Titre du projet : PROJET PAYS BURUNDI Période de réalisation prévue : janvier 2013 décembre 2014

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1 Version du : 28/11/2012 Titre du projet : PROJET PAYS BURUNDI Période de réalisation prévue : janvier 2013 décembre 2014 Stade d avancement du projet : 7 ème année Chargé de projet et coordinateur pays assurant le suivi au GIP ESTHER : Olivier TERZOLO, responsable de projets olivier.terzolo@esther.fr Daffa KONATE, chargée de gestion daffa.konate@esther.fr Dr BIZIRAGUSENYUKA Jérémie, coordinateur national coordination.burundi@esther.fr Fredianne TUYIZERE, assistante administrative et financière raf.burundi@esther.fr Responsables des projets sen France : Dr Cédric Arvieux CHU de Rennes Pr Olivier Bouchaud CHU Avicenne Dr Bénédicte Bonnet CHU de Nantes cedric.arvieux@chu- rennes.fr olivier.bouchaud@avc.ap- hop- paris.fr benedicte.bonnet@chu- nantes.fr 1

2 SOMMAIRE SOMMAIRE LISTE DES ABREVIATIONS... 3 RESUME DU PROJET... 4 I. ELEMENTS DE CONTEXTE..... II. DISPOSITIF D'APPUI ESTHER Partenaires en présence Historique du partenariat... 6 III. BILAN DES ACTIONS ANTERIEURES Les axes d'intervention Bilans IV. ORIENTATIONS ESTHER AU BURUNDI Axe 1 : Réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant Axe 2 : Renforcer les 2 pôles de PEC VIH Axe 3 : Consolider le niveau de PEC au sein de la prison de Mpimba Axe 4 : Accompagner la sécurité des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER Axe : Améliorer l'observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP V. SUIVI DES ACTIVITES

3 LISTE DES ACRONYMES ANSS: APRODIS : ARV: BAD: BM : CAMEBU: CDS: CDV: CHUK: CMC: CNLS: CNR: CPN: CPAMP: CV: DIU : DU : ETP: FHI: FM : FVS: HPRC: INSP: IAS IO: ISO : IST: MSPLS: OMS: ONG : ONUSIDA : PVVIH: PNDS: PVD: PEC: PTME: RBP+: SHA : SIDA : SWAA: TARV: TB: USAID: UNICEF: UE: VHC: VIH: VAD: Association Nationale de soutien aux séropositifs Appui aux Programmes de Décentralisation et d Intensification de la lutte contre le Sida Antirétroviraux Banque Africaine de Développement Banque Mondiale Centrale d Achat des Médicaments du Burundi Centre De Santé Centre de Dépistage Volontaire Centre Hospitalo Universitaire de Kamenge Centre de Médecine Communautaire Conseil National de Lutte contre le Sida Centre National de Référence en matière du VIH au Burundi Consultation Pré Natale Centre de Prise en charge Ambulatoire Multidisciplinaire des Personnes vivant avec le VIH Charge Virale Diplôme Inter Universitaire Diplôme Universitaire Education Thérapeutique Family Health International Fonds Mondial Famille pour Vaincre le Sida Hôpital Prince Régent Charles Institut National de Santé Publique Infections Associées aux Soins Infections Opportunistes Infections du site opératoire Infection Sexuellement Transmissible Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le sida Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Organisation des Nations Unies contre le SIDA Personnes Vivant avec le VIH Plan National de Développement Sanitaire Pays en Voie de Développement Prise En Charge Prévention Transmission Mère à l Enfant Réseau Burundais des séropositifs Solution Hydro Alcoolique Syndrome d Immunodéficience Acquise Society for Women and AIDS in Africa Traitement anti retro viral Tuberculose United States Agency for International Development United Nations Children s Emergency Fund Union Européenne Virus d Hépatite C Virus d Immuno Déficience Humaine Visite à Domicile 3

4 RESUME DU PROJET Titre du projet Localisation Principaux partenaires Objectifs Bénéficiaires Durée Budget : Montant Global 2012 Plan de financement (co- financement éventuel) PROJET PAYS BURUNDI Zone géographique 1 : CHU Kamenge Hôpital Prince Régent Charles CMC Buyenzi Prison Mpimba Centres de santé de Gatumba et de Buterere Collectif associatif : ANSS, FVS, Nouvelle Espérance, RBP+, SWAA. Zone géographique 2 : Hôpital de Bururi, CDS Kigwena. NORD APHP Avicenne - CHU Rennes - CHU Nantes SUD CHU Kamenge - Hôpital Prince Régent Charles - CMC Buyenzi - SWAA Burundi (prison) Collectif associatif : ANSS, FVS, Nouvelle Espérance, RBP+, SWAA. 1. Améliorer la SMNI en contribuant à Eliminer la transmission du VIH de la mère à l'enfant, en sécurisant l accouchement et en améliorant la prise en charge du nouveau né. 2. Améliorer la qualité de la prise en charge des adultes et des enfants et accompagner la décentralisation. 3. Consolider le niveau de la PEC VIH de la prison centrale de MPIMBA afin d en faire un centre de référence nationale de PEC VIH et accompagner le renforcement de la prise en charge des autres prisons par une mise en réseau des acteurs. 4. Améliorer l hygiène hospitalière par la sécurisation des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER.. Améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP. - Le projet ESTHER soutient deux grands hôpitaux nationaux du Burundi (CHU Kamenge et HPRC). - Un collectif associatif regroupant associations. - 3 centres de santé en périphérie de Bujumbura (CDS Kikwena,Gatumba et Buterere). - 1 hôpital de Bururi. - Environ PVVIH dont sous ARV sur les sous ARV au Burundi. Du 1 er janvier 2013 au 31 décembre Médicaments ARV, IO, consommables et réactifs couverts par le Round 8 du Fonds Mondial. - Activités d appui à l hygiène hospitalière APPS/ OMS, projet Patient safety (0 000 euros) - Prison Mpimba : cofinancement de la Région Pays de la Loire ( euros par an.) - PTME auprès du CMC Buyenzi, cofinancement avec la Fondation GSK. 4

