Traitement implantaire de sites édentés

I implants _ sites édentés Traitement implantaire de sites édentés Auteurs_Dr Peter Windisch, Dr Balint Török, Dr Pr Istvan Gera & Dr Agnes Meszaros, Hongrie Fig. 1a_Aspect clinique de la dent 12 avant traitement, avec récession comparable au niveau de la dent 13. La papille distale de la dent 11 est absente. Fig. 1b_Radiographie standard initiale. La dent 12 présente une lésion intra-osseuse profonde sur la face mésiale. Figs. 2 & 3_Dégradation parodontale avancée au niveau de l incisive latérale supérieure droite. La lésion intra-osseuse concerne la corticale vestibulaire de l os. La dent voisine présente également une lésion parodontale intra-osseuse. _Les lésions du parodonte profond avec perte osseuse importante de la corticale vestibulaire représentent toujours un défi pour le traitement parodontal de la région frontale supérieure. Selon les données de la littérature, les lésions à une et deux parois ne présentent qu un faible potentiel de régénération parodontale et de comblement osseux complets (Eickholz et al., 1996, 1998, 2000). Les poches résiduelles peuvent également compromettre le résultat à long terme du traitement parodontal (Matuliene et al., 2008). Une extraction dentaire dans la région frontale supérieure, même en l absence de toute lésion parodontale, entraînera une certaine récession orovestibulaire et finalement verticale, du con - tour original du tissu mou (Schropp et al., 2003). En raison de ce remodelage osseux, la plupart des cas ne permettent pas la pose appropriée d un implant. Pour compenser cette situation défavorable on a recours à la conservation de l alvéole et à différentes techniques de préparation du site alvéolaire (Camargo et Lekovic, 2004 ; Lekovic et Kenney, 1997). Il est manifeste que l application d une de ces techniques peut revêtir une grande importance, si l on envisage l extraction de dents dont la situation parodontale est compromise par une atteinte corticale avancée. On ne sait pas avec certitude si les procédures de conservation de la crête sont efficaces, pour limiter les modifications crestales verticales et horizontales de sites ayant fait l objet d une extraction. Si l on compare les résultats cliniques et histologiques obtenus au moyen de diverses techniques conservatrices, on constate qu il n existe aucune donnée de la littérature étayant la supériorité de l une ou l autre procédure (Darby et al., 2009). Néanmoins, chaque technique conservatrice apporte de meilleurs résultats que la cicatrisation naturelle des lésions alvéolaires (Barone et al., 2008). L effet de la procédure de préparation du site d extraction, sur les modifications du niveau d attache des dents voisines, n a pas encore été clarifié. Alors que la régénération parodontale supraalvéolaire est toujours imprévisible (Sculean et al., 2004), plusieurs publications ont démontré la réussite de l augmentation crestale dans la dimension verticale (Barboza E.P.,1999 ; Urbain et Jovanovic, 2009 ; Merli et Lombardini, 2010 ; Beitlitum et al., 2010). Le traitement des pertes osseuses verticales de la crête avait été réalisé dans des sites édentés, dont les dents voisines ne révélaient aucun signe de parodontite avancée. Il a été évoqué que les dents naturelles affectées par une parodontite avancée, peuvent mener à un risque d infection du site soumis à un traitement d augmentation et d exposition de membrane, découlant de la situation parodontale défavorable des dents adjacentes (Karoussis et al., 2003 ; Hoffmann et al., 2007). Il n en demeure pas moins Fig. 1a Fig. 1b Fig. 2 Fig. 3 52 I Le magazine 3_2014

implants _ sites édentés I Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 que dans certaines situations cliniques, des dents présentant des lésions intra-osseuses profondes, sont situées à proximité immédiate de la crête alvéolaire compromise. Dans ces cas particuliers, la reconstruction simultanée de la lésion intra-osseuse parodontale et de la crête alvéolaire résorbée présente un intérêt clinique, car elle permet la pose appropriée d implants dentaires. Chez ces patients porteurs d implants, qui présentent des antécédents de parodontite chronique, il est absolument essentiel de réduire les poches parodontales au niveau des dents naturelles jusqu à 3 mm et même moins, afin de faciliter le contrôle individuel adéquat de la plaque et de réduire le risque de réinfection parodontale (Carnevale et al., 2007). L importance du positionnement correct de l implant et la présence de tissus durs et mous péri-implantaires en quantité suffisante et de qualité satisfaisante, ne doit pas être négligée dans le cadre du maintien de la stabilité à long terme autour des implants. C est pourquoi les présentes études de cas ont eu pour but d évaluer l effet d une nouvelle technique chirurgicale graduelle, conçue pour reconstruire simultanément la crête alvéolaire résorbée et la lésion intra-osseuse adjacente, afin de parvenir à un résultat clinique prévisible et à une stabilité suffisante du tissu péri-implantaire. _Matériel et