TABLEAU DES GARANTIES ÔJI RÉFÉRENCE PRESTATIONS DES BE ET MPJ SOINS COURANTS ACTES MÉDICAUX COURANTS Consultations / Visites de généralistes ou de sages-femmes dans et hors parcours de soins. Consultations / Visites de spécialistes dans parcours de soins coordonnés. Consultations / Visites de spécialistes hors parcours de soins coordonnés. Participation forfaitaire (Ancien art. R. 322-8 Css). 30 % 18 E Actes chirurgie, obstétrique et anesthésie sans hospitalisation. Actes techniques dont radiologie dans le parcours de soins. 30 % Actes techniques dont radiologie hors parcours de soins. Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes). 40 % Analyses - Actes de laboratoire PHARMACIE Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %. 35 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %. 70 % Vaccinations remboursées par la Sécurité sociale. 35 %
Psychothérapie 15 E / séance - 20 séances / an maxi FORFAIT «PRÉVENTION» Contraception, tests de grossesse Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Sevrage tabagique FORFAIT «SE SOIGNER AUTREMENT» Consultations diététicien Ostéopathie, Chiropraxie, Actes médicaux d acupuncture (1) Homéopathie prescrite non remboursée FORFAIT «BONUS PRÉVENTION» 100 E /an 100 E /an Prévention des risques routiers (Ethylotests, gilet réfléchissant conformes à la réglementation - norme CE) Protections auditives jetables Abonnements annuels aux clubs de sport et licences sportives Automédication HOSPITALISATION 50 E /an HONORAIRES MÉDICAUX (2) CAS : 70 % Non CAS : 50 % Forfait journalier hospitalier (sans limitation) Forfait journalier psychiatrique (sans limitation) Chambre particulière - Réseau (2) Chambre particulière - Hors Réseau (2) Chambre particulière ambulatoire - Réseau (2) Frais d accompagnant - Réseau (2) Frais d accompagnant - Hors réseau (2) 18 E /jour 13,50 E /jour 35 à 50 E / nuitée (RAC maîtrisé) 18,50 à 33 /nuitée 15 E 38,50 E /jour (RAC maîtrisé) 25 E /nuit (1) Au-delà du ticket modérateur et pour des actes remboursés par la Sécurité sociale, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par un médecin adhérent au CAS. La liste des ostéopathes et chiropracteurs est disponible depuis le portail MGEN. (2) Les dépassements d honoraires, la chambre particulière et les frais d accompagnant sont limités à 12 mois ou 365 jours.
DENTAIRE Consultations, Soins conservateurs ou chirurgicaux (remboursables par la Sécurité sociale et selon la classification commune des actes médicaux) 30 % Inlay Onlay 80 % PROTHÈSES DENTAIRES REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Cadre conventionnement Couronne dento-portée céramo-métallique ou céramo-céramique ou métallique sur incisives, canines, prémolaires (ICP) 397,95 E Couronne dento-portée céramo-métallique ou métallique sur molaire (Céramo-céramique exclue / Remboursement statutaire) 195,15 E Bridge dento-porté 3 éléments (au moins 1 élément céramique) 1000 E Bridge dento-porté 3 éléments en métal 954,35 E Élémént supplémentaire 110 E Inlay core simple 100 E Inlay core à clavette 116 E HORS Cadre conventionnement Couronne dento portée céramo-métallique, céramo-céramique ou métallique Bridge dento-porté 3 éléments 360 E Pilier de bridge supplémentaire Intermédiaire de bridge supplémentaire 107 E Inlay core 80% Prothèse amovible définitive (maxi 14 dents) 199 à 336 E PROTHÈSES DENTAIRES NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE Cadre conventionnement Couronne dento-portée céramo-métallique ou céramo-céramique sur incisives, canines, prémolaires (ICP) Couronne dento-portée métallique sur ICP Couronne dento-portée céramo-métallique ou métallique sur molaire (céramo-céramique exclue / remboursement statutaire) Bridge dento-porté 3 éléments (au moins 1 élément céramique) Bridge dento-porté 3 éléments en métal Élément supplémentaire Couronne transitoire Hors cadre conventionnement Couronne dento-portée Bridge dento-porté 3 éléments - Hors conventionnement Pilier de bridge supplémentaire Intermédiaire * Pas d accès au de x protocoles bridge supplémentaire dentaires. 473,20 E 270,40 1 000 E 954,35 E 110 E 50,70 E 360 E 107 E La liste des centres dentaires conventionnés est disponible depuis le portail MGEN.