5 I. ELEMENTS DE CONTEXTE Sur le plan économique, le Burundi enregistre une croissance modérée de % en moyenne. 67 % des burundais vivent en dessous du seuil de pauvreté. Le revenu par tête d habitant de $137 en 2008, a régressé d un tiers par rapport à son niveau de 1992 qui était de $210. La pauvreté est plus marquée en milieu rural qu en milieu urbain. Sur le plan social, l espérance de vie à la naissance a baissé de 1 ans en 1993 à environ 42 ans en 200. La mortalité infantile et maternelle demeure très élevée. Avec le recul de la production agricole, la malnutrition devient progressivement un réel problème de santé publique au Burundi : la prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de ans est de 2, %, ce qui représente un des taux les plus élevés d Afrique sub- saharienne. De plus, l accès aux services sociaux de base tels que la scolarisation, les soins de santé, l eau potable et l assainissement s est gravement détérioré. La situation est particulièrement inquiétante pour les populations rapatriées, les déplacés, les familles monoparentales, spécialement celles dirigées par des femmes ou des orphelins, ainsi que celles affectées par le VIH/Sida. On compte environ orphelins du Sida. Le Sida est une des principales causes de mortalité et apparaît aussi comme une menace socio- économique et sanitaire majeure pour le pays. La prévalence du VIH/Sida est estimée à 2,97 % en 2008 avec une stabilisation au niveau urbain mais une progression dans les campagnes, dans ce pays à 90 % rural. Ainsi, sur plus 8. millions d habitants, le nombre de personnes vivant avec le VIH/Sida (PVVIH) est estimé en 2008 à et à en Le nombre d orphelins est estimé à en décembre Le Burundi fait partie des pays les plus touchés par l infection à VIH. L introduction des ARV est intervenue en Le programme d accès aux ARV a été renforcé en 2004 dans le cadre de l initiative OMS «3 millions d ici 200» et des recommandations de traitement visant le passage à l échelle. L accès au traitement a été accéléré par les programmes FM. Le nombre de personnes sous ARV est passé de en 2003 à personnes en 2010 et est actuellement à plus de patients sous ARV en CONTEXTE SECURITAIRE Le Burundi ayant fait l objet de menaces terroristes, il est donc recommandé de faire preuve de la plus grande vigilance et d éviter les lieux publics à forte affluence. La situation sécuritaire est bonne pendant la journée dans la plus grande partie du pays, ce qui autorise des déplacements libres à l intérieur du pays pendant les heures diurnes. La situation est différente la nuit, où les risques sont accrus, notamment en zone rurale. Il est en conséquence formellement déconseillé de circuler la nuit hors de la capitale. ESTHER met en place des mesures de sécurité particulières comme l obligation faite à tout missionnaire français d attendre un feu vert du GIP avant de partir en mission, et celle de s enregistrer à l Ambassade de France. La coordination nationale mettra à disposition de toute personne travaillant pour ESTHER un guide de sécurité.

