Cardiopathies ischémiques

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1 AU PROGRAMME Cardiopathies ischémiques Processus obstructif Notions essentielles 1. Définition Les cardiopathies sont des malformations du cœur : soit acquises, survenant au cours de la vie (cardiopathies ischémiques) ; soit congénitales. Les cardiopathies ischémiques correspondent à une ischémie, c est-à-dire une insuffisance d oxygénation du muscle cardiaque par rétrécissement des artères coronaires irrigant le cœur. Les deux formes les plus caractéristiques de cardiopathies ischémiques sont l angor (ou angine de poitrine) et l infarctus du myocarde. L angor spontané est provoqué par un spasme (contraction) des artères coronaires. Il peut apparaître au repos. L infarctus du myocarde correspond à la nécrose (destruction définitive) du muscle cardiaque, consécutive à un arrêt brutal de la circulation dans une partie du cœur. On compte près de nouveaux cas par an. Il touche plus particulièrement les hommes (deux cas sur trois). Dans neuf cas sur dix, l infarctus est dû à l athérome. C est une urgence médicale : la prise en charge préhospitalière doit être très précoce. 2. Épidémiologie La fréquence et la gravité des cardiopathies ischémiques ont d importantes répercussions humaines et socio-économiques. Ces affections sont responsables de plus de hospitalisations chaque année. Les cardiopathies ischémiques ont été responsables de décès en Ces chiffres sont en diminution, notamment pour les moins de 75 ans ( 40 % entre 1990 et 2006), grâce à la prévention et à une meilleure prise en charge des cardiopathies lors de la phase aiguë. L incidence des cardiopathies ischémiques varie considérablement selon l âge et le sexe. Les inégalités géographiques restent très importantes en France (surmortalité en Bretagne, ainsi que dans le Nord et l Est de la France). Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 61

2 P artie 2 Pathologies 3. Facteurs de risque On peut citer : l hypercholestérolémie (maladie génétique où le taux de cholestérol est élevé) ; l athérosclérose (maladie où les artères sont sclérosées par excès de corps gras) ; l hypertension artérielle : voir page 87 ; le tabagisme ; le diabète ; la sédentarité ; le stress ; l alcoolisme chronique. 4. Symptômes Ils apparaissent au fur et à mesure que la maladie se développe. On retrouve les symptômes suivants : une fatigue extrême ; un essoufflement à l effort ; une réduction de l endurance physique ; des arythmies. Les douleurs précordiales (sur la face antérieure du thorax) sont le symptôme le plus typique de la maladie coronaire. Ces douleurs irradient souvent vers le bras gauche et durent quelques minutes. Si la douleur dure plus d une demi-heure, il s agit d un infarctus du myocarde. 5. Diagnostic Coronarographie (voir fiche 5 page 159). Angiographie (voir fiche 2 page 151). Analyses sanguines : bilan lipidique et bilan d hémostase. Radiographie pulmonaire. Cathétérisme cardiaque (voir fiche 4 page 155). ECG (voir fiche 8 page 165). Échocardiographie transœsophagienne. 62

