UNITE D APPRENTISSAGE : GERIATRIE Finalité de l apprentissage Ces dernières décennies ont vu une forte augmentation de la population âgée. Selon les projections pour les 30 prochaines années, le vieillissement démographique va se poursuivre. Des estimations montrent que le nombre de personnes de 80 ans et plus sera de 2,5 fois supérieur au pourcentage actuel (OFSP). En raison des pathologies, des pertes fonctionnelles et des modifications socioenvironnementales, le groupe des sujets âgés, défini comme des personnes de 65 ans et plus, n est pas homogène. Dans ce sens, apparaît au cours des années 80, la distinction conceptuelle qui subdivise les personnes âgées en «young old» (65-74 ans), «old-old» (75-84 ans) et «oldest-old», soit les 85 ans et plus, ces deux derniers groupes sont et seront encore davantage les principaux utilisateurs du système sanitaire. Le médecin, quelle que soit sa spécialité, doit donc connaître les différents aspects de la sénescence, tant du point de vue biomédical que fonctionnel, ainsi que leurs interactions. A titre d exemple, une des conséquences du vieillissement est la modification de la composition corporelle : une diminution de la masse musculaire et de la densité minérale osseuse est observée, alors que le tissu adipeux augmente. Les conséquences immédiatement prévisibles sont un accroissement du risque de chutes et de fractures avec leur cortège de morbidités associées à un taux de mortalité accru. L état fonctionnel de la personne est également lié à la masse musculaire. Un autre aspect réside dans les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments administrés conduisant souvent à l augmentation des effets secondaires, la diminution de l efficacité ou au contraire une action plus marquée. Un autre volet du vieillissement est la survenue de la polypathologie et de l association de maladies chroniques, avec comme corollaire, la polymédication. Apparaît également ici toute la complexité de la prescription des médicaments chez les malades âgés. Ces dernières années ont vu l apparition d un nouveau concept : les syndromes gériatriques. Par opposition à la définition habituelle du syndrome se rapportant à des signes et symptômes ayant une origine commune, le syndrome gériatrique est une condition relevant de multiples étiologies. Sont à citer, parmi les plus connus, le syndrome de fragilité (frailty dans la littérature anglo-saxonne), la chute, la sarcopenie, les troubles cognitifs et l incontinence urinaire. Ces conditions conduisent le patient à un état de fragilité qui, lui-même, est générateur de perte fonctionnelle et de péjoration de l état de santé. Des pathologies spécifiques surviennent également avec l âge, en particulier dans la sphère neurologique. Les démences neurodégénératives en sont une illustration, elles sont aussi responsables de manière directe et indirecte de l altération de l état de santé. Pour limiter leur impact négatif, une évaluation spécifique permettra de poser un diagnostic précis et aboutira à une prise en charge adéquate du patient et aussi de son entourage. La personne âgée vit une modification importante du tissu social : disparition des proches, veuvage, éloignement de la famille. Associés à la polypathologie, ces changements vont générer une dépendance fonctionnelle qui influencera négativement l état de santé. L évaluation gériatrique standardisée vise à faire «un bilan de situation globale» en évaluant les différentes sphères (nutrition, cognition, marche et équilibre, etc.) ayant une répercussion fonctionnelle. L approche est interdisciplinaire, elle permet de prendre les mesures nécessaires pour limiter les pertes fonctionnelles et stabiliser, voire d améliorer l état de santé de la personne. 1
Enfin, l aspect éthique, propre à cette tranche de vie, débouchera sur une réflexion concernant la mise en œuvre de moyens diagnostiques et thérapeutiques se situant dans un subtil équilibre entre l acharnement et l abandon thérapeutique. En résumé, la médecine de la personne âgée est un art complexe, souvent compliqué, nécessitant un travail en équipe, mais elle est également riche en enseignements sur la condition humaine. L étudiant du bachelor en médecine devra donc : décrire les principaux mécanismes biomédicaux liés au vieillissement et la fragilisation ; définir le concept de syndrome gériatrique ; expliquer l influence des années sur la fonction des différents organes ; être sensibilisé à la polypathotologie et à sa répercussion sur le traitement pharmacologique ; être sensibilisé aux déficits fonctionnels pouvant survenir avec le vieillissement ; être capable de dépister les facteurs de risque de perte d autonomie être capable de conduire une évaluation gériatrique globale ; être sensible à la dimension éthique propre à l âge avancé et les conséquences pour la prise en charge thérapeutique. Prérequis Cours de physiologie et d anatomie (1ère et 2ème) Remarques particulières Cognition L utilisation des tests de dépistage des troubles cognitifs (MMSE test de la montre) fait partie du bilan gériatrique. Toutefois, cet aspect du dépistage est traité durant les séminaires de psychiatrie de la personne âgée et donc n est pas repris. Activités de la vie quotidienne Déficits visuels et auditifs Les tests étant très simples à réaliser ne sont donc pas entraînés durant les séminaires. Il suffit d utiliser les échelles de Katz et Lawton pour l évaluation des activités de la vie quotidienne (questionnaire à remplir, cf. cours de gériatrie clinique). Ces échelles sont expliquées durant les cours. En ce qui concerne la vision, un test de lecture (caractères standards de journaux) et la voix chuchotée pour l audition ne nécessite aucun entraînant spécifique. 2
