8 ème Rencontre Régionale de cancérologie Urologique

8 ème Rencontre Régionale de cancérologie Urologique Saintes, le 13 mars 2014

8 ème Rencontre Régionale de Cancérologie Urologique 2ème communication: Mise à jour des référentiels régionaux: Qu est-ce qui change au regard des recommandations de l AFU? Thomas CHARLES (Poitiers)

Conflits d intérêts - Avertissements Conférences: auditeur (Takeda, IPSEN) Pour les détails se référer aux recommandations publiées par l AFU et l EAU

Mise à jour des référentiels régionaux : Qu est-ce qui change au regard des recommandations de l AFU? CANCER DE LA PROSTATE

Cancer de la PROSTATE TNM TNM 2009 T Tumeur primitive T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR) ni visible en imagerie T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d une élévation du taux des PSA La classification de l American Joint Commitee intègre le score de Gleason pour différencier le T1a du T1b : T1a < 5 % du tissu réséqué avec un score de Gleason < 7 ou absence de grade 4 ou 5 T1b > 5 % du tissu réséqué ou un score de Gleason > 7ou présence de grade 4 ou 5 TNM 2010 T Tumeur primitive T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué avec score de Gleason<7 ou absence de grade 4 ou 5 T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué ou score de Gleason>7 ou présence de grade 4 ou 5 T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d une élévation de la valeur des PSA

Cancer de la PROSTATE TNM TNM 2009 T Tumeur primitive T2 : tumeur limitée à la prostate T2a : tumeur atteignant la moitié d un lobe ou moins T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d un lobe mais sans atteindre les 2 lobes T2c : tumeur atteignant les 2 lobes T3 : extension au-delà de la capsule T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale T4 : tumeur fixée ou atteignant d autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l anus ou paroi pelvienne) N Ganglions régionaux NX : ganglions régionaux non évalués N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale N1 : atteinte ganglionnaire régionale N1 mi : métastase ganglionnaire 0,2cm (optionnel) TNM 2010 T Tumeur primitive T2 : tumeur limitée à la prostate T2a : tumeur atteignant la moitié d un lobe ou moins T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d un lobe mais sans atteindre les 2 lobes T2c : tumeur atteignant les 2 lobes T3 : extension au-delà de la capsule T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale T4 : tumeur fixée ou atteignant d autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l anus ou paroi pelvienne) N Ganglions régionaux NX : ganglions régionaux non évalués N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale N1 : atteinte ganglionnaire régionale N1 mi : métastase ganglionnaire 0,2cm (optionnel)

Cancer de la PROSTATE TNM TNM 2009 Métastases à distance MX : métastases à distance non évaluées M0 : absence de métastase à distance M1 : métastases à distance M1a : atteinte des ganglions non régionaux M1b : atteinte osseuse M1c : autres sites TNM 2010 Métastases à distance MX : métastases à distance non évaluées M0 : absence de métastase à distance M1 : métastases à distance M1a : atteinte des ganglions non régionaux M1b : atteinte osseuse (exclusive) M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse

Cancer de la PROSTATE ptnm ptnm 2010 Classification pathologique (ptnm) pas de classification pt pour le stade T1 pt0 : absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale pt2 : tumeur limitée à la prostate pt2a : tumeur limitée à un demi-lobe ou moins pt2b : tumeur unilatérale avec atteinte de plus d un demi-lobe, mais pas des 2 lobes pt2c : tumeur bilatérale pt3 : extension extra-prostatique pt3a : extension extra-prostatique uni-ou bilatérale incluant le col vésical ** pt3b : envahissement des vésicules séminales uni-ou bilatérale pt4 : envahissement d autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l anus ou la paroi pelvienne) R Reliquat tumoral postopératoire Rx : présence de résidu tumoral non évaluée R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique R1 : reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu) R2 : reliquat tumoral macroscopique ** l atteinte de l apex et de la capsule (sans dépassement) est classé pt2

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie: biopsie de la prostate Urologue Simplification des recommandations: Détails conditionnements plus succins Détails des renseignements minimaux à transmettre: -PSA -données TR -résultats IRM -traitements antérieurs (radiothérapie, HIFU, traitement hormonal, inhibiteurs 5αréductase) -biopsies antérieures et résultats Anatomopathologiste Recommandation techniques: 3 biopsies par cassettes maximum Au moins 3 niveaux de coupes Si doute sur un foyer tumoral => immunohistochimie Ac anti cellules basales (p63, CK5/6 ou CK903) Ac anti racemase (P504s) Si possible association

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie biopsie de la prostate Anatomopathologiste Compte-rendu très encadré et simplifié: Pour chaque biopsie en précisant le site en cas de cancer: longueur de la biopsie, longueur de cancer type histologique (acinaire, ductal, autre) score de Gleason (grade prédominant, pas de grade 1 ou 2, Gleason 6 minimum) extension extra-capsulaire infiltration périnerveuse invasion vasculaire en absence de cancer: longueur de la biopsie PIN de haut grade ** foyer atypique type ASAP ** ** recommandation double lecture par 2 anatomopathologistes Thomas CHARLES (Poitiers)

