SEMEIOLOGIE DE L IMAGE EN MEDECINE NUCLEAIRE Les explorations en ostéo-articulaire Année 2016-2017 Dr de Clermont
Connaître Le principe de la scintigraphie osseuse, Le traceur employé, Le déroulement d un examen, Ses indications principales Être apte à partir d un cas clinique A reconnaître et décrire les séquences d images présentées A décrire les principales anomalies A rapprocher une anomalie scintigraphique d un diagnostic en s appuyant sur le contexte clinique Objectifs du cours Connaître Le principe de la TEMP-TDM et ses avantages en matière diagnostique Être apte à partir d un cas clinique À reconnaître les modalités mises en œuvre A identifier le fenêtrage appliqué sur les images TDM A décrire les principales anomalies Connaître Le principe et les indications de la TEP FNa et FDG en pathologie osseuse Être apte À décrire les principales anomalies
Rappels et approfondissements I Rappels généraux II Rappels sur la scintigraphie osseuse 1. Type d image 2. Déroulement III Résultats normaux 1. Corps entier 2. Trois phases 3. Selon l âge 4. Variantes de la normale 5. Variante de la normale et pièges IV Résultats pathologiques
Scintigraphie osseuse 40% de l activité d un service ½ recherche de métastases ½ pathologie osseuse bénigne I Rappels généraux L os est composé Cellules osseuses différenciées Ostéoblastes (trame), ostéocytes et ostéoclastes (résorption) Substance interstitielle Matrice organique (collagène) Substance minérale: Dépôt de sels minéraux (Calcium et phosphates),puis constitution de cristaux d hydroxyapatite Capacité d adsorber différents ions y compris des corps non présents dans l organisme comme le strontium.. Équilibre dynamique constant Construction Reconstruction L atteinte osseuse Focalisée Traumatique, tumorale, infectieuse, neurovasculaire Diffuse Métabolique, endocrinienne Tissu ostéoïde:ostéoporose; Charge calcique:hyperparath. IR Réponse de l os Réaction: Hypervascularisation ( échanges) et le remodelage Absence de réaction
Scintigraphie osseuse et échelle de couleur
Quelques éléments de terminologie En anglais on parle de Scan SPECT Single photon emission computed tomography SPECT-CT Single photon emission tomographywith a computed tomography PET Positon emission tomography PET scan PET-CT Positon emission tomography with computed tomography En français on parle de Examen TEMP Tomographie d émission monophotonique TEMP-TDM Tomographie d émission monophotoniquecouplée à une tomodensitométrie (scanner) TEP Tomographie d émission de positon Examen TEP TEP-TDM Tomographie d émission de positon couplée à une tomodensitométrie (scanner)
II Rappels sur la scintigraphie osseuse Le traceur :HMDP- 99m Tc Toujours disponible Énergie γ convenable, Faible dose d irradiation Biologie du produit convenable, Stabilité La fixation se fait sur : Cristaux d hydroxyapatite récents Forte fixation osseuse, faible fixation extra osseuse: Rapport os/muscle = 350 Élimination urinaire rapide du produit non fixé Le temps scintigraphique compromis entre le BDF vasculaire et la fixation maximale 2 à 4 heures La fixation du traceur est liée à L apport sanguin (vascularisation) L activité ostéoblastique L examen Aucune préparation particulière Interrogatoire du patient Injection IV En dehors du site d intérêt, +/- sous la gamma caméra, et/ou précoce sur zone suspecte Déroulement Bonne hydratation, vessie vide Bonne position : immobilité, symétrie Attention aux souillures urinaires Rechercher les objets absorbants : prothèses, pièces métalliques Gamma caméra Collimateur adéquat Spectrométrie satisfaisante Distance réduite
1 Types d images Examens du corps entier Images centrées planaires Enregistrements dynamiques Coupes tomographiques (TEMP et TEMP-TDM)
2 Déroulement Bilan d un cancer Examen corps entier 2 à 3 heures après l injection +/- statiques +/-TEMP ou TEMP-TDM Examen «localisé» Examen en trois phases Vasculaire (immédiate) Tissulaire (3 à 5mn) Temps osseux tardif (2 à 4h) Pin-hole (hanche ou épaule ) Multiplications des incidences statiques (face, profil, obliques) +/-TEMP ou TEMP-TDM
SO et acquisition
Acquisitions planaires dynamiques Enregistrement d une cinétique, Fonction du temps
Acquisition 3 phases successives Temps tissulaire Temps vasculaire et tissulaire Temps osseux tardif
Accumulation du traceur proportionnelle à l activité métabolique Principe de symétrie Droite/gauche Principe d uniformité Stress physiologique sur l os : zones portantes: squelette axial++ Épaisseur de l os Atténuation par les tissus Reins et vessie normalement visualisés III Résultats normaux 1-Examen corps entier
