Bases Fondamentales de la Radiologie Pulmonaire Objectif L'objectif de ce document est d'expliquer et illustrer le principe de formation des images normales et pathologiques nécessaire à l'interprétation d'un cliché thoracique simple. Introduction Le thorax se présente très favorablement à l'examen radiographique en raison des différentes densités qui composent ses structures. Deux notions doivent être présentes à l'esprit : 1. Pour qu'une structure soit visible il faut qu'elle soit de densité différente de celle qui l'entoure. 2. Le corps contient 4 densités de base : - le calcium (squelette et calcifications diverses) - l'eau (densité liquidienne des vaisseaux, du coeur, du médiastin et de l'étage sous diaphragmatique) - la graisse (parois et graisse péricardique) -l'air (conduits aériens, alvéoles et bronches). Le cliché 1 montre expérimentalement et de bas en haut la radiographie des quatre éléments de densité croissante. Un récipient plastique, transparent aux rayons X contient au fond de la craie, de l'eau, de l'huile et de l'air.
Ces quatre composants vont former les images normales et pathologiques du thorax. Expérience n 1 Le cliché 1 bis représente schématiquement ce qui se passe dans le thorax normal. Pour le réaliser, seules les deux densités les plus habituelles dans le poumon (eau et air) ont été utilisées. le médiastin, le coeur et les vaisseaux pulmonaires ont une densité équivalente à celle de l'eau. la trachée, les bronches et les alvéoles sont normalement remplies d'air.
D'après ce que nous avons dit précédemment, essayez de répondre aux questions suivantes : 1- Pourquoi les vaisseaux pulmonaires ne sont-ils pas visibles dans le médiastin et à l'intérieur de la silhouette cardiaque? Le vaisseaux pulmonaires (densité liquidienne) sont entourés par le médiastin (densité liquidienne) ; ils ont donc la même densité et leur silhouette n'est pas visible. 2- Pourquoi les bronches ne sont-elles pas visibles dans les champs pulmonaires? Le vaisseaux pulmonaires (densité liquidienne) sont entourés par le médiastin (densité liquidienne) ; ils ont donc la même densité et leur silhouette n'est pas visible. 3- Pourquoi la trachée et les bronches sont-elles visibles dans le médiastin? Le vaisseaux pulmonaires (densité liquidienne) sont entourés par le médiastin (densité liquidienne) ; ils ont donc la même densité et leur silhouette n'est pas visible. 4- Pourquoi les vaisseaux pulmonaires sont-ils visibles dans le parenchyme pulmonaire? Le vaisseaux pulmonaires (densité liquidienne) s ont entourés par le médiastin (densité liquidienne) ; ils ont donc la même densité et leur silhouette n'est pas visible.
"Le bronchogramme aérique" Nous avons rempli le même récipient contenant les mêmes structures avec de l'eau. Cette expérience correspond au remplissage des alvéoles pulmonaires par un liquide de densité équivalente à celle de l'eau. 1- Les limites de ces deux structures sont devenues invisibles : le coeur et les vaisseaux pulmonaires. Pourquoi? Les vaisseaux pulmonaires (densité liquidienne) sont entourés par le médiastin (densité liquidienne) ; ils ont donc la même densité et leur silhouette n'est pas visible. 2- Par contre, une structure est devenue visible ; laquelle? Que contient-elle? Les bronches remplies d'air sont maintenant entourées de liquide donc de densité différente. Ce phénomène appelé bronchogramme aérien est une notion de base dans l'interprétation d'une radiographie pulmonaire.
"LE BRONCHOGRAMME AERIEN" Les bronches deviennent visibles lorsqu'elles sont remplies d'air et entourées de liquide. "Le signe de la Silhouette" Voici une autre expérience dans laquelle une poire et un boudin ont été placés l'un derrière l'autre. Ils schématisent le médiastin : la poire représente le coeur (de siège antérieur), le boudin représente l'aorte descendante (de siège postérieur). Sur le cliché 1 ils sont entourés d'air comme le médiastin normal est entouré par les poumons. Sur les clichés 2 et 3, de l'eau a été placée successivement au contact de chacune de ces structures, l'autre restant entourée d'air. Pouvez-vous dire sur quel cliché (A, B, ou C) l'eau a été placée au contact de l'aorte? Sur le cliché C, car le coeur reste visible (différence de densité, donc entouré d'air). Le contour de l'aorte n'est plus visible parce qu'il est entouré d'eau (même densité, l'inverse est réalisé sur le cliché B
LE SIGNE DE LA SILHOUETTE La silhouette d'une structure de densité hydrique disparaît lorsqu'elle est au contact d'une structure de même densité.