3 Cardiopathies ischémiques 6. Traitement 6.1 Les antiangoreux Dans l insuffisance coronarienne, le myocarde est mal irrigué en raison d une altération des artères coronaires : les médicaments antiangoreux agissent alors en diminuant les besoins myocardiques en oxygène. Ils se répartissent en trois grandes familles : les dérivés nitrés, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques. Le malade souffrant d angine de poitrine devra absolument avoir toujours avec lui ses médicaments et apprendre à reconnaître le niveau d effort ou les circonstances qui déclenchent une crise (montée d escaliers, rapports sexuels, etc.) pour prendre à temps un médicament et éviter le stade ultime de l insuffisance coronarienne qui est l infarctus du myocarde. Dérivés nitrés Action : vasodilatateurs puissants à diffusion instantanée, les dérivés nitrés provoquent le relâchement des fibres musculaires lisses du myocarde. Il en résulte une vasodilatation veineuse avec une diminution de la pression intracardiaque et une vasodilatation des coronaires. Indications : angor, infarctus du myocarde, insuffisance ventriculaire gauche, œdème pulmonaire. Contre-indications : anémie sévère, glaucome, hypertension intracrânienne. Effets secondaires : céphalées, vasodilatation cutanée avec rougeur, hypotension orthostatique, apparition d une tolérance au médicament qui réduit son efficacité en cas d administration continue et prolongée, méthémoglobinémie. Surveillance : prise de la pression artérielle en position debout ; si trinitrine (Monicor, Risordan, Lénitral, Nitriderm ) : surveillance cutanée, céphalées, nausées ; si Cordipatch, Diafusor : PA, douleurs, nausées. Utilisation pratique de la trinitrine : c est le médicament de référence. Son efficacité dépend de la voie d administration et de la position du malade (effet vasodilatateur plus important en position debout) : les formes perlinguales sont utilisées dans le traitement de la crise d angor. Il s agit soit d une dragée à croquer et laisser fondre sous la langue, soit d un spray à pulvériser sur la face inférieure de la langue. L arrêt de la douleur survient en quelques secondes à quelques minutes (cet effet a une valeur diagnostique). La trinitrine sublinguale peut également être prise à titre préventif quand le malade suspecte l arrivée imminente d une crise ; Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 63

4 P artie 2 Pathologies la forme orale et la forme percutanée en patchs ont une action plus prolongée et constituent le traitement de fond de l angine de poitrine ou de l insuffisance ventriculaire gauche ; la forme intraveineuse peut être utilisée à la seringue électrique en cas d insuffisance coronaire ou cardiaque aiguë, d infarctus du myocarde au stade aigu et d œdème pulmonaire. Bêtabloquants Action : les bêtabloquants inhibent les récepteurs, qui interviennent dans l action du système nerveux sympathique (renforcement et accélération de l activité cardiaque). Leurs effets sont nombreux : ralentissement de la fréquence cardiaque ; diminution des besoins en oxygène du myocarde et donc diminution du travail du cœur ; réduction du débit cardiaque et inhibition de la sécrétion de rénine, probablement à l origine de l abaissement de la pression artérielle ; abaissement de la pression intra-oculaire ; majoration de l effet des hypoglycémiants. Indications : insuffisance coronarienne, troubles du rythme, hypertension artérielle. Contre-indications : asthme, insuffisance cardiaque et respiratoire, antécédents d ulcère gastroduodénal, diabète mal équilibré, grossesse, allaitement. Effets secondaires : les plus graves pouvant entraîner l arrêt du traitement sont la bradycardie sévère, l aggravation d un trouble du rythme, l insuffisance cardiaque, la crise d asthme, l hypoglycémie chez le diabétique ; les plus bénins sont l asthénie avec tendance dépressive, les insomnies et cauchemars, les troubles gastro-intestinaux et les extrémités froides. Substances : les bêtabloquants sont les médicaments de référence dans le traitement de fond de l angine de poitrine. Ils sont utilisés par ailleurs en cas d hypertension artérielle et de troubles du rythme (ils sont classés dans les médicaments antiarythmiques). Ils ont des indications diverses en dehors de la cardiologie (glaucome, anxiété, migraine, etc.) : Céliprolol (Célectol ), bisoprolol (Détenseil ), métropolol (Lopressor, Seloken ), sotalol (Sotalex ), propanolol (Avlocardyl ), aténolol (Ténormine ), nadolol (Corgard ). Surveillance et pratique : pression artérielle et rythme cardiaque, électrocardiogramme, état respiratoire, tolérance digestive, observance du traitement, nausées, glycémie chez les diabétiques. Il ne faut jamais interrompre brutalement un traitement bêtabloquant sous peine de déclencher un accident cardiaque (infarctus du myocarde, troubles du rythme) parfois mortel. 64