Compétences 1. Réaliser une anamnèse chez un patient âgé présentant un problème de santé lié ou modifié par l âge, en incluant les aspects fonctionnels et socio-environnementaux. 2. Réaliser un examen clinique systématique du patient âgé (status de médecine) et être capable d utiliser les outils de dépistage des problèmes de marches et d équilibre. 3. Etre capable d élaborer une liste de problèmes englobant les aspects biomédicaux et fonctionnels chez un patient âgé. Objectifs Anamnèse socio- environnementale Etre capable de mettre en évidence les éléments représentant un risque de perte d autonomie, d hospitalisation ou d institutionnalisation Mobilité - Marche Equilibre Force musculaire Être capable d identifier les troubles de l équilibre et de la marche ainsi que la force en utilisant des tests validés, simples à réaliser au cabinet ou à l hôpital (Sit to stand 5 Timed get up&go Test d appui unipodal, connaître le principe du test de Tinetti dont la réalisation n est pas demandée) Décrire les principaux auxiliaires de marches et leurs indications (rolator cadre cannes anglaises) Contenus Evaluation socio-environnementale Anamnèse ciblée Situation familiale Situation matrimoniale Nombre d enfants Proximité des enfants Aidant naturel (réseau informel) Identification Actions 3
Protection juridique Tutelle - Curatelle Logement Appartement maison proximité des commerces Obstacles potentiels (seuil, demi niveau, porte étroite, etc) Nombre de pièces Escaliers ascenseur Chauffage sanitaire Sources d aide et de sécurité Soins à domicile Repas à domicile Téléalarme Ressources financières Niveau de revenu Aide sociale Déroulement pratique Anamnèse auprès du patient, pas d entraînement préalable. Mobilité - Marche Equilibre - Force Réalisation d une anamnèse de chute Liste de questions clés pour préciser les facteurs de risque de chute liste non exhaustive. Facteur de risque lié à la mobilité et à l environnement Vous déplacez-vous seul (e)? Avec un auxiliaire de marche? lequel? Avec de l aide? si oui : quelle aide? Domicile : présence d obstacles (seuil, marche, tapis, etc) Présence d escaliers : pouvez-vous les utiliser seul? Facteurs de risque liés au traitement Combien de médicament prenez-vous? Prenez-vous des médicaments pour le cœur ou la pression? pour dormir?contre l anxiété? 4
Facteurs de risque liés aux maladies Souffrez-vous de problèmes de cœur ou pression? Souffrez-vous de problème de vue? Avez-vous des douleurs en marchant, en vous levant du lit ou d une chaise? Avez-vous l impression de manquer d équilibre en position debout? en marchant? Avez-vous de vertiges? Facteurs liés à un apport alimentaire insuffisant Combien de repas prenez-vous? Qui prépare les repas? Qui fait les commissions? Liste des questions concernant la description d un épisode de chute liste non exhaustive: Episode(s) de chute durant les 12 mois écoulés. Description de la chute : où - quand (moment de la journée) - comment activité au moment de la chute. Médicaments comme facteur de risque de chute. Environnement : éclairage - tapis seuil, etc. Évaluation clinique tests de dépistage Rappel et démonstration (vidéo) de la marche normale Synergies fondamentales : coopération entre groupes musculaires Synergie diagonale (membre supérieur avec membre inférieur contro-latéral lors de la marche, ex : épaule G en avant hanche D en arrière) Synergies transverses des étages corporels (rotations transverses, 4 étages : tête, thorax et membres sup, bassin, membres inf) Actions motrices fondamentales Actions statomotrices : changement de position s asseoir se lever Actions locomotrices : déplacement du corps d un endroit vers un autre Marche du sujet âgé ralentissement de la vitesse de marche raccourcissement du pas augmentation du temps d appui bipodal augmentation de la rotation du haut du corps et diminution de la rotation du bassin Instabilité instabilité verticale - associée à l étroitesse de la base de sustentation instabilité giratoire - autour de l axe longitudinal 5
Principales actions nécessitant une stabilisation du corps station translation rotation saut Tests d évaluation de la marche et de l équilibre o o o Test de Tinetti (démonstration uniquement) Test d appui unipodal Timed get up & go test Auxiliaires de marche o Démonstration des auxiliaires de marche et utilisation correcte o Indications thérapeutiques : Rollator cadres de marche cannes anglaises Matériel d enseignement Référence d articles scientifiques à disposition Présentation ppt Internet Déroulement pratique Les séminaires ont lieu dans différents services hospitalier de l HFR. Le nombre de patient participant au séminaire se fait selon les possibilités du moment. Méthodologie L apprentissage se base sur une méthodologie active et se déroule sous forme d atelier. Un atelier symbolise à la fois une rencontre et une session d'entraînement entre plusieurs participants. Un atelier mélange la transmission d informations, également sous forme de support audiovisuel, avec un aspect de travaux pratiques. Cela favorise les échanges et ouvre la discussion sur différents thèmes de la pratique médicale. Cette méthode permet aussi d'avoir un retour rapide grâce à un feedback immédiat. Certaines techniques peuvent être filmées de manière à pouvoir permettre une auto-analyse par l étudiant et une hétéroanalyse par le tuteur et les autres étudiants. 6
Déroulement pratique des ateliers Les séminaires ont lieu dans différents services hospitaliers de l HFR (Meyriez et Riaz). Le nombre de patients participant au séminaire se fait selon les possibilités du moment. L enseignement est assuré par un médecin-cadre de l HFR. Ressources d apprentissage "Précis pratique de gériatrie" (3ème édition, 2007) de Arcand et Hébert aux éditions EDISEM (ISBN 978-2-89130-209-8) ou Maloine (ISBN 978-2-224-02972-2) Articles de la littérature gériatrique Articles de la littérature gériatrique, géronto - pharmacologique Articles de la littérature gériatrique et de la littérature spécialisée Evaluation A la fin des ateliers les étudiants bénéficient d une évaluation formative, afin de valoriser les compétences acquises et déterminer les points faibles que l étudiant devra continuer à travailler pour l examen final. L examen final a lieu au mois de juin sous forme d OSCE. 7