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie: Copeaux de résection de la prostate L urologue - les identités patient et préleveur ; - les renseignements cliniques : TR, PSA ; - traitement associé : inhibiteur de la 5 α réductase, traitement hormonal ; - antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU). Le pathologiste : - le type d inclusion effectué : totalité ou jusqu à 8 blocs ; - en cas de cancer, le nombre de copeaux envahis (ou le pourcentage) ; - le score de Gleason

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie Prostatectomie radicale: prise en charge Urologue Anatomopathologiste Précision du conditionnement de la pièce opératoire (fixée ou fraîche) Mêmes renseignements que précédemment Explicitation de la prise en charge des pt0 Revoir les biopsies initiales diagnostiques Prélever en totalité en cas d inclusion partielle Étude immunohistochimique sur les foyers atypiques Recouper les blocs d inclusion Reinclure les blocs Analyse ADN pour exclure une erreur d identité biopsies/prostatectomie

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie Prostatectomie radicale: compte-rendu Poids, taille, modalités d inclusion, siège du ou des foyers tumoraux Évaluation du volume tumoral (sans méthode précisée, le plus simple étant la mesure du grand axe de chaque foyer) Score de Gleason (pour chaque foyer) 1, en précisant le % de chaque grade (et si besoin la notion de contingent tertiaire) Stade ptnm (2010) En cas d extension extra-prostatique: Préciser la (ou les) localisation(s) La quantifier (sans méthode précisée, le plus simple étant la mesure radiale en mm) Préciser si : Infiltration péri-nerveuse (optionnelle) 2 Invasion vasculaire Statut des limites d exérèse 3 : si +, préciser : La (ou les) localisation(s) Quantifier (grand axe linéaire en mm) 1 Le score de Gleason sur les prostatectomies s établit en additionnant les deux grades les plus représentés. En cas de haut grade (4 ou 5) minoritaire par rapport aux deux autres, le mentionner en tant que grade tertiaire, mais ne pas l inclure dans le calcul du score ; en cas de grade 2 ou 3 très minoritaire (< 5 %), on n en tient pas compte dans le score. 2 Une infiltration d un filet nerveux extra-prostatique est un pt3. 3 Il n y a aucun consensus sur le fait de rapporter les incisions en tissu glandulaire non tumoral, ou de préciser le score de Gleason sur la marge

Cancer de la PROSTATE Anatomopathologie Curage lymphonodal Prise en charge Résultats Inclus en totalité (tissu adipeux et ganglions) Inclus totalité ganglions identifiables macroscopiquement Nombre de ganglions prélevés Nombre de ganglions métastatiques Diamètre maximal de métastase plus volumineuse Effraction capsulaire avec infiltration de la graisse périganglionnaire Thomas CHARLES (Poitiers)

Cancer de la PROSTATE Imagerie du cancer de la prostate Échographie endo-rectale Plus utile dans le suivi des traitements focaux Intérêt échographie dans la fusion d images avec IRM TDM Indiqué dans l extension ganglionnaire des cancers de risque intermédiaire ou élevé Sémiologie radiologique: Taille (ganglions pathologiques>8mm pelviens et >10mm lombo-aortiques) Forme (ganglions pathologiques arrondis pas ovalaires) IRM supplante TDM

Cancer de la PROSTATE Imagerie du cancer de la prostate IRM Détection tumorale avant 1 ère série PBP En cours évaluation Détection tumorale après 1 ère série PBP négatives Permet d orienter 2 ème série de PBP stt si zone antérieure Guidage visuel/fusion d image Planification thérapeutique Préservation bandelettes vasculo-nerveuses Franchissement capsulaire Envahissement des VS Thérapies focales (contourage des lésions, suivi post-thérapeutique) Compte-rendu Zones suspectes repérée sur un schéma spécifique Score ESUR (de suspicion tumorale)

Cancer de la PROSTATE Chimioprévention Pas de recommandation Vitamine E augmente le risque de cancer de la prostate

Cancer de la PROSTATE Diagnostic TR Une induration impose des PBP sauf espérance de vie limité PSA et ses différentes formes PSA<4ng/mL PSA libre en 2 ème intention en cas de biopsies négatives PSA et index PHI (Prostate Health Index) Dosage de différente isoformes de PSA libre => calcul score plus élevé plus risque CaP élevé Densité PSA recommandée Cinétique PSA (vélocité temps de doublement PSA) Temps de doublement = nomogramme du Sloan-Kettering Cancer center Score PCA3 Supérieur autres marqueurs (PSAt, PSAl/t) Uniquement en cas de 1 ère série de PBP négative

Cancer de la PROSTATE Biopsies de prostate Indication Disparition notion espérance de vie supérieure à 10 ans Notion d absence de poly-pathologies Modalités techniques Apparition de notion d «ECBU en cas d antécédents ou de suspicion d infection urinaire» «prise unique» de «2 comprimés à 200mg» Ofloxacine? complications infectieuses traité par bithérapie «hospitalisation en cas de signe de gravité» Schéma de la 1 ère série de biopsie En l absence d anomalie clinique (stade T1c) ou à l imagerie (échographie ou IRM), le schéma à 12 prélèvements. Pour chaque lobe, les prélèvements sont réalisés au niveau médio-lobaire et latéral : à la base, au milieu et à l apex. En cas d anomalie clinique ou à l imagerie, des biopsies dirigées complémentaires peuvent être réalisées. Lorsque le toucher rectal et le PSA sont suspects d un cancer localement avancé, étendu à l ensemble de la glande (stade clinique T3b) et de maladie très évolutive, le nombre de biopsies peut être réduit et un seul prélèvement dans chaque lobe est suffisant (Accord professionnel = Niveau de preuve 4).

