Aspects Epidémiologiques des Bactéries Multi Résistantes et Hautement Résistantes aux Antibiotiques Zoher KADI CCLIN Paris-Nord 1
- 03/10, Patient 1 hospitalized in ICU for legionnaire disease. Rectal screening at admission: ESBL C. freundii, K. pneumoniae - 16/04/10: 3 blood cultures with K. pneumoniae imipenem Intermediate - 25/04/10: Patient 2, hospitalized in the ICU for 10 days: septic choc with K. pneumoniae with same phenotype. - Between April and June 2010, 260 patients, hospitalized in ICU or internal medecine were screened for fecal carriage => 7 infected patients (3 blood and 5 pulmonary infections) => 5 deceased => 3 colonised patients 2
Les bactéries en cause La flore normale chez l Homme Pneumo SDP SARM Pseudomonas EPC ERG E. Coli EBLSE In Prescott et all 2000 3
Population mondiale : 7 173 136 902 personnes Nombre d E coli excrétés par jour et par personne : 1.000.000.000.000.000.000.000 4
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Comment agissent les antibiotiques? Je suis guéri! Il y a toujours un petit nombre de bactéries qui sont naturellement résistantes à l ATB utilisé Aggravation de l état de santé 6
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Comment les bactéries deviennent elles Résistantes aux Antibiotiques? Par quel mécanisme acquièrent elles cette résistance? 1 24 h 100.000 multiplications = 1 mutation spontanée 10 21 9
Les bactéries partagent leur patrimoine génétique Quels sont les mécanismes de partage? Dr Sandrine HENARD CHU Nancy 10
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Les bactéries : répartition il y a moins de 10 ans Nosocomiale Communautaire Staphylococcus aureus résistant à la méticiiline SaRM Pseudomonas aeruginosa multi résistant et Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème PaMR ABRI Entérobactéries productrices de lactamases à spectre étendu E LSE Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Enterococcus faecium résistant aux glucopeptides ERG 12
Les bactéries : répartition aujourd hui Nosocomiale Communautaire Le Staphylocoque doré Un peu d histoire Pseudomonas aeruginosa multi résistant et Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème PaMR ABRI Staphylococcus aureus résistant à la méticiiline SARM Entérobactéries productrices de lactamases à spectre étendu Enterococcus faecium E LES résistant aux glucopeptides ERG Entérobactéries productrices de carbapénémases EPC Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pénicilline 1940 : Sensible 1944: Résistant Méticilline 1959 : Sensible 1961 : Résistant 13
Portage du Staphylocoque Portage du SaRM Il est intermittent ou persistant SASM Portage nasal en population générale : 30% SJ Dancer, Volume 8, Issue 2, February 2008, Pages 101 113 SARM à l hôpital Patients porteurs colonisés ou infectés : fosses nasales, périnée, plaie, urine, selles,crachat, etc Environnement : sol, air, eau SJ Dancer, Volume 8, Issue 2, February 2008, Pages 101 14
Présence de SaRM dans l environnement lors de situation endémique ou épidémique SJ Dancer, Volume 8, Issue 2, February 2008, Pages 101 113 Présence de SaRM dans l environnemen t lors de situation endémique ou épidémique Tensiomètre : 21% Pyjama de patient : 40% Draps : 41% Lit : 27% Sol : 34,5% Poignet de porte : 21 50% SJ Dancer, Volume 8, Issue 2, February 2008, Pages 101 113 15
Influence du site de colonisation sur la contamination de l'environnement par SAMR Fréquence d'isolement de SAMR après les soins infirmiers de routine sur un patient colonisé C.RABAUD CHU de Nancy C.RABAUD CHU de Nancy 16
Portage nasal de SAMR chez les soignants L. Simon, Ch. Rabaud, B. Devos, D. Ambroise, M.F. Blech, Ph. Hartemann Epidémiologie du SARM en Europe 0,6% 46,8% 14% 4% 32% 32% 15% 8% 33% 33% 38,2% 23,3% 20% 15% C.RABAUD CHU de Nancy ECDE, réseau EARS net 2013 17
ECDE, réseau EARS net 2013 18
