Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA

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1 Sélection des Médicaments pour la Prise en Charge des PVVIH/SIDA Dr Vincent HABIYAMBERE, OMS/ Département du VIH/SIDA Dr Bianca Kamps, IDA HIV Group Dakar, Sénégal, Mars 2006

2 Plan de la Présentation Éléments fondamentaux du processus de sélection des médicaments. Rappel sur les principes du traitement du VIH/SIDA Éléments fondamentaux et les objectifs Traitement des infections par le VIH dans divers groupes de population. Traitement des infections opportunistes (IO).

3 Éléments de Base du Processus de Sélection Comité de sélection multidisciplinaire Choix des médicaments d après des critères préétablis. Sélection doit être basée sur les directives de prise en charge et de traitement Prise en considération des combinaisons d ARV pour optimiser l adhésion au traitement.

4 Toute PVVIH n'a pas besoin d'arvs: tout dépend de la progression de l'infection Prévention: ABC, UP, PEP, IST, IDU, curité transfusion, PTME, IEC, etc. ARVs Prevention & Treatment IOs (eg.tb) Appui Psycho - social Soins palliatifs Conseil, dépistage volontaire (CDV) Non-infect Asymptomat. HIV IO SIDA Progression du VIH Terminal

5 Produits Essentiels pour la prise en charge médicale et Traitement Antirétroviral (TAR) Matières et réactifs essentiels aux tests de VIH et autres examens de labo. Médicaments essentiels contre les infections opportunistes. Médicaments de la douleur, des soins palliatifs. ARVs.

6 Six objectifs thérapeutiques du traitement du VIH/SIDA 1. Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH. 2. Amélioration de la qualité de vie. 3. Rétablissement et préservation des fonctions immunologiques. 4. Suppression maximale et durable de la reproduction virale. 5. Réduction du besoin d intervention et d aide médicale. 6. Prévention et réduction des souches résistantes aux médicaments contre le VIH et les infections opportunistes.

7 Mesures d'accompagnement au Traitement Appui psycho - social adéquat Ravitaillement adéquat en nourriture. Formation du personnel et renforcement des structures (ex. jumelage ESTHER) Éducation appropriée du patient sur l adhésion au traitement et les effets secondaires Disponibilité d un plateau technique adéquat pour le suivi.

8 Traitement du VIH dans divers groupes de population Adultes et adolescents Femmes enceintes ou femmes en âge de procréer Enfants Personnes atteintes de co-infection: tuberculose et VIH. Travailleurs de la santé et des services d urgence (exposition accidentelle) Victimes d agression sexuelle.

9 Les recommandations de l'oms pour une approche de santé publique Traitement ARV standardisé pour le passage à l'échelle: Plus facile pour la formation du personnel Approvisionnement plus facile car limité à un nombre limité des produits Efficacité plus facilement évaluée Suivi des patients plus simple

10 L' approche de santé publique Quatre questions principales: 1. Quand commencer le traitement? 2. Quels produits utiliser? 3. Quand faut-il changer de traitement? 4. Comment faire le suivi du traitement?

11 1. Quand commencer le traitement Si test CD4 disponible: commencer TARV si: CD4 < 200 cellules/ml CD4 entre cell/ml, ARV à envisager avant que CD4<200 Stade III si CD4 <350 Stade IV quel que soit le niveau de CD4 Si test CD4 non disponible : Stade clinique III & IV Stade clinique II si TLC <1200 * TLC=total lymphocyte count

12 2. Quels médicaments utiliser? Le consensus a été atteint sur ce sujet: Il faut minimum 3 ARVs pour traiter le HIV 2 ARVs ne sont pas recommandés pour le traitement du VIH car inefficaces et il y a risque de résistance.

13 Traitement de première intention le principe 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) + 1 Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (1 INNTI)

14 Liste des ARVs (liste de l'oms) Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI) abacavir (ABC) didanosine (ddi) lamivudine (3TC) stavudine (d4t) zidovudine (ZDV or AZT) Emtricitabine (FTC)

15 Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) efavirenz (EFV or EFZ) névirapine (NVP) Inhibiteurs de protéase (PI) indinavir (IDV) lopinavir+ritonavir (LPV/r) nelfinavir (NFV) saquinavir (SQV) ritonavir (booster pour IDV, LPV, SQV) Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (APR)

16 Formes combinées d'arv disponibles en ARVs combinés d4t (30 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) d4t (40 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg) + ABC (300 mg) 2 ARV combinés (à utiliser avec un troisième ARV ex. NVP, EFV, ABC) d4t (30 mg) + 3TC (150 mg) d4t (40 mg) + 3TC (150 mg) TDF/FTC ZDV (300 mg) + 3TC (150 mg).

