2017 Hôpital Plus Conditions générales
TABLE DES MATIÈRES 1. Définitions 3 2. Conditions d affiliation 4 3. Début, durée et fin du contrat 4 a. Début et durée du contrat 4 b. Fin du contrat 5 4. Stage 5 a. Périodes de stage 5 b. Dispense de la période de stage 5 5. Garanties 5 6. Montants-limites 7 7. Remboursement en cas de dommages à l étranger 7 8. Demande d intervention - prescription 7 9. Exclusions 7 10. Primes 7 11. Dispositions générales 9
1. Définitions Accident Tout événement soudain provoquant une lésion corporelle et dont la cause (ou l une des causes) est extérieure à l organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin habilité à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays dans lequel se trouve l assuré au moment de l accident. Année d assurance Une année d assurance commence chaque année à la date à laquelle le contrat d assurance a commencé et se termine à la date d échéance annuelle. Assurance soins dentaires similaire Chaque assurance facultative qui fournit un remboursement frais réels pour les soins dentaires, similaire à celui de. Une autre assurance soins dentaires est similaire à lorsque les primes et les interventions sont similaires à celles de et que le plafond actuel d intervention s élève à 500 euros minimum. Assuré Personne sur laquelle repose le risque. C est le bénéficiaire du contrat d assurance. Assureur La société mutualiste d assurances (SMA) Hôpital Plus, siège social rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles, n d entreprise 0471.459.194, agréée par l Office de contrôle des mutualités et des unions nationales des mutualités sous le numéro 450/01 pour offrir des assurances sous les branches 2 (maladie) et 18 (assistance). Comportement préventif La SMA Hôpital Plus détermine si un assuré a adopté un comportement préventif au moyen des remboursements effectués dans l année civile qui précède chaque nouvelle demande de remboursement. Si au moins un remboursement a été effectué, il est question de comportement préventif. Date d échéance La date d échéance annuelle du contrat d assurance est la date à laquelle, chaque année, le contrat d assurance vient à échéance. La prime annuelle pour la prochaine année d assurance est redevable au plus tard à la date d échéance annuelle. La première date d échéance se situe un an après la date de début du contrat. Pour un contrat dont la date d échéance est le 31 mai, la date d échéance du contrat d assurance avec Hôpital Plus se situera chaque année le 30 avril. Date de début du contrat La date à laquelle le contrat entre en vigueur. C est à cette date que la période de stage débute ou qu en cas d expiration de la période de stage, les garanties entrent en vigueur à condition que l entière prime de début ait été payée à la fin du premier mois du contrat. La date de début du contrat est mentionnée dans les conditions spécifiques. Elle ne se situe jamais avant le premier jour du mois suivant celui au cours duquel l assureur reçoit la proposition d assurance complétée et signée. Intervention légale Pour les frais faits en Belgique, l intervention légale est égale à chaque indemnité prévue dans le cadre de la législation belge en matière d assurance maladie-invalidité obligatoire (régime général), d accidents du travail ou de maladies professionnelles. Pour les frais faits à l étranger, l intervention légale est tout remboursement prévu par une convention conclue avec ce pays et relative à la sécurité sociale des travailleurs salariés ou, à défaut, un montant fictif égal au remboursement prévu par les législations belges applicables aux travailleurs salariés. Orthodontie La prévention, le diagnostic, l interception, la planification du traitement et le traitement même de toute aberration de la position des dents et de la mâchoire et des éventuels troubles fonctionnels associés, ainsi que la surveillance de leur évolution. Parodontologie Différenciation en art dentaire qui se concentre sur le diagnostic, la prévention et le traitement des tissus de soutien des divers éléments de la mâchoire : le maxillaire, la gencive et le ligament parodontal. Petite chirurgie buccale Les prestations de l article 14, l) de l annexe de l A.R. du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont les codes sont suivis du signe +. Personne à charge Personne physique qui, dans le cadre de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, n est pas affiliée en tant que titulaire, mais comme personne à charge d un titulaire. Preneur d assurance La personne physique ou juridique ayant signé le contrat. Le preneur d assurance est le titulaire du contrat et est responsable du paiement des primes pour toutes les personnes assurées du contrat. Prestataire agréé Le titulaire d un titre professionnel particulier en l art dentaire le dentiste généraliste, le dentiste spécialiste en orthodontie et le dentiste spécialiste en parodontologie, le médecin spécialiste en stomatologie et le médecin titulaire d un diplôme en l art dentaire. 3