Epidémiologie du SARM en France Epidémiologie du SARM en France Pourcentage régional de SARM dans l espèce globale Pour tout ES (n=974) Densités régionales d incidence globale des SARM pour 1 000 journées d hospitalisation Restreintes aux établissements ayant du court séjour, toutes souches prélevées dans un service de court séjour quel que soit le type d établissement (n=746) 19
Gène PVL du SaRM (Alger 2005 2007) Prévalence du SaRM en Algérie : 35,5% Etude prospective multicentrique concernant des pays méditerranens en 2003 2004 Prévalence du Staphylocoque doré chez les soignants à Oran (Algérie 2012) 20
Prévalence du SaRM à Alger : 42% Prévalence du SaRM à Alger : 42% Prévalence hospitalière SaRM :49% (PVL: 50%) Prévalence en communautaire : 35% (PVL: 42%) 700 souches isolées chez 664 patients infectés en 2006 et 2007 au CHU Mustapha, Alger 700 souches isolées chez 664 patients infectés en 2006 et 2007 au CHU Mustapha, Alger 21
Les entérobactéries Le nouveau péril fécal La transmission croisée est favorisée par la taille du réservoir 1 gramme de selle = 100 millions E.coli 100 grammes de selles = 10 milliards d E.coli Une infection urinaire à E. coli BLSE = 1 milliard d E.coli 22
Le nouveau péril fécal Transmission d E.coli BLSE Diagnostic de colonisation ou d une infection à E. coli BLSE le plus souvent faite à l hôpital. Parfois faite dès l admission ou lors d'une consultation à l'hôpital Parfois chez des patients sans lien préalable direct ni indirect avec une structure de soins. E. coli BLSE de type CTX-M a pu être identifié à partir de selles d'enfants bien portants, Results The prevalence of faecal carriage was 67.9% in patients with UTI, 27.4% in household members, 15.6% in non household relatives and 7.4% in unrelated patients. Being a relative of a patient with UTI was independently associated with an increased risk of being a carrier. Among the relatives, multivariate analysis showed that those eating their main meal outside their own home >15 days during the previous month were less likely to be faecal carriers (OR = 0.2; 95% CI: 0.06 0.6; P = 0.007). The faecal isolates of patients with UTI were CTX M producers in 66.6% and SHV producers in 33.3% of the cases, while the percentages for other population groups were 40% to 55.5% and 50% to 75%, respectively. Of the 19 families with >1 carrier member, 8 families had 2 members who shared clonally related isolates, 8 families had 2 members carrying different clones producing the same enzymes and there were 3 families where all members haddifferentenzyme producing clones. Conclusions Our results suggest that both acquisition from a common source and person to person transmission might contribute to ESBL dissemination. 53 patients avec une IU à E.coli EBLSE 67,9% 32 proches ne vivant pas sous le même toit 15,6% 73 proches vivant sous le même toit 27,4% 54 personnes non apparentés aux autres groupes 7,4% J Antimicrob Chemother. 2008 Nov;62(5):1142 9. doi: 10.1093/jac/dkn293. Epub 2008 Jul 18. 23
Facteurs de risque d acquisition de E.coli BLSE EBLSE dans le monde Variable indépendante OR (95% CI) P Comparaison avec les témoins Ecoli non BLSE Hospitalisé dans les 6 derniers mois 4.09 (1.51-11.05) 0.005 Antibiothérapie dans le dernier mois 3.20 (1.13-9.03) 0.03 Comparaison avec Témoins pas E.coli Logement collectif Ventilation mécanique, sondage vésical ou dispositif intravasculaire durant les 6 derniers mois. 17.15 (1.93-152.18) 0.01 3.59 (1.45-8.88) 0.006 PLoS One.2012;7(1):e30498. doi: 10.1371/journal.pone.0030498. Epub 2012 Jan 27 24
Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu 02/12/2013 25 Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu 1,6% 0,8% 2,9% ECDE, réseau EARS net 2013
13,5% 10% 26% 10% 26,3% ECDE, réseau EARS net 2013 ECDE, réseau EARS net 2013 26