17 Sélection des Anti-rétroviraux selon les Protocoles de Traitement Nationaux Traitement de première intention aux ARV Traitement de deuxième intention aux ARV PTME Traitement PPE (prophylaxie postexposition)

18 omparaison 1ère et 2ème ligne pour les adultes et adolescents version 2003 et version 2006 Directives OMS 1ère ligne 2ème ligne Version 2003 d4t NVP 3TC AZT EFV ABC TDF ddi SQV/r LPV/r 2006 Revision (Projet : ajout de TDF,ABC : & FTC dans 1ère ligne; ATV/r, APVr, Fos-APV/r. AZT or d4t NVP 3TC or FTC TDF or ABC EFV ddi or TDF ABC ATV/r or LPV/r or SQV/r AZT (± 3TC) EFV or NVP NFV, APV/r & Fos-APV/r sont des options possibles pour les IP. NFV n'a pas besoin de chaîne de froid. 3TC peut être maintenu dans le traitement de 2ème ligne. La nouvelle formulation LPV/r n'a pas besoin de chaîne de froid. Association TDF + ddi n'est plus recommandée, doit être utilisée avec beaucoup de précaution car toxicité élevée

19 Comparaison 1ère et 2ème ligne pour les enfants version 2003 et version 2006 WHO ART Guidelines 1 st Line Drug Formulary 2 nd Line Drug Formulary 2003 ARV Guidelines: ARV Drug Formularies d4t NVP 3TC ZDV EFV ABC ddi LPV/ or SQV/r or NFV 2006 Revision ARV Guidelines (Preliminary Proposal): Add TDF and ABC as part of 1 st line NRTI backbone or as a 3 rd drug in the regimen (triple nuke approach). ZDV or d4t NVP 3TC TDF or ABC EFV ddi ABC LPV/r or SQV/r or NFV ZDV (± 3TC) EFV or NVP APV/r and Fos-APV/r can be considered as alternatives of PI components. NFV doesn't need refrigeration. 3TC can be maintained in 2nd line to promote the reduction of viral fitness.

20 Critères de choix des ARVs de première intention Efficacité Sécurité Possibilités des options futures Facilité d'adhérence Disponibilités de formes combinées d'arvs Co-infection (TB) et risque de grossesse Autres médications Présence d'une souche résistante Coût et disponibilité Infrastructures disponibles Milieu rural

21 PTME: femmes enceintes sans indications de traitement ARV Différents régimes Mère ZDV à commencer à 28 semaines de grossesse et continuer durant le travail ZDV + 3TC à commencer à 36 semaines de grossesse et a continuer durant le travail Dose unique de NVP Enfant ZDV pendant une semaine ZDV + 3TC pendant une semaine Dose unique de NVP

22 emmes enceintes avec indication de traitement ARV Mère Suivre le schéma adulte mais éviter EFV (effets tératogènes) Traitement ARV de 1ère intention: ZDV + 3TC + NVP ou d4t + 3TC + NVP Infants Suivre les indications du tableau précédent

23 Prophylaxie en cas d'exposition accidentelle: Post-exposure prophylaxis (PEP) Commencer la PEP le plus tôt possible, de préférence dans les 72 heures pour une durée de 28 jours (4 semaines). PEP fréquemment utilisés: Bithérapie: AZT + 3 TC (Zidovudine, Lamivudine) (combivir) 300mg AZT+150mg 3TC 2 fois / jour pdt 28 jours Trithérapie: AZT + 3 TC + IDV 2 fois / jour Combivir and 2 fois / jour IDV 800mg ou un autre IP (NFV, LPV/r) Appui psychologique, prévention des IST et des grossesses involontaires Clinical Management of Rape Survivors, WHO & UNHCR, 2004: Revised Edition