Prime annuelle La prime exigée pour bénéficier durant toute l année de la couverture de Denta Plus. Celle-ci s élève à douze fois les primes mensuelles, reprises dans les tableaux figurant à 10. Primes. La prime annuelle est due au plus tard à la date d expiration annuelle du contrat. Prime de départ La prime qui correspond à l âge de l assuré au moment auquel le contrat prend cours. Ticket modérateur La différence entre le tarif conventionné et le montant de l intervention de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Titulaire Personne physique qui, de par son activité professionnelle ou état assimilé, a des droits dans l assurance obligatoire soins de santé, perçoit ou peut obtenir des indemnités et est affilié à une des Mutualités Libérales en cette qualité. aux personnes assurées auprès d une assurance soins dentaires similaire offerte par une autre mutualité le jour précédant immédiatement celui de la demande d affiliation auprès de Denta Plus. Comme preuve de l existence de ce contrat, le candidat-assuré joindra à la proposition d assurance complétée et signée une attestation d assurance établie par l ancien assureur. Cette attestation doit clairement indiquer pour tous les assurés la date de début du contrat, la date de fin et le fait que toutes les primes ont été payées. 4 Soins dentaires curatifs Ce nom collectif englobe les prestations de soins dentaires suivantes : extractions dentaires, prestations de soins dentaires conservateurs, imagerie orale, petite chirurgie buccale et les suppléments pour les prestations techniques urgentes. Soins dentaires préventifs Cette catégorie de soins dentaires comprend l examen de la bouche et des dents, l examen parodontal (test DPSI), le nettoyage prophylactique, le détartrage, le scellement de puits et de fissures dans la surface dentaire ainsi que les consultations au cabinet d un licencié en science dentaire, d un dentiste capacitaire, d un stomatologue ou d un dentiste généraliste. Stage La période qui prend cours à partir de la date de début du contrat et pendant laquelle l assuré n a pas droit aux interventions de l assureur. Tarif conventionnel/tarif standard Les honoraires pour les consultations, les interventions et les traitements tels qu ils sont annuellement fixés dans un accord national par les mutualités et les syndicats de médecins. Traitement prothétique Réhabilitation fonctionnelle du système masticatoire par remplacement des dents manquantes ou abimées au moyen d une prothèse dentaire, dans lequel une prothèse dentaire est définie comme : un remplacement artificiel d une ou plusieurs dents naturelles. Il s agit d une prothèse amovible que peut enlever l assuré lui-même, ou d une prothèse fixe que ne peut pas enlever l assuré lui-même (par exemple : bridge, couronne, inlay et onlay). Quant au traitement prothétique, l assureur considère comme implant dentaire : un élément prothétique installé dans la crête alvéolaire en vue de fixer une prothèse dentaire fixe ou amovible. 2. Conditions d affiliation Toute personne avec résidence principale en Belgique, membre d une des mutualités libérales affiliées à la SMA et y payant la cotisation d assurance complémentaire (les opérations), peut s assurer auprès de. Faire une demande d affiliation n est possible qu à l aide de la proposition d assurance prévue à cet effet. La personne désirant s assurer auprès de peut le faire jusqu au dernier jour précédant son 65ième anniversaire. Cela vaut également pour les éventuelles personnes à charge. Le critère d âge n est pas d application La personne qui n est pas affiliée en tant que titulaire à l assurance maladie obligatoire ne peut s assurer auprès de que si le /la titulaire duquel/ de laquelle il est à charge au sein de l assurance maladie obligatoire s assure également à. Les titulaires qui s affilient à peuvent également assurer toutes leurs personnes à charge, mais ils n y sont pas obligés. 3. Début, durée et fin du contrat a. Début et durée du contrat Le contrat débute à la date de début du contrat spécifiée dans les conditions particulières, à condition que le/ les candidat(s)-assuré(s) réponde(nt) aux conditions d affiliation. La garantie prend cours à la date de début du contrat lorsque le preneur d assurance a payé la prime de début. Cette prime doit être payée avant la fin du premier mois du contrat. Si tel est le cas, la garantie prend cours à la date de début du contrat. Le contrat auprès de ne peut jamais prendre cours avant le début de l affiliation à une des mutualités libérales affiliées auprès de la SMA. Le paiement spontané d une prime, sans avoir y être invité, n est pas considéré comme un contrat.
