Le programme de substitution du Centre Jellinek Anh-Thu Vu-Khanh, M.D. Carole Malette, inf. Céline Perras, M.Ps. Le dépendance et ses multiples facettes 04 novembre 2010
PLAN Définitions Quelques notions d histoire Le traitement de la dépendance aux opioïdes Les différents types de traitement Regard sur la consommation d opiacés
PLAN Les opiacés et l individu Se remettre d une dépendance Notre programme Volet l t médical Volet infirmier Volet V l t psychosocial Conclusion
DÉFINITIONS Opiacé Substance contenant de l opium Substance avec une action comparable à l opium Analgésique Supprime la sensibilité à la douleur
DÉFINITIONS Narcotique Provoque la narcose; un sommeil artificiel Dépresseur du SNC Substance psychoactive Substance qui provoque la tolérance et la dépendance ou qui présente un danger pour la santé publique
OPIOÏDES Morphine Codéïne Héroïne Hydromorphone (Dilaudid) Mépéridine (Démérol) Fentanyl (Duragesic) Méthadone Oxycodone (Percodan) Buprénorphine (Suboxone, BuTrans)
DÉFINITIONS Dépendance État résultant de la consommation répétée d une substance psychoactive, qui se caractérise par le besoin de continuer la prise et d augmenter les doses. (Le Petit Robert 2010)
DÉFINITIONS Substitution Produit de remplacement qui ne produit pas Produit de remplacement qui ne produit pas de sensation euphorisante et qui maintient le consommateur dans un état fonctionnel
HISTORIQUE 4000-3000 av. J.-C. Utilisation de la «plante de la joie» par les Sumériens XVI e siècle Introduction de l opium en Europe par Paracelse 1805 Isolation du morphium par Friedrich W.A. Sertürner 1874 Synthèse de l héroïne par C.R.A. Wright et G.H. Beckett 1884 Sigmund Freud suggère la cocaïne dans le traitement du morphinisme
HISTORIQUE 1911-1914 Interdiction de l opium, la morphine et la cocaïne au Canada et aux USA (mais pas l héroïne!) 1920 1 iers cas d injection d héroïne Années 1940 Synthèse de la méthadone par des chimistes allemands Années 1950 1 iers traitements de désintoxication avec la méthadone au Canada par Halliday
DÉPENDANCE AUX OPIOÏDES Maladie primaire chronique, caractérisée par une perte de contrôle sur le recours à des substances psycho-actives et sur le comportement. Sur le plan clinique, les manifestations touchent les aspects biologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels. Les éléments centraux sont des changements d humeur, le soulagement d émotions négatives, la recherche du plaisir, une préoccupation liée à l emploi de la ou des substances ou à des comportements e ts ritualistes, et un usage continu de la ou des substances ou la perpétuation du ou des comportements en dépit de conséquences néfastes du point de vue physique, psychologique et social. Comme d autres maladies chroniques, la toxicomanie peut être évolutive, récurrente et fatale. (Société médicale canadienne sur l addiction)
MALADIE CHRONIQUE L exposition chronique aux opioïdes entraîne une suppression de la production naturelle d endorphines. Les symptômes de sevrage persistent tant es sy ptô es de se age pe s ste t ta t que la production ne revient pas.
MALADIE CHRONIQUE Symptômes de sevrage Anxiété et irritabilité Insomnie et fatigue Baîllement, larmoiement et rhinorrhée Crampes abdominales, diarrhée, nausée et vomissements Arthralgies Ath l i et myalgies Craving et obsessions
MALADIE CHRONIQUE Arrêt du traitement par substitution 1/3 vont le considérer- environ 1/10 vont le compléter. 1/2 des personnes sevrées reviennent pour le traitement d une rechute.