6 II - DISPOSITIF D APPUI ESTHER 1.1. Partenaires en présence BUJUMBURA Convention de jumelage entre : - 2 hôpitaux burundais de Bujumbura et 2 CHU français. Le partenariat avec le CHUK s étend depuis la fin 2007 à 2 centres de santé urbains (Buterere et Gatumba) et à l Hôpital de Bururi depuis Le partenariat avec l HPRC s étend depuis la fin 2007 au CMC Buyenzi et sur le Centre de santé Kigwena depuis La prison de MPIMBA et le CHU de Nantes depuis BURUNDI CHU Kamenge (CHUK) Centres de santé de Buterere et de Gatumba (Bujumbura rural) Hôpital de Bururi Hôpital Prince Régent Charles (HPRC) INSP CMC Buyenzi CDS Kigwena Prison MPIMBA Bujumbura Collectif de associations burundaises : ANSS, SWAA,, FVS Amade, RBP + Nouvelle Espérance 1.2. Historique CHU Avicennes CHU de Rennes CHU Nantes FRANCE A la demande des autorités burundaises et de partenaires hospitaliers français qui avaient des liens de collaboration avec le Burundi (CHU de Rennes, CHU Avicenne), la première mission d identification des besoins a eu lieu en juillet Les recommandations issues de cette mission ont conduit, au cours de l année 200, au développement de trois projets complémentaires, visant à la fois à renforcer les capacités des structures publiques hospitalières, jusque là très peu impliquées dans la prise en charge du VIH/Sida, à renforcer les capacités des structures associatives en particulier dans leurs domaines de compétences spécifiques (la prise en charge psychosociale) mais également à contribuer à l articulation entre structures publiques et structures à base communautaire. L arrangement administratif entre les ministères de la santé français et burundais a été signé le 7 juin 200 et les premières conventions financières signées en avril 2006, parallèlement à la mise en place d une coordination nationale ESTHER. La 1 ère année des projets (2006/2007) Elle a vu la mise en place de Centres de Prise en Charge Ambulatoires (CPAMP) au sein des deux hôpitaux de référence de la capitale que sont le CHU Kamenge (CHUK) et l Hôpital Prince Régent Charles (HPRC) et le développement des capacités de ces hôpitaux en matière de prise en charge du VIH/Sida. Par ailleurs, le projet ESTHER a été l un des tous premiers partenaires à contribuer à l articulation entre structures publiques et structures à base associative et communautaire. La 2 ème année des projets de partenariat (2007/2008) : Outre la consolidation des activités développées au niveau des 2 CPAMP, en année 2 les projets ESTHER au Burundi se sont concentrés sur le renforcement de la collaboration hospitalo- associative 6

7 au bénéfice du circuit du patient dans les structures de soins appuyées par ESTHER. Par ailleurs, chacun des deux partenaires hospitaliers français (CHU Avicenne et CHU de Rennes) s est «spécialisé» dans des thématiques d intervention «transversales» : - le CHU Avicenne en partenariat avec le CHUK a mis en place un projet pilote de décentralisation de la prise en charge au niveau de «Bujumbura rural» (décentralisation avec délégation des tâches au personnel paramédical vers 2 centres de santé périurbains), - le CHU de Rennes en partenariat avec l HPRC a développé, pour sa part un axe de travail sur l hygiène hospitalière (formation de tout le personnel des hôpitaux), tant au niveau de l HPRC que du CHUK et un appui structuré à la PTME par le biais d un compagnonnage avec le CMC Buyenzi, en lien étroit avec l USLS santé. La 3 ème année des projets de partenariat (2008/2009) : En plus de ces activités développées en année 2, il y a eu le renforcement de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) au sein de la prison de Mpimba de Bujumbura en collaboration avec la SWAA, ainsi que la venue du CHU de Nantes comme partenaire du Nord qui a rejoint les CHU Rennes et Avicenne. Cette 3 ème année a été reconduite par la 4 ème année. La décentralisation a continué en province par le partenariat avec l hôpital de Bururi. A la fin de 2010, ESTHER favorise la prise en charge de plus de patients dans les CPAMP dont 46 enfants. Les projets ESTHER soutiennent également les 6 associations majeures de prise en charge des PVVIH du Burundi et prennent en charge plus de 40 % de la file active de tout le pays. La ème année des projets de partenariat (2011), s inscrit dans la continuité du projet des années antérieures mais a centré ses efforts sur 4 axes prioritaires : - contribuer à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant en augmentant le nombre de femmes enceintes et d'enfants dépistés et pris en charge, - augmenter le nombre d'adultes dépistés, pris en charge précocement sous TARV et sous 2nde ligne, - consolider le niveau de PEC au sein de la prison de Mpimba et en faire un centre de référence de la PEC VIH en milieu carcéral, mettre en réseau et renforcer les capacités des services de PEC VIH des autres prisons, - améliorer l hygiène hospitalière dans l ensemble des sites d intervention ESTHER. La 6 ème année des projets de partenariat (2012), s inscrit dans la continuité du projet des années antérieures mais a centré ses efforts sur axes prioritaires : - contribuer à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant en augmentant le nombre de femmes enceintes et d'enfants dépistés et pris en charge, - améliorer la qualité de la prise en charge adulte et enfants et accompagner la décentralisation, - appuyer la prise en charge VIH des détenus, - accompagner la sécurité des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER, - améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP. 7