Le contrat avec la SMA Hôpital Plus est de durée illimitée et dure en principe toute la vie. b. Fin du contrat Le contrat prend fin lorsque l assuré n est plus membre d une des mutualités libérales affiliées à Hôpital Plus. Le contrat auprès de prend alors fin le dernier jour de l affiliation à la mutualité. Le cas échéant, l assureur rembourse la prime payée pour les mois restants de l année d assurance. Ce remboursement a lieu endéans un délai de 30 jours, conformément à l article 73 de la loi relative aux assurances de 4 avril 2014. Le contrat prend également fin lorsque l assuré décède. Le cas échéant, l assureur rembourse aux héritiers la prime payée pour les mois restants de l année d assurance. Ce remboursement a lieu dans un délai de 30 jours, conformément à l article 73 de la loi relative aux assurances de 4 avril 2014. Le preneur d assurance/l assuré peut résilier volontairement son contrat à. Il peut le faire par courrier recommandé ou par exploit d huissier à l attention de l assureur, au moins trois mois avant la date d échéance annuelle. Le contrat se termine à la date d échéance. La personne qui s est volontairement désaffiliée de Denta Plus et qui désire s y réaffilier plus tard peut le faire à condition que minimum trois ans se soient écoulés entre la désaffiliation et la nouvelle demande d assurance. Elle devra à nouveau accomplir le stage d attente. En application des articles 69, 70, 71 et 72 de la loi relative aux assurances de 4 avril 2014, l assureur a le droit de résilier le contrat en cas de paiement tardif ou de non-paiement de la prime (voir 10. Primes). Dans ce cas, les primes non payées restent redevables à l assureur avec une limite de deux primes annuelles consécutives. 4. Stage a. Périodes de stage La durée de ce stage d attente varie en fonction des catégories dans lesquelles l assureur répartit les prestations de soins dentaires. En fonction de la nature des soins dentaires, il est possible de recevoir des interventions dans les frais plus tôt ou plus tard. - pour les interventions dans les frais de soins dentaires préventifs, le stage d attente est porté à six mois ; - pour les interventions dans les frais de parodontologie, le stage d attente est porté à six mois ; - pour les interventions dans les frais d orthodontie, le stage d attente est porté à douze mois ; - pour les interventions dans les frais de soins dentaires curatifs, le stage d attente est porté à six mois ; - pour les interventions dans les frais de traitements prothétiques, le stage d attente est porté à douze mois. b. Dispense de la période de stage La période de stage ne doit pas être accomplie : - pour les soins dentaires étant la résultante d un accident ayant entraîné des lésions traumatiques, à condition que l accident se soit produit après la date du début du contrat ; - pour les personnes qui le jour avant le contrat auprès de avaient une assurance soins dentaires mutualiste ou privée similaire. Il ne peut y avoir d interruption entre les deux périodes d assurance. La personne doit avoir été assurée auprès de cette assurance précédente pendant six ou douze mois minimum en fonction du type de prestation de soins dentaires pour lequel une intervention est demandée et y avoir payé ses primes. Au cas où cette période était plus courte, le nombre de mois complets de la durée du contrat est déduit de la période de stage auprès de. Comme preuve, le candidat-assuré joint à sa proposition d assurance une attestation d assurance établie par l assureur précédent. Cette attestation doit indiquer clairement pour tous les assurés la date de début du contrat, la date de fin et le fait que toutes les primes ont été payées ; - pour un nouveau-né ou un enfant adoptif de moins de trois ans qui s affilie dans le courant des nonante premiers jours après la naissance