Quel que soit le signe d appel, la majorité des masses

Quand doit-on suspecter une tumeur non épithéliale de l ovaire en échographie? When to suspect a non-epithelial ovarian tumor? U. Metzger, F. Lécuru* Quel que soit le signe d appel, la majorité des masses annexielles sera visualisée pour la première fois en échographie. Le premier objectif de l examen consiste à évaluer le risque de malignité. L étude prospective multicentrique sur les masses annexielles du groupe IOTA (International Ovarian Tumor Analysis group) a permis de standardiser leur analyse échographique (1), de définir quelques règles simples permettant de distinguer en préopératoire la plupart des masses bénignes et malignes (2) et de décrire les caractéristiques échographiques des tumeurs rares, non épithéliales de l ovaire (3-6). Il a été démontré que certaines tumeurs non épithéliales sont difficiles à classer en échographie (7). L intégration des données cliniques et biologiques est alors primordiale. Quelles sont les règles pour l Évaluation des masses annexielles? Le groupe IOTA a décrit une technique d étude standardisée des masses annexielles (1). L obtention de tous les paramètres, notamment de la morphologie et de la vascularisation de la masse est primordiale. L examen par voie vaginale présente le gold standard. Il sera complété, voire remplacé, en fonction de l âge de la patiente et du volume de la tumeur par la voie suspubienne, qui permet également d évaluer l ascite. En revanche, si la voie vaginale est impossible et si l étude des ovaires est insuffisante par voie suspubienne, il faut faire une échographie endorectale, seule voie permettant dans ce cas de visualiser une petite tumeur solide et sa vascularisation. Cinq règles simples, développées à partir de l étude IOTA, permettent de prédire la malignité (règles en M ) [2] : 1. Masse irrégulière solide. 2. Présence d ascite. 3. Au moins quatre structures. 4. Masse irrégulière multiloculaire solide avec un diamètre maximal d au moins 100 mm. 5. Forte vascularisation en doppler couleur. Cinq autres règles simples permettent de prédire la bénignité (règles en B ) : 1. Kyste uniloculaire. 2. Présence d une composante solide dont le plus grand diamètre est inférieur à 7 mm. 3. Cône d ombre. 4. Masse multiloculaire lisse de moins de 100 mm de diamètre maximal. 5. Absence de flux en doppler couleur. Ces règles sont applicables à 78 % des cas. Parmi ces 78 %, elles permettent de classer les masses avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 96 %. Ces règles ont une valeur prédictive positive de 20 et une valeur prédictive négative de 0,09. Quelles sont les tumeurs non épithéliales de l ovaire? Les tumeurs ovariennes peuvent se développer à partir de chacun des tissus qui constituent l ovaire : l épithélium de surface ; le mésenchyme spécifique des cordons sexuels ; les cellules germinales ; le mésenchyme non spécifique. Les classifications FIGO et OMS connaissent neuf grandes catégories en fonction des données anatomopathologiques (8) : Les tumeurs épithéliales : I. Tumeurs épithéliales communes (65 %). Les tumeurs non épithéliales (35 %). * Service de chirurgie gynécologique et cancérologique, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris. Figure 1a. Tumeur de la granulosa : multiloculaire solide avec végétations. 22

II. Tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels (6 %). III. Tumeurs des cellules germinales (15-20 %). IV. Tumeurs secondaires (5 %). V. Lésions pseudotumorales. VI. Gonadoblastome. VII. Tumeurs des tissus mous non spécifiques. VIII. Tumeurs à cellules lipidiques. IX. Tumeurs non classées. Le présent article traite des spécificités échographiques des lésions de catégories II, III et IV. Les lésions de catégories V-IX représentent ensemble moins de 5 % des tumeurs ovariennes. Figure 1b. Tumeur de la granulosa : vascularisation forte. Figure 2. Fibrothécomes : tumeur solide modérément vascularisée sans ombre postérieure. Épidémiologie, clinique et caractéristiques échographiques des tumeurs non épithéliales Les tumeurs du mésenchyme des cordon sexuels (catégorie