8 Indicateurs Nombre d hôpitaux français jumelés Nombre de sites Nombre d association s soutenues Nombre de patients dans la file active % de patients recevant un traitement ARV Nombre de personnes formées Nombre de missions de compagnonn age 2012 Nombre de stages et conférence III. BILAN DES ACTIONS ANTERIEURES 3.1. Les axes d intervention 2012 : La stratégie d intervention 2012 a été définie en adéquation avec le bilan des partenariats au Burundi et la politique nationale de lutte contre le VIH/Sida et les IST. L intervention ESTHER 2012 a porté sur les axes suivants : - améliorer la SMNI en contribuant à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant, en sécurisant l accouchement et en améliorant la prise en charge du nouveau- né, - améliorer la qualité de la prise en charge adulte et accompagner la décentralisation, - appuyer la prise en charge VIH des détenus, - accompagner la sécurité des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER, - améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP. Indicateurs ESTHER Burundi 2012 participants au COP ESTHER : CHU Kamenge H Prince Régent Charles H de Bururi Prison de Mpimba/ SWAA Centre de santé Gatumba % (218) 3 % (1427) 82 % (196) 9 % (38) 29 % (112) CMC Buyenzi Collectif associatif INSP CNR Centre de santé Buterere CDS Kigwe na Total collectif composé de associations NA NA NA NA NA NA NA NA % (76) % (4 034) personnes formées 10 jours de formation missions réalisées à fin aout stages réalisés à fin aout Trois hôpitaux français sont jumelés avec des hôpitaux Burundais ainsi qu avec la prison de Mpimba. Au total, 7 sites sont appuyés par ESTHER. Cinq associations sont soutenues dans le cadre d un collectif. 8

9 Au total, l initiative ESTHER soutient patients dont 3 % sont sous traitement ARV. Le renforcement de capacités reste au centre des activités ESTHER avec plus de personnes formées en Le compagnonnage est très actif avec plus de 27 missions réalisées sur les 8 premiers mois de

10 3.2. Bilan du projet 2012 sur les indicateurs de résultats : En 2012, nous avons retenu 13 indicateurs de résultats dans le cadre du projet ESTHER. Indicateurs de résultats à fin aout 2012 Axe projet Base line à fin 2011 Cible du cadre logique 2012 Contribuer à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant en augmentant le nombre de femmes enceintes et d'enfants dépistés et pris en charge. ND 34,4 % des moins de 1 an 80 % des femmes enceintes sont dépistées VIH (CMC Buyenzi). 100 % des nouveaux nés de mères séropositives sont dépistés selon le protocole national. 92 % 80 % des femmes enceintes dépistées VIH+ sont traitées selon les recommandations nationales. Résultats à fin aout % soit 936 femmes ont été dépistées dont 41 dépistées VIH+ au CMC Buyenzi. 378 PCR ont été réalisées pour le CMC Buyenzi. 6 ont été positives (soit 1,2 % de transmission). les 41 femmes enceintes VIH+ ont été mises sous ARV, ce qui représente 100 %. Améliorer la qualité de la prise en charge des adultes et accompagner la décentralisation Consolider le niveau de la PEC VIH de la prison centrale de MPIMBA afin d en faire un centre de référence nationale de PEC VIH et accompagner le renforcement de la prise en charge des autres prisons par une mise en réseau des acteurs. Accompagner la sécurisation des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER Améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP ND ND ND ND ND Nombre et pourcentage de tests de dépistage. % des patients dont les CD4 sont inf à 30 ou au stade III, IV qui ne sont pas sous ARV. % de patients indétectables à M % des entrants ont une proposition de dépistage VIH et une proposition de screen TB Nombre de PVVIH sous TARV Environ 1000 tests ont été réalisés dans les sites partenaires d ESTHER au Burundi avec en moyenne 10 à 11 % de résultats positifs. % ND Rupture de stock national de réactifs de CD4 sur la période. Rupture de stocks de CV sur la période. ND Nbre d'iso notifiés 124 (CHU K et HPRC) ND Nbre d AES notifiés 40 (CHU K et HPRC) ND ND Taux de rétention des patients à 12 mois % de patients indétectables (CV) 100 % des entrées ont été testées au VIH (632 dépistages au VIH dont 36 VIH+ ont été faits à la prison Mpimba). Le screen TB n est pas encore en place mais les tests sont réalisés au laboratoire de la prison. 74 patients dont 38 sous ARV (1,3 % de mise sous ARV) 3 patients VIH+ont été graciés en % de rétention à 12 mois (S2 2011) Pas de CV en 2012 En 2012, le taux de transmission VIH de la mère à l enfant est de l ordre de 1,2 % sur le CMC Buyenzi. Le projet a permis de mettre en place dans les sites ESTHER la proposition de dépistage systématique et rapide à l intention des femmes enceintes séropositives qui ont été dépistées à plus de 9 % et mises sous protocole PTME. Les enfants ont pu bénéficier d un diagnostic PCR réalisé avec l appui d ESTHER au sein de l INSP. 10

