UNIVERSITE PARIS VAL- DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine générale ************ Présentée et soutenue publiquement le : à Créteil (PARIS XII) ************ Par Marc PIARDON Né le 25/06/75 à Paris XI ********* TITRE : EVALUATION DES MEDECINS GENERALISTES DU VAL DE MARNE SUR LEURS CONNAISSANCES ET PRATIQUES EN TABACOLOGIE. DIRECTEUR DE THESE : Mr PATRICK DUPONT LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
2 UNIVERSITE PARIS VAL- DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine générale ************ Présentée et soutenue publiquement le : à Créteil (PARIS XII) ************ Par Marc PIARDON Né le 25/06/75 à Paris XI ********* TITRE : EVALUATION DES MEDECINS GENERALISTES DU VAL DE MARNE SUR LEURS CONNAISSANCES ET PRATIQUES EN TABACOLOGIE. DIRECTEUR DE THESE : Mr PATRICK DUPONT LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
3 REMERCIEMENTS : Merci à mes parents pour leur soutien durant ces années Merci au Dr Patrick Dupont, mon directeur de thèse, pour son attention et cette rigueur qu il a su me transmettre durant l élaboration de ce travail. Merci à ceux qui m ont aidé à mettre en page ce travail. Merci à Amel pour sa présence quotidienne.
4 SOMMAIRE I - Introduction... 6 II - Rappels et données actuelles sur le tabagisme... 7 Question liminaire : Pourquoi le tabagisme est-il un enjeu de santé publique?... 8 1 ) Rappels épidémiologique sur le tabac en France... 8 - Définitions (rappels)... 8 - Estimation de la vente de cigarettes en France et prévalence du tabagisme... 8 - La mortalité attribuable au tabagisme... 9 - Pathologies liées à l'intoxication tabagique... 9 - Pulmonaire... 9 - Cardio-vasculaire... 10 - Autres : ORL, digestifs, urologiques... 11 2 ) Le sevrage tabagique... 12 - Pourquoi arrêter?... 12 - Définitions... 13 - Le cycle de Prochaska... 13 - L'entretien motivationnel... 14 - Le conseil minimal... 15 - Les différents moyens thérapeutique... 15 - Les substituts nicotiniques... 15 - Le chlorydrate de bupropion... 16 - Les thérapies cognitivo-comportementales... 16 - Stratégies diagnostiques de l'aide à l'arrêt du tabac... 17 - Arbre décisionnel... 18 - Les différentes formes de dépendances... 18 - Les phases d'intervention du médecin... 19 - Evaluation de la motivation du fumeur... 20 - Evaluation et prise en charge des dépendances... 21 - Dépistage et prise en charge des co-morbidités... 21 - Prévention des rechutes à moyen et long terme... 22 III - Le MG et le tabagisme... 24 1 ) Etat des lieux des enseignement actuels... 24 a Universitaires... 24 b - Post universitaire... 24 2 ) Le MG : un rôle clé dans la lutte conte le tabagisme... 25
5 a - Le plan quinquennal de lutte contre le cancer et le MG... 25 b - L'enquête baromètre santé médecins/pharmaciens 2003... 25 c - Rôle et implication du MG dans la lutte contre le tabagisme... 26 d - Statut tabagique des médecins généralistes... 27 e - Facteurs limitant les MG en tabacologie... 28 IV Méthodologie... 31 1 ) Sélection... 31 a - Choix et taille de l'échantillon... 31 b - Critères d'inclusion et de non inclusion... 31 2 ) Intervention... 31 a Matériel... 31 b Méthode... 32 V Résultats... 33 1 ) Ensemble de l échantillon... 33 2 ) Etude limitée aux médecins fumeurs... 43 VI Discussion... 44 1 ) Description type de la population cible... 45 2 ) Le suivi d un enseignement initial et/ou post-universitaire... 45 3 ) Participation à un réseau de lutte anti tabac... 45 4 ) Statut tabagique des médecins sondés... 46 5 ) Le nombre de patients vus pour sevrage tabagique... 47 6 ) Temps passé et délai entre les 2 premières consultations... 48 7 ) Utilisation du conseil minimal... 48 8 ) Stratégies thérapeutiques de l aide au sevrage tabagique... 49 9 ) Croyances sur le sevrage en ville... 49 10 ) comparaison médecin fumeur/non fumeur... 50 VII Conclusion... 52 VIII Annexes... 53 IX -Bibliographie... 59
6 I - Introduction Les conséquences majeures du tabagisme ont été progressivement démontrées depuis les années 50. En France le nombre de morts attribuables au tabagisme s élève à environ 70 000 par an en ces premières années 2000, soit 15% de la mortalité globale (30). Objectif majeur de santé publique depuis que le coût médico-social a rattrapé voire dépassé le chiffre des recettes fiscales lié au vente des paquets de cigarettes, il a même été l objet d une prise de position officielle du président de la République en février 2003 «Guerre au tabac». Le rôle du médecin traitant en devient primordial, nous verrons pourquoi par la suite. La tabacologie est une discipline nouvelle en France, peu ou pas enseignée dans les facultés de médecine jusqu à ces dernières années. De ce fait peu de médecins généralistes (MG) installés en libéral (et qui constituent l objet de notre étude) n ont de connaissances complètes en la matière. De plus la lutte contre le tabagisme est longtemps restée dans le champ des consultations spécialisées. Pourtant le MG, pierre angulaire du système de soins en France et bien souvent interlocuteur privilégié du patient, est le premier recours en cas de demande de sevrage tabagique et les quelques 95 000 MG français sont certainement les acteurs de santé les mieux placés pour prendre en charge les personnes désireuses d arrêter de fumer (6 millions en 1999) et d autre part faire un vrai travail de prévention (42). Or peu trouvent une aide ou une réponse adaptée à leur demande. Soit parce que ceuxci ont un défaut de connaissances en la matière, soit qu ils considèrent la question du tabac comme déplaisante, inefficace, chronophage, privative... (46). Il paraît cependant indispensable que l ensemble des MG soient formés à la pratique de la tabacologie et au sevrage en particulier car il reste parmi les différents intervenants médicaux probablement celui qui côtoie le plus souvent et connaît le mieux le patient demandeur. Il est celui qui est dans la meilleure position pour conseiller à un de ses patients d arrêter de fumer (12). Moins de 5 % des tentatives d arrêt sans soutien médical n ont de chances d aboutir dans l année qui suit l arrêt (47). Pour autant, la majorité des MG possèdent un minimum de connaissances dès lors qu on leur demande comment se sevrer (patchs, gommes), bien conscients qu il s agit là