méthodes Trois patients atteints de parodontite chronique avec perte osseuse locale importante, avaient été adressés au service de parodontologie de l université Semmelweis à Budapest, en vue d un traitement parodontal complet. Les trois patients étaient d âge moyen (51, 50 et 49 ans), de race blanche, en bon état de santé générale et n avaient jamais fumé. Chaque patient présentait au moins une lésion osseuse avancée du parodonte profond, dans la région frontale su - périeure. Après le traitement initial, l état des dents avait été considéré comme désespéré en raison de leur pathomorphologie très défavorable. Avant d envisager l extraction, chaque patient avait fait l objet d un traitement parodontal de base qui ciblait directement la cause, et comprenait un détartrage et un surfaçage radiculaire de toute la dentition, ainsi qu un apprentissage de l hygiène buccale. Tous présentaient une bonne hygiène buccale avant la chirurgie. Le plan de traitement a consisté en une extraction dentaire suivie de la préparation du site d extraction (chirurgie 1), une augmentation des tissus mous (chirurgie 2), la pose d un implant avec augmentation simultanée de l os crestal (chirurgie 3), puis la mise en place d un pilier implantaire et le retrait de la membrane nonrésorbable (chirurgie 4). Les mesures réalisées initialement, immédiatement avant la procédure d augmentation, et 11 à 20 mois après la pose de l implant, ont porté sur les paramètres suivants : indice de plaque, indice gingival, indice de saignement au sondage, profondeurs de poche au sondage autour des dents voisines en 6 sites, récession gingivale, niveau d attache clinique mesuré à l aide d une sonde parodontale pourvue d une graduation millimétrique (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, États-Unis). Des mesures Fig. 4_Situation clinique immédiatement après l extraction dentaire. Figs. 5 & 6_Une membrane biodégradable à long terme a été fixée sur la face vestibulaire au moyen de tenons en titane. Ensuite, la lésion a été comblée par une xénogreffe d origine bovine (BDX, Bio-Oss) et recouverte par une membrane de collagène. Fig. 7_Fermeture de la plaie sans tension, après conservation de l alvéole. Fig. 8_Le nouvel accès a révélé que la lésion intra-osseuse de la dent voisine a également été comblée avec un nouveau tissu osseux. Figs. 9 & 10_La dimension horizontale du site implantaire est déjà satisfaisante mais sa dimension verticale nécessite une augmentation supplémentaire. Le magazine 3_2014 I 53

I implants _ sites édentés Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Figs. 11 & 12_Chirurgie 2 : implantation avec augmentation simultanée du tissu dur avec utilisation de Bio-Oss et d une membrane en titane. Figs. 13a c_suivi radiologique du site ayant fait l objet d une procédure d augmentation. a) Radiographie standard avant la pose d un implant. La radiographie révèle un comblement osseux des lésions intra-osseuses des dents voisines. b) Cliché radiographique à 9 mois de cicatrisation, après la pose d un implant et augmentation simultanée du tissu dur. c) Pilier vissé sur un implant, dont la plateforme est surdimensionnée (concept du «platform switching»). intra-opératoires ont également été effectuées, dont le niveau de l os parodontal soutenant les dents voisines, la largeur et la hauteur de la crête alvéolaire. Des radiographies long cône standardisées ont été prises en préopératoire, entre les chirurgies et en postopératoire, aux fins d une évaluation qualitative de la hauteur de l os. _Procédure chirurgicale combinée Chirurgie 1 Extraction dentaire et préparation du site d extraction L extraction dentaire a été suivie par l élévation d un lambeau, de pleine épaisseur jusqu à la ligne muco-gingivale, au-delà, une épaisseur partielle a été mobilisée avec une extension horizontale, permettant ainsi une prise en charge des tissus mous et une fermeture de la plaie sans tension. Cette technique de lambeau permet au praticien d évaluer et de traiter les lésions parodontales autour des dents voisines. Une technique com - binée de conservation du site alvéolaire a été réalisée en utilisant une membrane à résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex, Newark, DE, États-Unis) fixée par des tenons en titane (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Allemagne), de façon à couvrir la partie absente de la corticale vestibulaire et maintenir la forme initiale de l arcade originale. Ensuite, un greffon de tissu conjonctif de dimension appropriée a été prélevé Fig. 13a Fig. 13b Fig. 13c au niveau de la muqueuse palatine, selon la technique d Hürzeler (Hürzeler et Weng, 1999). Le tissu prélevé a été découpé et enfoui sous le lambeau muqueux d épaisseur partielle, pour être suturé (monofilament en polyamide non absorbable 5/0, Braun AG, Tuttlingen, Allemagne) sur la surface interne. De plus, le lambeau lingual au niveau du site soumis précédemment à l extraction, a été recouvert par un greffon de tissu conjonctif avec collet épithélial. La lésion parodontale et la crête édentée ont l