Suivi Téléphonique OncoGériatrique dans la prise en charge des patients âgés traités pour cancer ou hémopathie maligne TelOG
TeLOG Promoteur Centre François Baclesse Investigateurs - coordonnateurs Docteur Bérengère BEAUPLET Service de Médecine Gériatrique/ coordinatrice UCOG Basse-Normandie CHU - Avenue Côte de Nacre Docteur Emmanuel SEVIN Coordinateur UCOG Basse-Normandie Centre François Baclesse Indication Patients âgés de 70 ans et plus atteints d un cancer ou hémopathie maligne devant bénéficier d un traitement oncologique en Normandie Méthodologie de l essai Etude prospective multicentrique
Rationnel L INCa et la SIOG recommandent l évaluation oncogériatique (EG) avant traitement oncologique. EG: chronophage, déplacement de ces patients âgés, difficile d envisager des évaluations gériatriques standardisés répétées et systématiques au cours des traitements oncologiques. Fragilités gériatriques peuvent être détectées par téléphone. Suivi téléphonique, dans l objectif d évaluer l évolution des fragilités gériatriques, n a pas été étudié spécifiquement dans la population âgée traitée pour cancer. Etudier la faisabilité et la validité d un suivi téléphonique afin d identifier les patients nécessitant une réévaluation médicale oncogériatrique approfondie.
Objectifs Objectif principal : Validation d un questionnaire téléphonique (réalisé 3 mois après l évaluation oncogériatrique initiale), en termes de faisabilité et de concordance, par rapport à une consultation oncogériatrique de suivi. Objectifs secondaires : Faisabilité technique du questionnaire téléphonique (temps, rappels). Description de l état oncogériatrique 3 mois après l évaluation initiale (résultats au questionnaire téléphonique d une part et à l évaluation oncogériatrique standard d autre part). Evaluation de la concordance et de la faisabilité des items du questionnaire téléphonique, selon : la présence de troubles cognitifs à l évaluation initiale, l âge, le sexe, le niveau socioculturel, le niveau de fragilité SIOG, la présence ou non d un aidant lors de la passation des bilans
Critères d inclusion Patients de 70 ans et plus présentant un cancer ou une hémopathie maligne ; Devant bénéficier d un traitement oncologique (traitement systémique, radiothérapie à visée curative) dans l un des centres investigateurs ; Adressé en consultation oncogériatrique, dans la filière de soins courants habituelle ; Maitrise de la langue française ; Patient affilié au régime de sécurité sociale ; Patient ayant donné son consentement écrit.
Critères de non inclusion Espérance de vie <3 mois ; Impossibilité de communiquer par téléphone (Surdité, trouble de la parole,..) ; Impossibilité de recueil du consentement écrit ; Groupe 4 SIOG, PS 4 ; MMSE initial < 18/30 ; Traitement oncologique envisagé : Radiothérapie antalgique ou décompressive exclusive, radiothérapie encéphalique in toto ; Patient sous tutelle.
J0 Patient vu en consultation d oncogériatrie Proposition du projet TelOG et signature du consentement éclairé Examen clinique Evaluation oncogériatrique initiale en soins courants par l investigateur Passation des échelles gériatriques Bilan biologique Transmission de la date du RDV à 3 mois J80 Envoi d un courrier par l IDE coordinatrice de l UCOG rappelant le RDV téléphonique et de suivi 3 jours ouvrés avant consultation de suivi Appel IDE Coordinatrice UCOG Questionnaire téléphonique d oncogériatrie J90 Consultation oncogériatrique de suivi Examen clinique Evaluation oncogériatrique Passation des échelles gériatriques standardisées communes
TeLOG Critère d évaluation principal : Pour chaque item, 3 mois après l évaluation oncogériatrique initiale, pourcentage de patients ayant répondu à l item par téléphone et parmi eux, pourcentage de réponses concordantes avec l évaluation oncogériatrique de suivi Critère d évaluation secondaire: Durée de l appel téléphonique pour la réalisation du questionnaire et nombre d appels nécessaires pour joindre le patient Nombre de patients nécessaires: 113 patients Nombre de centres :CLCC Caen, CHU Caen, CH Cherbourg, CH Vire, CH Bayeux, CHI Elbeuf-Louviers, CLCC Rouen, CHU Rouen, CH Lisieux, CH Alençon Durée de l étude: 18 mois
Comparaison du MMSE et du MoCA dans l évaluation cognitive en oncogériatrie Protocole MoCA Promoteur Centre François Baclesse Investigateur Docteur Emmanuel SEVIN Coordinateur UCOG Basse-Normandie Centre François Baclesse
Rationnel Nombreuses études témoignent de la présence de troubles cognitifs chez les patients traités pour un cancer: «chemobrain» ou «cancer brain» 15 à 25 % suite à la chimiothérapie / sous-groupes de patients Mémoire épisodique verbale et visuelle, la mémoire de travail, l attention, les fonctions exécutives et la vitesse de traitement. Ces difficultés rappellent le concept de MCI (Mild Cognitive Impairment, ou trouble cognitif léger). Le profil cognitif des patients présentant un chemobrain proche du concept de «MCI domaines multiples» qui concerne un trouble mnésique et une atteinte d autres fonctions cognitives (fonctions exécutives ), sans généralisation des troubles à l ensemble des fonctions cognitives.