7 d une problématique de santé publique mais aussi d un motif de consultation de plus en plus fréquent : campagne publicitaire encourageant l arrêt, hausse du prix du paquet décourageant les fumeurs potentiels ou dit peu dépendants, «slogans sur les paquets», prise de conscience collective, interdiction de fumer dans les lieux publics... Mais à côté de cela combien tiennent compte des troubles psychologiques sous-jacents? 25 % des fumeurs ont un syndrome dépressif latent et 80 % des dépressifs ont une forte dépendance au tabac (16). En ignorant ces données lors d une tentative de sevrage, on accroît considérablement le taux d échec de base, pourtant déjà très élevé. Combien connaissent les méthodes de surveillance d un sevrage? (délai entre deux consultations, l utilité du CO analyseur...). Et ses connaissances personnelles sont-elles variables en fonction de l âge et donc de l année d étude? Et puis surtout, quelle est le degré de motivation du MG à prendre en charge un sevrage? Quelle idée se fait-il de la prise en charge du fléau tabac dans son activité? Se sentil efficace? Concerné?... Pour toutes ces raisons et ces interrogations, et en me rendant compte par moi-même lors de mes stages ambulatoires de la difficulté d un sevrage et donc du taux d échec important qui en découle, j ai porté l intérêt du travail sur l évaluation des MG à propos de leurs connaissances et pratiques en tabacologie. Car il me semble que c est en identifiant au mieux les lacunes les plus fréquentes des MG dans leur exercice individuel et face à la demande formulée par le patient que l on comprendra plus aisément certaines raisons qui amènent à un échec de sevrage et ainsi le cercle vicieux du côté des patients : «je n ai pas réussi à m arrêter, je continue, j essaierai plus tard». Pour cela j ai tiré au sort un échantillon de 100 MG dans le Val de Marne exerçant en libéral afin de réaliser une étude observationnelle et analytique sur l état des connaissances et pratiques en tabacologie. Dans le but de mieux cerner une des causes d échec de sevrage tabagique et tenter d y remédier (programmes, formation...). Mon travail porte plus sur une observation évaluation des MG dans leur approche et croyance de la tabacologie que sur l élaboration d une formation destinée à ces derniers.
8 II - Rappels et données actuelles sur le tabagisme. Question liminaire : Le tabagisme, un enjeu de Santé Publique? 1 ) - Rappels épidémiologiques : Définitions (rappels) : (46) Fumeur : personne qui déclare fumer au jour de l étude, ne serait ce que de temps en temps. Fumeur régulier : personne qui déclare fumer au moins une cigarette par jour. Fumeur occasionnel : personne qui déclare fumer moins d une cigarette par jour. Non fumeur : personne qui au moment de l étude n a jamais fumé. Ex fumeur : personne qui a fumé plus de 100 cigarettes au cours de sa vie et qui ne fume plus au moment de l étude. Estimation de la vente de cigarettes et prévalence du tabagisme : La consommation de cigarettes peut être évaluée à partir des données des ventes de la Seita mais celles-ci ne sont plus publiées depuis 1996 et les données des enquêtes en population générale, à partir d échantillon, sur le tabagisme ne constituent pas non plus des données fiables car certaines populations échappent à ces sondages : schizophrènes, les troubles dépressifs graves et les alcooliques dépendants. Et nous savons que ces différents groupes (3,5 à 4 millions) ont un tabagisme très important (> 1 paquet par jour) pour 80 % d entre eux. (30). Néanmoins l enquête de l INPES-BVA de fin 2003 indique pour les 45 millions de français âgés de 15 à 75 ans une prévalence de 30 % de fumeurs consommant en moyenne 11,6 cigarettes par jour. Parmi ceux-là 30 % sont dépendants à la nicotine avec une consommation supérieure ou égale à 1 paquet par jour. La tendance à la baisse des ventes de cigarettes qui avait commencé en 2002 s est poursuivie ensuite avec une chute de 3,5 % en 2003 et s est considérablement accentuée avec une diminution supplémentaire de près de 25 % sur le premier semestre 2004. Parallèlement
9 la prévalence du tabagisme dans la population a diminué de 12 % en 2003 par rapport à 1999. Au cours de l année 2003, un nombre important de fumeurs semble avoir réussi un sevrage (9,2 % en 1999 vs 14,2 % en 2003). (30). Pourtant on ne peut toujours pas se contenter de ces chiffres mêmes s ils montrent des évolutions positives nettes des comportements. La mortalité attribuable au tabagisme : Avec 30 % de la population qui fume régulièrement en France le tabagisme est un grand pourvoyeur de maladies et la première cause de morts évitables : ainsi chaque année, 70 000 lui sont-elles imputées dont 25 000 par infarctus du myocarde, 20 000 par cancers bronchiques et 15 000 par insuffisance respiratoire et il est responsable de 15 % de la mortalité globale. Un fumeur régulier sur deux ayant commencé à fumer à l adolescence mourra victime du tabac. Parmi ces fumeurs 50 % décèderont avant l âge de 69 ans.(11). Il existe un délai de latence d environ 30 ans entre le moment où une population commence à fumer régulièrement et le moment où les conséquences sur la santé deviennent détectables. Ainsi du fait de l augmentation du tabagisme chez les femmes, on peut s attendre à une augmentation importante du nombre de décès dû au tabagisme. Certaines estimations évaluent à 160 000 le nombre de décès dû au tabac en 2025, dont 50 000 concernerait les femmes. (20). Le tabagisme a donc des retentissements sur tous les organes du corps humain, nous allons le voir, certains mortels à terme, mais également psychique. Pathologies liées à l intoxication tabagique : Sur le plan pulmonaire, Des études comparatives entre fumeurs et non fumeurs montrent que le tabagisme provoque une diminution du VEMS et du DEP (débit expiratoire de pointe). Ces résultats variant avec la consommation tabagique. De plus les résistances des voies aériennes augmentent, réaction liée aux substances irritantes tels que aldéhyde, acroléine... (38). A cela il convient de mentionner deux choses : la première faisant un lien direct avec la pathologie, à savoir que des pathologies très prévalentes comme l asthme peuveut être directement
