Conduite périopératoire de l anticoagulation orale: exemples de situations et recommandations

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 213 Conduite périopératoire de l anticoagulation orale: exemples de situations et recommandations Barbara Meyer a, Corina Jende b, Daniel Rikli c, Walter A. Wuillemin a, Philippe de Moerloose d a Division d Hématologie, Service de Médecine b Service d Urologie, Hôpital Cantonal, Lucerne c Service de Chirurgie A, Hôpital Cantonal, Lucerne d Unité d Hémostase, Hôpital Cantonal Universitaire, Genève Correspondance: Pr Walter A. Wuillemin Division d Hématologie Hôpital cantonal CH-6000 Lucerne 16 walter.wuillemin@ksl.ch Pr Philippe de Moerloose Unité d Hémostase Hôpital Cantonal Universitaire CH-1205 Genève Philippe.deMoerloose@hcuge.ch Introduction Un pour cent environ de la population suisse est sous anticoagulation orale (ACO) [1]. Chez ces patients, afin de prévenir des complications hémorragiques lors d opérations, d interventions dentaires ainsi que lors d autres interventions diagnostiques et/ou thérapeutiques, il faut interrompre l anticoagulation ou l adapter. Ceci pose problème en raison a) du risque thrombo-embolique en cas d interruption de l ACO et b) du risque hémorragique accru lié à une intervention sous ACO. Il n existe actuellement pas de recommandation unanimement acceptée sur la prise en charge périopératoire des patients sous ACO. L appréciation sera individuelle, elle tiendra compte des facteurs de risque thrombo-emboliques et hémorragiques [2, 3]. Cet article, basé sur trois exemples, présente quelques possibilités de prise en charge périopératoire des patients sous AC. Afin de laisser le plus longtemps possible le patient à domicile, l utilisation d une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est préconisée, particulièrement en cas d intervention chirurgicale élective. Les HBPM sont d un maniement facile, ne nécessitent en principe pas de contrôle de laboratoire et peuvent donc être utilisées très facilement en ambulatoire. La version française abordera plus spécifiquement le problème de l acénocoumarol puisque cet antivitamine K est principalement employé en Suisse romande. Exemples de situations Hystérectomie chez une femme de 65 ans en fibrillation auriculaire L indication à une hystérectomie est posée chez une patiente de 65 ans en raison d un utérus myomateux. Cette patiente est anticoagulée par acénocoumarol (Sintrom ) en raison d une fibrillation auriculaire chronique, l INR visé étant entre 2,0 et 3,0 (INR cible 2,5). Elle ne présente pas d autres facteurs de risque thromboembolique. L ACO est interrompue 4 jours avant l intervention. Deux jours après l arrêt de l acénocoumarol, l INR est mesuré à 1,7. Pour maintenir une anticoagulation adéquate, la patiente s injecte elle-même une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), en l occurrence de la daltéparine (Fragmine ) à la dose de 100 UI/kg deux fois par jour. Pour cette femme de 96 kilos, cela représente 10000 unités de daltéparine à chaque injection. Comme une anesthésie péridurale est prévue, la patiente reçoit le soir précédant l intervention la daltéparine à dose prophylactique (5000 unités), ceci afin de réduire le risque hémorragique intra- et postopératoire. L hystérectomie transvaginale se fait sans problèmes. Dans les suites opératoires immédiates, elle ne présente ni hémorragie ni accident thrombo-embolique. En accord avec l équipe chirurgicale et anesthésiste, l HBPM est débutée le soir de l intervention (100 UI/kg), avec reprise du traitement d acénocoumarol. Le lendemain, l HBPM est augmentée (100 UI/kg deux fois par jour). Quatre jours après l intervention, l INR est à 2,3 et le médecin qui suit la patiente interrompt l HBPM deux jours plus tard. Extraction dentaire chez une femme de 41 ans après embolie pulmonaire Au printemps 2002, une femme de 41 ans est hospitalisée en raison de douleurs thoraciques et d une dyspnée subite. Les D-dimères (Vidas) sont supérieurs à 1000 ng/ml, ce qui fait qu une embolie pulmonaire ne peut être exclue. Vu cette suspicion, la patiente reçoit de l enoxaparine (Clexane ) à raison de 1 mg/kg (100 UI/kg) toutes les 12 heures. L embolie pulmonaire est confirmée par scintigraphie de perfusion. Un jour après le début de l héparinisation, l ACO est débutée avec de l acénocoumarol. Quelques jours après, la patiente rentre à domicile avec une ACO prévue pour 6 mois avec un INR cible de 2,5 (intervalle 2,0 3,0). Deux mois après le début de l ACO, la patiente se plaint plusieurs jours durant de maux de dents, raison pour laquelle elle prend des analgésiques. Suite à une consultation, l indication à une extraction dentaire est posée. L ACO est arrêtée alors que