III Résultats normaux 2- Scintigraphie trois phases
IMAGERIE HYBRIDE Gamma caméra double tête associée à un TDM Tomoscintigraphie (TEMP)associée à un TDM Correction d atténuation et de diffusé Fusion des images fonctionnelles et anatomiques La structure sans la fonction est un cadavre, la fonction sans la structure est un fantôme! Wainwright 1988
Exemple Jeune joueur de rugby, 21ans adressé pour bilan de douleur lombaires après un match sans anomalie radiologique SO corps entier Réalisation d une tomoscintigraphie et d un TDM Fusion des images
3 Résultats normaux selon l âge Chez l enfant et l adolescent (parfois>20 ans) : activité intense et symétrique des zones de croissance Jonctions chondro-costales Cartilages de conjugaison (épiphyses) Chez l adulte : Fixation symétrique Maximale au niveau du rachis Sutures crâniennes et articulations renforcées Chez les patients âgés Moins bon contraste Lésions arthrosiques
Cartilage de conjugaison
4.1 Variantes de la normale Selon le patient Sportif: augmentation de la fixation Post-partum: hyperfixation des sacroiliaques et symphyse pubienne Variantes scintigraphiques Crâne: Hyperfixations punctiformes des sutures Hypofixations occipitales Rachis cervical Hyperfixation antérieure liée à la lordose cervicale Calcification du cartilage thyroïde ou cricoïde Sternum: Hyperfixation de l angle de Louis Gril costal: Insertions du grand dentelé Sacroiliaques Hyperfixations des sujets jeunes
4.2 Variantes et pièges Fixations extra-osseuses possibles, liées à des calcifications : Seins, vaisseaux calcifiés, veines thrombosées, Hématomes, cartilage thyroïdien, jonctions chondro costales Activité extra osseuse 99m Tc libre : thyroïde, salivaires, muqueuse gastrique Injection paraveineuse : ganglions en amont Hypoactivité possible : Métal (interne ou externe) Post radiothérapie (rachis dorsal++) Point d injection Activité urinaire Rétention pyélocalicielle Diverticules vésicaux Auto-contamination
IV Résultats pathologiques Interprétation Fonction du contexte clinique Connaissance des examens complémentaires Technique scintigraphique adaptée Généralement, les anomalies scintigraphiques sont plus précoces que les anomalies radiologiques Dans 95% des cas : HYPERFIXATION Augmentation du flux sanguin Augmentation de l activité ostéoblastique Plus rarement : HYPOFIXATION Diminution du flux sanguin Insuffisance quantitative du tissu osseux Envahissement rapide du tissu osseux Entourée d une zone hyperfixante péri lésionnelle (ostéonécrose)
Lésion cranienne hypofixante
Indications Pathologie tumorale Bénigne: Ostéome ostéoïde Autres Maligne Primitive Secondaire Pathologie non tumorale 1. Nécrose et infarctus osseux 2. Algoneurodystrophie 3. Traumatismes Diagnostic de fractures Fractures de stress et de contrainte Périostite 4. Infections 5. Atteintes rhumatismales 6. Atteintes orthopédiques 7. Atteintes métaboliques 8. Maladie de Paget
Dossier 1 Mr R. âgé de 72 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour la réalisation d une scintigraphie osseuse. Ce patient a été traité pour un cancer de la prostate il y a 3 ans. Il présente une augmentation des PSA mais n a aucune douleur osseuse. Considérez-vous que cet examen est justifié alors que la patient n a aucune douleur? Le patient vous demande en quoi consiste l examen?, que lui dîtes vous? Il vous signale qu il a mangé ce matin, maintenez vous l examen?
Dossier 1 Vous obtenez cette image, comment la décrivez-vous? Que pensez-vous de la fixation du coude droit? Quel diagnostic évoquez-vous?
Cancers ostéophiles : Poumon Prostate Sein Rein Thyroïde Tumeurs malignes secondaires Métastases osseuses sont des foyers hyperfixants (95%) Hyperfixation = Réponse de l os sain à l agression tumorale Très sensible dans la détection précoce Localisation privilégiée moelle hématopoïétique
Dossier 2 Enfant F. 8 ans est adressée pour hyperthermie à 39, douleur du genou d installation brutale le matin au lever avec impotence fonctionnelle A l examen le genou est chaud mais non inflammatoire, douloureux à la mobilisation La radiographie est normale L échographie est normale sans épanchement et sans collection des tissus mous
Dossier 3 Mme L. 58 ans se plaint de douleurs dorsales. Elle n a pas d antécédent particulier. Le bilan radiographique met en évidence un aspect pouvant évoquer un tassement du plateau supérieur de T10 mais sans pouvoir le dater.