MÉTHADONE Agoniste opiacé synthétique Durée 24h Prévient les symptômes de sevrage Bloque l effet euphorisant de l héroïne et des autres opioïdes Sécuritaire à doses adéquates
TRAITEMENT Modèle de l abstinence «Société sans drogue» Attirant pour 15-20% des usagers d héroïne Limites Quoi faire avec 80-85% des autres usagers? Peu d effet sur la morbidité, la mortalité, et la transmission du VIH dans la population totale des usagers
TRAITEMENT Modèle de réduction des méfaits Approche centrée sur la diminution des conséquences néfastes de l usage des drogues plutôt que sur l élimination de leur usage (Brisson, 1997)
TRAITEMENT Modèle de réduction des méfaits Attirant pour un plus grand nombre d usagers Plus grande rétention des usagers dans le programme Les mesures préventives et les soins de santé sont efficaces chez les personnes qui consomment
TRAITEMENT Modèle de réduction des méfaits Continuité des soins Services offerts Soins de santé de première ligne Administration du traitement de substitution Mesures préventives Aideàlasurvie à Services psychosociaux
EFFICACITÉ Modèle de réduction des méfaits de la mortalité en général ou par surdose de la consommation d opiacés et des autres drogues des comportements à risque pour la transmission du VIH et des hépatites des activités criminelles et incarcérations des comportements à risque chez les femmes enceintes des complications fétales et la mortalité infantile
EFFICACITÉ Modèle de réduction des méfaits Amélioration des aptitudes socioprofessionnelles (reprise des tâches de la vie: emploi, études) Amélioration au plan de la responsabilisation (rôles familiaux, tâches parentales, accompagnement de la conjointe et des enfants) Amélioration de la qualité de vie, de l état nutritionnel et de la santé physique
EFFICACITÉ Modèle de réduction des méfaits Réduction des coûts pour la société Traitement par la substitution: 5 000$ par année Dépendance p non traitée: 40 000-60 000$ par année
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Bas seuil d exigence Haut seuil d exigence Intervention brève Médical de première ligne
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Bas seuil d exigence Objectifs Gestion du sevrage Réduction des risques Clientèle visée Groupes les plus marginalisés Personnes désocialisées, en marge des dispositifs sanitaires et sociaux
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Bas seuil d exigence Modalités d intervention Travailleurs de milieu Traitements adaptés sans être jugé «In and Out» de traitement Approche particulière
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Bas seuil d exigence Avantages Rejoint plus d usagers Porte d entrée pour les personnes plus marginalisées Occasion d offrir des soins de santé primaires Vaccination Éducation sur les comportements à risque Transfert vers des ressources en fonction de leurs besoins Dépistage plus rapide des infections
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Haut seuil d exigence Objectifs Démarche de changement Tendre vers l abstinence avec la méthadone comme outil
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Haut seuil d exigence Modalités de traitement Implication du client Étape de sevrage Suivi médical Éducation Engagement et maintien
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Intervention brève Traitement de désintox. S échelonne sur 7 à 24 semaines (traitement ambulatoire) Doses décroissantes Clientèle qui n a pas tous les critères d admission d i pour le service à haut seuil
LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT Médical de première ligne Essentiellement médical Clientèle stable Fait par le médecin de famille du client
REGARD SUR LA CONSOMMATION D OPIACÉS
REGARD SUR LA CONSOMMATION D OPIACÉS Selon Santé Québec (1998) 1.1% de la population de 15 ans et plus consomment ou ont consommé de l héroïne ou des opiacés Environ 20% de ces derniers sont considérés avoir développé une dépendance (Center of addiction and Mental Health, 2004) 75 à 90% sont des utilisateurs de drogues injectables (UDI) Plus d hommes (53%) que de femmes (47%) Plusieurs ont une histoire de psychopathologie (90%) 87% utilisent ou abusent d autres substances (Marijuana, cocaïne, alcool, anxiolytiques )