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 214 l INR est à 2,6. Le lendemain l INR est à 1,9; elle reçoit alors de l enoxaparine à la dose de 1 mg/kg/24 heures. Pour cette femme de 58 kilos cela fait 60 mg d enoxaparine. Deux jours plus tard, le dentiste décide d entreprendre l extraction dentaire, alors que l INR est à 1,1. L intervention s effectue sans hémorragie notable. Le soir même de l intervention, la patiente s injecte de nouveau de l enoxaparine. Le jour suivant, elle reprend l ACO. L enoxaparine sera stoppée quatre jours après, l INR Tableau 1. Evaluation du risque lors de l interruption de l ACO (adapté selon [3]). Risque Remarques Risque de MTE en fonction De nombreuses maladies comportent de la situation clinique ayant un risque élevé de MTE sans ACO (tableau 2). motivé l ACO Gravité et conséquence Les MTE artérielles sont souvent plus graves que d une MTE les MTE veineuses, 20% étant mortelles et 40% environ laissant des handicaps permanents. Pour les MTE veineuses les chiffres correspondants sont de 6 et de 2%. Risque individuel de MTE Si une MTE veineuse est apparue dans les 30 jours précédant l intervention, le risque de récidive est particulièrement important. En cas de FA, de nombreux facteurs cliniques et échocardiographiques indiquent un risque augmenté de MTE artérielle. Risque de MTE lié Le type (orthopédie) et la durée du geste chirurgical à l intervention augmentent surtout le risque de MTE veineuse. Risque hémorragique L administration d héparine standard i.v. sur 2 jours est lié à l intervention associée à 3% environ d hémorragies (dont 3% graves). Gravité et conséquence Par exemple lors d une opération neurochirurgicale. d une hémorragie ACO = anticoagulation orale; MTE = maladie thromboembolique; FA = fibrillation auriculaire. Tableau 2. Estimation du taux d événements thromboembolique associés à différentes indications de l ACO (adapté selon [3]). Indication Taux de MTE Réduction du risque sans anticoagulation* de MTE avec anticoagulation MTE veineuse aiguë 1 er mois 40% 80% 2 e mois 10% 80% MTE veineuses récidivantes 15%/an 80% FA 4,5%/an 66% FA avec MTE dans l anamnèse 12%/an 66% Valve mécanique cardiaque 5 8%/an 75% MTE artérielle aiguë 1 er mois 15% 66% * % = par mois ou par année; ACO = anticoagulation orale; MTE = maladie thromboembolique; FA = fibrillation auriculaire. ayant été deux fois entre 2,0 et 3,0 à 24 heures d intervalle. Résection prostatique chez un patient de 78 ans porteur d une prothèse valvulaire aortique mécanique L indication à une résection prostatique transuréthrale (TUR-P) est posée en raison d une hyperplasie de la prostate avec troubles de la miction chez un patient de 78 ans. Ce patient est anticoagulé par voie orale par de l acénocoumarol depuis des années en raison d une prothèse valvulaire aortique mécanique. L INR visé est entre 2,5 et 3,5. Quatre jours avant la TUR-P, l ACO est interrompue et l INR est mesuré 2 jours plus tard. Comme il est encore à 2,5, une nouvelle mesure est effectuée le lendemain. L INR est alors inférieur à 2 et une HBPM, la nadroparine (Fraxiparine ) est introduite à la dose de 100 UI/kg toutes les 12 heures. Pour ce patient de 77 kg, cela représente 0,8 ml de nadroparine par injection. Le soir précédant l intervention, il reçoit une dose prophylactique de 0,3 ml de nadroparine. La TUR-P se passe sans problème. Aucune hémorragie significative ne se manifeste dans les suites opératoires immédiates. Six heures après l intervention, une héparinisation intraveineuse est mise en route pour obtenir une anticoagulation rapidement efficace mais aussi pour pouvoir l arrêter rapidement en cas d hémorragie. L héparinisation est débutée à raison de 7500 UI d héparine standard (Liquémine ) les premières 12 heures, puis, après un contrôle de l aptt, l héparine est augmentée à 15 000 UI/12 heures. Aucune complication hémorragique ou thrombo-embolique n est observée. L ACO est reprise le second jour postopératoire. L héparine intraveineuse est remplacée par de la nadroparine dès le troisième jour et celle-ci est interrompue lorsque l INR est entre 2,5 et 3,5 pendant 2 jours consécutifs. Evaluation des risques Les tableaux 1 et 2 résument différents facteurs dont on tiendra compte [3]. En effet, il faudra non seulement estimer le risque d une complication (accident thromboembolique ou hémorragique), mais également sa gravité. Ainsi, lors d une interruption de quelques jours de l ACO, le risque d un accident cérébrovasculaire chez un patient porteur d une valve mécanique cardiaque en position aortique est très faible (<0,1%) mais les conséquences sont potentiellement très graves. D une manière générale, un geste opératoire peut se faire sans risque hémorragique majeur à un INR inférieur à 1,5.