10 imputables au tabagisme mais il faut également noter qu à l arrêt de celui-ci l augmentation des résistances des voies aériennes est réversible. D autre part l activité ciliaire est perturbée ainsi que la réactivité bronchique, exagérée et responsable de quintes de toux. La pathologie principale est bien évidemment, sur le plan pulmonaire, le cancer broncho-pulmonaire dont le risque relatif chez un fumeur régulier est 30 à 50 fois plus important que chez le non-fumeur pour une dose seuil entre 20 et 40 paquets/années et 9 personnes atteintes d un cancer pulmonaire sur 10 sont fumeurs. Par ailleurs les bronchites chroniques obstructives responsables de BPCO puis d insuffisance respiratoire chronique terminale sont en grande partie en lien avec le tabagisme (15 000 morts par an). Sur le plan cardio-vasculaire, Les liens avec le tabagisme sont connus depuis les années 1960 et ne sont plus à démontrer. Selon l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le tabac est responsable de 20 à 25 % des décès d origine cardiovasculaire et est même le premier des facteurs de risques cardiovasculaire. Le risque d AVC est multiplié par 7 chez le fumeur par rapport au non fumeur. Le risque d infarctus du myocarde par 8 avant l âge de 45 ans. Le sevrage divisant par deux le risque de survenue. Plus complexes sont les liens avec l athérosclérose puisque la relation avec le tabac est surtout claire pour la localisation aortique, l athérosclérose tabagique atteint surtout les artères de gros et moyens calibres à forte résistance périphérique (coronaire, artères musculaires des membres inférieurs). 90 % des sujets atteints d AOMI (Artérite Oblitérante des Membres Inférieurs) sont des gros fumeurs. Pour l athérosclérose coronarienne le tabagisme intervient surtout en liaison avec l hypercholestérolémie et l HTA (Hypertension Artérielle). En revanche pour les artères à destinée encéphalique, la relation avec le tabac est faible ou absente, le facteur de risque prédominant reste l HTA. Malgré la quantité impressionnante de substances contenues dans la fumée de cigarette (plus de 4000), deux sont particulièrement importantes dans la genèse des maladies cardiovasculaires : la nicotine et le monoxyde de carbone. La nicotine n a pas d effet athérogène direct mais en stimulant la synthèse et augmentant le taux circulant des catécholamines qui eux, agissent directement sur
11 l endothélium et provoque des lésions athéromateuses et de fibroses par activation du système sympathique : tachycardie, augmentation des besoins en oxygène, vasoconstriction périphérique et risque de trouble du rythme ventriculaire. Si la fumée est inhalée, ce qui est le cas le plus fréquent, il y a absorption d oxyde de carbone,formation de carboxyhémoglobine (COHb), facteur majeur d hypoxie et donc de lésions de la cellule endothéliale, le stade initial d athérosclérose (32). Les autres pathologies Ce sont d abord et avant tout les cancers (1/3 d entre eux n existeraient pas sans tabac), notamment ORL (cavité buccale, larynx...), urologique et gynécologique (vessie, col de l utérus). Les effets digestifs sont surtout dus à la nicotine qui stimule la sécrétion acide gastrique (ulcères gastro-duodénaux et donc cancers gastriques) et l activité motrice de l intestin. Les troubles anxio-dépressifs seront traités plus loin (cf infra). Les autres pathologies ayant un lien significatif avec le tabagisme sont : le trouble bipolaire qui doit être recherché car il contre-indique l utilisation du bupropion. Le trouble anxieux est également lié au tabagisme (Tableau 1) : la dépendance à la nicotine est plus fréquente chez les personnes ayant un trouble anxieux généralisé que ceux qui n en sont pas atteints (OR de 1,71) (37). Mais surtout les troubles mentaux majorent le risque de dépendance à la nicotine plus encore que celui de consommer du tabac (7). Si j insiste volontairement sur le rapport entre tabagisme et troubles mentaux c est pour bien montrer que lors d un sevrage si l on occulte de dépister ces derniers, on a de très fortes chances d échouer dans notre tentative. La dépression et les troubles anxieux étant très prévalents en médecine générale. Tableau 1 Prévalence de la consommation de tabac chez des patients psychiatriques ambulatoires (d après Hugues et coll., 1986). (21)
12 Population n Prévalence (%) Population générale (échantillon locale) 1440 30 Population générale (échantillon nationale) 17 000 33 Patients psychiatriques ambulatoire 277 52 Schizophrénie 24 88 Manie 10 70 Episode dépressif majeur 22 49 Trouble anxieux 34 47 Trouble de la personnalité 46 46 Trouble de l adaptation 58 45 Sujets contrôles 411 30 2 ) - Le sevrage tabagique : Pourquoi arrêter? L intérêt de l arrêt complet et durable du tabagisme est clairement démontré et confirmé depuis les années 70. L arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l ensemble des maladies liées au tabac, notamment les maladies cardio-vasculaires et le cancer du poumon. Plus l âge est jeune à l arrêt de la consommation du tabac, plus la réduction des risques liés au tabac est importante. Toutefois, il n est jamais trop tard pour arrêter. Un arrêt avant l âge de 44 ans permet de faire décroître progressivement le risque de décès prématuré au niveau de la mortalité des non-fumeurs tant pour les décès de causes cardio-vasculaires que pour ceux liés au cancers du poumon. Si l arrêt de la consommation du tabac est bénéfique pour l individu lui même, il l est aussi, sans aucun doute possible, pour son entourage. Les études sur le tabagisme passif (c est à dire l inhalation involontaire par un sujet non fumeur de la fumée dégagée dans son voisinage par un ou plusieurs sujets fumeurs) montrent que : l enfant exposé au tabagisme passif a une augmentation de près de 60 % du risque
13 d infection des voies aériennes supérieures et inférieures. le risque estimé de cancers du poumon est augmenté d un quart environ et est d autant plus grand que l exposition au tabagisme passif a été plus longue. le risque d accident ischémique est augmenté de 30% chez les non-fumeurs vivant chez les fumeurs. (11). Définitions : (46) Arrêt récent : cessation continue pendant moins de 6 mois. Arrêt persistant : cessation continue pendant plus de 6 mois et moins de 24 mois. Arrêt confirmé : cessation continue au delà de 24 mois. Le cycle de Prochaska : Prochaska et Diclemente ont mis au point un modèle des processus de changement du comportement appelé modèle transthéorique du changement ou modèle des stades du changement (39). Ce modèle décrit les phases par lesquelles le fumeur passe avant de devenir un non-fumeur. Il existe 6 stades : Stade de pré contemplation ou pré intention : Le fumeur n envisage pas de s arrêter de fumer. C est le stade du fumeur heureux, attaché à son tabagisme (41 % des fumeurs). Stade de contemplation ou intention : Le fumeur commence à penser à arrêter de fumer dans un avenir indéterminé. C est le stade du fumeur dissonant avec son tabagisme (40 % des fumeurs). Stade de préparation : Le fumeur se prépare à arrêter de fumer. Ce stade dure en moyenne 3 à 6 mois. Le fumeur est encore plus dissonant avec son tabagisme (20 % des fumeurs). Stade d action : Le fumeur arrête de fumer en se servant de son expérience de l information dont il dispose, des ses nouvelles habiletés et de sa motivation personnelle. Il est toutefois susceptible de retomber au stade précédent plus que dans un autre stade. Stade de maintien : Le fumeur sort du tabagisme. On observe une extinction du comportement tabagique. Ce stade est atteint environ 6 mois après l arrêt. La terminaison ou achèvement : Le patient est sorti du tabagisme.