II, tableau I) Elles regroupent les lésions associant des dérivés des cordons sexuels et du mésenchyme ovarien et comportant donc un certain degré de différentiation. Les tumeurs à différenciation féminine sont représentées par les tumeurs de la granulosa. Les tumeurs à différenciation masculine sont les tumeurs de Sertoli et Sertoli-Leydig (androblastomes, arrhénoblastomes) et les tumeurs de Leydig. Une forme particulière, le gynandroblastome associe la tumeur de la granulosa et la tumeur Sertoli- Leydig. Les thécomes et les fibromes sont développés à partir du mésenchyme du stroma ovarien ou des cellules thécales. Les tumeurs de la granulosa (figure 1a) peuvent survenir avant la puberté (5 % des cas) et dans un contexte de puberté précoce, mais la majorité des cas survient en périménopause. Les signes cliniques sont liés à l hyperestrogénie. Les lésions Tableau I. Les tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels. Tumeurs de la granulosa Tumeurs de Sertoli- Leydig Tumeur de Sertoli Tumeur de Leydig Fibrothécomes Épidémiologie Clinique Caractéristiques échographiques Évaluation Par rapport à Âge toutes masses annexielles 3 % Prépuberté (5 %) Périménopause (95 %) 1 % 10-55 ans moyenne 25 ans Signes endocrinologiques Puberté précoce hyperestrogénie 50 % muet, 30 % virilisation, parfois hyperestrogénie Parfois hyper estrogénie, parfois virilisation Côté lésion Taille Morphologie Projections Unilatérale 40-240 mm 30-180 mm 40-70 mm Multiloculairesolide ou solide contenu hémorragique possible Multiloculaire solide Dans 17 % des cas Non Épanchement de Douglas Potentiel de malignité Forte Oui Faible récidive péritonéale Moyenne/ forte Fréquent En fonction du grade Solide Forte Très faible 75 % virilisation 10-30 mm Solide Forte Très faible 2 % Tout âge Non Variable Solide Faible/ Non Très faible modérée 23

Figure 3. Kyste dermoïde : tumeur uniloculaire solide avec parties solides arrondies hyperéchogènes avec ombre postérieur correspondant aux nodules de Rokitanski. sont le plus souvent unilatérales, volumineuses, de structure multiloculaire ou multiloculaire-solide, avec un contenu variable, parfois hémorragique. Dans 17 % des cas, on note des projections. La vascularisation est forte (figure 1b). Souvent, on visualise un épanchement de Douglas. L étude échographique doit intégrer l endomètre, qui peut être hyperplasique, voire néoplasique dans le contexte d hyperestrogénie (5, 9). Les tumeurs de Sertoli-Leydig, de Sertoli et de Leydig sont diagnostiquées entre 10 et 55 ans, avec une moyenne à 25 ans. La moitié d entre elles est cliniquement muette, 30 % des tumeurs de Sertoli-Leydig et 75 % des tumeurs de Leydig provoquent une virilisation. Les tumeurs de Sertoli-Leydig et de Sertoli peuvent être accompagnées d une hyperestrogénie. Unilatérales, elles ont des caractéristiques échographiques différentes : Les tumeurs de Sertoli-Leydig sont volumineuses (30-180 mm), multiloculaires solides, de vascularisation moyenne à forte. Les tumeurs de Sertoli sont de taille moyenne (40-70 mm), solides et fortement vascularisées. Les tumeurs de Leydig sont en revanche très petites, solides et également fortement vascularisées. Les trois formes n ont pas de projections et sont fréquemment accompagnées par un épanchement de Douglas (4, 9). Les fibrothécomes (figure 2) sont le plus souvent unilatéraux, solides, de vascularisation faible ou modérée, avec ou sans un faible épanchement exsudatif dans le Douglas. Une confusion est possible avec un fibrome sous-séreux. Une étude détaillée des structures, des pédicules vasculaires et de la mobilisation des organes permet habituellement de faire le diagnostic. Tableau II. Les tumeurs germinales. Séminomes (dysgerminome) Tumeurs du sinus endodermique Carcinomes embryonnaires Épidémiologie Clinique Caractéristiques échographiques Évaluation Fréquence par rapport à toutes masses annexielles Âge Signes endocrinologiques/ marqueurs Côté lésion Taille Morphologie Projections Potentiel de malignité 1 % < 30 ans Non Unilatérale 150 mm Solides Non Assez faible 19 ans AFP 150 mm, 15 ans Puberté précoce, HCG, AFP