11 Concernant la prise en charge adulte, la proposition de dépistage à l initiative du prestataire avec un rendu de résultat immédiat est entrée dans les pratiques. Cependant les ruptures d intrants de CD4 n ont pas favorisé la mise sous traitement précoce des patients dépistés VIH+. De la même manière, les ruptures d accès à la CV n ont pas favorisé l identification des échecs et le passage en seconde ligne de traitement. Au sein de la prison de Mpimba, les tests de dépistage à l entrée sont proposés systématiquement. Le nombre de patients sous TARV a cependant baissé à 74 patients dont 38 sous TARV. 3 patients ayant bénéficié d une grâce présidentielle octroyée en Le projet APPS (hygiène hospitalière) a permis d augmenter le nombre de notifications d ISO et AES. Les SHA sont maintenant disponibles dans l ensemble des services des 2 hôpitaux de référence. Globalement, le taux de rétention des patients est autour de 96 %. Cependant, nous n avons pas été en mesure de mesurer le nombre de patients indétectables du fait de ruptures d intrants de CV sur toute la période. Concernant la récolte des indicateurs, nous avons fait intervenir le statisticien de l INSP qui a pu extraire les données de SIDA info pour renseigner les indicateurs ESTHER pour les 2 sites de référence. Tous les indicateurs n ont cependant pas pu être renseignés. Nous avons du procéder à une récolte classique des indicateurs manquants ainsi que des indicateurs des autres sites (cf annexe 1). L analyse des indicateurs est maintenant pratiquée en routine par les partenaires nord et sud et ont permis dans une certaine mesure de donner des orientations programmatiques Bilan par axe d intervention : A fin août 2012, le % de réalisation des activités se trouve globalement entre 60 et 100% de réalisation (cf annexe 2) Bilan de l axe 1 : «Contribuer à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant en augmentant le nombre de femmes enceintes et d'enfants dépistés et pris en charge» Indicateurs de résultats de l axe 1 : (indicateurs semestre 2 de 2011) Nbre de femmes enceintes reçues Nbre et % de femmes enceintes dépistées Nbre de femmes VIH+ayant accouché dans la période Nbre et % des femmes enceintes dépistées positives et mises sous TARV Nbre et % de femmes enceintes VIH + ayant accouché dans la période qui ont reçu une PTME correcte en S2 246 en S Nbre et % des nourrissons nés de mères VIH+ de moins d un an qui ont été testés Nbre et % de couples mères enfant avec allaitement protégé 6 en S en S en S La PTME reste encore le maillon faible de la prise en charge au Burundi ; 39 % des besoins étant couverts. Cette faible couverture PTME s explique par plusieurs facteurs. Il y a des ruptures répétitives d intrants limitant le diagnostic (dépistage, PCR). Les sites de consultations prénatales ne sont pas toujours des sites PTME. Les CPN sont faites souvent tardivement (la majorité au cours du 2 ème trimestre de grossesse). Certaines étapes de la cascade PTME sont propices à des perdus de vue (dépistage des femmes enceintes, récupération des résultats, continuité entre les CPN, accouchement en milieu de soins, dépistage précoce de l enfant). Pour pallier à ces problèmes, le ministère de la santé publique et de la lutte contre le sida a ordonné que le protocole PTME soit institué par tout professionnel de santé sur l ensemble du territoire. Le 11

12 MSP a mis en place le dépistage initié par les prestataires pour augmenter le nombre de femmes enceintes dépistées. ESTHER accompagne le site pilote PTME du CMC Buyenzi qui a fait pour 2012 plus de 000 CPN, 936 dépistages, 378 PCR pour les nouveaux nés des mères séropositives suivies dans ce site et femmes ont été mises sous traitement ARV. ESTHER avec ses partenaires au Burundi a initié un dépistage en salle d accouchement dans les deux grands sites (CHU Kamenge et Hôpital Prince Régent Charles). Pour exemple, cela a permis en mois de récupérer 33 femmes séropositives sur 679 dépistages faits à l HPRC. Les protocoles nationaux sont appliqués et les résultats ont été satisfaisants au CMC Buyenzi, sur les 378 PCR faites, seulement 6 sont positives ; soit 1,2 % de contamination en Pour renforcer les acquis et coordonner la PTME, ESTHER en collaboration avec le site pilote anime des réunions mensuelles réunissant l ensemble des sites afin de partager les bonnes pratiques. C est dans ce cadre que le CMC Buyenzi a animé une formation sur le circuit de prise en charge PTME au profit de 9 centres de santé de Bujumbura. En appui à la politique de décentralisation de soins, ESTHER (en collaboration avec le CMC Buyenzi), accompagne un centre PTME en province (CDS Kigwena). Des supervisions formatives sont faites tous les trimestres par le CMC Buyenzi. Une formation sur le prélèvement sur DBS a été organisée par ESTHER avec le laboratoire de l INSP pour permettre aux structures de prélever elles mêmes les échantillons de PCR. avant de les acheminer vers l INSP. Dans le cadre du renforcement des capacités trois infirmières ont fait un stage de 10 jours à Cotonou au Bénin, 2 professionnels de santé ont été formés sur la santé de la reproduction et 2 autres sur la prise en charge du VIH pédiatrique Bilan de l axe 2 : «Améliorer la qualité de la prise en charge des adultes et accompagner la décentralisation.» Indicateurs de résultats de l axe 2 : (indicateurs semestre 2 de 2011). Dépistage VIH en Semestre Estimation du nombre de CD4 par patient en S CV Nombre et % de 2 nde ligne 6013tests réalisés dont CD4 réalisées patients en positifs en S seconde ligne Les sites de référence (CHU K et HPRC) sont maintenant autonomes et encadrent les structures en décentralisation (deux centres de santé et un hôpital de province pour le CHU Kamenge et les sites PTME pour l HPRC). Les files actives continuent d augmenter avec en 2012 plus de patients suivis sur les sites partenaires d ESTHER. Le taux des patients sous ARV est en moyenne de 62 % en S2 de 2011 avec des extrêmes de 33 % à 78 %. Cependant là aussi le problème de rupture de stock des réactifs pour les CD4 et la CV presque inexistante pose des problèmes sur la qualité de prise en charge des patients (Mise sous ARV et CV pour le suivi de l efficacité des traitements et le passage en seconde ligne de traitement). Les personnels des CPAMP ont été formés en 2012 à la supervision formative. Des supervisions multisectorielles sont faites mensuellement à l Hôpital de Bururi qui commence à être lui- même la référence régionale de la PEC du VIH dans la région sud du pays. Les consultations hebdomadaires sont régulières dans les deux centres de santé en périphérie de Bujumbura. Vu la rareté des réactifs de la CV, peu de patients sont mis sous deuxième ligne et en moyenne, moins de 6 % des patients sont sous deuxième ligne au Burundi à fin