14 Même s il peut paraître un peu compliqué, ce cycle est important à connaître lorsque l on veut conduire un sevrage tabagique afin de cerner à quel stade est le patient au cours de l évolution de son sevrage. En cas d échec à l un des stades décrits plus haut : on notera sur le dossier médical le moment du cycle où l échec s est produit. Ainsi après chaque tentative de sevrage le patient sort plus fort de son expérience, ce qui l aide pour les tentatives ultérieures, jusqu à sortir définitivement du tabagisme. La figure 1 illustre le cycle de Prochaska : la spirale du changement (39). L entretien motivationnel : L entretien motivationnel est une intervention thérapeutique efficace pour faire progresser les fumeurs dans les stades de changement (3). Il s agit d un entretien empathique, d écoute et d encouragement au cours duquel le médecin doit augmenter la confiance du patient dans sa capacité au changement. Pour cela il utilise différentes techniques : poser des
15 questions ouvertes, avoir une écoute active, appelée «écoute en écho», renforcer les besoins de changements exprimés, reformuler... Le fumeur doit avancer, aidé dans sa prise de position d arrêt. Le conseil minimal : Il consiste à demander systématiquement à chaque patient, et ce indépendamment du motif de consultation, s il fume et s il désire s arrêter sans fixer de date butoir. S il répond oui à la deuxième question, on lui remet une brochure d information sur le sevrage tabagique. Selon les études, le conseil minimal permet de doubler le taux de succès en cas d arrêt spontané et permet d obtenir 2 à 5 % d arrêt persistant. Appliqué, il déclenchera peut-être la discussion avec le petit nombre de fumeurs qui se posent des questions, et pourra provoquer une demande de prise en charge plus importante. Les différents moyens thérapeutiques : Les substituts nicotiniques (SN) : Ils sont maintenant disponibles depuis plus de 15 ans et leur efficacité à la phase de sevrage a été largement démontrée avec des pourcentages d abstinence double des groupes placebos. Les SN existent sous plusieurs formes galéniques : timbres qui permettent un apport nicotinique continu, les substituts oraux sous diverses formes (gommes, tablettes, comprimés, pastilles, inhaleur...). Les modalités d utilisation se sont progressivement modifiées. Les doses doivent être adaptées au degré de dépendance et pendant la surveillance au taux de monoxyde de carbone (CO) rejeté et mesuré par le CO analyseur. Leur durée de prescription doit être prolongée si le syndrome de sevrage persiste ou reprend (il peut ainsi durer plusieurs mois mais disparaît toujours). Une nouvelle stratégie a été récemment étudiée chez les fumeurs insuffisamment motivés : plutôt que l arrêt brutal et radical, la diminution du nombre de cigarettes en compensant par les SN. L expérience clinique montre que ceci peut constituer une étape vers l arrêt. Les SN sont de plus en plus efficaces mais ne constituent qu une étape dans le sevrage
16 tabagique (24). Il n existe pas de règles consensuelles pour la prescription des doses ou des formes de TSN. A titre d exemple, le tableau 2 propose un schéma. 10-19 cigarettes/j 20-30 cigarettes/j > 30 cigarettes/j Pas tous les jours Rien ou FO - - Pas le matin Rien ou FO FO Grand timbre < 60 mn après le lever FO Grand timbre Grand timbre +/- FO < 30 mn après le lever Grand timbre Grand timbre +/- FO Grand timbre + FO < 5 mn après le lever Grand timbre +/- FO Grand timbre +/- FO Grand timbre + moyen +/- FO Tableau 2 : Indications des substituts pour débuter un sevrage tabagique (6). Le chlorydrate de bupropion LP : Initialement utilisé comme anti-dépresseur, son efficacité a été démontrée dans le sevrage tabagique sous la forme LP, indépendante de son efficacité antidépressive. Ses effets ne sont pas encore bien compris dans le sevrage tabagique mais une vingtaine de publications ont confirmé l efficacité du bupropion dans l aide à l arrêt du tabac dont une récente chez les fumeurs français (40). Une récente méta analyse a retrouvé un odds-ratio à 2,06 (21). La prolongation du traitement pendant un an n a pas montré une supériorité franche par rapport à un traitement court de sept semaines. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : Les techniques actuelles de thérapie cognitivo-comportementale appliquées au tabagisme ont essentiellement pour objectif l apprentissage de stratégies permettant de faire face aux situations à haut risque, aux envies de fumer, éventuellement à un faux pas. La
17 connaissance, puis la maîtrise de ces stratégies ont pour effet d augmenter la confiance que le sujet a dans ses capacités à atteindre son objectif. Le style relationnel adopté par les thérapeutes cognitivo-comportementaux est très éloigné du style médecin malade classique, volontiers autoritaire ou condescendant. On parle d alliance thérapeutique, de recherche en commun de stratégies adaptées au cas particulier du patient, qui lui permettront d augmenter ses chances de réussite. Ainsi, le thérapeute cognitivo-comportementaliste s efforce de toujours mettre en avant les aspects positifs du comportement du patient, en insistant sur les progrès, pour ensuite aborder, non pas ce qui est négatif, mais ce qui pourrait être amélioré.(4) Selon le groupe de travail sur la dépendance nicotinique de l American Psychiatry Association (1), les thérapies cognitivo-comportementales multiplient en général par deux le taux d abstinence tabagique six mois après l arrêt, par rapport aux groupes contrôle (4,2). Stratégie diagnostiques de l aide à l arrêt du tabac : Arbre décisionnel