Évolution des densités d incidence/1 000 JH des EBLSE par espèce 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 E. coli 0,02 0,04 0,04 0,06 0,07 0,11 0,16 0,19 0,23 0,27 K. pneumoniae 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,03 0,04 0,05 0,07 0,09 E. cloacae 0,01 0,01 0,01 0,02 0,02 0,03 0,03 0,04 0,04 0,05 E. aerogenes 0,04 0,05 0,04 0,04 0,03 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01 Densités régionales d incidence globale des EBLSE pour 1 000 journées d hospitalisation Restreinte aux établissements ayant du court séjour, toutes souches prélevées dans un service de court séjour quel que soit le type d établissement (n=746) 02/12/2013 27 Surveillance des bactéries multirésistantes dans les établissements de santé en France. Réseau BMR Raisin Résultats 2011 Institut de veille sanitaire Surveillance des bactéries multirésistantes dans les établissements de santé en France. Réseau BMR Raisin Résultats 2011 Institut de veille sanitaire
28
29
2011 2011 30
2012 31
Evolution SARM et EBLSE en FRANCE En communautaire : multiplication de la prévalence par 10 entre 2006 et 2011 chez des personnes en bonne santé à Paris : 0,6 % à 6,1 % Nicolas-Chanoine. C2-1233.ICAAC. 2011 32
Parmi les 207 souches de KES, 31,4% avaient une BLSE Annaba (Algérie) Tunisie Parmi les 24702 souches d entérobactérie isolées, 15% étaient résistantes aux C3G 33
Comment traiter les infections à EBLSE résistants aux C3G? Parmi les 1174 souches d E.coli, 4,1% étaient BLSE Maroc Carbapénèmes? 34
Carbapénèmes? Consommation des carbapénèmes en France (1999 2009) France 1999-2009 Béta-lactamine couvrant le spectre le plus large Efficace dans les infections documentées à EBLSE Solution individuelle dans les infections graves 35
«L exemple» de l Italie consommation = résistances 36
1 ère alerte 1 ère alerte Impasse thérapeutique? 37
Distribution des Entérobactéries NDM1 en UK et sous continent indien 38
Première détection de carbapénémases en Europe Nombre d épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 1 er avril 2013, selon les bactéries impliquées (N=482 épisodes). Bactérie Nombre d épisodes *Carbapenemase Metalloenzyme C*arbapenemase Classe A N % Klebsiella pneumoniae 322 60 Escherichia coli 112 21 Enterobacter cloacae 57 11 Citrobacter freundii 18 3 Enterobacter aerogenes 8 2 Serratia 5 <1 Citrobacter (autre que freundii) 4 <1 Proteus 3 <1 Salmonella 3 <1 Providencia 2 <1 Klebsiella oxytoca 5 <1 Morganella morganii 1 <1 Total des bactéries 540* 100 * Deux bactéries ou plus avec le même mécanisme de résistance associées dans 48 épisodes 39
Nombre d épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 1 er avril 2013, selon les mécanismes impliqués (N=482). Mécanisme de résistance Nombres d épisodes N % OXA 48 et OXA 48 like 325 67 KPC 66 14 NDM 1 ou NDM (sans précision) 59 12 VIM 31 6 IMI 4 <1 IMP 2 <1 GES 6 1 <1 Total 488* 100 * Deux mécanismes de résistance associés dans 6 épisodes Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu 40
ECDE, réseau EARS net 2013 41 ECDE, réseau EARS net 2013 0% 0% 0,1% 0% 27,8% 0,8% 0,5% 0,5% 0% 28,8% 60,5%
ECDE, réseau EARS net 2013 Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu 42
KPC en 2007 USA Angleterre Irelande France Espagne Portugal Hollande Belgique Norvège Danemark Suède Finlande Allemagne Pologne Suisse Hongrie Italie Grèce Israël T. Naas, Hôpital de Bicêtre, INSERM 914 Chine Provinces de Jiangsu Shangai Zhejiang Hong Kong Europe Corée du Sud Canada Porto Rico Colombie Taïwan Inde Brésil Argentine Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu Cas isolés Plusieurs épidémies Endémicité 43
KPC en 2012 USA Canada Angleterre Irelande France Espagne Portugal Hollande Belgique Norvège Danemark Europe T. Naas, Hôpital de Bicêtre, INSERM 914 Suède Finlande Allemagne Pologne Suisse République tchèque Hongrie Chine Italie Grèce Israël Corée du Sud Provinces de Jiangsu Shangai Zhejiang Hong Kong OXA-48: an European spread? UK France Spain Morocco The Netherlands Germany Belgium Italy Turkey Lebanon Israel Single OXA-48-producing isolates Outbreaks of OXA-48-producing isolates Nationwide distribution of OXA 48 producing isolates Egypt OXA-48 Do not hydrolyse 3GC No inhibitor Different strains but same plasmid Porto Rico Colombie Brésil Taïwan Inde Algeria Tunisia Senegal India (OXA-181) T. Naas, Hôpital de Bicêtre, INSERM 914 Argentine Cas isolés Plusieurs épidémies Endémicité 44