Cancer de la PROSTATE Détection précoce du cancer de la prostate Notion de dépistage remplacée par détection précoce HAS 2010 pas de programme systématique de dépistage du CaP HAS 2012 dépistage systématique par dosage PSA chez les hommes à haut risque AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif. Détection CaP = TR + PSA total chez les hommes sans poly-pathologie à partir de 50 ans AFU, détection CaP à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de cancer de la prostate: origine afro-antillaise antécédent familial de CaP (au moins 2 cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans). Pas de détection chez les hommes d un âge avancé ou de poly-pathologies sévères EAU= 1 er dosage PSAt à 40 45 ans. PSA 1ng/ml à 45 ans et une valeur de PSA 2ng/ml à 60 ans augmentation significative (x26) risque mortalité spécifique et de diagnostic de cancer de la prostate avancé ou métastatique même 25 ans après ce premier dosage fréquence dosage PSA en fonction de cette valeur initiale : intervalle de 2 à 4 ans si PSA 1ng/ml à 45 59 ans Intervalle de 8 ans pour ceux avec un PSA < 1ng/ml.

Anatomopathologiques IRM Cancer de la PROSTATE Facteurs pronostiques % de biopsies positives et longueur de cancers sur les biopsies embols tumoraux intra-vasculaires risque récidive est linéaire par rapport à la longueur de marge positive détection des grades élevés (score ADC (coefficient apparent de diffusion) inversement proportionnel avec score de Gleason et agressivité) extension locale (franchissement capsulaire et atteinte VS) extension graisse (franchissement étendus) séquences morphologiques et fonctionnelles Se Sp reproductibilité inter-observateur extension ganglionnaire (ch gg iliaques->bifurcation) >> TDM

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Abstention-Surveillance Abstention-surveillance But instaurer un traitement palliatif chez les patients symptomatiques et multi-métastatiques patients espérance de vie limitée et poly-pathologies associées

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Surveillance active traitement différé Critères inclusion: élargissement des critères de la surveillance active T1-T2a; PSA 10 (15*); Gleason 6 (7*=3+4); nombre biopsie positives 2 ( 33%-50%) +/- %cancer par carotte 50% ( 20%/ 3mm**) +/- PSAd 0,15/<0,2 Modalités surveillance active: Contrôle PSA tous les 3-6 mois (calcul du temps de doublement) TR tous les 6-12 mois Biopsies contrôles entre 3-18 mois après 1ère série PBP positive

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Surveillance active traitement différé Critères arrêt surveillance active score de Gleason 7 3 biopsies positives Temps de doublement PSA 3 ans 50% de biopsies / augmentation des paramètres biopsiques

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Prostatectomie totale (PT) Après 70 ans, la morbidité compétitive augmente et rend le bénéfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres alternatives thérapeutiques. (au lieu de 75 ans en 2010) Tumeurs avec une extension extra- capsulaire limitée (T3a clinique, biopsique ou IRM) patients jeunes, combinée à d autres modalités thérapeutiques Traitement adjuvant pn1 radiothérapie discutée pn1 hormonothérapie immédiate ou différée doit être discutée Hormonothérapie n est pas indiquées dans les autres cas après PT Suppression des recommandations concernant les complications post PR

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Radiothérapie Technique Inclut les référentiels de délinéation Sirade* Inclut les référentiels de doses aux organes critiques Volume irradié Aires ganglionnaires pelviennes irradiées pas de bénéfices (niveau de preuve 2) MAIS aires ganglionnaires pelviennes toujours irradiées dans les études sur cancers à haut risque ou localement avancés Hormono-radiothérapie longue (>2ans) CaP à haut risque ou localement avancé en l absence de poly-pathologies associées Suppression des recommandations concernant les complications post RT

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Curiethérapie Pas de recommandation sur la curiethérapie haut débit Etend les indication à certaines tumeurs à risque intermédiaire Un seul facteur divergeant par rapport aux CaP à bas risque peut être accepté : 10 < PSA < 15 ng/ml OU Gleason grade 4 minoritaire en faible pourcentage et si absence d extension extra-prostatique en IRM Les résultats à long terme chez les patients de moins de 60 ans ayant un risque intermédiaire ne sont pas connus

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques HIFU (Ultrasons Focalisés à Haute Intensité) Pas de modification

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Cryothérapie Pas de modification

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Hormonothérapie Hormonothérapie continue (HTc) ou intermittente (HTi) HTi si PSA<4ng/mL après induction par BAC (blocage androgénique complet) depuis au 6 mois. HTi HTc survie globale pour patient en récidive biologique après radiothérapie HTi n est pas recommandé pour les patient métastatique (grade A) HTi > HTc pour bouffées de chaleur, troubles de la libido, HTi HTc pour le bien-être, qualité de vie globale des patients HTi ne diminue pas les complications osseuses et métabolique (grade A) Seuil de reprise PSA>10(>20) Effets secondaires et complications Effets cardiovasculaires non démontrés Perte osseuse précoce surtout 1 er année, risque de fracture à 5 ans très augmenté Évaluation obligatoire en début de traitement Score FRAX Ostéodensitométrie de la hanche obligatoire après 75 ans ou si score FRAX élevé Dosage de la vitamine D Supplémentation Ca 2+ / vitamine D si apports alimentaires insuffisants Bisphosphonates (alendronate (70mg PO/semaine), ac, zolédronique 5mg IV/mois) Denosumab SC + supplémentation Ca 2+ / vitamine D: diminution du taux de fracture (antécédent de fracture pathologique ostéoporose (T-score>2,5)