18 Figure 2 : Arbre décisionnel sur la prise en charge de l arrêt du tabac. (31). Dépendance moyenne et forte dépendance faible Evaluer : le terrain, les comorbidités, le risque d effets indésirables et de pharmacodépendances Outils d aide à la motivation ou Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) ou accompagnement psychologique + traitement pharmacologique de la dépendance Outils d aide à la motivation ou TCC ou accompagnement psychologique + automédication (TSN) Prévention des reprises du tabagisme Les différentes formes de dépendance : Les différentes formes de sevrage rappelées sont là pour indiquer que la dépendance au tabac, en tous cas quand elle est importante, revêt trois formes :
19 Pharmacologique ou physique, elle est l action de la substance directement responsable de la dépendance. Ici la nicotine. Psychologique et nous avons déjà évoqué les liens parfois étroits entre tabagisme et troubles anxio-dépressifs notamment. Comportementale : le geste même de fumer. Qui peut être responsable de nombreux échecs si l on n en tient pas compte. Les phases d intervention du médecin : Il convient d adapter la prise en charge d un patient au niveau du stade du cycle de Prochaska dans lequel il se trouve. Selon le tabacologue Jean Perriot (38), à chaque stade de ce cycle correspond un type d intervention du médecin : Stade de pré intention : le médecin informe le fumeur et induit sa dissonance en pratiquant le conseil minimal. Stade d intention : le médecin accroît la dissonance du fumeur par l entretien motivationnel. Stade de préparation : le médecin obtient la décision d arrêt, le fumeur choisissant la date. Il rassure, explique les modalités de prise en charge et peut remettre un manuel d auto assistance à celui qui veut tenter de s arrêter seul. Stade d action : le médecin évalue la motivation, la dépendance, le pronostic de l arrêt. Il prend en charge les dépendances pharmacologiques, psycho-comportementales et les effets secondaires de l arrêt. Il induit une attitude générale nouvelle et assure un suivi prolongé Stade de maintien : le médecin développe une stratégie de prévention de la reprise du tabagisme et développe le niveau de confiance en soi du patient, sa capacité à gérer le stress et les situations de reprises. Stade d achèvement : le médecin renforce l arrêt à chaque fois qu il le peut.
20 Evaluation de la motivation du fumeur : Cette étape est indispensable pour adapter la prise en charge. Le praticien s aidera de l histoire personnel du fumeur, d éventuels tentatives d arrêt, du stade de sa motivation selon le cycle de Prochaska, de l état anxio-dépressif à l aide de l échelle HAD et de Beck (cf annexe 2). On peut aussi avoir recours à des tests d évaluation de la motivation plus fins pour l aider à s arrêter (ex : échelle Q-mat développée par Lagrue et Légeron).(31). Un traitement d arrêt, proposé alors que le patient n est pas décidé à arrêter, est inefficace. De plus, lorsque ce même traitement est proposé de nouveau à un stade ultérieur de motivation, le patient le refuse souvent et n y fait plus confiance, lui attribuant son échec précédent. (27). Une des échelles d évaluation de la motivation est indiquée ici (Q-mat), à titre d exemple. Echelle Q-Mat d évaluation de la motivation à l arrêt du tabac : Source : (27) Pensez-vous que dans 6 mois : Vous fumerez toujours autant? 0 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes? 4 Vous aurez arrêté de fumer? 8 Avez-vous, actuellement, envie d arrêter de fumer? Pas du tout 0 Un peu 1 Beaucoup 2 Énormément 3 Pensez-vous que, dans 4 semaines : Vous fumerez toujours autant? 0 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes? 4 Vous aurez arrêté de fumer? 6 Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer? Jamais 0 Quelquefois 1 Souvent 2 Très souvent 3 (Score total / 20) Grille de lecture : inférieur ou égal à 6 points : motivation insuffisante de 7 à 12 points : motivation moyenne
21 supérieur à 12 points : bonne ou très bonne motivation Si la motivation du patient est insuffisante, le médecin l aidera à atteindre le stade de préparation puis de l action au moyen de l entretien motivationnel. Evaluation et prise en charge des dépendances : Pharmacologique ou physique : elle est mise en évidence par l apparition d un syndrome de sevrage (agitation, augmentation de l appétit, humeur dépressive, anxiété, difficulté de concentration, irritabilité, frustration et colère, troubles du sommeil) lors de tentatives d arrêt. La nicotine en est responsable (41). Son intensité s apprécie par le test de Fagerström (annexe 1) et bien sûr cliniquement. Les marqueurs biologiques ne sont pas indispensables dans ce cas là et l utilisation du CO analyseur est très utile pour le suivi et sa surveillance. Psychologique ou comportementale : elle correspond au besoin ressenti de fumer après le sevrage. Son évaluation se fait par l interrogatoire et la recherche soigneuse de l histoire personnelle du tabagisme du patient. Elle se traite surtout par les TCC. Dépistage et prise en charge des co-morbidités : Les troubles anxio-dépressifs : ils sont fréquemment associés au tabagisme puisque Glassman et all (16) ont observé que 60% des sujets se présentant volontairement à la consultation d arrêt au tabac