Unilatérale 170 mm Solides ou Solides ou Choriocarcinome < 20 ans HCG Solides ou Tératomes immatures Tératomes monodermiques (Struma ovarii) Tératomes matures (kystes dermoïdes) 18-80 ans Non Unilatérale 180 mm Rarement hyperthyroïdie (3 %) 5 % bilatéraux Solides, cône d ombre 30-200 cm Multiloculaire-solide ou solide. Struma perl 14-19 % Tout âge Non Bilatérale Toute taille Le plus souvent uniloculaire avec parties solides : nodule de Rokitansky, cône d ombre Oui Non Minimemodéré, mais dans la partie centrale Struma perl Périphérique, pas dans le nodule de Rokitansky Fort Fort Dépend de la proportion du tissus mature Faible si pas de métastases Bon 24

Tableau III. Les tumeurs secondaires (métastases). Métastases (sein, estomac, lymphome, endomètre) Métastases (côlon, rectum, appendice, voies biliaires) Épidémiologie Caractéristiques échographiques Évaluation Par rapport à toutes masses annexielles Côté lésion 5 % 60 % bilatéraux Taille Morphologie Projections Moyenne 70 mm (30-170 mm) Moyenne 120 mm (20-200 mm) Solide Contours lisses Multiloculaires solides (> 10 locules) Contours irréguliers, contenu anéchogène ou faiblement échogène Malignité par définition Rares (5 %) 27 % Forte Plus souvent Pronostic très réservé (survie à 5 ans : 12-36 %) faiblemodérée Tumeurs des cellules germinales (catégorie III, tableau II) Les tumeurs germinales regroupent : les tumeurs séminomateuses pures (non sécrétantes ou moins de 100 UI d HCG) ; les tumeurs non séminomateuses ou avec contingent seminomateux sécrétant. Une tumeur sécrétant de l alpha-fœtoprotéine (αfp) est considérée comme une tumeur du sinus endodermique (TSE), une sécrétion de βhcg >100 unités fait classer la tumeur parmi les choriocarcinomes (CC). Les tératomes sécrétants sont intégrés aux groupes de TSE ou CC en fonction de leur sécrétion (10). Les séminomes (dysgerminomes) surviennent avant 30 ans. Non sécrétants, ils sont unilatéraux, volumineux et solides. Les tumeurs du sinus endodermique (TSE) surviennent à un âge moyen de 19 ans. Elles sont volumineuses, de et caractérisées par la sécrétion d αfp. Les carcinomes embryonnaires surviennent à un âge moyen de 15 ans. Ils sont volumineux, de, caractérisés par la sécrétion d HCG et d αfp. Les choriocarcinomes embryonnaires surviennent avant 20 ans. Ils sont volumineux, de, caractérisés par la sécrétion d HCG. Les tératomes immatures sont unilatéraux, volumineux, de et solides. Leur pronostic dépend de la proportion de tissus matures, qui peut être suspectée par un aspect différencié comme dans les tératomes matures (cheveux, graisse, os...). Les tératomes monodermiques sont diagnostiqués chez l adulte à tout âge. Par exemple, le goitre ovarien (Struma ovarii) peut être volumineux, multiloculaire-solide ou multiloculaire avec un signe caractéristique le Struma perl, une lésion arrondie solide hyperéchogène qui se distingue du nodule de Rokitansky par une vascularisation interne. Les tératomes matures (figure 3) représentent la grande majorité (95 %) des tumeurs des cellules germinales. Non sécrétants, pouvant apparaître à tout âge, ils sont volontiers bilatéraux. Toute taille est observée, le contenu apparaît différent en fonction du tissus. La graisse est homogène et faiblement échogène, les cheveux provoquent des images linéaires filandreuses, le contenu osseux provoque les ombres acoustiques caractéristiques. Une des caractéristiques est le nodule de Rokitansky (white ball), une partie hyperéchogène, solide, bien limitée, arrondie. La vascularisation du tératome mature est globalement faible, le nodule de Rokitansky n est pas vascularisé du tout. Le contenu peut se fondre dans les images digestives avoisinantes et rendre le diagnostic difficile par voie vaginale. Souvent, les contours sont mieux visualisés par voie suspubienne. Tumeurs secondaires (métastases) [catégorie IV, tableau III] L ovaire est un siège de métastases pour le sein, les lymphomes, l endomètre et les cancers digestifs. Dans 60 % des cas, les deux ovaires sont atteints. On distingue deux groupes de métastases avec des caractéristiques échographiques distinctes (3). Les