Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La Compagnie d Assurances sur à garantir et serviront de base à l étude et à l éventuel contrat. 1- Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Nom de l enseigne : Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) : Année de création : Adresse du siège social ou du domicile commercial : Code postal : Tel : Ville : Fax : Nom de la personne chargée des assurances : Effectif : Tel : Fax : Port. : Adresse mail : Numéro de SIRET : Code APE : Note sommaire de présentation de l entreprise (son historique, son développement, son marché, type de clientèle, zone d intervention ) : ATLANTIS ASSURANCES 32, rue Scribe BP 11214 44012 NANTES cédex 1 Tél. 02 40 69 64 78 Fax : 02 40 69 65 18 Mail : contact@groupe-atouil.com SARL au capital de 80 000 - RCS NANTES B 402 996 433 APE 7022 Z Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d immatriculation 07 001 472 en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 www.orias.fr Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. N 36362
2- Activité du demandeur Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) : Promoteur immobilier Marchand de biens Aménageur lotisseur Autre, précisez : Faites-vous réaliser les travaux portant sur des existants? OUI NON Si OUI, avec reprises en sous-œuvre et/ou interventions sur des structures porteuses? OUI Certains travaux sont-ils systématiquement assortis d un contrôle technique? OUI NON Si OUI précisez quels types de contrôle technique, pour quel type de travaux : NON Les travaux neufs que vous faites réaliser sont-ils systématiquement précédés d une étude de sols? OUI NON 3- Les garanties Les garanties obligatoires: La garantie de responsabilité civile décennale La garantie de responsabilité civile professionnelle La garantie tous risques chantiers La garantie dommages ouvrage Les garanties optionnelles: La garantie dommages immatériels La garantie de non-conformité à la RT 2012 4- Production A- Promoteur immobilier réglé au terrains et immeubles réglé au Technique de construction employée : Traditionnelle Autres, précisez : Répartition de en N (%): - Maisons individuelles % - Logements collectifs % - Bureaux % - Commerces % 1
A- Lotisseur aménageur réglé au terrains et immeubles réglé au C- Activité de marchand de biens réglé au terrains ou immeubles réglé au Technique de construction employée : Traditionnelle Autres, précisez : 5- Effet du contrat Date d effet demandée : / / 6- antécédents d assurances Avez-vous faites l objet d une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation judiciaire) au cours des 2 dernières années? OUI NON Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque? OUI NON Si OUI, précisez : - Nom des précédents assureurs : - Types et N de contrat(s) d assurance(s) : - Date d effet contrat n 1 : Date de résiliation contrat n 1 : - Date d effet contrat n 2 : Date de résiliation contrat n 2 : - Motif de résiliation : - Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années? OUI NON Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur 2
7- Documents à joindre au questionnaire - CV du ou des dirigeants - Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années - RIB de la société - Extrait K.bis - Statuts à jour - Justificatif de qualification technique ou label de qualité éventuel Pour les entreprises en création : - Un prévisionnel d activité pour les 3 années à venir Pour les sociétés appartement à un groupe : - Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le montant de son capital et de son CA NOTE IMPORTANTE Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance qu il désire. La présente proposition n engage pas le proposant à souscrire et ne présume en rien de la position des assureurs. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance future d une couverture d assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L 113-14, L 113-8 ou L 113-9 du code des assurances. Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès d ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214, 44012 NANTES Cédex 1. Fait à, le / / Cachet de l entreprise Nom et qualité du signataire (Chaque page doit être paraphée) Cachet de l entreprise intermédiaire Nom du conseiller Atlantis Assurances 3
LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Le soussigné, représentant légal de la société dénommée dont le siège social est à Connaissance prise des dispositions de l article L 561-15 1 du code monétaire et financier, Atteste sur l honneur ne pas tomber sous le coup de l infraction visée à l article L 8224-1 du code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l article L 324-10 du code du travail, le prêt illicite de main d œuvre et l emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste en outre qu à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent scrupuleusement les dispositions légales en la matière. Fait à, le / / Signature du représentant légal et cachet de la société 4