présentaient des antécédents d épisode dépressif majeur. Il a également montré que les sujets atteints de dépression étaient fumeurs dans 80 % des cas et que 40 à 50 % des fumeurs présentaient un syndrome anxio-dépressif dès lors qu on le recherche par les questionnaires HAD (Hospital Anxiety Depression) et Beck (cf). Ils ont pour but la recherche d une symptomatologie anxio-dépressive et sa sévérité. La note de 8 en constituant le seuil. La recherche de ces troubles anxio-dépressifs étant fondamental, leur prévalence est forte en médecine générale. En les omettant, on a toutes chances d échouer dans la tentative de sevrage car le patient se raccrochera à son tabagisme qu il considèrera comme antidépresseur et anxiolytique. Autres addictions : elles doivent être recherchées systématiquement, en particulier une association avec l alcool et/ou le cannabis qui est fréquemment associé au tabagisme
22 surtout chez les jeunes. Une prise médicamenteuse de psychotropes sera également recherché si des troubles anxio-dépressifs sont dépistés en début de sevrage et leur prise en charge, spécialisée ou non se fera à ce moment. Prévention des rechutes à moyen et long terme : Les rechutes sont définies par une reprise de la consommation de tabac après une période d arrêt de tabac plus ou moins longue. En l absence d un accompagnement et d une surveillance prolongés, elles surviennent dans près de 80 % des cas dans l année suivant l arrêt (34). Les mécanismes comportementaux et psychologiques de la dépendance restent présents et peuvent à tout moment être à l origine de rechute. Les causes de ces rechutes à moyen et long terme sont multiples et chacune d entre elles appelle des actions spécifiques. Dépendance physique : elle survient surtout dans les premiers mois lorsque le traitement substitutif nicotinique a été prescrit à dose insuffisante ou arrété trop précocement. Cela implique un reprise de ce traitement avec durée et posologie suffisante.(30). Etats anxieux : ils sont la cause principale des rechutes, qu ils soient aigus ou chroniques, dans ce dernier cas, l importance du test HAD, à faire en début de sevrage, est fondamental. Etat dépressif : Ils sont aussi une cause de reprise du tabagisme à moyen terme. L état dépressif apparaît progressivement alors même que le syndrome de sevrage aigu a disparu. Certains sujets vont reprendre la cigarette volontairement pour réduire les troubles dépressifs, sans réelle envie ni besoin de fumer (28). La régression de l état dépressif est alors très rapide, en quelques jours, confirmant que pour certains sujets la nicotine est un véritable antidépresseur (25). Prise de poids : Cause possible de rechute surtout chez la femme si elle est mal tolérée et/ou importante. Elle s explique par l effet anorexigène de la nicotine (10 calories par cigarettes en cas d inhalation de fumée) et l augmentation des dépenses caloriques et de la thermogenèse. A l arrêt du tabac cette situation s inverse, expliquant la prise de poids parfois rapide et intense. Le sujet cherche à retrouver son poids de forme en reprenant la cigarette. Une des solutions est de proposer la pratique sportive adaptée à chaque personne.(26).
23 L environnement : Rôle très important de façon chronique ou aigu. La présence constante d un autre fumeur dans la vie personnelle ou professionnelle constitue un facteur de risque évident; De même, un bon repas, les pauses cafés, la consommation de boissons alcoolisées peuvent être à l origine de rechutes. Démotivation : Plus rare mais peut s observer chez des personnes chez qui l arrêt du tabac fut une contrainte (maladies, circonstances familiales...). La nostalgie de la cigarette revient vite et le tabagisme avec. Ralentissement intellectuel : également rare, mais peut se manifester chez des écrivains, journalistes, informaticiens...ils régressent avec la reprise de la cigarette ou... du TSN. (28). La prévention des rechutes consiste à : Connaître les signes d alerte. Identifier les situations favorisant une reprise (stress, deuil, «bon repas», prise de poids...) Anticiper ces situations et trouver des alternatives au désir de fumer. Mise en place de stratégies de prévention. (Programme Nicomède de formation des MG).
24 III Le médecin généraliste et le tabagisme. 1 ) Etat des lieux des enseignements actuels : a Universitaires. Depuis 1998, le programme du 2è cycle des études médicales comporte un enseignement de tabacologie d environ 2 heures mentionnant la physiopathologie du tabac, les co-morbidités associées et les principes thérapeutiques du sevrage tabagique. Autant dire que lorsque l on sort de la faculté en fin de 2 è cycle, les connaissances en tabacologie sont succintes et conduire un sevrage tabagique ne s improvise pas, d autant si l on a aucune notion de l importance de l état psychique du patient, de ses tentatives d arrêt ultérieurs, de co-addiction éventuelles à rechercher. b Post universitaires. En France, des diplômes interuniversitaires de tabacologie accessibles aux médecins et à d autres professionnels de la santé sont organisés par plusieurs groupes de faculté de médecine : Lyon I, Dijon, Clermont-Ferrand et Saint-Etienne Paris-sud et Créteil Toulouse, Bordeaux et Montpellier Tours, Angers, Nantes, Rennes, Brest et Poitiers Nancy, Reims et Strasbourg Il existe des capacités d addictologie clinique à Paris et en Province sur deux ans comportant en première année un module de tabacologie.