Rationnel A la différence du MMSE, le MoCA contient une évaluation des fonctions exécutives particulièrement pertinente pour appréhender la cognition chez les patients atteints de cancer. MoCA plus sensible que le MMSE pour discriminer le déclin cognitif normal lié à l âge du déclin cognitif pathologique et pour discriminer le MCI de la démence. Hypothèse est que le MoCA sera plus sensible que le MMSE pour évaluer les troubles cognitifs chez des patients âgés et atteints de cancer.
MoCA MoCA Le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a été conçu pour l évaluation des dysfonctions cognitives légères. Il évalue les fonctions suivantes : l attention, la concentration, les fonctions exécutives, la mémoire, le langage, les capacités visuoconstructives, les capacités d abstraction, le calcul et l orientation. Le nombre de points maximum est de 30. Si le score n atteint pas 30, un point est ajouté si la scolarité du patient est de 12 ans ou moins. Un score de 26 et plus est considéré normal.
Objectifs Méthodologie de l essai Essai prospective de soins courants, multicentrique régionale Objectif principal : Comparer le MMS et la MOCA auprès de patients âgés candidats à un traitement de leur cancer qui auront un bilan oncogériatrique Etude ancillaire (pour le CFB et CHB) Comparer le MMSE et la MOCA 6 à 9 mois après le début de traitement par chimiothérapie afin d appréhender si la MoCA permet davantage que le MMSE de détecter les dégradations cognitives induites par ce traitement.
Critères d inclusion Patient(e) âgé(e) de plus de 75 ans Patient(e) atteint(e) de cancer (tumeur solide ou hémopathie) pour lequel un traitement est envisagé Patient(e) candidat(e) à une évaluation oncogériatrique Patient(e) acceptant de participer à l étude Maîtrise de la langue française Absence de séquelles neurologiques consécutives à un AVC, de démence ou de pathologie psychiatrique évolutive Patient(e) ayant une espérance de vie 6 mois
Critères de non inclusion Cancer primitif du système nerveux central ou métastases cérébrales Patients dans l incapacité de répondre aux tests cognitifs Refus de participation Réalisation d un MMSE ou MoCA dans les 6 derniers mois
Schéma de l étude Proposée aux patients pour lesquels une évaluation oncogériatrique est prévue en vue d évaluer la faisabilité d un traitement oncologique. Pour les patients acceptant de participer à l étude la passation du test MoCA sera ajoutée au bilan oncogériatrique (MMSE). RANDOMISATION MMSE et MoCA présentant quelques items similaires, une randomisation sera effectuée lors du bilan oncogériatrique pour déterminer l ordre de passation de ces 2 tests, afin d éviter l effet d apprentissage. Le MMSE et le MoCA seront ainsi réalisés l un à la suite de l autre.
Schéma de l étude Réévaluation entre 6 et 9 mois, chez les patients traités par chimiothérapie, et donc susceptibles de présenter des troubles cognitifs consécutifs au traitement, afin de quantifier l éventuel retentissement de ce traitement sur leurs fonctions cognitives. Le MMSE et le MoCA leur seront de nouveau administrés l un à la suite de l autre selon l ordre de la randomisation initiale. Le temps de passation du test MMS et du MoCA est estimé à environ 10 minutes pour chacun des questionnaires. Critère d évaluation principal Le critère d évaluation principal est la proportion de patients présentant des troubles cognitifs identifiées par la MoCA ou le MMSE avant tout traitement
MoCA Nombre de patients nécessaires Il est prévu d inclure 65 patients. Nombre de centres 4 centres Durée de l étude 12 mois
Efficacité du 5FU suggérée par l analyse de sous-groupe d essais randomisés
Faut-il utiliser l oxaliplatine après 70 ans? McCleary NJ et al., J Clin Oncol 2013
Les patients âgés reçoivent moins d oxaliplatine en adjuvant Doat S et al. European J Cancer 2014
PRODIGE 34 - ADAGE FFCD GERCOR UNICANCER - GERICO Adjuvant patients >70 ans, stade III
Schéma Choix de la chimiothérapie : capécitabine ou l oxaliplatine ne sont pas recommandés si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min (Cockcroft et Gault). Dans ce cas, le patient ne peut pas être inclus dans le groupe 1 ; il peut être inclus dans le groupe 2 seulement s il reçoit du 5FU en perfusion.