02/12/2013 45
Nombre d épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 1 er avril 2013, selon la mise en évidence ou non d un lien avec un pays étranger (N=482). Colonisation par des EBLSE après un voyage à l étranger : 24% 46
Episodes présentant un lien avec un pays Tableau 4 : Nombre d épisodes impliquant étranger des entérobactéries productrices de carbapénémases en lien avec l étranger en France signalés à l InVS entre janvier 2004 et le 1 er avril 2013, selon les principaux pays cités et le mécanisme de résistance. Pays OXA 48 KPC NDM VIM Total (ou OXA 48 like) Maroc 60 (2010) 2 (2011) 1 (2012) 63 Algérie 26 (2010) 1 (2010) 1 (2008) 28 Inde 2 (2011) 1 (2011) 27 (2010) 28 b Tunisie 25 (2009) 1 (2012) 1 (2012) 27 Grèce 19 (2007) 6 (2004) 24 a Italie 1 (2013) 12 (2010) 5 (2008) 18 Egypte 9 (2009) 1 (2011) 2 (2012) 2 (2010) 14 Lybie 10 (2011) 10 Turquie 6 (2010) 6 Israël 1 (2011) 4 (2011) 5 Sénégal 5 (2011) 5 Koweit 2 (2011) 1 (2012) 1 (2012) 4 Espagne 3 (2011) 3 Serbie 3 (2011) 3 Roumanie 2 (2012) 1 (2012) 3 Vietnam 1 (2012) 3 (2011) 3 a Bénin 2 (2012) 2 Nigéria 2 (2012) 2 Etats Unis 2 (2005) 2 Carbapénèmases impliquées dans les épisodes sans lien rapporté avec l étranger, de janvier 2004 au 1 er avril 2013, par année de signalement (N=211 épisodes). 47
Entérocoques résistants aux glycopeptides ERG Dans l'intestin des individus normaux en bonne santé Responsable d infections urinaires, de bactériémies et d infections des plaies Infections peuvent être plus longues et plus difficiles à traiter International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 40, Issue 1, July 2012, Pages 89 91 Meriem Touati, Seydina M. Diene, Abdelkarim Racherache, Mazouz Dekhil, Abdelghani Djahoudi, Jean Marc Rolain Souvent présent chez des patients hospitalisés et fragilisés Ont émergé au milieu des années 1980 Enterococcus faecalis et E. faecium 48
Résistances acquises aux glycopeptides Caractéristique Type Van A Van B Van C Van D Van E Van G Génétique acquis acquis naturel acquis acquis acquis Transférable oui oui non non non non CMI g/ml 128- >10 3 4- >1024 2-32 16-64 16 12-16 vancomycine téicoplanine 16-512 0,25-2 0,12-2 2-4 0,5 0,5 SensIbilité SIR Vancomycine téicoplanine R R R S I-R S R S R S R S Entérocoques faecium faecalis, avium, durans, gallinarum, flavescens... Faecium Faecalis gallinarum faecium faecalis Faecalis casseliflavus flavescens CC Adjidé Amiens, 24 mars 2011 Entérocoques résistants aux glycopeptides Facteurs de Risque Immunodépression Traitement antérieur par certains antibiotiques (en particulier, les céphalosporines et les glycopeptides), Séjour hospitalier dans des services spécialisés tels les soins intensifs, la néphrologie la gériatrie ERG peuvent être isolés dans les selles des personnes qui n'ont jamais été hospitalisées ou qui n'ont pas été reçu d antibiotiques récemment 49
Entérocoques résistants aux glycopeptides ERG 1ère descriptions ''génétiques" en France : vana, vanb... Épidémies incontrôlées aux USA Nombreux cas en Europe du nord Cas sporadiques en France jusqu'en 2004 1ères épidémies en France en 2004-2005 AP-HP, Clermont Ferrand, Lorraine 50
36,4% 17,8% 8,3% 3,2% 17,7% 2,9% 42,5% 44% 1,5% 13% 0,8% 16,2 % 6% 17,2% Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 www.ecdc.europa.eu ECDE, réseau EARS net 2013 51
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02/12/2013 54
Conclusion : Les nouvelles ne sont pas bonnes KPCs, OXA-48s, NDMs La propagation rapide des carbapénémases est un enjeu majeur pour la santé pour les prochaines décades. Ce combat requiert : Détection et identification rapide du réservoir (Nietzche) Adhésion strict aux PS et PCC La réduction de la consommation et le bon usage des ATB La découverte de nouvelles molécules 55
Merci pour votre attention 56