Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau régional de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales et conformément aux données acquises de la science au 13 octobre 2014. Les références actualisées de ces référentiels sont disponibles ici: Carcinome basocellulaire de l'adulte (2004) Carcinome épidermoïde de la peau et ses précurseurs (2009) 1. Généralités Intérêt d'un traitement efficace et bien adapté d'emblée Récidives fréquentes par insuffisance du premier traitement Chaque récidive rend le traitement plus mutilant et le résultat moins sûr Il faut prendre en compte l'espérance de vie pour les décisions de traitement en particulier pour les lésions pré-cancéreuses, les carcinomes in situ et les carcinomes basocellulaires. L'ancienne dénomination du carcinome épidermoïde était le carcinome spinocellulaire ou l'épithélioma spinocellulaire. 2. Bilan diagnostique 2.1. Examen clinique Description détaillée des lésions avec schéma ou photo lésion unique ou multiple siège dimension en cm relief importance de l'infiltration en profondeur fixité ou mobilité par rapport aux structures sous-jacentes. Etat de la peau avoisinante Palpation des aires ganglionnaires correspondant au siège anatomique des lésions. 2.2. Examen paraclinique Biopsie ou exérèse-biopsie Echographie des aires ganglionnaires (sauf basocellulaire) si clinique insuffisante Bilan d'imagerie si fixité par rapport aux structures osseuses (TDM) pour les tumeurs invasives. 2.3. Diagnostic Les données du bilan et de l'anatomo-pathologie permettent de préciser le diagnostic. La prise en charge thérapeutique est différente selon que l'on distingue : Page 1 sur 9
les lésions précancéreuses les tumeurs in situ (TIS) ou les carcinomes intra-épidermiques les carcinomes infiltrants parmi lesquels on distingue les carcinomes annexiels et neuroendocrines d'une part et les carcinomes épidermoïdes et basocellulaires d'autre part. Cette prise en charge est également adaptée à l'éventuelle atteinte ganglionnaire. 3. Anatomo-pathologie 3.1. Etats précancéreux Ce sont des lésions sur lesquelles se développent avec une fréquence relativement élevée et à plus ou moins brève échéance, des carcinomes généralement épidermoïdes. Lésions pré-cancéreuses acquises : kératoses solaires, lésions chimiques dues à l'arsenic, au goudron, radiodermites, cicatrices anciennes et fragiles (brûlures, ulcères et fistules cutanées, lupus tuberculeux...) Conditions pré-cancéreuses dysgénétiques : xeroderma pigmentosum, naevomatose basocellulaire, épidermodysplasie verruciforme Tumeur fibro-épithéliale pré-maligne de Pinkus. 3.2. Lésions cancéreuses intra-épidermiques et superficielles Maladie de Bowen : transformation maligne in situ Maladie de Paget extra-mammaire : lésion épidermique associée à un adénocarcinome sous-jacent d'une glande sudorale. 3.3. Tumeurs malignes invasives 3.3.1. Tumeurs épidermiques (+ de 95 % des cas) Carcinome basocellulaire (70 %) : évolution le plus souvent locale, ne donnant qu exceptionnellement des atteintes ganglionnaires et/ou métastatiques. Zone à haut risque : région péri-orificielle de l'extrémité céphalique. Carcinome épidermoïdes (25 %) : plus ou moins indifférencié, cancer lymphophile Carcinomes intermédiaires (existence discutée) et carcinomes mixtes (carcinome basocellulaire-carcinome épidermoïde : exceptionnels). 3.3.2. Tumeurs annexielles malignes Tumeurs eccrines : adénocarcinome et variantes, porocarcinome, carcinome adénoïde kystique Tumeurs apocrines Tumeurs des glandes sébacées Tumeurs des follicules pileux. 3.3.3. Carcinome neuroendocrine Tumeur de Merkel : rare : RCP de recours en dermato-oncologie. Page 2 sur 9
4. Classifications 4.1. Classification TNM pour les carcinomes basocellulaires (2004) Tumeur T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T2 Tumeur de plus de 2 cm mais 5 cm dans sa plus grande dimension T3 Tumeur dont la plus grande dimension est >5 cm T4 Tumeur affectant d'autres structures (cartilage, os, muscle strié) Ganglion(s) N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique N1 Adénopathies régionales métastatiques Métastase(s) M0 Pas de signe de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance 4.2. Classification TNM pour les carcinomes épidermoïdes (2009) Tumeur En cas de tumeurs multiples simultanées, la tumeur possédant la catégorie T la plus élevée sera prise en compte. Le nombre de tumeurs individualisées sera indiqué entre parenthèse (exemple : T2(5)) T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension T2 Tumeur >2 cm dans sa plus grande dimension T3 Tumeur s'étendant aux structures profondes telles que muscle, os, cartilage, mâchoire et orbite T4 Tumeur avec invasion directe ou péri-nerveuse de la base du crâne ou du squelette axial Adénopathies régionales N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte d'un seul ganglion lymphatique régional 3 cm dans sa plus grande dimension N2 Atteinte d'un seul ganglion lymphatique régional >3 cm et 6 cm dans sa plus grande dimension, ou atteintes ganglionnaires multiples, aucune >6 cm N3 Atteinte d'un ganglion lymphatique régional, >6 cm dans sa plus grande dimension Métastase(s) M0 Pas de signe de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance 5. Arbres de décision 5.1. Bilan diagnostique Page 3 sur 9
5.2. Lésions précancéreuses 5.3. Carcinome épidermoïde in situ (=Maladie de Bowen) ou carcinomes intra-épidermiques 5.4. Carcinomes infiltrants Page 4 sur 9
5.4.1. Carcinomes annexiels et neuroendocrines Page 5 sur 9