Objectif principal Comparer la survie sans récidive (SSR) à 3 ans de 2 stratégies thérapeutiques. Groupe 1 (aptes à recevoir une bi-chimiothérapie) : amélioration de la SSR dans le bras avec oxaliplatine comparé au bras avec 5FU ou capécitabine Groupe 2 (inaptes à recevoir une bi-chimiothérapie): amélioration de la SSR dans le bras avec chimiothérapie (5FU ou capécitabine) comparé au bras avec observation seule.
Objectifs secondaires Dose intensité, tolérance (NCI CTC 4.0), temps jusqu à récidive, survie globale, temps jusqu à dégradation de l autonomie, temps jusqu à détérioration de la qualité de vie. Evaluation exploratoire : facteurs pronostiques issus de l évaluation gériatrique. Etude ancillaire biologique : Valeur pronostique et prédictive de l instabilité microsatellitaire et de la mutation de BRAF. Valeur pronostique des mutations de PI3K tumorale chez les patients traités par aspirine/ acide acétyl-salicylique.
Groupe 1: patients aptes à recevoir de la bi-chimiothérapie H0 : Absence de différence entre les 2 bras pour la SSR H1 : Augmentation de 7% de la SSR à 3 ans (de 65% à 72%) : HR=0,76 Risque α unilatéral de 5 % (puissance de 80%), il est nécessaire d observer 330 évènements. Durée d inclusion de 60 mois et 10% de perdus de vue : nombre total de patients = 598. Stratification : - centre - sexe (homme vs femme) - stade IIIA ou IIIB vs stade IIIC - occlusion et/ou perforation vs absence lors de la prise en charge initiale - IADL (normal vs anormal)
Groupe 2: patients inaptes à recevoir de la bi-chimiothérapie H0 : Absence de différence entre les 2 bras pour la SSR H1 : Amélioration de 15% de la SSR à 3 ans (de 40% à 55%) : HR=0,65 Risque α unilatéral de 5 % (puissance de 80%), il est nécessaire d observer 134 évènements. Durée d inclusion de 60 mois et 10% de perdu de vue, nombre total de patients à inclure = 178. Effectif total de l étude : 740 patients
Critères d inclusion Âge 70 ans Patient jugé apte à recevoir une chimiothérapie par la RCP Score de Lee détaillé Adénocarcinome colique de stade III Résection R0 de la tumeur primitive Début de la chimiothérapie adjuvante possible dans les 12 semaines après la chirurgie Absence de chimiothérapie antérieure pour le cancer colique Auto-questionnaire gériatrique «patient» initial complété Questionnaire gériatrique «équipe» initial complété Contraception efficace pour les patients hommes, pendant toute le traitement et au moins 6 mois après l arrêt du traitement par oxaliplatine Consentement(s) éclairé(s) signé(s)
Critères de non-inclusion Autre tumeur maligne évolutive (cancer non stabilisé depuis moins de 2 ans) Cancer rectal (localisé à moins de 15 cm de la marge anale en endoscopie ou souspéritonéal) PNN < 2 000/mm3 pour le groupe 1 et PNN < 1 500/mm3 pour le groupe 2, plaquettes < 100 000/mm3 ou hémoglobine < 9 g/dl Neuropathie pour les patients du groupe 1 Déficit connu à la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) Patient présentant une insuffisance hépatique sévère Toute contre-indication aux médicaments utilisés dans l étude Impossibilité de se soumettre au suivi médical de l essai pour des raisons géographiques, sociales ou psychiques.