24 Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents ARVs/catégorie Dose INTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddl) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) 300 mg 2 fois / jour 400 mg 1 fois / jour (250 mg 1 fois / jour si poids <60 kg) (250 mg 1 fois / jour si donné avec TDF) 150 mg 2 fois / jour ou 300 mg 1 fois / jour 40 mg 2 fois / jour (30 mg 2 fois / jour si poids <60 kg) Zidovudine (ZDV) 300 mg 2 fois / jour Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) 300 mg 1 fois / jour

25 Doses des ARVs pour le traitement des Adultes et des Adolescents ARVs/catégorie INNTI Dose Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) 600 mg 1 fois / jour 200 mg 1 fois / jour pour 14 jours, puis 200 mg 2 fois / jour IP Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir Nelfinavir (NFV) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 800 mg/100 mg 2 fois / jour 400 mg/100 mg 2 fois / jour 533 mg/133 mg 2 fois / jour si combiné avec EFV ou NVP 1250 mg 2 fois / jour 1000 mg/100 mg 2 fois / jour ou 1600 mg/200 mg 1 fois / jour

26 Infections Opportunistes Traiter rapidement, conformément aux protocoles nationaux, même si les ARV ne sont pas disponibles. La prophylaxis par cotrimoxazole a prouvé son efficacité L approvisionnement continu en médicaments contre les infections opportunistes est nécessaire.

27 Fréquence des IOs H (%) F (%) Pneumocystis carinii pneumonia Kaposi sarcoma Candidoses oesoph Wasting syndrome Mycobacterium avium complex TB pulmonaire Cryptococcose Encephalopathie virale Cytomegalovirus rétine Cytomegalovirus générale Toxoplasmose cérébrale Cryptosporidiose Pneumonie récurrente TB extrapulmonaire Herpes simplex chronique

28 Infections fongiques Ex. : Candidoses orales/oesophagiennes Cryptococcose meningée Médicaments essentiels: Ketoconazole (tabs) Clotrimazole (cream, vaginal tabs) Miconazole (oral tabs) Benzoic / salicylic acid (ointment) Amphotericine B (injection) * Fluconazole (caps), Itraconazole * (tabs) *) uniquement fabricant d'origine

29 Infections bactériennes et protozoaires Ex. : TB, PCP (pneumonia) and diarrhées chroniques, Toxoplasmose Médicaments essentiels: Azithromycine * (tabs), Clarithromycine * (tabs) Ceftriaxone (tabs, injection) Cefixime (tabs) Ciprofloxacin (tabs), Ofloxacin (tabs), Levofloxacin Co-trimoxazole, (CTX) prophylaxie quotidienne (tabs, inj) Clindamycine (caps) Gentamicine (amp) Tinidazole (caps), Metronidazole Loperamide contre les diarrhées SRO, Multivitamins *) uniquement fabricant d'origine

30 Infections virales Ex: Cytomegalovirus (CMV), Herpes Zoster, Hepatitis, Herpes Simplex, etc. Médicaments essentiels: Aciclovir (tabs, IV) Ganciclovir (caps, IV) * Valganciclovir (tabs) * Foscarnet *) uniquement fabricant d'origine

31 Les cancers Ex. : Sarcome de Kaposi, lymphomes, cancer cervical, etc. Médicaments utilisés Vincristine, Vinblastine Etoposide * Doxorubicine Bleomycine

32 Soins palliatifs Paine modérée Paracetamol (tab 500mg), Codeine (tab), Ibuprofen (tab) Diclofenac (tab), Multivitamins (tabs, syrup), Diazepam (tab 5mg, injection 10mg/2ml) Paine sévère Opioïdes: Morphine Paine psychologique: colère, anxiété, dépression, Haloperidol (tab 1-2 to 5mg, injection 5mg/ml) Amitriptyline (tab 25mg) (tendance suicidaire)

33 Références Améliorer l'accès aux traitements antiretroviraux dans les pays à ressources limitées: recommandations pour une approche de santé publique. OMS, Révision Accès aux médicaments. ONUSIDA, Octobre UNAIDS Technical Update Desirable services and guidelines for the treatment and palliative care of HIV disease patients with cancer in Africa: a WHO consultation Standard treatments and essential drugs for HIV related conditions, DAP,

34 Vivre avec le VIH: le VIH ne doit pas être une fatalité!