5.4.2. Carcinomes épidermoïdes et basocellulaires En cas de carcinome basocellulaire métastatique symptomatique ou localement avancé pour lequel la chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas appropriées, utilisation d'erivedge (vismodegib) en voie orale. En cas de carcinome épidermoïde inopérable ou métastatique, une chimiothérapie 5.5. Attitude sur N est recommandée : cisplatine + 5-FU ± cétuximab (après avis RCP). Page 6 sur 9
Pour les carcinomes épidermoïdes N+ : Curage ganglionnaire complet avec histologie de tout ganglion repéré macroscopiquement sur la pièce opératoire et irradiation adjuvante du relais ganglionnaire si envahissement métastatique et/ou si curage incomplet ou douteux. 6. Modalités thérapeutiques 6.1. Traitements médicaux Application de pommade au 5-Fluorouracile EFUDIX crème après preuve biopsique et surveillance par un spécialiste (maladie de Bowen inopérable). Thérapie photodynamique avec photosensibilisant : indications dans les kératoses actiniques (visage et cuir chevelu), les carcinomes basocellulaires superficiels (tronc, membres et cou) et les carcinomes épidermoïdes in situ. Application d imiquimod ALDARA : 3x/semaine pendant 4 semaines pour les kératoses actiniques 5j/7 pendant 6 semaines pour les carcinomes basocellulaires superficiels. Application de diclofénac SOLARAZE en gel : 2x/j sur les kératoses actiniques. Application de mébutate d'ingénol PICATO en gel : 150 µg/g 3j consécutifs pour le visage et le cuir chevelu ; 500 µg/g 2j consécutifs pour le tronc et les extrémités. 6.2. Traitements chirurgicaux 6.2.1. Exérèse chirurgicale suivie de suture ou de greffe ou autoplastie selon les localisations (analyse histologique de la pièce opératoire orientée) et dans les tumeurs de Pinkus. 6.2.2. Chirurgie conventionnelle Avec examen histologique extemporané des berges de l'exérèse et reconstruction immédiate par suture, greffe ou autoplastie Avec examen histologique des berges de l'exérèse et fermeture chirurgicale secondaire par greffe ou autoplastie. 6.2.2.1. Marges chirurgicales requises Page 7 sur 9
Tumeurs in situ : marges requises de 5 mm Carcinomes épidermoïdes infiltrants : comprises entre 5 et 10 mm. En cas de berges cutanées envahies ou "limites" (marges <5 mm) à l'examen anatomopathologique : reprise chirurgicale ou curiethérapie. Carcinomes basocellulaires (CBC) : CBC cliniquement favorables : marges latérales de 3 mm minimum CBC de petite taille, non localisés dans la zone médiofaciale : marges de 3 à 4 mm CBC >2 cm, mal limités ou avec des lésions multiples, de pronostic histologique défavorable (infiltrants, ulcérés, sclérodermiformes) ou localisés sur des zones à risque de récidive élevé (zones centrofaciales et périorificielles) : marges recommandées de 5 à 10 mm. Les marges profondes doivent atteindre en les respectant (sauf s'ils sont envahis) : l'aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez) ou le périoste (cuir chevelu). Pour le CBC superficiel, elles peuvent être moins profondes. 6.2.2.2. Anatomo-pathologie de la pièce opératoire Nécessité d'un examen histologique des berges de l'exérèse en extemporané si un procédé de chirurgie plastique est nécessaire pour fermer la perte de substance en extemporané ou en examen histologique conventionnel en cas d'exérèse-suture simple ou d'exérèse avec reconstruction différée de la perte de substance Avec analyse histologique de la pièce opératoire en cas de tumeur de Pinkus. 6.2.3. Exérèse par laser CO2 avec analyse histologique de la pièce opératoire orientée (berges). Le laser CO 2 doit être considéré comme un bistouri ou un agent de destruction (photo-volatilisation) créant des dommages limités sur les berges traitées. Son usage suppose une formation spécifique. Utilisation admise dans les basocellulaires (avec contrôle des berges). 6.2.4. Cryochirurgie En cas de carcinome épidermoïde superficiel = maladie de Bowen ; carcinome basocellulaire. 6.3. Traitements radiothérapiques 6.3.1. Indications de la curiethérapie et de la radiothérapie Exclusive : traitement conservateur pour tumeurs situées dans ces régions où une exérèse chirurgicale serait mutilante (péri-orificielle au niveau du visage en particulier pour la curiethérapie, lésions volumineuses pour la radiothérapie externe) Adjuvante : en cas de marges d'exérèse limites. 6.3.2. Techniques 6.3.3. Doses La radiothérapie peut être réalisée en technique conformationnelle ou en radiothérapie avec modulation d'intensité (RCMI) La curiethérapie peut être réalisée en PDR (débit de dose pulsé) ou en HDD (Haut Débit de Dose). Les fils d'iridium ne sont plus produits depuis 2014. Elle peut être réalisée en technique interstitielle ou de surface selon les localisations. Traitement exclusif : Page 8 sur 9
70 Gy en radiothérapie externe. 65 Gy en curiethérapie PDR. La technique HDD peut être appliquée avec des schémas de fractionnement de préférence issus de la littérature. Traitement adjuvant : 50 à 66 Gy en radiothérapie. 50 Gy en PDR. L'utilisation du HDD est possible. 7. Surveillance Irradiation des aires ganglionnaires prophylactique : 50 Gy en cas d'atteinte ganglionnaire dans les carcinomes épidermoïdes, avec un complément de dose de 16 Gy en cas de rupture capsulaire sur le curage cervical. Sans recommandations officielles, proposition de surveillance clinique T + N à vie : pour les carcinomes basocellulaires, tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an à vie pour les carcinomes épidermoïdes, tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an à vie. Page 9 sur 9