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 215 Recommandations pour la prise en charge périopératoire de l ACO La prise en charge périopératoire de l ACO doit prendre en considération différents aspects. Le tableau 3 indique comment adapter l ACO lors de deux types de situations, la première en cas de risque standard de complication thromboembolique (patients avec un INR entre 2,0 et 3,0), la seconde en cas de risque élevé (INR entre 2,5 et 3,5). Le tableau 3 n envisage évidemment pas toutes les situations, il existe par exemple des patients qui ont à la fois un risque thrombotique et hémorragique élevé et il faudra donc adapter les recommandations de manière individuelle. Patients avec un risque thromboembolique «standard» Les deux premiers exemples cliniques illustrent la prise en charge de patientes dont l INR visé est entre 2,0 et 3,0. La première patiente a une FA et un risque d accident vasculaire cérébral, la seconde patiente a présenté deux mois avant l intervention prévue (extraction dentaire) une embolie pulmonaire; elle est donc à risque de récidive d une complication thrombo-embolique veineuse lors de l interruption de l ACO. D une manière générale, les patients présentant des accidents thrombo-emboliques veineux à répétition [4], une fibrillation auriculaire [5], différentes indications cardiovasculaires comme par exemple un infarctus antérieur du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque congestive ou cardiomyopathie dilatée [6], sont au bénéfice d une ACO avec un INR de 2 à 3 (INR cible 2,5). Le temps de retour à la normale de la coagulation après arrêt de l acénocoumarol est de 2 à 3 jours environ, il est nettement plus long avec le phenprocoumone. Nous recommandons l interruption de l acénocoumarol 4 jours avant l intervention et la mesure de l INR 2 jours plus tard. Si l INR est inférieur à 2, deux possibilités existent pour maintenir une anticoagulation adéquate. Soit on continue une anticoagulation thérapeutique avec une HBPM (100 UI/kg 2 fois/jour), soit on adopte une anticoagulation moins intense (100 UI/kg 1 fois/jour). Cette dernière attitude, basée sur certains travaux [7], nous semble suffisante pour des patients ayant présenté une maladie thrombo-embolique veineuse depuis plus d un mois, sans thrombophilie majeure surajoutée et pour lesquels l interruption de l ACO ne sera que de quelques jours. Il n y a aucune étude pour démontrer que Tableau 3. Arrêt de l ACO en fonction du risque de MTE. Risque «standard» de MTE Risque élevé de MTE Indications Prévention secondaire de MTEV VTE datant de <1 mois Fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire avec FR Cardiomyopathie dilatée Valve cardiaque mécanique Status après infarctus antérieur Syndrome des anticorps antiphospholipides avec dysfonction ventriculaire gauche Insuffisance cardiaque congestive Préopératoire Stopper l acénocoumarol 4 jours Arrêter l acénoumarol 4 jours avant avant l intervention, mesure l intervention, mesure de l INR 2 jours après, de l INR 2 jours après, si INR <2,0 dès INR <2,5 administration d une HBPM administration d une HBPM 100 UI/ kg 2x/j s.c. 100 UI/ kg 2 ou 1 /j (MTEV). Soir avant Dose d HBPM thérapeutique ou prophylactique en fonction du risque hémorragique l intervention lié à l anesthésie et l intervention. Alternative: héparine standard i.v.* Postopératoire Dès 6 heures postopératoire Dès 6 heures postopératoire HBPM 50-100 UI/ kg HBPM 50-100 UI/ kg s.c. s.c. Dès 1 er jour postopératoire: Dès 1 er jour postopératoire: HBPM 100 UI/kg HBPM 100 UI/kg 1 / j s.c (MTEV) 2 / j s.c. ou 2 /jour. Reprise de l ACO le soir de l inter- Reprise de l ACO le soir de l intervention vention ou le lendemain. ou le lendemain. Dès que l INR est 2 fois Dès que l INR est 2 fois thérapeutique, thérapeutique, arrêter l HBPM. arrêter l HBPM. Alternative: héparine standard i.v.* ACO = anticoagulation orale; INR = International Normalized Ratio; MTE = maladie thrombo-embolique; MTEV = maladie thrombo-embolique veineuse; FR = facteur(s) de risque; HBPM = héparine de bas poids moléculaire; UI = unités internationales. * cf. texte

