Transmission du VIH de la mère à l enfant (TME) Dr. Marialuisa PARTISANI 8 septembre 2009
TME Identifiée dès les années 80 Taux de TME du VIH-1 variable selon les zones géographiques Afrique: 30 % (50%) USA: 20 à 25 % Europe:15 à 20 % Taux de TME du VIH-2: 1 à 4% Diminution du taux de TME dans le temps
Taux de transmission du VIH-1 25 % [2001-2007] : VIH-1 = (74/6704) 1.1% [0.8-1.4] 20 15 10 5 1% 0 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 VIH-2 = 2 / 510 M. PARTISANI Mai 2009
TME Pas de relation avec le mode de contamination de la mère la parité l origine ethnique Il n y a pas de diagnostic prénatal possible
Principaux facteurs de risque de TME en dehors des aspects thérapeutiques Facteurs maternels Facteurs viraux Facteurs fœtaux Facteurs placentaires Facteurs obstétricaux Allaitement maternel Charge virale plasmatique élevée Déficit immunitaire (CD4 bas) Symptômes cliniques liés au VIH (sida) Virus VIH-1 (vs VIH-2) Génétique (HLA, CCR-5) Sexe féminin Hypotrophie Chorioamniotite bactérienne ou parasitaire Rupture prématurée des membranes Accouchement prématuré Infection génitale, MST Gestes invasifs Etat maternel (sida, CV, CD4) Charge virale élevée dans le lait Mastite
TME: à quel moment? la contamination de l ovocyte n a jamais été décrite surtout en fin de grossesse et autour de l accouchement allaitement cibler la prévention sur ces périodes
TME: mécanismes
TME: mécanismes voie placentaire virus libre par l intermédiare du trophoblaste et des macrophages virus intracellulaire par les microtransfusions M-E voie ascendante voie orale membranes rompues membranes intactes: liquide amniotique étant colonisé par du virus excrété au niveau du col utérin
Transmission du VIH de la mère à l enfant: prévention (PTME)
Principaux facteurs de risque de TME Facteurs maternels TARV Facteurs viraux Facteurs fœtaux Facteurs placentaires Charge virale plasmatique élevée Déficit immunitaire (CD4 bas) Symptômes cliniques liés au VIH (sida) Virus VIH-1 (vs VIH-2) Génétique (HLA, CCR-5) Sexe féminin Hypotrophie Chorioamniotite bactérienne ou parasitaire Facteurs obstétricaux TARV à l accouch. césar. programmée Allaitement maternel Allaitement artificiel Rupture prématurée des membranes Accouchement prématuré Infection génitale, MST Gestes invasifs Etat maternel (sida, CV, CD4) Charge virale élevée dans le lait Mastite Prophylaxie post exposition chez le fœtus et le n. né
TME: moyens de la PTME
PTME: traitement ARV 30% 25% 20% 15% 25,5% 10% 20% 5% 8,3% 10,4% 0% 1,6% 3,8% placebo AZT AZT+3TC aucun AZT bithérapie HAART ACTG 076 (1) ANRS 075 (2) WITS (3) 1,20% (1): Connor - NEJM 1994,331:1173-1180 (2): Mandelbrot - JAMA 2001, 285:2083-2093 (3): Cooper - JAIDS 2002, 29:484-494
PTME: traitement ARV 6 classes d ARV: INRT AZT (Rétrovir ) ddi (Videx ) ddc (Hivid ) 3TC (Epivir ) d4t (Zerit ) ABC (Ziagen ) TDF (Viread ) FTC (Emtriva ) IP RTV (Norvir ) IDV (Crixivan ) SQV (Invirase ) NFV (Viracept ) LPV (Kaletra ) ATV (Reyataz ) famp (Telzir ) TPV (Aptivus ) DRV (Prezista ) INNRT NVP (Viramune ) EFV (Sustiva) ETV (Intelence ) IF T20 (Fuzeon ) II RGV (Isentress ) IE MRV (Celsentri ) Aucune des molécules antirétrovirales n a été classée en catégorie A par la FDA Catégorie A: médicaments pour lesquels les études contrôlées chez la femme enceinte n ont pas montré de risque pendant la grossesse
PTME: traitement ARV RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008 Rapport Pr YENI diminuer le risque de TME en obtenant une réduction maximale de la CV en fin de grossesse assurer un ttt optimal pour la mère préserver les options thérapeutiques futures (éviter résistances induites par ttt préventif) assurer un véritable ttt post-exposition en poursuivant le TARV chez l enfant Ces objectifs sont couplés à celui de limiter au maximum les risques de toxicité médicamenteuse pour le fœtus et la mère
PTME RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008 traitée non traitée PEC tardive CD4 < 350 CD4 > 350 * 2 INTI + 1 IP CV < 400 CV > 400 Voie basse perf AZT César. prog. NVP intrapartum limitée aux femmes n ayant pas eu de ttt jusqu à l accouchement ttt n. né ttt renforcé n. né * à la fin du 2 trimestre (28 SA) en l absence de risque d accouchement prématuré ou de CV élevée dès le début du 2 trimestre (20 SA) si risque d accouchement prématuré, ou CV élevée M. PARTISANI M. PARTISANI septembre Mai 2009
PTME: traitement ARV RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008 Rapport Pr YENI Le traitement relève d une décision collaborative, multidisciplinaire, qui ne doit jamais être prise dans l urgence, sauf en cas de diagnostic très tardif La patiente doit être impliquée dans les décisions et recevoir une information claire et individualisée: sur la nécessité du traitement pour elle-même sur son efficacité préventive mais aussi sur les incertitudes concernant sa toxicité potentielle
PTME M. PARTISANI M. PARTISANI septembre Mai 2009
PTME AIDS 2008 M. PARTISANI M. PARTISANI septembre Mai 2009
PTME Principales causes d échec de la PTME: Absence de dépistage de l infection de la mère Problèmes d accès aux soins Manque d observance au traitement Complications médicales ou obstétricales
Conclusion La TME demeure au premier plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH Nécessité d un suivi pluridisciplinaire cohérent et individualisé PTME repose sur TARV mère + enfant Allaitement artificiel