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Nouvelles hormonothérapies Indication pour les cancers métastatiques résistants à la castration Acétate d abératérone Pré- ou post- docétaxel 1000 mg/j en prise unique à distance d un repas + 10 mg/j de prédnisone Effets secondaires : HTA, OMI, dyspepsie Enzalutamine Post- docétaxel 160 mg/j Effets secondaires: asthénie, convulsions Contre-indication: épilepsie

Cancer de la PROSTATE Modalités thérapeutiques Chimiothérapie 1 ère ligne Docétaxel: schéma tous les 15 jours incapables de recevoir un schéma optimal patients âgés mauvais état général pathologies associées Évaluation par score G8 (évaluation gériatrique) 2 ème ligne Cabazitaxel Docétaxel repris si bonne réponse en 1 ère ligne

Cancer de la PROSTATE Recommandations thérapeutiques Tumeur à bas risque Selon terrain (espérance de vie à 60 ans = 22,6 années soit 82,6 ans (INSEE)) Désir patient Traitement curatif : prostatectomie radicale = radiothérapie externe = curiethérapie interstitielle Surveillance active: pas de données >10ans, critères variables HIFU, cryothérapie = en cours d évaluation Bilan d extension +/- IRM prostatique (PT: préservation nerveuse, surveillance active, thérapie focale) IRM prostatique : curiethérapie + radiothérapie Stade T1a Selon terrain (Gleason) +/- réévaluation par 2 ème biopsie A distance RTUP : PT, radiothérapie externe ou HIFU ; contre-indication: curiethérapie Stade T1b-T2a PT Après 70-75 ans, la morbidité compétitive augmente et rend le bénéfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres traitements.

Cancer de la PROSTATE Recommandations thérapeutiques Tumeur à bas risque ct1-ct2a ET PSA 10 ng/ml ET Gleason 6 Traitements standards validés : Prostatectomie totale (curage lymphonodal optionnel) Curiethérapie avec implants permanents d iode 125 Radiothérapie externe prostatique 76 Gy Surveillance active selon les critères tumoraux Traitements optionnels ou en cours d évaluation : Ultrasons de haute fréquence (HIFU) Cryothérapie (protocole de recherche) Thérapie focale (protocole de recherche)

Cancer de la PROSTATE Recommandations thérapeutiques Tumeur à risque intermédiaire Plus de distinction entre les différentes tumeurs de risque intermédiaire (faible et élevé) Pas de bilan d extension mentionné! Radiothérapie externe avec escalade dose Dose > 81Gy améliore survie sans métastase mais pas survie spécifique ni globale Radiothérapie externe avec hormonothérapie courte (6 mois (2 mois pré-, 2mois per, 2mois post-radiothérapie)) Amélioration survie globale à 10 ans, réduction de mortalité spécifique Amélioration survie sans récidive biologique et clinique Curiethérapie par implants permanents (Iode 125 / Palladium) + radiothérapie externe EAU 2013 Surveillance active Délai 9 mois entre diagnostic et prostatectomie totale augmente risque de marge et de récidive biologique

Cancer de la PROSTATE Recommandations thérapeutiques Tumeur à risque intermédiaire ct1- ct2b OU PSA 10-20 ng/ml OU Gleason biopsique = 7 Traitements standards validés : Prostatectomie totale avec curage lymphonodal Radiothérapie externe conformationnelle avec augmentation de dose > 76 Gy Radiothérapie externe avec une hormonothérapie courte (6 mois) par a- ou anta-lh- RH Traitement optionnel : Curiethérapie associée à une radiothérapie externe conformationnelle Traitements optionnels en cours d évaluation : HIFU (protocole recherche) Cryothérapie (protocole recherche)

Cancer de la PROSTATE Recommandations thérapeutiques Tumeur à haut risque Bilan d extension TDM abdomino- pelvienne ou IRM pelvienne : (évaluation risque atteinte ganglionnaire) Scintigraphie osseuse ou une IRM osseuse IRM prostatique : franchissement capsulaire / envahissement des vésicules séminales +/- TEP-choline évaluation ganglionnaire (Se 50 % Sp 95 %) ct2c, ct3a OU PSA > 20 ng/ml OU Gleason biopsique 8 Traitements standards validés : Radiothérapie externe avec une hormonothérapie longue (2 ou 3 ans) par a- ou anta-lh- RH Prostatectomie totale avec curage lymphonodal (possible pour certains ct3a N0M0) traitement multimodal

Cancer de la PROSTATE Stades métastatiques Ganglionnaires Hormonothérapie Intérêt traitement local discuté au cas par cas Osseux Plus de recommandation d initiation de traitement secondaire Pas d hormonothérapie intermittente