métastases du sein, de l estomac, des lymphomes et de l endomètre sont de taille moyenne (autour de 70 mm), solides, de contour lisse, le plus souvent sans projections et de vascularisation forte. Les métastases du côlon, du rectum, de l appendice et des voies biliaires sont plus volumineuses (autour de 120 mm), multiloculaires solides, de contour irrégulier, de contenu anéchogène ou faiblement échogène, avec projections dans un quart des cas. Leur vascularisation est faible à moyenne. Quand suspecter une tumeur non épithéliale à l échograpie et laquelle? Chez une patiente de moins de 20-25 ans avec une tumeur volumineuse et de : En cas de signes morphologiques caractéristiques : un tératome. En cas de tumeur solide : une tumeur germinale (séminome, une TSE, un carcinome embryonnaire ou un CC). Particulièrement en cas de puberté précoce et de tumeur multiloculaire-solide ou solide vascularisée : une tumeur de la granulosa. Particulièrement en cas de virilisation, mais également d hyperestrogénie et de tumeur multiloculaire-solide vascularisée : une tumeur de Sertoli-Leydig (mais 50 % sont cliniquement muets). Chez une patiente de moins de 20-25 ans avec une petite tumeur ou une tumeur de volume modéré : Si unilatérale, solide, hypervascularisée et de volume modéré et particulièrement en cas d hyperestrogénie ou de virilisation : une tumeur de Sertoli. Si unilatérale, solide, de très petite taille, hypervascula- 25

risée, avec signes de virilisation : une tumeur de Leydig. Chez une patiente de tout âge avec une tumeur de taille modérée à volumineuse : En cas de signes morphologiques caractéristiques : un tératome. En cas de tumeur multiloculaire solide vascularisée : en périménopause, si unilatérale et particulièrement en cas de signes d hyperestrogénie : une tumeur de la granulosa ; plutôt entre 20 et 50 ans, si unilatérale et particulièrement en cas de virilisation ou d hyperestrogénie : une tumeur de Sertoli-Leydig (mais 50 % sont cliniquement muets) ; particulièrement si bilatérale : une métastase du côlon, du rectum, de l appendice ou des voies biliaires. En cas de tumeur solide : plutôt entre 20 et 50 ans, si unilatérale et hypervascularisée et particulièrement en cas d hyperestrogénie ou de virilisation : une tumeur de Sertoli ; si faiblement vascularisée : un fibrothécome ; particulièrement si bilatérale et hypervascularisée : une métastase du sein, de l estomac, d un lymphome ou de l endomètre. Chez une patiente de tout âge avec une tumeur de très petite taille si unilatérale et hypervascularisée, avec signes de virilisation : une tumeur de Leydig. La conduite à tenir en cas de suspicion de tumeur non épithéliale L étude échographique doit permettre de conclure sur le risque de malignité et peut évoquer, en fonction des données cliniques et échographiques, une tumeur non épithéliale. L interrogatoire sera alors repris pour rechercher tout signe clinique négligé. Les marqueurs tumoraux habituels comme le CA 12-5, le CEA et la CA 19-9 seront, en fonction des données, complétés par l alpha-fœto-protéine et le HCG. L IRM, le scanner ou le PET scan peuvent compléter le bilan ainsi que des examen radiologiques ou endoscopiques ciblés en cas de suspicion de métastase ovarienne. Approcher le diagnostic histologique au mieux est important pour la prise en charge chirurgicale. La nature de la lésion et son degré de malignité suspectés déterminent l extension de l intervention, notamment l association d un curage ganglionnaire ou d autres prélèvements conditionnant le traitement adjuvant et le pronostic (10). Conclusion L échographie pelvienne permet l étude détaillée d une masse ovarienne. L intégration de toutes les données permet avec une bonne fiabilité d évaluer le risque de malignité pour 78 % des masses. Certaines masses ont une morphologie caractéristique, sont difficiles à classer ou surviennent dans un contexte clinique particulier. Il est alors important de penser à une tumeur non épithéliale et d'en connaître la sémiologie et la prise en charge. Références bibiliographiques 1. 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