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 216 cette attitude puisse être adoptée dans d autres situations à risque modéré de complications thrombotiques et la question est donc ouverte, comme par exemple pour la première patiente (FA sans antécédent thrombotique). En cas d embolies pulmonaires ou de thromboses profondes proximales datant de moins d un mois, il faut dans la mesure du possible retarder l opération, ou procéder comme pour les patients à haut risque (voir paragraphe «ACO avec INR cible entre 2,5 et 3,5»). Pour limiter le risque hémorragique au moment de l anesthésie et en périopératoire, il peut être préférable, particulièrement en cas de risque hémorragique avéré, d administrer l HBPM à une dose prophylactique le soir avant l opération. Pour la reprise de l anticoagulation, si la situation postopératoire est stable, nous recommandons d administrer, avec l accord du chirurgien et/ou de l anesthésiste, une HBPM à une dose de 100 UI/kg le soir de l intervention et de reprendre une anticoagulation thérapeutique (100 UI/kg toutes les 12 heures) le jour suivant. Suivant le risque hémorragique, il est possible de reprendre l ACO soit le soir même de l intervention, soit le lendemain. La dose initiale sera semblable à la dose avec laquelle le patient était bien anticoagulé avant l intervention. Lorsque l INR est >2,0 deux jours consécutifs, on arrête l HBPM. Dans les situations instables, pour lesquelles une anticoagulation immédiate est indispensable et où il faut pouvoir l interrompre le plus vite possible, il est préférable d employer l héparine non fractionnée par voie intraveineuse, que ce soit dans le préopératoire ou dans le postopératoire. L héparine sera stoppée 3 à 6 heures avant l intervention et sera reprise environ 6 heures après l intervention. La dose recommandée dans le postopératoire immédiat sera la moitié de la dose thérapeutique. Si les suites opératoires sont simples, cette dose sera progressivement augmentée dès la 12 e heure après l intervention en visant une anticoagulation thérapeutique. ACO avec INR cible entre 2,5 et 3,5 Certaines situations cliniques (tableau 2) ont un risque thromboembolique plus important et exigent un INR plus élevé, de l ordre de 2,5 à 3,5 [8]. Le cas clinique 3 (patient avec une valve mécanique) illustre un exemple de prise en charge. Le moment de l arrêt de l ACO et des contrôles de l INR sont les mêmes que ceux précisés sous le point a) INR cible 2,0 3,0, mais il faut commencer l injection de l HBPM à partir d un INR <2,5 déjà avec une dose thérapeutique d HBPM biquotidienne (100 UI/kg toutes les 12 heures). La prise en charge périopératoire immédiate peut s effectuer selon les recommandations données sous le point a). Dans des situations instables, il est recommandé d utiliser de l héparine standard par voie intraveineuse (voir paragraphe précédent). Attitudes en cas d interventions urgentes Si une opération doit s effectuer dans les heures qui suivent, il faut arrêter l ACO pour abaisser l INR (ou remonter le Quick). Il y a pour ce faire plusieurs options (tableau 4), celles-ci dépendant du degré d urgence. Une des possibilités est d administrer de la vitamine K. Ceci peut se faire par voie orale, il faudra environ 12 heures pour contrecarrer l effet de l ACO. Ceci peut se faire également par voie intraveineuse [9], sans qu un gain de temps important soit observé. Figure 1. Synoptique dans le temps de l adaptation de l ACO. ACO = anticoagulation orale; INR = International Normalized Ratio; HBPM = héparine de bas poids moléculaire. INR contrôles jours ACO BPM

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 217 Tableau 4. Possibilités de contrecarrer l effet de l ACO en cas d urgence. Posologie Remarques Vitamine K (Konakion MM ) 10 mg en intraveineux N agit qu environ après 12 heures 10 mg voie orale Prothromplex 1 unité fait monter Action rapide le Quick d environ 0,8% Pas de surcharge volumique Plasma frais congelé 1 PFC fait monter Surcharge volumique le Quick d environ Sécurité virale moindre 5 10% PFC = plasma frais congelé. Tableau 5. Possibilités de prise en charge des urgences en cas d ACO. préopératoire périopératoire postopératoire Opération en urgence Prothromplex ou PFC héparine standard Dès 6 h posti.v.*, arrêt 3 h opératoire: avant l intervention héparine standard i.v.