REGARD SUR LA CONSOMMATION D OPIACÉS Une gravité des comportements d intoxication plus grande Une comorbidité plus importante Des traitements antérieurs qui on donné lieu à davantage de rechute Comme chez les consommateurs d autres substances, on retrouve des vécus d abus, des difficultés relationnelles, des problèmes de santé mentale, des problèmes liés à l emploi et à la justice
REGARD SUR LA CONSOMMATION D OPIACÉS Une population plus jeune, souvent en situation d errance Aussi chez des usagers plus intégrés socialement, consommateurs de produits stimulants qui prennent des opiacés en complément afin de moduler les effets des produits stimulants On remarque aussi une certaine banalisation de la consommation d opiacés. Le développement de modes d administration alternatifs à l injection La perte chez les plus jeunes de la conscience des dangers de contamination par le VIH L accès plus grand aux traitements de substitution
LES OPIACÉS ET L INDIVIDU Le «Oui au Plaisir» se transforme en: «Non au Déplaisir» «Éviter d'avoir mal et éviter d être malade» Hypersensibilité + Plus faible estime de soi + Position d échec = «Maîtres en évitement»
LES OPIACÉS ET L INDIVIDU Masque les symptômes de d autres maladies à cause de sa fonction antidouleur. La personne ne ressent pas les symptômes alors ça retarde les diagnostics et les soins. L héroïne amène des affections multiples telles que : la malnutrition les caries dentaires (1 ou 2 ans de consommation journalière) la constipation permanente l absence de règles (flétrissement de la peau) l impuissance ou autres problèmes sexuels Risques d overdose, de contamination par les seringues (VIH, hépatites) L arrêt d héroïne entraîne des symptômes de sevrage sérieux (MALADES)
SE REMETTRE D UNE DÉPENDANCE Soulager un état de manque douloureux Assurer une gestion personnelle de la dépendance Diminuer ou cesser la consommation d opiacés illicites Parvenir à une abstinence complète de toute substance y compris le médicament de substitution
SE REMETTRE D UNE DÉPENDANCE PERSONNEL Être soulagé de sa souffrance physique et morale Parvenir à une abstinence totale de drogues Développer l autonomie, assurer une meilleure gestion personnelle (Famille, travail, etc.) STRATÉGIQUE Calmer l entourage
SE REMETTRE D UNE DÉPENDANCE MÉDICAL Diminuer les risques de complications Accéder à des soins Traiter les pathologies associées SOCIAL Sortir de l itinérance S éloigner du milieu de la drogue, du trafic illégal Accéder à des ressources, un logement, un emploi Éviter les complications judiciaires
SE REMETTRE D UNE DÉPENDANCE «Il a été démontré que la méthadone seule n est efficace que pour un nombre minimal d individus et que la présence d une intervention psychosociale augmente les aboutissements du traitement peu importe la modalité de traitement offerte et la trajectoire du client.» (Nadeau L., Biron, C. 1998)
NOTRE PROGRAMME
NOTRE PROGRAMME Nos convictions L objectif ciblé en réadaptation est le retour à une vie équilibrée tout en renonçant d utiliser la fuite et en procédant à une réflexion éclairée afin de revoir son système de valeur et ajuster les choix de vie qu on fait. L abstinence n est qu un des moyens d y parvenir. Le désir de contrôler la consommation n est pas interprété comme un manque de motivation. L intervention vise à aider l individu à clarifier ses objectifs, à évaluer les réussites et les difficultés rencontrées.
NOTRE PROGRAMME Répondent aux besoins réels des usagers Comportent un volet réadaptation Respectent le choix des usagers face à leur parcours vers l abstinence (à court, moyen ou long terme) Par ailleurs, le programme de traitement par substitution suit les lignes directrices définies par le Collège des médecins et l Ordre des pharmaciens du Québec en 1999 (Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie.)