25 2 ) Le médecin généraliste : un rôle clé dans le sevrage tabagique. a -Le plan quinquénal de lutte contre le cancer et le MG : L exposé de ces différentes données montre à quel point il faut se soucier du tabagisme et en faire un cheval de bataille en terme de santé publique. Et en raison de sa situation de premier recours dans le système de soins français, c est le plus souvent au MG qu incombe la prise en charge de ce fléau si particulier, surtout depuis que le côté «préventionnel» est reconnu dans son activité. Le plan de mobilisation nationale contre le cancer, établi en 2003 pour une durée de 5 ans fait de la lutte contre le tabagisme une des priorités en matière de prévention (35). Ce plan prévoit en effet l introduction d une démarche minimale de conseils concernant le tabac dans la consultation de prévention ainsi que le développement de la formation via la création d un module «prévention et éducation de la santé «comportant notamment un volet tabac dans le tronc commun de première année des études médicales. (8). b -L enquête baromètre santé médecins/pharmaciens 2003 (34): L enquête baromètre santé médecins/pharmaciens réalisée fin 2002-début 2003 par l institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) avait pour but de décrire les opinions et les pratiques des omnipraticiens et des officinaux dans la lutte contre le tabagisme. Evidemment nous nous intéresserons ici seulement aux omnipraticiens. Au total, 2057 MG du secteur libéral ont été interrogés sur tout le territoire par questionnaire téléphonique, entre le 4 novembre 2002 et le 24 janvier 2003, abordant les thèmes de : type de sevrage, sentiment d efficacité, prise en charge et nombre de patients consultant pour un sevrage tabagique. Résultats ( attitudes et pratiques des MG ) : la quasi totalité des Mg (97,8 %) déclarent prendre en charge eux- mêmes leurs patients désirant s arrêter de fumer, que ce soit seuls (86,5 %) ou en liaison avec une structure (11,3 %). seulement 2,2 % ne s en chargent pas et les confie alors à une structure adaptée. Durant les sept jours précédant l enquête, les deux tiers des MG disent avoir vu au moins un patient dans le cadre de son sevrage tabagique. Nette augmentation depuis 1988 (60,1 % contre 67,1 % ; p < 0,001).
26 Le nombre moyen de patients vus dans la semaine pour sevrage tabagique (évidemment pour ceux qui en ont vu au moins un) est de 2,2, légère augmentation par rapport à 1988 (1,9 ; p < 0,05). Peu de MG utilisent des questionnaires préétablis de dépistage des facteurs de risques du tabac comme les échelles HAD ou Beck (cf annexe 2 et 3). Pour ce qui concerne les méthodes de sevrage tabagique, le patch anti tabac est de loin le plus souvent prescrit par les MG, préconisé par plus de la moitié d entre eux (53 %). Vient ensuite le Bupropion, recommandé par un médecin sur cinq (19,2 %). La méthode d arrêt volontaire radical ou d arrêt volontaire progressif est utilisée par 10,6 % des MG et l acupuncture par un médecin sur vingt (5,2 %). L ensemble des médecines dites douces (acupuncture, auriculothérapie et homéopathie) est utilisé par 6,9 % des médecins interrogés. Les avis des MG sont très partagés concernant leur efficacité à aider les patients à changer leurs comportements dans le domaine du tabagisme : la moitié d entre eux se sentent très ou assez efficace (7,9 et 42 %) alors que l autre moitié se sent peu ou pas du tout efficace (46,3 et 3,3 %). c- Rôle et implication du MG dans la lutte contre le tabagisme : Intérêt du MG comme premier recours : Il faut noter que la majorité des médecins pense avoir un rôle à jouer dans le domaine du tabagisme. Pourtant moins d un médecin sur deux déclare avoir vu au cours du dernier mois un patient dans le cadre d un soutien alors qu au cours de l année précédente un fumeur sur trois a essayé d arrêter seul (43). Pourtant le MG a des raisons de s impliquer dans la lutte contre le tabagisme : sa situation de premier recours et d interlocuteur privilégié des patients à travers la relation de confiance qu il a noué avec le temps fait qu il est certainement le mieux placé, parmi les acteurs de santé, pour mener cette lutte indispensable. Des différents médecins que peut consulter un patient au cours de son existence, il est celui que l on consulte le plus facilement et pas toujours pour des motifs de pathologies mais pour de simples questions relatives à la santé ou des certificats... Et il est celui, de tous les intervenants de santé, qui connait le mieux le patient (statut socio-économique, état psychique, autres dépendances...), il a l opportunité d intervenir souvent et ainsi de répéter plusieurs fois sous des formes différentes, et en s adaptant à chaque fois, un même message (12). Et dans son
27 activité la prévention joue une part qui est loin d être négligeable surtout pour des pathologies dont la prévalence est très forte comme c est le cas du tabagisme. Plus de la moitié s estiment inefficaces alors que 60 % d entre eux ont déjà suivi des patients en sevrage tabagique mais seulement 10 % participe à un réseau de lutte contre le tabagisme. d - Statut tabagique des médecins généralistes : Prévalence : Environ un tiers d entre eux sont fumeurs (étude réalisée par le CFES en 1998 sur 2073 MG, retrouvant 32,2 % de médecins fumeurs avec une consommation moyenne de 8,2 cigarettes par jour, ce qui indique que pour la plupart les MG sont peu dépendants à la nicotine) (44). Par comparaison avec les autre pays européens, le taux de médecins fumeurs est plus élevé dans huit pays (Europe de l Est, Grèce, Portugal). En Espagne il est proche de la France et est beaucoup moins élevé dans beaucoup d autres pays dont la Belgique où le taux de médecins fumeurs était de 17,3 % en 1998. Le tabagisme médical est également moins fréquent en Europe du Nord (11 pays) mais aussi dans certains pays d Europe centrale ou méridionale. Evolution de la prévalence : En France le pourcentage de généralistes fumeurs de sexe masculin a décru régulièrement de 1 à 2 % par an de 1966 (56 %) à 1991 (32 %) (14). Les taux de 34 et 32 % observés en 1994 et 1998 pour l ensemble des généralistes par Josseran sont similaires à ceux trouvés par Tessier (44) en 1991 dans un enquête postale auprès d un échantillon national de 4423 généralistes. La décroissance semble donc se tasser au cours des dernières années. Comparaison avec la population générale : Nous l avons vu précédemment (cf infra) avec l enquête INPES-BVA de fin 2003 que la prévalence du tabagisme dans la population générale est d environ 30 %. Cependant les différentes études explorant la prévalence du tabagisme dans la population générale ne donnent pas toutes les mêmes résultats. Ainsi selon l INSEE en 2003 la prévalence était de 27 % dont 33 % chez les hommes et 21 % chez les femmes. Importance du statut tabagique du médecin : Le statut tabagique du médecin induit forcément à un moment donné un biais dans la relation médecin malade, particulièrement lors du sevrage. Si leurs patients le savent, leur