ou l adoption, à condition que le parent-titulaire soit assuré auprès de depuis six mois au moins ou ait eu une assurance soins dentaires similaire. Au cas où la durée de ce contrat auprès de l assurance précédente était inférieure à six mois, le nombre de mois complets est déduit de la période de stage auprès de. 5. Garanties Les garanties de sont fixées par l assemblée générale et ne peuvent être modifiées que conformément à l article 204 de loi relative aux assurances de 4 avril 2014. rembourse ses membres pour les frais des soins dentaires mentionnés ci-après. intervient uniquement dans les frais pour les prestations de soins dentaires dispensées par un prestataire agréé. La base servant à fixer le montant du remboursement est le montant facturé réduit des remboursements que l assuré a reçus du fait : - de l assurance maladie-invalidité obligatoire, organisée par la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et ses arrêtés d exécution et par l arrêté royal du 30 juin 1964 ; - les législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971 et ses arrêtés d exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et ses arrêtés d exécution) ; - les conventions européennes n 1408/71, 547/72 et 883/04 ou les conventions de sécurité sociale 5
6 multilatérales ou bilatérales passées entre la Belgique et un autre pays. Au cas où l assuré n a pas droit aux remboursements précités pour quelle raison que ce soit, lui remboursera de la même façon qu un assuré ayant droit à ces remboursements. Le remboursement de ne peut jamais être supérieur à la différence entre le montant facturé et les remboursements légaux et réglementaires. intervient dans les frais pour les prestations de soins dentaires pour autant qu elles soient reprises dans l Arrêté royal du 1 juin 1934 qui réglemente l exercice de l art dentaire, dans l Arrêté royal du 9 novembre 1951 complétant l arrêté royal du 1 juin 1934 réglementant l art dentaire et la loi du 15 janvier 2014 modifiant l Arrêté royal du 1 juin 1934 réglementant l art dentaire. prévoit les interventions suivantes : 1) dans les frais pour les soins dentaires préventifs : 100 % remboursés du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations ; 2) dans les frais pour la parodontologie : 50 % remboursés du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations, 80 % remboursés du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations si l assuré a eu un comportement préventif. Lors de la première année d assurance, le tarif de remboursement est fixé à 80 % du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations. 3) dans les frais pour l orthodontie : 60 % remboursés du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations ; 4) dans les frais pour les soins dentaires curatifs : 100 % du ticket modérateur remboursé. Concernant les prestations pour lesquelles l assurance maladie obligatoire ne prévoit qu une seule intervention par an, l intervention de sera limitée au montant du ticket modérateur pour les prochaines attestations de ces prestations. Pour les prestations dont l assurance maladie obligatoire ne prévoit aucune intervention, l intervention de l assurance dentaire d Hôpital Plus s élèvera à 50 % du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations. Le taux atteint 80 % si l assuré a eu un comportement préventif. Lors de la première année d assurance, le tarif de remboursement pour les prestations dont l assurance maladie obligatoire ne prévoit aucune intervention est fixé à 80 % du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations ; 5) dans les frais de traitements prothétiques : 50 % remboursés du montant à charge de l assuré déduction faite d autres interventions émanant d autres réglementations, 80 % remboursés si l assuré a adopté un comportement préventif.
