Contractant généraux Questionnaire assurance responsabilité civile professionnelle et décennale Définition Le contractant général est titulaire du marché de prestation ET du marché des travaux d exécution. Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Adresse : CP Ville : Nom et prénom du gérant : Entreprise en cours de création : Oui Non Date de création : Nationalité : Forme juridique : Code NAF : N SIRET : Tel : Portable : Fax : Mail : Date d effet souhaiter : Date de clôture : Effectif total (Y compris personnel administratif) Dont Ingénieurs / Architect Dont Personnel d exécution Nombre de CDI CA ou revenu annuel prévisionnelle année en cours : CA ou revenu de l année dernière : CA ou revenu de l avant dernière année : Quel est le montant de votre plus gros marché : 150 000,00 * 500 000,00 *Garantie spécifique valable pour tout chantier dont le coût global de construction n excède pas 200 000 et pour toute entreprise réalisant un CA 500 000 (Elite) Page 1
Les activités : Prestations intellectuelles Merci de décrire vos activités dans les tableaux suivants : En pourcentage du chiffre d affaires, le total doit faire 100 Architecte ou agrée Maître d œuvre TCE Paysagiste décorateur Géotechnicien Bureau d étude ou Ingénieur Conseil Economiste de la construction Architect d intérieur BET Construction bois Expert diagnostic OPC TCE Contrôleur technique BET Assainissement / VRD Assistant Maître d œuvre Assistant maître d ouvrage Topographe / Métreur Courtier en travaux SPS Les missions : Prestations intellectuelles Note importante : Le tableau qui suit est un élément essentiel de l'évaluation de votre dossier et du calcul de la prime. Le proposant devra apporter un soin tout particulier à l'élaboration de ce dernier. Merci de ventiler par mission le chiffre d'affaires de l année dernière mentionnée en page 1. S il s agit d une création, merci de remplir avec un chiffre d affaires prévisionnel. Catégorie Missions élémentaires, partielles ou complètes Abréviations Chiffre d affaires 1 Mission permis de construire ESQ + APV 2 Mission complète ESQ + APV + PRO 3 Mission d exécution Mission standard ou complète ACT + VISA + DET + AOR Conception + Exécution Total doit faire 100 Informations chantiers Prévisionnel (N+1) N N-1 Coût global du plus gros chantier Coût global d un chantier moyen Nombre de chantiers réalisés Attention : les garanties s exercent dans le cadre de marchés (marchés complets : prestation intellectuelle + exécution des travaux) inférieurs ou égaux à 500 000 Sous-traitance Prévisionnel (N+1) N N-1 Part du CA donnée en sous-traitance En cas de missions données en sous-traitance, demandez-vous les attestations d assurance Responsabilité Civile Professionnelle à vos sous-traitants? : OUI NON Quelles activités sous-traitez-vous? Travaux de construction Prestations intellectuelles Page 2
Les activités : Travaux d exécutions Merci de décrire vos activités dans les tableaux suivants : En pourcentage du chiffre d affaires, le total doit faire 100 Préparation et Aménagement du site 1 Démolition 2 Terrassement 3 Amélioration des sols 4 VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts 4.1 Paysagiste 5 Montage d'échafaudage pour le compte de tiers 6 Traitement amiante Exclusion 7 Traitement curatif (insectes xylophages champignons) 8 Assèchement des murs Structure et gros œuvre 9 Fondations spéciales 10 Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ 10.1 Enduis hydrauliques (Non étanches) 11 Béton précontraint in situ 12 Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois 13 Charpente et structure métallique 14 Clos et couvert Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques 15 Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur 16 Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines 17 Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades 18 Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas 18.1 Vérandas 19 Bardages de façade 20 Façades-rideaux 21 Structures et couvertures textiles Page 3
Divisions-Aménagements 22 Menuiseries intérieures 22.1 Agencement cuisines, magasins, salles de bains 23 Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie 24 Serrurerie-Métallerie 25 Vitrerie-Miroiterie à l'exclusion des vérandas 26 Peinture hors ouat cellulose, hors imperméabilisation et étanchéité des façades 26 Nettoyage intérieure 26 Nettoyage extérieur 26.1 Ravalement extérieur PLIOLITE (esthétique) 27 Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants 28 Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés 28.1 Revêtements de surfaces en résines, y compris sols sportifs et résines de sols industriels (Ouvrages couverts uniquement) 29 Isolation thermique, Acoustique à l'exclusion de l'isolation frigorifique et ouat cellulose 29.1 Isolation thermique et acoustique par l extérieur, hors ouat cellulose 29.2 Isolation frigorifique, hors ouat cellulose 30 31 31.1 Lots techniques Plomberie Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés Installation de pompes à chaleur (hors géothermie et à l exclusion des capteurs solaires photovoltaïques intégrés) 32 Fumisterie 33 Installations d aéraulique et de conditionnement d air y compris aérothermie et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 34 Electricité 34.1 Pose d antennes et paraboles, alarmes (Particuliers) 34.2 Pose d antennes et paraboles, alarmes (Professionnel) 35 Four et cheminées industriels 36 Ascenseurs 37 Piscines Exclusion 38 Maisons à ossature bois 39 Géothermie 40 Panneaux solaires intégrés à la toiture 41 Panneaux solaires non-intégrés à la toiture Total de toutes les activités : 100 Page 4
Types d ouvrages Type Public Privé Bâtiment à usage de bureaux Bâtiment à usage commercial Immeuble d'habitation Hôpitaux Maisons individuelles traditionnelles Maisons en bois ou ossature bois Ouvrages d'art Ouvrages industriels Ouvrages agricoles Ouvrages de techniques non courantes Autres (précisez) : Total de toutes les activités : 100 Antécédents Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Etes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Redressement judiciaire? OUI Non Si oui, date du redressement :... Sans assurance depuis plus d un an? OUI Non Résilié pour sinistre? OUI Non Résilié pour non-paiement? OUI Non Le proposant est-il ou a-t-il été assuré pour le risque proposé? : OUI Non Si non et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s'il y a un chantier en cours, merci d'indiquer les raisons de cette non d assurance : Si oui : Nom de la Compagnie : N de contrat : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : Motif : Page 5
Sinistralité La responsabilité du proposant a-y-elle été mise en cause au cours des 5 dernières années? OUI Non Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous : de Date Nature Montant estimé responsabilité Montant réglé Clôturé Oui / Non Pour chaque sinistre supérieur à 10 000, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. L entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années? : OUI Non Avez-vous eu connaissance de faits ou d évènements susceptibles d engager votre responsabilité? : OUI Non Si oui, spécifiez : Déclarations Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST, EN CAS DE DELIVRANCE D UNE COUVERTURE D ASSURANCE, UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES CONSEQUENCES PREVUES AUX ARTICLES L. 113-4 (EN CAS D AGGRAVATION DU RISQUE) L. 113-8 (EN CAS DE RETICENCE OU DE FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE) OU L. 113-9 (EN CAS D OMISSION OU DE DECLARATION INEXACTE SANS MAUVAISE FOI) DU CODE DES ASSURANCES. «J accepte que (SAS L ASSURANCE) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États membres de l Espace Economique Européen intervenant en France en libre prestation de services en vertu des articles L. 351-1 et suivants du Code des assurances.» Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu'au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d'assurance. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Fait à : Le : Faire précéder la signature de la mention manuscrite : «Lu et approuvé» Signature du proposant : Page 6