Cancer de la PROSTATE Suivi après traitement Aucun examen d imagerie en l absence de récidive biologique HIFU PSA nadir +1,2ng / ml. = récidive => faire des biopsies avant traitement de rattrapage Hormonothérapie et chimiothérapie ÉVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE DANS LES CPRC TRAITÉS PAR CHIMIOTHÉRAPIE 1. La réponse biologique diminution du PSA 50 % confirmée par 2 ème dosage au moins 4 semaines plus tard en l absence de progression clinique ou radiologique 2. Pour les métastases non osseuses, évaluation selon les critères RECIST (grade A) 3. CPRC symptomatique, réponse thérapeutique évaluée par l amélioration des symptômes (grade A) Critères progression sous nouvelles hormonothérapies : progression de la maladie constatée par scintigraphie montrant de nouvelles lésions confirmées par une seconde scintigraphie 1 ère scintigraphie osseuse à moins de 12 semaines post traitement 2 nouvelles lésions par rapport scintigraphie initiale et confirmée 2 ème scintigraphie 6 semaines plus tard montrant 2 lésions supplémentaires ( 4 nouvelles lésions par rapport à 1 ère scintigraphie) 1 ère scintigraphie osseuse à plus de 12 semaines post-traitement 2 nouvelles lésions par rapport à l inclusion et était confirmée 6 semaines après par une seconde scintigraphie montrant ces mêmes lésions ( 2 nouvelles lésions par rapport à 1 ère scintigraphie)

Cancer de la PROSTATE Echec après traitement : Imagerie Imagerie de la récidive locale : Après PR : IRM pelvienne Volume cible pour radiothérapie (min 5mm) pour PSA<2 ng/ml Après radiothérapie: IRM prostatique Volume min 0,4mL IRM multiparamétrique (morphologique et fonctionnelle) Se=94% Sp=75% avant traitement rattrapage (chirurgie, focal) Après traitement focal : IRM prostatique IRM multiparamètrique Imagerie de la récidive métastatique : Scintigraphie osseuse et TEP-TDM au fluorure de sodium ( 18 FNa) Patients symptomatiques / fort risques métastatique TEP-TDM au fluorodésoxyglucose ( 18 FDG) Intérêt pronostique, diagnostique pour les cancers métastatiques indifférenciés TEP-TDM à la choline Récidive biologique post-pr (0,2<PSA<1 ng/ml) ou post-radiothérapie (PSA>2ng/mL) Se=38-98% AMM métastase osseuse IRM corps entier Métastases osseuses (>scinti os) et chaînes ganglionnaires (=TDM)

Cancer de la PROSTATE Echec après traitement: Traitement Après prostatectomie totale : Radiothérapie de rattrapage marges positives sur la pièce opératoire délai entre chirurgie et rechute biologique > 12 mois sans envahissement ganglionnaire ou envahissement des vésicules séminales score de Gleason 7 quelque soit le temps de doublement du PSA En cas de récidive locale, une radiothérapie de rattrapage doit être réalisée avec une valeur de PSA < 1 ng/ml ou mieux inférieur à 0,5 ng/ml quel que soit le temps de doublement du PSA Hormonothérapie

Cancer de la PROSTATE Echec après traitement: Traitement Après radiothérapie et curiethérapie : Biopsie systématique si traitement de rattrapage envisagé (2 ans après radiothérapie minimum) Curiethérapie de rattrapage bas ou haut débit Réalisable mais toxicité potentielle (fistule) survie sans récidive biologique à 5ans : 20-70% HIFU et cryothérapie HIFU = protocole Cryothérapie en évaluation Hormonothérapie attitude palliative = écarté possibilité de traitement curatif (âge, état général, délai de la rechute) récidives biologiques isolées, aucune étude n a montré un bénéfice à initier rapidement une HT Temps de doublement PSA < 12 mois = récidive métastatique = HT précoce Temps de doublement PSA > 12 mois = récidive locale = prolonger la surveillance Après radiothérapie (1 ère intention ou de rattrapage) HTi induction de 8 mois par BAC réponse satisfaisante (PSA < 4ng/mL) et reprise de l HT pour 8 mois lorsque le PSA dépasse10ng/ml preuve 1b, grade A Après HIFU : HIFU Radiothérapie

Cancer de la PROSTATE Echec après traitement: Traitement Résistance à la castration = poursuite castration : patients non métastatiques simple surveillance + poursuite blocage androgénique grade C. Essai pour autre traitement patients métastatiques chimio-naïfs asymptomatiques ou peu symptomatiques en bon état général acétate d abiratérone grade A docétaxel grade B sipuleucel grade B pas d AMM en France. patients métastatiques chimio-naïfs symptomatiques en bon état général docétaxel grade B +/- acétate d abiratérone grade C patients métastatiques chimio-naïfs en mauvais état général +/- acétate d abiratérone grade C patients métastatiques prétraités par docétaxel grade A acétate d abiratérone Enzalutamide Cabazitaxel +/- retraitement par docétaxel grade C Tumeurs avec composante neuroendocrine = chimiothérapie. Patients très âgés ou en mauvais état général pas chimiothérapie ou évaluation spécifique onco-gériatrique Radium 223?