NOTRE PROGRAMME Les éléments importants du traitement Le travail interdisciplinaire L évaluation de la problématique de dépendance Le volet médical qui est au premier plan, car il implique la prescription d un médicament L évaluation de l état de santé de l individu L association à différents pharmaciens : pour la préparation et la dispensation journalière de la méthadone et le maintien d un cadre thérapeutique efficace et sécuritaire à travers des contacts quotidiens avec la clientèle. Le dépistage urinaire: détection de la prise d opiacés en début de traitement et détection d autres substances
NOTRE PROGRAMME Les éléments importants du traitement Le volet psychosocial inclut la compréhension des éléments psychologiques, affectifs et relationnels de la dépendance vécue par l usager, tout en lui permettant d accroître sa connaissance de soi et de développer les compétences lui permettant d améliorer sa qualité de vie. L intervention communautaire et l apport du partenariat avec les services communautaires revêtent t un caractère déterminant de l évolution de l individu et de sa rétention dans le traitement. Elle est utilisée en réponse aux besoins de base (nourriture, vêtement, hygiène, hébergement), de la défense des droits, de l appropriation du statut de citoyen par la réinsertion au travail, de l acquisition d habitudes de vie plus saines ou d activités sociales ou récréatives.
NOTRE PROGRAMME Critères de dépendance DSM-IV (TR) Dépendance (3 critères ou plus pendant les 12 derniers mois) Tolérance Syndrome de sevrage ou utilisation de la substance pour contrer les symptômes de sevrage. Substance prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que la personne avait envisagé. Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l utilisation de la substance. Temps considérable passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer. Abandon ou réduction des activités importantes (sociales, occupationnelles) en raison de l utilisation de la substance. Poursuite de l utilisation de la substance malgré la connaissance de l existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents déterminés ou exacerbés par la substance.
NOTRE PROGRAMME Clientèle ciblée Âge : 14 ans et plus Priorité réservée : aux femmes enceintes; ou qui élèvent seule des enfants aux personnes dont l état létat de santé est très détérioré aux personnes en transfert d une autre région qui étaient déjà en traitement Avec ou sans référence
NOTRE PROGRAMME Critères d admission Signer le Consentement à la communication médecin-pharmacieninfirmière-intervenant psychosocial. Répondre aux critères diagnostic de dépendance (DSM-IV). Pour les enfants de 14 ans et plus : obtenir si possible le soutien des parents ou des autorités responsables. Consommation antérieure significative et/ou plusieurs tentatives infructueuses de sevrage ou d abstinence. Confirmation de la prise d opioïdes par un test urinaire et par l histoire médicale. Engagement à respecter les conditions du programme et à signer un contrat qui présente tous les aspects auxquels l usager doit se conformer tant au Centre Jellinek qu à la pharmacie. Il situe les responsabilités de chacun et les mesures appliquées si les conditions ne sont pas respectées.
NOTRE PROGRAMME Volet médical Évaluation des critères d admissibilité Évaluation médicale Bilan de santé Gestion des bilans Induction et maintien du traitement de substitution
NOTRE PROGRAMME Volet médical Gestion de la médication Prise quotidienne supervisée par un pharmacien Acquisition iti des «privilèges» ilè selon la stabilité du patient Retrait de «privilèges» Non respect du contrat Consommation soutenue de drogues non autorisées Tests urinaires ou ordonnances falsifiés Vente ou partage de méthadone Sécurité compromise
NOTRE PROGRAMME Volet médical Fréquence des visites médicales Induction: hebdomadaire Maintien: aux 6-12 semaines Garde 24/7 Gestion des prescriptions
NOTRE PROGRAMME Volet infirmier Évaluation nursing Collecte de données Collecte des signes vitaux Dépistage urinaire Suivi des patients stables Suivi des patients stables Mesures préventives Enseignement (bonnes habitudes de vie, comportements à risque, contraception, etc.) Suivi
NOTRE PROGRAMME Volet psychosocial Psychothérapie (compréhension des éléments psychologiques, gq affectifs et relationnels de la dépendance vécue par l usager) Travail social (conseil, aide matérielle, gestion de cas)
NOTRE PROGRAMME Volet psychosocial L intervention psychosociale contribue à la réduction des méfaits Permet l évaluation et la promotion des besoins sociaux de la personne (Hébergement, aide sociale, assurance maladie, assurance chômage, etc.) Implique des activités de réadaptation Faire le point sur la consommation et l impact de cette dernière sur la vie de l individu Consolider la motivation au changement en dégageant le sens de la demande de la personne Aider la personne à faire face aux résultats de la consommation (Problèmes relationnels, familiaux, psychologiques, etc.)