6. Montants-limites Pendant la première année d assurance, le plafond annuel des remboursements de s élève à 250 euros. Pendant la deuxième année d assurance, il s élève à 500 euros, à partir de la troisième année d assurance à 1025 euros. Pour les interventions dans les frais d orthodontie, de parodontologie et de traitements prothétiques, le plafond annuel est de 775 euros à partir de la troisième année d assurance. Ce montant est compris dans le plafond annuel de 1025 euros. 7. Remboursement en cas de dommages à l étranger intervient dans les frais pour les prestations de soins dentaires dispensées dans les territoires métropolitains des pays limitrophes suivants : la France, les Pays-Bas, l Allemagne et le Grand-Duché de Luxembourg, pour autant qu elles soient dispensées, par des prestataires agréés, sur le territoire métropolitain de ces pays. 8. Demande d intervention - prescription Pour déclarer un dommage, l assuré introduit un formulaire de demande d intervention auprès d un des bureaux de la mutualité à laquelle il est affilié. Ce formulaire doit être dûment complété par l assuré et le prestataire. En outre, l assuré doit également introduire une attestation de soins complétée, délivrée dans le cadre d une intervention de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Pour les prestations pour lesquelles l assurance obligatoire soins de santé et indemnités ne prévoit pas de remboursement, l assuré doit remplacer ce certificat par une facture ou une note d honoraires. L assureur peut toujours demander des pièces justificatives supplémentaires lorsqu il estime que les pièces qui lui ont été fournies ne suffisent pas à évaluer le dommage. Le cas échéant, l assuré doit fournir au plus vite les documents demandés. L assuré peut faire effectuer le paiement à un tiers. Il doit le mentionner explicitement sur le formulaire de demande d intervention. La demande d intervention doit se faire dans les trois ans, à compter du jour du dommage qui donne lieu au droit de réquisition. Si l assuré peut toutefois prouver qu il n a eu connaissance du dommage qu à une date ultérieure, le délai de prescription de trois ans ne débute qu à partir de ce moment. Ce délai vient en tout cas à échéance cinq années après la survenance du dommage. L assureur peut refuser le remboursement au cas où l assuré ne respecte volontairement pas les dispositions de ce chapitre. 9. Exclusions Les dommages ou frais découlant des cas suivants ne sont pas couverts par les garanties de : - Les faits de guerre, sauf lorsque l assuré prouve qu il n a pris part ni activement ni volontairement à ces événements ; - la pratique d un sport rémunéré, y compris l entraînement ; - les émeutes, de troubles civils ou autres actes de violence d inspiration politique, idéologique ou sociale, accompagnées ou non de rébellion contre l autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la preuve à apporter par l assuré qu il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements ; - l influence de stupéfiants, hallucinogènes ou autres drogues ; - la participation volontaire à un crime ou à un délit ; - un fait intentionnel de l assuré ou de l aggravation volontaire du risque par l assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens ; - l ivresse, d alcoolisme ou de toxicomanie ; - réactions nucléaires. Denta plus ne prévoit aucune remboursement pour : - les prestations de l article 14, l) de l annexe de l Arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont les codes ne sont pas suivis du signe + ; - les médicaments ; - les soins dentaires tenant à l esthétique/cosmétique (bleaching, facettes multiples) sauf si un remboursement est prévu par l assurance obligatoire soins de santé et indemnités et après accord préalable du médecin-conseil. 10. Primes Toute personne assurée auprès de doit payer une prime. Cette prime est redevable mensuellement, mais peut être réclamée par périodes de douze ou de trois mois. La prime est unique et indivisible et doit être payée selon la périodicité convenue. La prime est une dette réclamable. Lorsque la prime n est pas payée directement à l assureur, le paiement de la prime à un tiers est libératoire si ce dernier requiert le paiement et que pour la perception de cette prime il agit manifestement comme mandataire de l assureur. Le preneur d assurance qui désire payer les primes par virement, recevra annuellement un formulaire de virement l invitant à payer la prime annuelle pour la prochaine année d assurance due au plus tard le jour de l échéance du contrat d assurance. Le preneur d assurance désirant payer la prime par domicili- 7