Mise à jour des référentiels régionaux : Qu est-ce qui change au regard des recommandations de l AFU? CANCER DE LA VESSIE

Cancer de la VESSIE TNM T Tumeur primitive Le suffixe «m» doit être ajouté à la catégorie T appropriée pour indiquer l existence des tumeurs multiples. Le suffixe «is» peut être ajouté à toute catégorie T pour indiquer l existence de carcinome in situ associé. Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant Tis Carcinome in situ : flat tumor T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial T2 Tumeur envahissant la musculeuse pt2a Tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne) pt2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) T3 Tumeur envahissant le tissu péri-vésical pt3a Atteinte microscopique pt3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) T4 Tumeur envahissant l une ou l autre des structures suivantes : prostate, vésicules séminales, utérus, vagin, paroi pelvienne ou paroi abdominaleº T4a Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale

Cancer de la VESSIE TNM N Ganglions lymphatiques régionaux Nx Renseignements insuffisants pour classer l atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N0 Pas d atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte d un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré) N2 Atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou présacré) N3 Atteinte d un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) primitif(s) Métastases à distance M0 Absence de métastase à distance M1 Métastase(s) à distance

Définition Stade T Description Dénomination pta ptis pt1 Tumeur papillaire de grade variable sans infiltration du chorion Tumeur plane de haut grade sans infiltration du chorion Tumeur papillaire de grade variable avec infiltration du chorion mais sans infiltration du muscle TVNIM Tumeurs de la vessie sans infiltration du muscle pt2 Tumeur qui infiltre au moins le muscle TVIM Tumeurs de la vessie avec infiltration musculaire

Cancer de la VESSIE Diagnostic Dépistage ciblé examens de dépistage 20 ans après le début de l exposition au cancérogène vésical (Grade B)

Cancer de la VESSIE Diagnostic Cytologie urinaire Se = 90% pour le CIS négative n exclut pas une tumeur n importe où dans les voies excrétrices urinaires Endoscopie diagnostique TDM Conseillé ECBU Se = 71% & Sp = 72% + cytologie urinaire = alternative cystoscopie En cas d hématurie massive, de contre-indication ou difficulté d interprétation de l endoscopie

Cancer de la VESSIE Diagnostic RTUV Absence de muscle sur copeaux de résection Risque élevé de maladie résiduelle et de récidive précoce si pt1 et /ou de haut grade Pas de biopsies randomisées sauf si Cytologie urinaire positive sans lésion visible Zone optiquement anormale évoquant un CIS Indication ac. hexamino-lévulinate Tumeur à haut risque cytologie de haut grade isolée sans lésion visible à la cystoscopie, antécédents de haut risque T1G3 et/ou CIS Faux positifs 3 mois après BCG thérapie Améliore la survie sans récidive tumorale (niveau de preuve 2)

Cancer de la VESSIE Diagnostic RTUV & fluorescence 2010 2013 Lésions vésicales multifocales Diamètre tumoral > 3 cm Récidive tumorale précoce Cytologie de haut grade Surveillance de lésions à haut risque (T1 G3 et Cis) Suspicion de lésions à haut risque cytologie de haut grade isolée sans lésion visible à la cystoscopie antécédents de tumeur à haut risque (T1G3 et / ou Cis.)

Cancer de la VESSIE Bilan d extension Uro-TDM : IRM : TVNIM TVIM Haut grade Tumeur > 3cm Multifocales Initiale puis tous les 2 ans OU OU Autres cas échographie voies urinaires Métastases pelviennes si adénopathie > 8mm de petit axe +/- IRM diffusion évaluation ganglionnaire et prédictif réponse chimiothérapie

Cancer de la VESSIE Bilan d extension TEP-TDM 18 FDG +/- tumeur initiale et ganglions Scintigraphie osseuse

Cancer de la VESSIE Diagnostic anatomopathologique Pas de modification

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Risque Caractéristiques tumorales Faible Premier diagnostic et Ta et bas grade ou LMP (low malignancy potential) (grade 1) et unique et diamètre < 3 cm Intermédiaire Ta bas grade ou LMP (grade 1 2) multifocale et/ou récidivante, T1 bas grade (grade 1 2) Élevé Haut grade (grade 3) (quel que soit le stade) ou T1 récidivante ou CIS

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM RTUV Technique Résection mono-bloc de la tumeur Sinon partie exophytique et paroi vésicale sous-jacente envoyée en analyse séparément (Niv preuve 4) 2 ème RTUV 4-6 semaines après 1 ère RTUV (Niv preuve 2) stade T1 et/ou grade élevé tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) absence de muscle identifié sur la pièce

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Instillation endovésicale IPOP mitomycine C Pas de modification Mitomycine C Pas de modification Gemcitabine (hors AMM) BCG 2g dans 50-100mL de sérum physiologique pendant 2 heures avec alcalinisation des urines ECBU stérile ( 48h) <4j

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Indication traitements endovésicaux TVNIM à faible risque +/- IPOP TVNIM à risque intermédiaire Pas de modification TVNIM à haut risque BCG = après 2 ème résection complète sauf CIS Pas de modification

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Indication traitements endovésicaux Risque Faible (EORTC < 7) Surveillance simple. Traitement adjuvant à la RTUV Intermédiaire (7 < EORTC < 13) Élevé (EORTC > 14) Instillations hebdomadaires de mitomycine C (MMC) sur 6 8 semaines consécutives après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines). Le BCG peut être discuté en alternative aux instillations de MMC de première intention ou en cas d échec du traitement par la mitomycine. Seconde RTUV puis instillations endovésicales de BCG (sauf contreindications) après cicatrisation vésicale (4 à 6 semaines). Si les instillations de BCG sont bien supportées, intérêt d un traitement d entretien. En cas d échec du traitement par BCG, la cystectomie totale demeure le traitement de choix. Cystectomie d emblée peut être discutée en RCP dans certaines formes de mauvais pronostic chez des patients jeunes.