NOTRE PROGRAMME Volet psychosocial Dégager les aptitudes et habiletés de la personne Faire le point sur les changements souhaités au plan de la connaissance de soi afin d atteindre le niveau de développement souhaité Soutenir l individu dans le développement d habiletés personnelles et interpersonnelles Soutenir le développement de nouvelles habitudes de vie Dépister les comorbidités émergentes Soutenir la personne dans sa démarche de changement et la renforcer dans le développement de compétences diverses
CONCLUSION Programme de substitution par la méthadone au Centre Jellinek En fonction depuis 2009 Modèle de réduction des méfaits Type de traitement à haut seuil d exigence Programme en accord avec le CMQ, l OPQ et l INSPQ
Période de questions
ANNEXE 1: Critères DSM-IV de dépendance à une substance Mode d utilisation inadapté d une substance conduisant à une altération du fontionnement ou à une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de 3 (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d une période continue de 12 mois. 1. Tolérance, définie par l un des symptômes suivants: a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet désiré; b) effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de substance. 2. Sevrage caractérisé par l une ou l autre des manifestations suivantes: a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance; b) la même substance (ou une subtance proche) est prise pour éviter les symptômes de sevrage.
ANNEXE 1: Critères DSM-IV de dépendance à une substance 3. La substance est prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu. 4. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l utilisation de la substance. 5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets. 6. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l utilisation de la substance. 7. L utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d avoir été causé ou exacerbé par la substance.
BIBLIOGRAPHIE LÉONARD, Louis et Mohamed BEN AMAR, Les psychotropes: Pharmacologie et toxicomanie, Montréal, Les Presse de l Université de Montréal, 2002. Ball, J. C./Ross, A.: The effectiveness of methadone maintenance treatment: patients, programs, services, and outcome. Berlin; Heidelberg; New York 1991 BELLO P.-Y., TOUFIK A., GANDILHON M., GIRAUDON I. Phénomènes émergents liés aux drogues en 2003 Cinquième rapport national du dispositif itif TREND Saint-Denis, i OFDT, 2004, 275 p. CALABRIA, B., DEGENHARDT, L., BRIEGLEB, C., VOS, T., HALL, W., LYNSKEY, M., ET AL. (2010). Systematic review of prospective studies investigating «remission» from amphetamine, cannabis, cocaine or opioid dependence. Addictive Behaviors, 35 (8), 741-749. 749 Martin Hošek, L efficacité des aspects non médicaux des traitements de substitution
BIBLIOGRAPHIE Colloque de substitution du CRAN, Montréal, 2004 NADEAU, L., BIRON, C. (1998). Pour une meilleure compréhension de la toxicomanie, collection Toxicomanie, Presses de l Université Laval; dans Le traitement de substitution avec méthadone au Québec : une mesure de santé publique en réadaptation (Isabelle Paquin), Drogue, santé et société, Montréal, 2003, Vol. 2 no 1, p. 7. UNODC. (2010), World drug report 2010. Vienne: United Nations Office on Drugs and Crime. ACRDQ (Association des Centre de Réadaptation en Dépendances du Québec), Traitement de la dépendance aux opioïdes avec médication de substitution, nov. 2009, 32 p. GOUVERNEMENT DU QUEBEC (2006), Unis dans l action laction: Cadre de référence et guide des bonnes pratiques, pour orienter le traitement de la dépendance aux opioïdes avec médication de substitution, Québec Gouvernement du Québec, 86 p. Ordre des médecins du Québec et l Ordre des pharmaciens du Québec, Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés, 1999