28 crédibilité en est affecté. Sinon, ils hésitent encore plus à s enquérir des habitudes tabagiques de leurs consultants (43). Deux études ont montré que les médecins fumeurs interrogeaient moins leurs patients sur leur tabagisme et avaient une activité de tabacologie moindre que leurs confrères non fumeurs. En 2002, Guarrigues et Naserzadeh (18) ont interrogé 148 médecins généralistes dans la région de Saint-Etienne. Parmi eux 111 ont répondu, montrant que 75 % des médecins nonfumeurs interrogeaient systématiquement leurs patients sur leur statut tabagique versus 64 % chez les médecins fumeurs (p<0,032). Une thèse de médecine montrait également que les médecins n ayant jamais fumé au moment de l étude abordaient avec leurs patients plus systématiquement la question du tabac : Tableau 3 : importance du statut tabagique du médecin dans la question du tabac pour les patients. En % Fumeurs Ex-fumeurs Jamais fumeurs Oui 33 42 53 Non 67 58 47 Total = 257 N = 66 N = 79 N = 112 Source : AV Laforgue. Thèse de médecine. Enquête auprès de 386 médecins généralistes de la Vienne (39). e - Facteurs limitant les médecins généralistes en tabacologie : Une brève revue de la littérature permet de retrouver les facteurs limitants (croyances, freins et limites) des MG dans leur vision de la tabacologie et du sevrage tabagique en particulier, dans leurs exercices individuels libéraux. C est en identifiant les opinions qu ont les médecins généralistes du sevrage tabagique, qu à travers des programmes de formation spécifique leur étant destinés (Formation Médicale Continue, séminaires, programme d entraînement...) on pourra mieux résoudre le sentiment d inefficacité qu ont les médecins du sevrage tabagique. Il faut signaler que cette identification des freins et facteurs limitants les MG dans leur
29 pratique en tabacologie n a pas pour but d être exhaustive, loin de là, mais de cerner les principaux facteurs revenant le plus souvent dans les articles traitant du sujet. Par ailleurs il s agit d articles internationaux, c est donc une vision globale de ces freins que l on recherche, afin de les exposer et d en avoir une idée. Le manque de temps : En 2005, Vogt et all ont procédé à une revue systématique de la littérature en Grande- Bretagne : ils ont extrait tous les articles publiés en anglais dans lesquels les médecins de famille parlaient de leurs points de vue sur le sevrage tabagique. L opinion qui revenait le plus fréquemment était le temps passé sur ce sujet : 42 % estimaient que parler du sevrage de tabagique avec leurs patients prenait trop de temps. Chez Helgason et all (19), à travers une étude portant en Finlande, Suède, Norvège et Islande, le taux était de 60 % qui trouvaient que la pratique du tabagisme était chronophage. Par ailleurs Garigues-Nasezadeh et coll. (18) ont mis en évidence que les médecins ex-fumeurs se plaignaient plus du manque de temps que leurs confrères fumeurs ou ex-fumeurs. Le manque de motivation du patient : Il apparaît également comme un frein important ressenti comme tel par les médecins (10,17,22,36) : il se retrouvait dans cinq études avec, au maximum 77 % des médecins d accord sur ce point, ce manque de motivation nuisait aux consultations de tabacologie pour les médecins interrogés. Le patient était ressenti comme manquant de motivation, sans désir d arrêter ou non observant (36). Le manque d efficacité : Là encore il s agissait d un frein important puisque dans l étude de Guarrigues- Nazersadeh, 28 % des médecins interrogés pensent que les rechutes des patients sont la principale barrière aux consultations de prévention et d aide au sevrage tabagique. Chez Helgason et all, 60 % des médecins sondés trouvent qu aucune action antitabac ne vaut la peine car toutes sont vouées à l échec. Tessier et coll (44), étaient plus optimistes puisque 76 % des médecins feraient plus d aide au sevrage s ils avaient une approche efficace du problème.
30 Le manque de formations et de connaissances : Pour Helgason et coll. et selon les pays nordiques étudiés, 40 à 72 % des médecins ressentent un manque de formation ou de connaissances. Guarrigues et Nazersadeh ont trouvé 19 % des médecins français manquant de connaissances. Pour autant, la majorité des médecins généralistes seraient d accord pour travailler avec un centre de tabacologie: 94 % et 70 % déclarent qu ils s y réfèreraient volontiers (40). La peur de dégrader la relation médecin malade : Coleman et all (9) se sont demandés pourquoi certains médecins parlaient du tabac avec certains de leurs patients et pas avec d autres. Ils en ont ressorti, après avoir filmé des entretiens avec des patients, que cela valait la peine de parler du tabac quand le patient avait des problèmes déclarés en lien avec le tabac mais sinon cela risquait de dégrader la relation médecin malade selon l article.
31 IV Méthodologie. 1 ) Sélection a - Choix et taille de l échantillon : Notre étude porte sur les médecins généralistes dans le Val de Marne, installés dans l exercice libéral, qu ils soient seuls ou en cabinet de groupe. Pour des raisons de commodité, je me suis limité à 100 réponses parmi les 250 isolées par tirage au sort à partir du logiciel Excel. Ceci afin d éviter les biais liés au sexe, à l âge, aux formations complémentaires déjà effectuées. Aucune sous population parmi celle que j étudie n a été isolée pour ne pas fausser l étude. b - Critères d inclusion et de non inclusion : Ont été inclus les médecins généralistes titulaires, c est à dire installés en exercice libéral sans élimination par âge ni par mode d exercice (partiel ou exclusif) et dont la liste m a été fourni par le Conseil de l Ordre du Val de Marne. De ce fait, ont été exclu les remplaçants, les médecins généralistes exerçant à l hôpital exclusivement ou toute autre forme de médecine salariée, qu elle quelle soit, avec des formations de médecine générale de base (ex : urgentistes, SOS médecins, médecinsconseils...). En revanche, les médecins ayant une activité mixte, c est à dire hôpital et ville, pouvaient être inclus dans l étude. La deuxième condition était que ces médecins exercent dans le Val de Marne, c est à dire qu ils soient répertoriés sur la liste du Conseil de l Ordre du Val de Marne. 2 ) Intervention a - Matériel : Elle se faisait par questionnaire anonyme, volontairement court et tenant sur une page pour favoriser le taux de réponse, comportant trois rubriques. Les questions étaient majoritairement de type fermées, c est à dire que la réponse proposée était binaire (oui ou