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Modalités de suivi Suivi des instillations Pas de modification Suivi carcinologique Pas de modification

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Modalités de suivi Risque Faible (EORTC < 7) Intermédiaire (7 < EORTC < 13) Élevé (EORTC > 14) Examen de suivi Cystoscopie : au 3e et 12e mois puis annuelle pendant 10 ans à vie si persistance de l intoxication tabagique. Cystoscopie : au 3e, 6e, 12e mois puis annuelle pendant 15 ans à vie si persistance de l intoxication tabagique. Cytologie urinaire : recommandée, couplée à la cystoscopie. Uro-TDM : tous les 2 ans et en cas de cytologie positive ou de symptôme en faveur d une atteinte du haut appareil. Cystoscopie : au 3e, 6e, 9e, 12e mois, puis tous les 6 mois la 2e année, puis annuelle à vie. Cytologie urinaire : 3e, 6e, 9e, 12e mois, puis tous les 6 mois la 2e année, puis annuelle à vie. Uro-TDM : tous les 2 ans ou si cytologie positive ou de symptôme en faveur d une atteinte du haut appareil.

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Echec des instillations endovésicales Echec après chimiothérapies endovésicales Pas de modification =>BCG Echec après BCG-thérapie Définitions Progression tumorale TVNIM => TVIM Tumeur réfractaire TVNIM haut grade persiste 1 er cystoscopie à 3 mois CIS isolé persiste à 1 er ou 2 ème cystoscopie à 3 mois ou 6 mois BCG=50% réponse (Niv 3) TVNIM haut grade lors suivi pendant entretien BCG Résistance au BCG TVNIM haut grade lors suivi après traitement BCG

Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Echec des instillations endovésicales Intolérance BCG Réduction de dose +/-1/3 de dose BCG? (niv preuve 2) Traitement pharmacologique Ofloxacine 6h après instillation Echec du BCG Cystectomie totale immédiate tumeur T1 de haut grade avec des lésions associées de CIS récidives multifocales de lésions de haut grade 2 ème traitement par BCG Attendre minimum 6mois de BCG Récidive à 3 mois même stade ou grade ou moindre => 2 ème induction Gemcitabine endovésicale après BCG > MMC post BCG > 2 ème BCG induction

Effet indésirable Cystite Cancer de la VESSIE Traitement TVNIM Effets indésirable BCG Prise en charge spécifique Survenue dans les 48 premières heures suivant l instillation =Traitement symptomatique de la pollakiurie: phloroglucinol 80 mg 6/j, ou oxybutinine 5 mg 3/j, ou phénazopyridine 100 mg 3/j, ou bromure de propanthéline 15 mg 4/j ou anti-inflammatoire non stéroïdien. Persistance au-delà de 48 heures = Vérification de l absence d infection urinaire. Traitement symptomatique par anti-inflammatoire non stéroïdien. Réduction des prochaines doses de BCG proposée. Persistance au-delà de 7 jours : Corticothérapie IV à 0,5-1 mg/kg/j + oflocaxine ou traitement antituberculeux (isoniazide 300 mg/j + rifampicine 600 mg/j) jusqu à résolution des symptômes. Hospitalisation pouvant être nécessaire en l absence d amélioration. Arrêt définitif de la BCG-thérapie. Prévention : 200 mg d ofloxacine administrée 6 et 18 heures après la première miction suivant l instillation. Hématurie macroscopique Prostatite granulomateuse Orchi-épididymite Réaction systémique au BCG et/ou fièvre > 48 h Arthralgie et/ou rash cutané En l absence d anémie ou de rétention aiguë d urine = Vérification de l absence d infection urinaire. Augmentation de la diurèse. Report de la prochaine instillation jusqu à résolution de l hématurie. Fibroscopie vésicale pouvant être réalisée en cas d hématurie persistante à la recherche d une récidive tumorale. En présence de symptôme infectieux : Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum + traitement antituberculeux (isoniazide 300 mg/j + rifampicine 600 mg/j) pendant 3 mois. Arrêt définitif de la BCG thérapie. Survenue dans les 48 premières heures suivant l instillation : Traitement par ofloxacine ou ciprofloxacine. Persistance au-delà de 48 heures : Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j pendant 15 jours maximum. Arrêt définitif de la BCG-thérapie. Hospitalisation généralement indiquée en raison de l altération de l état général. Examens complémentaires bactériologiques (ECBU avec hémocultures), biologiques (transaminases) et radiologiques (cliché thoracique). Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j IV puis PO + traitement antituberculeux (isoniazide 300 mg/j, rifampicine 600 mg/j et ethambutol 1200 mg/j ) pendant 6 mois. Arrêt définitif de la BCG-thérapie. En première intention : Traitement anti-inflammatoire (AINS) et antihistaminique. Suspension de la BCG-thérapie. Persistance des symptômes au-delà d une semaine ou en cas de syndrome inflammatoire clinique : Corticothérapie à 0,5-1 mg/kg/j 15 jours maximum + traitement antituberculeux (isoniazide 300 mg/j et rifampicine 600 mg/j). Arrêt définitif de la BCG-thérapie.