* jusqu à situation stabilisée. Opération dans vitamine K p.o. ou i.v., Ensuite HBPM les 24 heures Prothromplex ou PFC 100 UI/kg 2x/jour, reprise simultanée de l ACO. PFC = plasma frais congelé; HBPM = héparine de bas poids moléculaire; ACO = anticoagulation orale, * héparine i.v. 100-400 UI/kg/24h, ** dose prophylactique usuelle. Lors d injection intraveineuse, des cas de réactions allergiques ont été décrits. Toutefois, les préparations actuelles ne semblent plus occasionner ce genre de problèmes. Une possibilité plus rapide pour neutraliser l effet de l ACO est d administrer des facteurs de coagulation vitamine-k dépendants sous forme d un concentré (Prothromplex ), une autre possibilité étant l administration de plasma frais congelé (PFC). Pour le Prothromplex, une unité/kg augmente le Quick d environ 0,8%. Suivant les situations, il convient d administrer également de la vitamine K par voie intraveineuse en raison de la courte demi-vie du facteur VII (6 heures) que contient le Prothromplex et le PFC [10]. Par rapport au PFC, le Prothromplex est préférable pour trois raisons, a) la meilleure sécurité virale, b) la rapidité d administration et c) le faible volume injecté (quelques millilitres). En effet, un flacon de PFC, qui permet d élever le Quick d environ 5 10%, représente un volume de 200 ml. Pour un patient de 70 kg, il faut donc compter une surcharge volumique d environ 1000 ml pour faire remonter son Quick. Cette surcharge volumique peut être un facteur limitant, particulièrement chez des patients présentant des problèmes cardiovasculaires. Le tableau 5 présente une option en cas d urgence chez un patient sous ACO. Si l opération ne doit se faire que 24 heures au moins après l arrêt de l ACO, ou s il y a des retards préopératoires, il faudra effectuer une prophylaxie antithrombotique (tableau 5). Selon la situation et le programme préopératoire, cette prophylaxie antithrombotique se fera avec de l héparine standard intraveineuse (préférable pour les urgences), voire avec une HBPM sous-cutanée (urgences différées). Conclusions Les attitudes préconisées dans la partie française du texte sont fonction de l anticoagulant utilisé principalement en Suisse romande, à savoir l acénocoumarol. Cet antivitamine K diffère principalement de la phenprocoumone employé en Suisse alémanique par sa demi-vie beaucoup plus courte (environ 10 heures pour l acénocoumarol et 200 heures pour le phenprocoumone). Quel que soit l anticoagulant utilisé, il convient d adapter les recommandations proposées dans ces articles à chaque cas particulier. En effet, le but de ces deux versions est de proposer au médecin traitant des options thérapeutiques, en sachant cependant que les niveaux de preuve sont souvent faibles et qu il faudra nuancer ces recommandations en fonction des problèmes spécifiques posés par chaque patient.

CABINET Forum Med Suisse N o 9 26 février 2003 218 Références 1 Niederer A, Wuillemin WA, de Moerloose P. Orale Antikoagulation: praktisches Vorgehen. Swiss Medical Forum 2001;17:425 30. 2 Kearon C. Perioperative management of long-term anticoagulation. Semin Thromb Hemost 1998;24: 77 83. 3 Righini M, de Moerloose Ph. Modulation de l anticoagulation en cas de gestes invasifs. Méd et Hyg 2000;58:183 6. 4 Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samama M, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001;119:176S 93S. 5 Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P, Singer DE. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001;119: 194S 206S. 6 Cairns JA, Théroux P, Lewis D, Ezekowitz M, Meade TW. Antithrombotic agents in coronary artery disease. Chest 2001;119:228S 52S. 7 Lopaciuk S, Bielska-Falda H, Noszczyk W, Bielawiec M, Witkiewicz W, et al. Low molecular weight heparin versus acenocoumarol in the secondary prophylaxis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1999;81:26 31. 8 Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, Dalen JE, Turpie AG. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest 2001;119: 220S 27S. 9 Watson HG, Baglin T, Laidlaw ST, Markis M, Preston EP. A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol. 2001;115:145 9. 10 Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced overanticoagulation. Br J Haematol 2001;114:271 80.