13 Bilan de l axe 3 : «Consolider le niveau de PEC VIH au sein de la prison de Mpimba et en faire un centre de référence nationale ; mettre en réseau et renforcer les capacités des services de PEC VIH des autres prisons.» Indicateurs de résultats de l axe 3 : (indicateurs 2012) Nombre de nouveaux entrants dépistés File Active Patients sous TARV Plus de dépistages VIH réalisés en 2012 (dont 7 cas positifs) 74 patients 38 La prison de Mpimba est actuellement la référence de la prise en charge du VIH en milieu carcéral. Un lieu d hospitalisation pour les hommes a été réhabilité en 2011, il est fonctionnel avec son laboratoire. Plusieurs formations ont été organisées à l endroit des personnels paramédicaux de la prison, du personnel de sécurité et des pairs éducateurs pour la sensibilisation, le dépistage, la prise en charge du VIH et de la tuberculose. Le dépistage est systématiquement proposé à tous les nouveaux entrants pour le VIH et un screening à la tuberculose s amorce par le biais des pairs éducateurs formés. Une journée nationale sur la PEC de la Tuberculose et du VIH en milieu carcéral est en train d être institutionnalisé, elle a été organisée avec les 11 autres prisons du Burundi pour échanger sur la prise en charge et partager les bonnes pratiques de la prison de Mpimba en Une journée de suivi est prévue en Cette amélioration de la prise en charge est cofinancée par ESTHER et la Région Pays de la Loire. Une infirmerie dans le quartier des femmes vient d être construite ; elle est opérationnelle ; les consultations y ont débuté fin septembre prisonniers sont suivis pour le VIH à la prison Mpimba dont 38 sous ARV. Plus de 1400 dépistages au VIH ont été réalisés en 2012 dont 36 positifs. Une consultation hebdomadaire est faite par un médecin de la SWAA Burundi. Un stage de comparaison des IDE a été réalisé dans un CPAMP ; IDE des prisons périphériques ont effectué un stage à la prison de Mpimba dans le cadre de la mise en réseau de toutes les prisons du pays Bilan de l axe 4 : «accompagner la sécurisation des soins dans les structures hospitalières ou intervient ESTHER». Indicateurs S CHU K HPRC Personnes formées à 400 personnes formées l utilisation des SHA Usage des SHA dans les services flacons de SHA disponibilisés dans les deux établissements hospitaliers Nombre d ISO notifiés 124 ISO notifiés en S Nombre d AES notifiés 2 en S en S Cette thématique est une priorité d ESTHER au Burundi. Plusieurs formations sur l hygiène hospitalière de base ont eu lieu à l endroit des deux grands hôpitaux nationaux du Burundi (CHU K et HPRC) et une surveillance épidémiologique sur les ISO (124 ISO ont été enregistrées au CHU K et à l HPRC) et les AES (40 AES dans les deux hôpitaux). - L implantation des SHA est terminée dans les deux sites principaux (CHUK et HPRC), flacons de SHA ont été disponibilisés avec 400 professionnels du CHU Kamenge formés à 13

14 l utilisation des SHA. Il est prévu une enquête sur la prévalence du VHB dans le personnel pour pouvoir envisager une vaccination contre ce VHB qui n est pas faite actuellement Bilan de l axe : «Améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif d APS et d ETP». Taux de rétention des patients à 12 mois % de PDV 12 mois après le début du TARV % des patients indétectables CHU K HPRC CMC Buyenzi Kigwena Buterere Gatumba Bururi Moyenne 8% 96% 9% 97% 9% 100% 100% 96% 13% 10% NA ND ND % 4% 8,1% ND ND ND ND ND ND ND ND Cette activité est assurée par la collectif associatif ( associations) au profit des structures hospitalières (HPRC, CHUK et H de Bururi). 86 repas chauds ont été distribués aux patients hospitalisés. 20 OEV ont été assistés en hébergement et en appui nutritionnel. 38 personnes ont bénéficié des AGR. 37 groupes de parole ont été effectués au profit de 678 personnes. Ces activités ont beaucoup contribué à l amélioration de l observance et ont réduit sensiblement le nombre de perdus de vue. 14