DENTAIRE ORTHODONTIE Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale (traitement commencé avant 16 ans) Examens préalables 80% Traitement actif, par semestre - Protocole 350,00 E Traitement actif, par semestre - Hors Protocole 200 E Traitement de 1 ère année de contention - Protocole 109,15 E Traitement de 1 ère année de contention - Hors Protocole 80,63 E Traitement de 2 ème année de contention - Hors Protocole 86 E Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale / sur avis de l orthodontiste consultant Examens préalables 90% Traitement actif, par semestre - Protocole 338 E Traitement actif, par semestre - Hors Protocole 200 E Traitement de 1 ère année de contention - Protocole 219,70 E Traitement de 1 ère année de contention - Hors Protocole 145,13 E Traitement de 2 ème année de contention - Hors Protocole 96,75 E IMPLANTOLOGIE Couronne sur implant remboursée par la Sécurité sociale (Max 2 sur 2 années civiles) puis 80% Implant 518 (Max 2 sur 2 années civiles) PARODONTIE Attelle de contention 183 E
APPAREILLAGES ET DISPOSITIFS MÉDICAUX Accessoires et pansements, petit appareillage 40% Semelles orthopédiques remboursées par la Sécurité sociale 170 % (3) AUDIOPROTHÈSE Moins de 20 ans ou plus de 20 ans avec cécité - Réseau (4) 750 E / appareil Moins de 20 ans ou plus de 20 ans avec cécité - Hors réseau 650 E / appareil Plus de 20 ans - Réseau (4) (dans la limite de 2 appareils par année civile) 650 E / appareil Plus de 20 ans - Hors réseau (dans la limite de 2 appareils par année civile) 550 E / appareil Entretien et réparation des prothèses externes 50 E / année civile Entretien et réparation des prothèses ostéo-intégrées et implants cochléaires 550 à 650 E PROTHÈSES Prothèses oculaires Prothèse de première intention 145 E Prothèse définitive 328 E Prothèse de renouvellement avec moulage 412 E Prothèse de renouvellement sans moulage 298 E Prothèse oculaire en verre 130 E Prothèses capillaires Postiches et perruques 185 % Prothèses mammaires externes Par prothèse 130 E Forfait produits complémentaires (au-delà du Ticket Modérateur) 130 E / an Cures thermales Frais de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires 30% Frais de traitement en établissement thermal 35 % du forfait thermal Frais d hébergement (par cure) 75 E Transports Frais de transports 35 % Amniocentèse Amniocentèse 183 E (3) Remboursement Ticket Modérateur (TM) inclus. (4) Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste conventionné Audistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais sur l achat des prothèses auditives, dans la limite des prestations fixées ci-dessus. La liste des audioprothésistes conventionnés Audistya est disponible depuis le portail MGEN.
OPTIQUE VERRE SIMPLE MOINS DE 18 ANS (5) Faible et moyenne correction - Réseau (6) 45 33,75 E 90 E VERRE PROGRESSIF MOINS DE 18 ANS (5) Faible et moyenne correction - Réseau (6) 90 E 90 E VERRE SIMPLE PLUS DE 18 ANS (5) Faible et moyenne correction - Réseau (6) 60 E 45 E 140 E 105 E VERRE PROGRESSIF PLUS DE 18 ANS (5) Faible et moyenne correction - Réseau (6) 140 E 105 E 160 E MONTURE Moins de 18 ans 35 E 18 ans et plus 60 E LENTILLES Remboursées par la Sécurité sociale Lentilles - Non remboursées par la Sécurité sociale 110 E / an (7) AUTRES PRESTATIONS OPTIQUE Chirurgie réfractive 365 E / œil Systèmes à vision télescopique (sur prescription médicale) 130 E / œil (TM si supérieur) (5) Pour les moins de 18 ans : remboursement limité à l achat d un équipement composé d une monture et de deux verres par période d un an à compter de la date d adhésion. À partir de 18 ans : remboursement limité à l achat d un équipement composé d une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date d adhésion. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. Le remboursement total pour un équipement composé d une monture et de deux verres, est garanti au minimum à hauteur des planchers fixés par le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales, dans la limite des frais réels engagés. (6) Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé Optistya ou e-optistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens agréés est disponible depuis le portail MGEN. (7) Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, versement du Ticket Modérateur après épuisement du forfait.