Ostéodensitométrie rachis lombaire
Ostéodensitométrie cols du fémur
Intérêt du temps tissulaire
IRM STIR et T2
Dossier 4 Mr A. 31 ans sportif est adressé par son médecin pour douleurs de jambe gauche. Il n a pas eu de traumatisme direct, n a pas fait de chute Il s est remis à faire du jogging depuis quelques semaines et a changé de chaussures de sport Le bilan radiographique est normal
Temps précoces
Temps osseux tardif
Dossier 5 Vous êtes amenés à faire une scintigraphie osseuse à une patiente de 77ans qui, suite à une chute de son lit présente une douleur du membre inférieur droit. Dans ses antécédents on note une prothèse totale de hanche droite posée il y a 3 ans. On suspecte un descellement ou une fracture sur prothèse, mais le bilan radiographique est normal Vous réalisez une scintigraphie.
Dossier 5 A quoi correspondent ces 2 images? Comment les décrivez-vous?
Dossier 5 Quels sont les différents types d images présentés? Comment les décrivez-vous? Quel est votre diagnostic?
Dossier 6 Mme S. 86 ans se plaint de douleurs dorsales et des membres inférieurs. Elle dit avoir fait un effort de soulèvement. Elle a bénéficié il y a 1 an d une pose de prothèse totale de genou droit pour gonarthrose Le médecin traitant suspecte un tassement vertébral et peut-être d un descellement de la prothèse.
Temps vasculaire et tissulaire Prothèse de genou droit
Temps osseux tardif
Intérêt de la TEMP Contrôle IRM
Vous êtes amenés à interpréter cette scintigraphie osseuse A quoi correspondent ces images? A quoi correspondent ces courbes? Quel(s) renseignement(s) apportent elles? Dossier 7
Dossier 7 A quoi correspondent ces images? Comment les décrivez-vous? Quel est votre diagnostic? Qu aurait-il fallu demander?
Le patient vous dit qu il a une douleur plutôt nocturne, calmée par l aspirine. Quel diagnostic évoquez-vous? Que proposez-vous? La radiographie donne cette image, qu en pensez-vous? Que proposez-vous pour affirmer votre diagnostic? Dossier 7
Dossier 8 Mr E. est adressé pour bilan de douleurs de hanche gauche évoluant depuis quelques mois Le rhumatologue alors que la radiographie osseuse avait été jugée comme «normale» suspecte une maladie de Paget. Les phosphatases alcalines sont augmentées
Temps précoces
Autres aspects de Paget
TEP au Fluorure de Sodium: FNa Le FNa n est pas un nouveau traceur Blau et al. 1962 ont montré affinité élevée pour l os et clairance sanguine rapide FNa approuvé par la FDA en 1972 Le FNa Sa fixation est le reflet De l hyperhémie Du remodelage osseux (turn over) Fixation osseuse 2 fois plus élevée que celle des Diphosphonates Plus sensible et plus spécifique que la SO au DP* AMM du CISNAF Particulièrement documenté pour les cancers de la prostate, du sein et du poumon. *Schirrmeister et al. 1999; Even-Sapir et al. 2006; Venkitaraman et al 2007; Beheshti et al. 2008
Comparaison SO et TEP-FNa
Dossier 9 Mr D. 71ans suivi pour cancer prostatique métastatique osseux traité par chimio et hormonothérapie: mis en rémission Bilan avant décision thérapeutique SO au 99m Tc-DP négative Réalisation d une TEP FNa
Dossier 10 Mr P. 79ans PTG posée 2012 Douloureuse CRP 60
TEP au 18 FDG Caractérise l agressivité Apprécie l étendue locale Bilan des localisations à distances
TEP et ostéosarcome
TEP sarcome pied G Importance du fenêtrage TDM fenêtre pulmonaire TEP TDM fenêtre Médiastinale Fusion TEP-TDM Fusion TEP-TDM
TEP FDG et artérite TEP FDG devant une fièvre inexpliquée, TEP FDG devant un syndrome inflammatoire inexpliqué Examen initial fixation sur l arbre artériel Examen 5 mois après corticothérapie
La scintigraphie osseuse au HMDP- 99m Tc Fiable Beaucoup d indications À interpréter en fonction de la clinique Sensible Non spécifique AVANTAGES PRINCIPAUX : Recherches de métastases d un cancer ostéophile Bilan d une tumeur primitive Ostéomes ostéoïde Pathologie sportive Personnes âgées La TEMP-TDM sensibilité spécificité Conclusion La scintigraphie aux leucocytes marqués in vitro Intérêt pour les infections spécificité / SO La TEP au 18 FNa Plus sensible que la SO Plus spécifique que la SO La TEP au 18 FDG Intérêt pour le bilan des cancers (localement et à distance) Intérêt En infectiologie Pour les artérites Associées à PPR par ex. Dans la SPA Enthésopathies...