5 Cardiopathies ischémiques Inhibiteurs calciques Action : les inhibiteurs calciques ou anticalciques freinent l entrée du calcium dans les cellules myocardiques. Il en résulte un relâchement des fibres musculaires lisses artérielles et donc une action vasodilatatrice générale avec une prédominance sur les artères coronaires ou sur les artères cérébrales. Certains anticalciques ont des actions sur les fibres lisses non vasculaires (effet antispasmodique) ou sur les muscles (effet antispastique). Par ailleurs, les inhibiteurs calciques agissent sur le cœur en ralentissant la conduction ou en réduisant le travail cardiaque. Indications : angine de poitrine, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque. Contre-indications : grossesse, allaitement, troubles de la conduction, insuffisance cardiaque sévère. Effets indésirables : parfois bradycardie, troubles du rythme mais surtout vasodilatation excessive entraînant des céphalées, vertiges, rougeur de la face, œdèmes des membres inférieurs et tachycardie. Substances : les anticalciques à effet vasculaire prédominant sont les dydropiridines, comme par exemple la nifédipine et la nicardipine. La plus connue, la nifédipine, est utilisée dans l hypertension artérielle en cas de poussée (voie sublinguale) ou en traitement de fond, dans la prévention de l angine de poitrine et pour la levée d un spasme coronaire lors d une coronarographie (injection intracoronaire) ; les anticalciques à effet coronaire prédominant sont par exemple le diltiazem et le vérapamil, utilisés pour traiter l angor, certaines tachycardies et, sous forme orale à libération prolongée, l hypertension artérielle ; nicorandil (Adancor ), amlodipine (Amlor ), molsidomine (Corvasal ), nifédipine (Adalate, Chronadalate ), diltiazem (voir antiarythmiques), félodipine (Flodil ), vérapamil (Isoptine ), isosorbide (Monicor ), trimétazidine (Vastarel ), nicardipine (Loxen ). Surveillance et pratique : pouls, pression artérielle, électrocardiogramme, surveillance cutanée, transit intestinal. Autres antiangoreux Noms : nicorandil (Adancor, Ikorel ), trimétazidine (Vastarel ). Effets secondaires : céphalées. Surveillance : pression artérielle (hypotension), pulsations (augmentation du rythme cardiaque), douleur thoracique. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 65

6 P artie 2 Pathologies 6.2 Chirurgie Pontage coronarien pour rétablir l apport sanguin du cœur. Cette intervention utilise un segment de vaisseau sanguin (artère ou veine) prélevé ailleurs dans l organisme afin de créer un détour ou pontage destiné à contourner la section obstruée d une artère coronaire. Angioplastie : élargissement du diamètre des vaisseaux (voir fiche 3 page 153). DIAGNOSTICS INFIRMIERS PRÉVALENTS Angor (angine de poitrine) Douleur [aiguë] Diminution du débit cardiaque Anxiété [préciser le degré] Intolérance à l activité Manque de connaissances (préciser [le besoin d apprentissage]) sur la maladie, le pronostic et les exigences du traitement Risque d incapacité de s adapter à un changement dans l état de santé Pontage coronarien Diminution du débit cardiaque Déficit de volume liquidien [perte active] Douleur [aiguë] Altération de la perception sensorielle [préciser] 66