PRise en charge des cancers des Personnes Agées avec ou sans intervention gériatrique ESSAI DE PHASE III PREPARE
Essai PREPARE Dans la suite d ONCODAGE Démontrer la validité de l intervention gériatrique Avec population bien sélectionnée Risques du cancer / risques gériatriques Chances de réponse au traitement suffisantes Espérance de vie / état gériatrique compatible Avec mode d intervention réaliste Faisable Possible à financer ultérieurement par les tutelles Avec puissance statistique suffisante
Essai PREPARE Démontrer les bénéfices pour les patients Objectif principal Vivant et en bonne condition Démontrer les bénéfices pour les tutelles En terme de faisabilité dans tous les centres En termes de coût - efficacité
Critères d inclusion Plus de 70 ans PS de 0 à 3 (OMS) Stade localement avancé ou métastatique 1 ère ligne de traitement médical (excluant traitement symptomatique type «Best Supportive Care») Cancers du sein, colon, rectum, prostate, vessie, ovaire, lymphomes agressifs et indolents, myélomes, bronches Ou 2 ème ligne de traitement médical (excluant traitement symptomatique type «Best Supportive Care») Cancers du sein, colon, rectum, prostate, lymphomes indolents, myélomes Espérance de vie supérieure à 6 mois Consentement éclairé signé
Critères de jugement Objectif principal : survie à 1 an et qualité de vie Comparer la prise en charge «oncologique classique» / «accompagnement gériatrique» Amélioration de la survie sans dégradation de la qualité de vie Ou Amélioration de la qualité de vie sans dégradation de la survie
Critères de jugement Objectifs secondaires: Survie en autonomie (ADL >5) à 1 an Survie globale et sans progression à 1 an et 3 ans Taux de réponse objective à 6 mois selon les critères standards Toxicités ; nombre et durée cumulée d hospitalisations (>24h) à 1 an Qualité de vie (questionnaire QLQ-C30 et ELD14) Comparaison des stratégies thérapeutiques appliquées selon les 2 bras (délais de prise en charge, arrêt de chimiothérapie pour toxicité) Évolution des paramètres gériatriques à 6 mois et 1 an : lieu de vie, dépendances (ADL), état nutritionnel (MNA), état de l humeur (GDS15), état fonctionnel (SPPB), nombre et types d interventions gériatriques réalisées
Schéma de l essai G8 14
Intervention gériatrique Schéma de l essai Qualité de vie Evaluation bio et tumorale Qualité de vie Toxicité Evaluation bio et tumorale Qualité de vie Toxicité Evaluation bio et tumorale Qualité de vie Qualité de vie Toxicité Evaluation bio et tumorale Avant traitement 1 mois suivi téléphonique 2 mois suivi téléphonique 3 mois 6 mois 9 mois 4 mois suivi téléphonique 5 mois suivi téléphonique 12 mois qualité de vie 18 mois qualité de vie statut vital statut vital statut vital 24 mois statut vital statut vital 30 mois statut vital statut vital 36 mois statut vital Cs gériatrique 1 Qualité de vie, ADL, IADL Evaluation bio et tumorale Cs ou suivi téléphonique Qualité de vie, ADL, IADL Toxicité, évaluat bio et tumorale Cs gériatrique 2 Qualité de vie, ADL, IADL Toxicité, évaluat bio et tumorale suivi téléphonique qualité de vie, ADL, IADL Cs gériatrique 3 Qualité de vie, ADL, IADL Toxicité, évaluat bio et tumorale
Schéma de l essai G8 14
Phase préliminaire Elaboration des protocoles de prise en charge de chaque bras: Référentiels oncologiques Bras standard Référentiels gériatriques Bras test Validation des protocoles de prise en charge Comité ad hoc puis Investigateurs Qualitativement En terme de faisabilité pour chaque centre Respect du bras standard Faisabilité et bonne application du bras test Formation des IDE
Centres investigateurs 50 centres au maximum Centré sur les 24 UCOG + 4 AOG Proposition d y adjoindre quelques centres non UCOG Intérêt pour la représentativité de la population A discuter selon potentiel d inclusions (idéal = >40 pts randomisés/an) Et capacité à réaliser les deux bras de l essai + respecter les deux bras Fiche de faisabilité par centre Description du centre, organisation, capacités Adhésion de chaque centre aux deux protocoles de prise en charge Condition pour être centre investigateur A répéter pour les centres sélectionnés à 9 et 18 mois d inclusions
PREOP PREOPERATIVE RISK ESTIMATION FOR ONCO-GERIATRIC PATIENTS Optimising pre-operative assessment for elderly cancer patients In cooperation with the Surgical Task Force @ SIOG
Rationnel Majorité des chirurgies pour tumeurs solides >70ans (30 % fragiles et à risque de complications) Le score PACE (Preoperative Assessment in Elderly Cancer patients), combine score anesthésique ASA et SARTARIANO, EGS, score de fatigue BFI et PS Excès de complications péri-opératoires: ADL <8 PS>1 Fatigue modérée à sévère BFI>3 Groningen Fraitly Index (GFI) et Vulnerable Elders Survey (VES) Timed «up and go» test
PREOP Objectifs Tester la valeur prédictive du GFI, VES -13 et timed «up and go» / PACE Interventions chirurgicales pour tumeur solide 70 ans Méthode: étude prospective multicentrique internationale Stratification tumeur: profonde / superficielle Tests 2 semaines avant la chirurgie (IDE 30 mn) Données pré op: médicaments, mode de vie, comorbidités, statut nutritionnel Données per op: type de chir, durée de l anesthésie, déplétion sanguine, durée d hospitalisation, complications post op, nombre de prises en charge spécialisées non programmées Suivi: 30 jours post op
PREOP Critères d évaluation Principal: Morbidité et mortalité à 30 jours Secondaires: Durée d hospitalisation, nombre de prises en charge spécialisées non programmées dans les 30 jours post op Critères d inclusion 70 ans Chirurgie avec anesthésie générale Critère d exclusion Chirurgie en urgence Nombre de patients: 326