2016 12
Patients hémodialysés Equipe opérationnel d hygiène de l ATIR Personnel IDE Comité ATB ATIR Clin ATIR Comedins ATIR CME 13