7 FICHE 18 Radiographie thoracique Fiche repère DE SOINS La radiographie de thorax est un rôle propre de l infirmier. 1. Principe L examen radiographique du thorax apporte des données anatomiques (taille et aspect du cœur) et physiologiques (état de la vascularisation pulmonaire), importantes en cardiologie. 2. Types de radiographies 2.1 Examen sous amplificateur de brillance Il apprécie le mouvement des cavités et des vaisseaux et recherche des calcifications ou un épanchement péricardique. 2.2 Radiographie standard Elle est prise à 1,80 m, de face et de profil. Les clichés sont réalisés en inspiration forcée afin de bien dégager l ombre cardiaque du diaphragme. 2.3 Incidences multiples Oblique antérieure gauche à 60 et oblique antérieure droite à 45 déterminent mieux la taille et la forme des différentes cavités cardiaques. 3. Lecture de l image 3.1 De face Qualitativement, on apprécie la taille du cœur ; la cardiomégalie définit l augmentation du volume du cœur. Quantitativement, on peut mesurer le rapport cardio-thoracique, rapport des diamètres maxima cardiaque et thoracique interne ; il doit être inférieur ou égal à 0,5. On analyse ensuite les bords de la silhouette cardiaque : le bord droit de l ombre cardiaque est formé par la veine cave supérieure en haut et l oreillette droite en bas ; le bord gauche est formé de haut en bas par l aorte, l oreillette gauche, le tronc de l artère pulmonaire et le massif ventriculaire. 4 cm 8 cm Diamètre transverse = 12 cm Figure 1 : Radiographie pulmonaire normale 188

8 Fiche repère DE SOINS 3.2 En oblique antérieure gauche Le cœur est vu par sa pointe. L axe des rayons est parallèle au septum. Les cavités gauches forment la partie postérieure de l ombre cardiaque, alors que la partie antérieure correspond aux cavités droites. 3.3 En oblique antérieure droite Le cœur est vu par sa face droite. Le septum est perpendiculaire à l axe des rayons. La partie postérieure de l ombre cardiaque est formée par le massif auriculaire et la partie antérieure par le massif ventriculaire. 4. Signes recherchés 4.1 Sur l ombre cardiaque Augmentation de la taille du cœur : on retient le diagnostic de cardiomégalie si le rapport cardio-thoracique est supérieur à 0,5. Hypertrophie ventriculaire gauche : de face, on observe un allongement de l arc inférieur gauche ; en oblique antérieure gauche, il existe une saillie du bord postérieur de l ombre cardiaque qui déborde plus ou moins sur le rachis en arrière. Beaucoup de cardiopathies présentent une hypertrophie ventriculaire gauche ; l hypertension artérielle sévère ; le rétrécissement aortique serré ; l insuffisance mitrale forte ; les cardiomyopathies évoluées. Hypertrophie auriculaire gauche : de face, la dilatation de l oreillette gauche entraîne à gauche un allongement de l arc moyen qui perd son caractère concave et devient convexe ; en oblique antérieure droite ou en profil gauche, l oreillette comble l espace rétrocardiaque ; Les valvulopathies mitrales évoluées s accompagnent d une hypertrophie auriculaire gauche. 4.2 Sur la vascularisation pulmonaire La vascularisation pulmonaire, analysée sur le cliché de face, est plus importante aux bases pulmonaires qu aux sommets, chez le sujet debout : images d œdème pulmonaire : dans l insuffisance cardiaque, l élévation de pression observée dans les veines pulmonaires s accompagne dans un premier temps d une redistribution vasculaire des sommets pulmonaires, de sorte que la trame vasculaire devient aussi nette aux sommets qu aux bases ; à un stade plus évolué, l exsudation du liquide capillaire vers les tissus interstitiels génère un flou péri-hilaire et périvasculaire ; puis survient, à un degré ultérieur, l envahissement des alvéoles pulmonaires par l œdème ; il aboutit à des images floconneuses à prédominance hilaire dites en «ailes de papillon» ; quelquefois il existe une image de comblement du cul-de-sac pleural traduisant la présence d un épanchement pleural ; hypertension artérielle pulmonaire : dans ce cas, on observe une dilatation de l artère pulmonaire et de ses branches ; c est la conséquence, par exemple, d une maladie broncho-pulmonaire, d une embolie pulmonaire, d une sténose mitrale. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 189