ation, le fera par trimestre (quatre fois le montant égal à trois primes mensuelles) ou par an. Le paiement est dû le jour d échéance annuelle ou endéans les dix jours du trimestre selon le mode de paiement choisi et la période de paiement choisie. La prime de début dépend de l âge de l assuré à la date du début du contrat. Au cas où le preneur d assurance ne paie pas au plus tard la première prime le dernier jour du premier mois du contrat d assurance, la garantie ne sera pas active. Les augmentations de primes liées à l âge entrent en vigueur l année de l anniversaire donnant lieu à l augmentation. Les assurés qui sont déjà affiliés à une des assurances hospitalisation frais réels d Hôpital Plus, soit Hôpital Plus 100, Hôpital Plus 200 ou Hôpital Plus Franchise, reçoivent une réduction de cinq pour cent sur la prime qu ils doivent payer. Cette réduction est calculée sur la base de la prime, suppléments d âge y compris qu ils doivent à l assureur pour leur contrat à. Les taxes et impôts éventuels relatifs aux primes perçues sont exclusivement à charge du preneur d assurance. Ils sont perçus avec la prime. En dehors l indexation annuelle, l assureur ne peut modifier les primes après la conclusion du contrat, sauf accord commun entre l assureur et l assuré, suite à l article 204 de la loi relative aux assurances du 4 avril 2014. Une modification de la prime ne peut être effectuée qu en faveur de l assuré. Le premier jour de chaque année d assurance, l assureur adapte les primes sur base de l évolution de l indice des prix à la consommation du mois de juillet des deux années précédentes. La prime peut également être adaptée sur base de différents indices aux services couverts par les contrats d assurance-maladie privés pour autant que leur évolution dépasse l indice des prix à la consommation. Le roi détermine la façon dont ces indices sont composés et les publie annuellement au Moniteur Belge au plus tard le 1er septembre. Hôpital Plus peut adapter ses primes de façon raisonnable et proportionnelle : - aux modifications de la profession d assureur en ce qui concerne l assurance maladie, l assurance accidents du travail, l assurance invalidité et l assurance soins nonobligatoire ; - aux modifications du revenu de l assuré en ce qui concerne l assurance-maladie et l assurance-incapacité de travail ; - lorsque l assuré change de statut dans le régime de sécurité sociale en ce qui concerne l assurance maladie-invalidité obligatoire, pour autant que ce changement ait une conséquence significative pour les risques et/ou les frais ou l étendue de la couverture assurée ; - lorsqu une augmentation réelle et significative du coût des prestations garanties ou lorsque l évolution des risques couverts l exigent ; - en cas de circonstances exceptionnelles significatives. En cas de paiement tardif ou de non-paiement de la prime, l assureur met l assuré en demeure par lettre recommandée ou par exploit d huissier. Le preneur d assurance dispose alors de quinze jours pour payer la prime encore ouverte. Ce délai prend cours le jour suivant celui de la date de la poste de la lettre recommandée ou le jour suivant celui de l exploit d huissier. Au cas où la prime n est pas payée endéans le délai, l assureur suspend la garantie. La suspension débute le jour suivant celui de l expiration du délai de paiement de 15 jours précité. La période de suspension est d au moins quinze jours. Pendant la période de suspension, l assuré n est pas couvert par les garanties de. La suspension prend fin après que le preneur d assurance ait payé la/les prime(s) arriérée(s) avant que la période de suspension s est finie. Lorsque le preneur d assurance n a pas payé la prime à la fin de la période de suspension, l assureur procédera à la démission de l assuré. L assureur mentionne cette intention de résiliation du contrat dans la mise en demeure précitée. Le cas échéant, le contrat prend fin à la date mentionnée dans la mise en demeure. 8
Primes mensuelles, à partir du 1 er janvier 2017, pour des personnes qui n ont aucune assurance hospitalisation frais réels auprès d Hôpital Plus : Age Age lors de l affiliation 0-39 40-44 45-59 60 0-3 0,08 / / / 4-6 2,97 / / / 7-17 5,72 / / / 18-29 6,16 / / / 30-39 7,98 / / / 40-44 7,98 9,82 / / 45-59 11,23 13,83 16,18 / 60 12,02 14,80 17,31 19,05 Primes mensuelles, à partir du 1 er janvier 2017, pour des personnes qui possèdent une assurance hospitalisation frais réels auprès d Hôpital Plus : Age Age lors de l affiliation 0-39 40-44 45-59 60 0-3 0,07 / / / 4-6 2,82 / / / 7-17 5,44 / / / 18-29 5,84 / / / 30-39 7,57 / / / 40-44 7,57 9,32 / / 45-59 10,67 13,14 15,37 / 60 11,42 14,06 16,44 18,09 11. Dispositions générales L assuré est lié par les dispositions de l article 74 de la loi relative aux assurances de 4 avril 2014, qui stipule que l assuré doit respecter les délais de déclaration d un dommage tels qu ils sont définis dans le contrat d assurance. L assuré est en outre lié par les dispositions de l article 75 de cette même