Radio pulmonaire normale de face Voici un cliché qui va nous retenir plus longtemps : c'est la raison pour laquelle nous avons choisi un modèle photogénique. Il s'agit d'un cliché thoracique normal, de face, pris dans la bonne incidence, c'est à dire: - strictement de face (extrémité interne des clavicules symétriques par rapport à la ligne médiane). - omoplates dégagées en avant et en dehors. - en inspiration et en apnée. - avec un noircissement correct allant du blanc au noir.
Vous avez sûrement remarqué qu'il s'agissait d'une jeune femme dont les parties molles extra thoraciques sont visibles sur le cliché du thorax. Ce sont en effet les parties molles extra thoraciques qui, au niveau du thorax, distinguent l'homme de la femme. 1- D'après ce que vous venez d'apprendre précédemment, pourquoi les seins, de densité hydrique sont-ils visibles? Les seins (de densité hydrique) sont visibles car ils font saillie à l'extérieur et sont entourés de l'air extra thoracique (densité différente). 2- Pourquoi seule la partie inférieure et externe est-elle visible? En haut et en dedans les seins se raccordent progressivement à la paroi thoracique : ceci est valable en position debout. En cas de doute, vérifiez par vous-même!! 3- Repérez maintenant les contours du coeur, de la crosse aortique, et la partie initiale de l'aorte descendante. Ces contours sont bien visibles mais la limite entre le bord inférieur du coeur et la coupole gauche est difficile à situer. A votre avis, voit-on la limite entre ces deux organes? Non, la silhouette entre les deux organes a disparu ; méfiez-vous, la psychologie de la vision fait voir des limites là où elles n'existent pas. Pour ne pas prolonger une ligne au delà de sa terminaison effective, il est utile de regarder le segment suspect entre deux doigts qui masquent les régions où la silhouette est évidente. Regardez le bord inférieur du coeur en posant un doigt sur la pointe du coeur et un sur le rachis. Vous ne verrez plus de ligne de séparation entre coeur et abdomen mais une simple différence de tonalité.
Radio pulmonaire normale de face (suite) Regardez maintenant les clavicules, au-dessus de chacune d'elle se trouve une légère parallèle qui, comme elles, se projette en partie sur le thorax et en partie à l'extérieur. A quoi correspondent-elles?
Sur ce cliché (sujet en incidence de face, postéro-antérieur, en position debout) identifiez en cliquant sur l'image les 11 structures fléchées: 9 d'entre elles sont intrathoraciques et 8 sont vasculaires. 1. Petite scissure, (partie antérieure et postérieure qui ne sont pas superposées). 2. Bouton aortique (partie postérieure de l'aorte horizontale). 3. Artère pulmonaire droite 4. Aorte descendante 5. Veine azygos 6. Arc postérieur de la 4ème côte gauche 7. Artère pulmonaire gauche 8. Branche de l'artère pulmonaire gauche qui aurait pu évoquer la limite d'une cavité pour des yeux moins éclairés que les vôtres. 9. Bord gauche de l'aorte descendante 10. Petite branche de l'artère pulmonaire gauche vue en fuite (qui aurait pu évoquer un nodule ou une calcification pour des non-initiés). 11. Premier cartilage costal en voie de calcification.
Principes à connaître... 1- Une scissure n'est visible que lorsque son plan est parallèle aux rayons X ; c'est le cas habituel de la petite scissure sur le cliché de face. 2- La position des hiles se définit par le point d'émergence des artères pulmonaires. Le hile gauche est plus haut que le droit ; c'est fréquent, plus de 95 % des cas. 3- Le bord externe de l'aorte ascendante et celui de la VCS sont souvent confondus ; ici on peut reconnaître l'aorte car la ligne s'incurve en dedans à gauche; la VCS monte rectiligne. 4- Les deux lignes externe et interne de la veine azygos sont visibles car contrastées, l'une par l'air intra-pulmonaire, l'autre par l'air intra-trachéal. 5-A part les scissures, ce que l'on peut voir dans un poumon normal, ce sont les structures vasculaires. La trame pulmonaire n'est fait que de vaisseaux.