15 IV - ORIENTATIONS ESTHER AU BURUNDI EN Au regard du bilan de , il apparait important d axer notre stratégie d intervention sur les objectifs suivants : Axes projet Cible à fin 2014 Base line à fin Améliorer la SMNI en contribuant à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant, en sécurisant l accouchement et en améliorant la prise en charge du nouveau né. 100 % des femmes enceintes sont dépistées VIH dans les sites ESTHER 80 % des nouveaux nés de mères séropositives sont dépistés en PCR1 (6 semaines) 0 % des NN des mères séropositives sont dépistés en sérologie(18 mois) 100 % de NN VIH+ traités selon le protocole national 100 % des femmes enceintes dépistées VIH+ sont traitées selon les recommandations nationales (traitement/prophylaxie) Nbre et % de sites proposant le dépistage en CPN Nbre et % de femmes dépistées % de femmes enceintes dépistées en salle d accouchement Nombre et % d accouchements réalisés selon les recommandations nationales 9 % 0% 20 % 70 % 80 % 2. Améliorer la qualité de la prise en charge VIH des adultes et enfants et accompagner la décentralisation. 3. Consolider le niveau de la PEC VIH de la prison centrale de MPIMBA afin d en faire un centre de référence nationale de PEC VIH et accompagner le renforcement de la prise en charge des autres prisons par une mise en réseau des acteurs. Augmentation de +10 % de tests de dépistage/an Moins de % des patients dont les CD4 sont < à 30 ou au stade III, IV qui ne sont pas sous ARV 80 % de patients indétectables à M12 90 % des entrants ont une proposition de dépistage VIH 0 % des entrants ont un screen TB +10 %/an de PVVIH dépistés et mis sous TARV à 3 mois dépistages en 2012 ND ND 4. Accompagner la sécurisation des soins dans les structures hospitalières où intervient ESTHER. 0 % d'iso notifiés 0 % d AES notifiés 0 % de soignants dépistés VHB ND

16 . Améliorer l observance et la rétention des patients dans les programmes par un appui au dispositif APS et ETP. 96 % de Taux de rétention des patients à 12 mois 96 % Taux de rétention à 12 mois dans les sites ESTHER 16

17 AXE 1 : «Améliorer la SMNI en contribuant à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant, en sécurisant l'accouchement et en améliorant la prise en charge du nouveau né» 1. Justification Le ratio de mortalité maternelle s élève à 866 décès maternels pour naissances vivantes (RGPH). Selon le rapport annuel de l OMS- Burundi portant sur l année 2008, la mortalité périnatale est de 37 pour naissances vivantes. Selon les rapports annuels de l EPISTAT, ce taux est passé de 37.6 pour à 28.7 pour entre 2006 et Ce taux reste difficile à estimer suite à un nombre relativement élevé d accouchements qui se passent à domicile et de la faible notification des cas de décès à domicile. Le taux d accouchements assistés au Burundi est passé de 22.9 % en 200 à 60 % en Le dépistage associé au conseil est la porte d entrée pour l accès à la prévention du VIH/Sida. Bien qu il y ait eu une augmentation des effectifs dépistés, passant de en fin 2003, à en 2008 et en 2010, la grande partie de la population reste ignorante de son statut sérologique (plus de 80 % selon le SEP/CNLS). Au Burundi, la pratique de la Planification Familiale (PF) est encore très faible. Le taux a évolué de 2,7 % en 2000 à 18,9 % en 2010 sans précision sur le statut sérologique des bénéficiaires (bilan du PNSR de 2010). La composante PTME fait partie des interventions prioritaires du plan stratégique national de lutte contre le sida Le taux de couverture de la PTME reste bas avec moins de 29 % de couverture nationale. Les structures qui peuvent instituer le traitement antirétroviral sont en petit nombre car les médecins qui le réalisent ne se retrouvent qu au niveau des hôpitaux de districts et hôpitaux nationaux. Toutefois, une directive ministérielle de délégation de ce traitement aux infirmiers a été prise en Elle doit être suivie par des mesures d accompagnement, notamment la formation des infirmiers et responsables des centres de santé. La TME est à l origine de la majorité des infections à VIH chez les enfants de moins de 1 ans. En amont, le dépistage joue un rôle crucial dans l identification des femmes séropositives car il est un point d entrée pour la PTME. Le projet participera ainsi à renforcer les capacités du personnel au dépistage des femmes enceintes. L OMS recommande la mise sous traitement ARV de toute femme enceinte infectée par le VIH. Le groupe d experts TAR et PTME a accordé une grande importance au fait d assurer que le traitement soit débuté de façon précoce chez les femmes enceintes infectées, de façon à éviter la transmission mère- enfant et à améliorer les résultats sur la santé de la mère et de l enfant. Le projet vise le renforcement de la PEC des femmes enceintes VIH+. L OMS recommande également le diagnostic précoce de l infection à VIH de l enfant. La recommandation nationale vise à mettre en place ce dépistage précoce par PCR ADN chez les enfants de moins de 18 mois. Tout enfant dépisté positif avant l âge de 2 ans doit être mis sous ARV. Le projet visera à accompagner les recommandations nationales pour une mise en application dans les sites partenaires. Au Burundi, le taux de couverture PTME est autour de 30 %. Le Ministère de la Santé a défini une stratégie de passage à l échelle qui doit être accompagné par ESTHER. 17