Cancer de la VESSIE Traitement TVIM Cystectomie totale Indication TVIM non métastatique TV non urothéliales TVNIM à haut risque de progression Palliatifs après échecs traitements moins invasifs TVIM métastatique Évaluation préopératoire Charlson, ECOG-PS, ASA, Onco-gériatrique >80 ans score G8 (INCa plan cancer 2009-2013) Délai avant réalisation <3 mois

Technique Homme = CPT Cancer de la VESSIE Traitement TVIM Cystectomie totale + urétrectomie si envahissement urètre prostatique Surveillance urètre (cytologie + fibroscopie) (niv preuve 4) + fréquente si atteinte stroma prostatique, multifocalité, localisation cervicale, CIS Femme = pelvectomie antérieure (vessie, utérus, ovaire) +/- femme jeune cystectomie seule Recoupe urétrale + uretèrale en extemporanée si CIS ou multifocal Curage ganglionnaire systématique obturateur, iliaque externe et interne, iliaque primitif jusqu au croisement uretère

Cancer de la VESSIE Traitement TVIM Cystectomie totale Type de dérivation Préparation intestinale préopératoire par lavement n est pas nécessaire régime sans résidu peut être proposé 3 jours avant l intervention mobilisation précoce, optimisation du traitement antalgique (drogues non morphiniques, stimulation gastro-intestinale (métoclopramide dès J1) et la reprise progressive d une alimentation avant la reprise du transit (niv preuve 3) Montages chirurgicaux Néovessie à favoriser Contre-indications -envahissement urètre -altération des fonctions cognitives/troubles psychiatriques -MICI -ATCD irradiation pelvienne forte dose -IRC avancée -espérance de vie limitée Urétérostomie cutanée transiléale Urétérostomie cutanée directe bilatérale palliatif diminue qualité de vie Dérivation sigmoïdienne abandonnée

Cancer de la VESSIE Traitement TVIM Alternatives à la cystectomie Cystectomie totale contre-indiquée ou refusée 1) sélection stricte des patients 2) RTUV exhaustive de la tumeur + radio-chimiothérapie 3) contrôle histologique de la réponse + possibilité de cystectomie de rattrapage 4) suivi strict avec évaluation endoscopique + histologie par des biopsies vésicales et une cystectomie si récidive d une tumeur infiltrant le muscle vésical RTUV + radio-chimiothérapie concomitante (niv preuve 3) Tumeur de moins de 3cm absence de CIS lésion T2 maximum (absence d hydronéphrose) résection complète et profonde de la tumeur

Cancer de la VESSIE Traitement TVIM Alternatives à la cystectomie Cystectomie partielle + curage étendu (niv preuve 4) portion mobile de la vessie à plus de 2cm du col et du trigone, stade T3a maximum, taille 4cm absence de CIS option tumeur intradiverticulaire Radiothérapie externe après RTUV exhaustive (niv preuve 4) Radiothérapie externe (28 Gy en 12x) + curiethérapie (Iridium 192) Contre-indication localisation trigonale ou proche des méats urétéraux, stade > T2 taille > 5cm RTUV seule (niv preuve 4) Patients âgés Espérance vie courte ASA 3 Tumeur unique Stade pt2 Taille 3 cm Absence de CIS Chimiothérapie seule MVAC (niv preuve 4) 12-50% pt0

Cancer de la VESSIE Chimiothérapie dans les tumeurs à haut risque de progression métastatique Situation Néoadjuvant Adjuvant Patients PS 1 et Clairance créat. 60 ml/min PS > 1 ou Clairance créat.< 60 ml/min PS 1 et Clairance créat. 60 ml/min PS > 1 ou Clairance créat.< 60 ml/min A MVAC ou HD-MVAC Pas de CTN Pas de CTA Grade B GC MVAC ou GC

Cancer de la VESSIE Chimiothérapie dans les tumeurs à haut risque de progression métastatique Chimiothérapie néoadjuvante Objectifs éradiquer les micrométastases et éviter l implantation de cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie réduire la taille de la tumeur et faciliter le geste chirurgical prolonger la survie du patient MVAC ou MVAC intensifié nombre de cycles 3 ou 4 Maintien état général suffisant pour avoir cystectomie et curage ganglionnaire extensif Pas retarder chirurgie de plus de 3 mois en cas de non-réponse à la chimiothérapie Bénéfice réel de la CTN pour les TVIM localisées (T2 N0 M0) sur les données de l imagerie moderne reste débattu. Augmente taux de pt0 Contre-indiqué si fonction rénale est altérée (clairance < 60ml/min) ou si l état général du patient ne le permet pas (Reco grade A).

Cancer de la VESSIE Chimiothérapie dans les tumeurs à haut risque de progression métastatique Chimiothérapie adjuvante Objectifs compléter une chirurgie R1 prolonger la survie du patient +/- pt3-4, N+, R+ (niv preuve 2, reco grade B) Contre-indiqué si clairance < 60ml/min si l état général du patient ne le permet pas

Cancer de la VESSIE Chimiothérapie dans les tumeurs métastatique Facteurs pronostiques PS>1 Métastases viscérales Cisplatine possible ou pas Lignes Fit Patients Unfit Première Deuxième M-VAC/M-VAC-HD/G-C grade A Vinflunine grade A G ou G-Carbo si PS 1 grade B Soins de support grade A