loi, qui stipule que pour toute assurance visant un dédommagement en cas de sinistre, l assuré doit prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir ou pour limiter les conséquences du sinistre. Lorsque l assuré ne respecte pas ces dispositions dans une intention frauduleuse, l assureur a le droit de diminuer ses prestations ou de refuser la couverture si de ce fait un désavantage est occasionné à l assureur. L assuré accepte que la lettre recommandée ou l exploit d huissier constitue une sommation suffisante en ce qui concerne la suspension et la résiliation de la garantie par Hôpital Plus, telle que décrite au chapitre 10 de ces conditions générales. Il accepte en outre que la date d envoi de la lettre recommandée et la date de l exploit d huissier sont une preuve définitive. L assuré s engage à accepter toute lettre, recommandée ou non, et toute autre correspondance d Hôpital Plus. Toute infraction à cette obligation est de la responsabilité de l assuré. Lorsque l assuré refuse la correspondance prescrite, elle sera néanmoins considérée comme reçue. Le preneur d assurance et l assuré sont obligés : - d introduire les déclarations et les communications par écrit au siège social de la SMA Hôpital Plus ou d une des mutualités libérales affiliées à la SMA ; - de mettre le plus rapidement possible l assureur au courant lorsque les conditions du maintien du contrat d assurance ne sont plus remplies ; - de renseigner le plus rapidement possible l assureur sur l existence d un contrat couvrant partiellement ou totalement un risque identique ou similaire ; - de fournir à l assureur ou ses sections tous renseignements demandés. Lorsque le preneur d assurance et/ou l assuré ne satisfont pas à ces obligati- 9
ons et que cette lacune s avère causer un désavantage après un cas de sinistre, l assureur peut réduire ses prestations en conséquence. Lorsque le cas de sinistre sera probablement dédommagé dans le cadre du droit commun ou d une autre législation, l assureur peut octroyer une intervention provisoire en attendant le paiement effectif du dédommagement. Dans ce cas, l assureur peut faire valoir à l encontre du débiteur du dédommagement. L assuré ne peut, sans accord préalable, prendre des dispositions avec le débiteur du dédommagement. Le preneur d assurance et l assuré déclarent du fait de la signature de la proposition d assurance qu ils donnent expressément leur autorisation à l assureur pour recueillir et traiter leurs données médicales et personnelles. L assureur peut utiliser leurs données médicales afin de conclure, de gérer et d exécuter le contrat d assurance conformément à ces finalités. L assureur déclare que les informations et données médicales et personnelles ne sont recueillies, traitées et utilisées que pour la réalisation de ces finalités, les informations et données recueillies sont adéquates, pertinentes et non excessives. Toute utilisation de ces données aura lieu dans le respect de la législation belge relative à la protection de la vie privée. La SMA est soumise aux lois et aux arrêtés d exécution suivants : - la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités ; - la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d organisation de l assurance maladie complémentaire ; - la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances ; - la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d assurance ou de réassurance ; - les circulaires de la Banque Nationale de Belgique (BNB), la FSMA et les communications de l Office de Contrôle des Mutualités (OCM). Toutes plaintes concernant les assurances de la SMA Hôpital Plus peuvent être adressées : - à la SMA Hôpital Plus, rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles ; - à l Ombudsman des assurances, Square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles, www.ombudsman.as Ces conditions générales donnent une description des dispositions statutaires des assurances de la SMA Hôpital Plus telles qu elles existent au 1 er janvier 2017. En cas de doute ou de litige, seuls les statuts de la SMA Hôpital Plus ont force de loi. Ces statuts peuvent être consultés, sur rendez-vous, au siège social de la SMA Hôpital Plus, rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles. La SMA Hôpital Plus est placée sous le contrôle de l Office de contrôle des mutualités et unions nationales de mutualités (OCM), qui lui a octroyé le droit d offrir des assurances dans le sens de la branche 2, annexe 1 et de la branche 18, annexe 1 de l arrêté royal du 22 février 1991 portant règlement général relatif au contrôle des entreprises d assurances. L OCM a octroyé à cette fin le numéro d autorisation 450/01 à Hôpital Plus. 10
11
Hôpital Plus Editeur responsable : Jan Vandeweerd, Rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles - Edition 1 janvier 2017