18 2. Descriptif des activités : Objectif global axe1: Améliorer la SMNI en contribuant à réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant, en sécurisant l'accouchement et en améliorant la prise en charge du nouveau né. Objectifs sépcifiques Sites concernés CMC Buyenzi Numéro de moyen 41 Activités Dépistage des grossesses avant contraception Indicateurs de résultats 80% des femmes enceintes sont dépistées VIH Base lines des Indicateurs de résultat Améliorer l'accès au dépistage des femmes enceintes séropositives et des nouveaux nés de mères séropositives INSP Tous sites PTME Maternités CN 12 CN 2 INSP 4 Mise en place du questionnement sur la situation des femmes non testées (déjà testées, refus de se faire dépister, perdues de vue) Promotion du dépistage du conjoint en CPN et prise en charge des couples sérodiscodants Mise en place du dépistage tardif en salle d'accouchement Atelier de révision des normes et protocoles ETME et du calendrier des examens de PCR afin d'optimiser l'usage de cet examen et améliorer les délais de rendu des résultats Stock Tampon de réactifs de dépistage (sur CN) Stock tampon de PCR ADN et ARN (sur CN) 80% des nouveaux nés de mères séropositives sont dépistés en PCR1 (6 semaines) 0% des NN des mères séropositives sont dépistés en PCR 3 (18 mois) 80 % de NN VIH+ traités selon le protocole national 80% des femmes enceintes dépistées VIH+ sont traitées selon les recommandations nationales (traitement/prophylaxie)

19 CN 1 Stock tampon médicaments Mortalité obstétricale Mortalité infantile CMC Buyenzi 47 Indemnités du référent interne du site de Buyenzi Améliorer l'accès au dépistage des femmes enceintes séropositives et des nouveaux nés de mères séropositives CMC Buyenzi/CA/CMC CHUK CMC Buyenzi/CA Kigwena, Buyenzi Mise à disposition de lait maternisé 1 er âge en cas de contre indication à l'allaitement protégé Appui nutritionnel des nourrissons nés de mères séropositives à partir de six mois (allaitement mixte entre 6 et 12 mois selon le protocole) Stages Sud/Sud : formation ETME (Cotonou), pédiatrie Kigwena 44 Stage Kigwena au CMC Buyenzi CN Formation ETME et à la réalisation des DBS. 9 centres publics et 6 centres privés, 3x1 journées par an, 2 personnes/centre Coordination des sites ETME et appui à la décentralisation des sites pilotes Améliorer la sécurisation de CN CMC Buyenzi pour Kigwena CMC Buyenzi et Kigwena Mise en réseau des sites ETME trois fois par an (fluidifier le circuit de PEC des patients et les services PTME (PEC femmes enceintes, PEC couple mère- enfant) Organisation de supervisions formatives trimestrielles pour l accompagnement de l'etme en décentralisation (CDS Kigwena) par le CMC Buyenzi. Staff mensuel (18 pauses café) CHU Rennes 21 Compagnonnage SMNI par Rennes CHU K/SMNI Affectation d'un médecin en salle d'accouchement afin d'assurer la

20 l'accouchement Améliorer les soins au NN supervision médicale CHU K/SMNI 68 Stages à Rennes 1 personnes/an CHU K/SMNI 6 Formation des infirmiers aux normes et protocoles de l'accouchement sécurisé CHU K/SMNI Hygiène hospitalière (lien avec le projet APPS/Rennes (nettoyage des locaux, 0 0 SHA) CHU K/SMNI Révision du plan d'utilisation des locaux (salles d'accouchement) 0 0 CHU K/SMNI Révision l'affectation des équipes par salle d'accouchement (2 personnes maximum 0 0 par salle) CHU K/SMNI Rendre obligatoire le partogramme et rapport d'accouchement 0 0 CHU K/SMNI Respecter le protocole d'antibiothérapie 0 0 CHU K/SMNI Pratiquer la gestion active de la 3 eme phase d'accouchement 0 0 CHU K/SMNI S/E (produire des rapport de suivi de base de l'unité: nbre d'accouchement, mortalité, tx d'utilisation du partogramme ) 0 0 CHU K/SMNI 67 Stages à Rennes 1 personnes/an Désigner un pédiatre responsable de CHU K/SMNI l'organisation et la supervision de la sale 0 0 de naissance CHU K/SMNI Nettoyage de la salle réa bébé 0 0 CHU K/SMNI Trouver un espace de localisation des bébés décédés 0 0 Former l'équipe aux soins de base du NN (cotation APGAR, soins de réanimation de CHU K/SMNI 66 base, examen clinique complet, administration des vitamines K, collyre antibiotique, rapport d'accouchement, vaccination à J0) CHU K/SMNI 64 Staff mensuel pédiatrie