une et l autre été comblées ou surcomblées verticalement et horizontalement, par une xénogreffe d origine bovine (BDX Bio-Oss, taille particulaire 0,25 à 1,0 mm, Geistlich AG, Wolhusen, Suisse Cas 1 et 3), ou bien aucun greffon osseux n a été utilisé (Cas 2). Après la greffe, une membrane de collagène biodégradable d origine porcine (Bio-Gide, Geistlich AG) a été découpée et placée par dessus la greffe (Cas 1 et 3). Finalement, le lambeau pleine épaisseur vestibulaire et le lambeau lingual «renforcé par une greffe de tissu conjonctif (GTC)» ont été repositionnés en évitant toute procédure supplémentaire de mobilisation, et fermés par des sutures matelassées verticales (monofilament en polyamide non absorbable 5/0, Braun AG). Chirurgie 2 Augmentation des tissus mous Lorsque la largeur du tissu mou kératinisé offrait un recouvrement suffisant après la phase de préparation, les procédures décrites ci-dessus ont été suivies par une augmentation du tissu dur et la pose d un implant simultanées. Par contre, une augmentation des tissus mous a été réalisée avant l implantation, lorsque l épaisseur et la largeur de la muqueuse alvéolaire se révélaient insuffisantes pour assurer une cicatrisation primaire prévisible de la plaie, lors de la procédure suivante d augmentation des tissus durs. Une greffe autogène libre ou une xénogreffe (Alloderm, BioHorizons, Birmingham, AL, États- Unis) a été réalisée par une technique de tunnel mo difiée (Azzi et al., 2009), afin d obtenir un gain suffisant de gencive kératinisée et d approfondir 54 I Le magazine 3_2014

implants _ sites édentés I le vestibule au niveau de la zone implantaire. La technique de prélèvement tissulaire a déjà été décrite auparavant. Chirurgie 3 Pose d un implant avec augmentation simultanée du tissu dur L insertion d un implant (Straumann Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Suisse, et NobelReplace Tapered Effect, Nobel Biocare, Gothenburg, Suède) et l augmentation tridimensionnelle du tissu dur par BDX, ont été réalisées simultanément. Une membrane non-résorbable (membrane de titane FRIOS Boneshield ; DENTSPLY Friadent) ou une membrane à ré - sorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex ) a été fixée par-dessus. Dans tous les cas, on a obtenu une fermeture de la plaie sans tension, qui a mené à une cicatrisation primaire. Chirurgie 4 Liaison d un pilier implantaire avec retrait de la membrane non-résorbable La même technique de lambeau d épaisseur partielle a été utilisée pour le retrait de la membrane non-résorbable, et la liaison d un pilier implantaire. Après la chirurgie, les patients ont reçu une prescription d antibiotique (Augmentin, 3 x 625 mg/jour pendant 1 semaine). Aucun contrôle postopératoire de la plaque par des moyens mécaniques n a été effectué dans la zone soumise à la chirurgie et la zone adjacente, mais un contrôle par des moyens chimiques a été assuré par l utilisation d une solution de chlorhexidine à 0,2 % deux fois par jour (Corsodyl, GlaxoSmith - Kline). Les sutures ont été retirées 14 jours après la chirurgie. Des visites de rappel supplémentaires comprenant un nettoyage dentaire supragingival professionnel, ont été prévues tous les quinze jours pendant les 6 premières semaines post - opératoires. Avant l extraction dentaire, chaque patient avait reçu un bridge en résine préfabriqué, afin de disposer d une restauration prothétique provisoire immédiate après la procédure. Finalement, tous les patients ont reçu une restauration prothétique fixe sous forme de couronnes céramo-métalliques (CCM) placées sur chaque implant. _Cas 1 (Figs. 1 14) Un patient âgé de 51 ans, atteint d une parodontite généralisée nous avait été adressé pour un traitement parodontal complet. Une lésion parodontale avancée a été observée au niveau de l incisive latérale supérieure droite, dont la mobilité était de niveau III (voir la radiographie standard, Figs. 1a et b). Des poches parodontales de profondeur importante ont été détectées autour des dents voisines. Après l élévation d un lambeau, une lésion cratériforme à deux parois a été constatée sur la face mésiale de la dent, parallèlement à une absence de corticale vestibulaire (Figs. 2 et 3). L extraction dentaire a été suivie par les procédures graduelles décrites précédemment (Figs. 4 7). Avec la première chirurgie, une augmentation des tissus mous a permis d obtenir une morphologie de la crête alvéolaire autorisant la pose d un implant avec nouvelle augmentation osseuse simultanée (Figs. 8 12). Pendant la liaison du pilier implantaire, on a pu constater une reconstruction tridimensionnelle de la crête alvéolaire autour de l implant précédemment placé en position supracrestale. Cette approche chirurgicale a permis d obtenir un nouvel accès aux lésions parodontales adjacentes, qui révélaient un comblement osseux et une complète régé - nération des lésions à une paroi antérieure. Après la cicatrisation des tissus mous, une couronne temporaire a été vissée in situ, afin d assurer la formation d un profil d émergence idéal pendant encore trois mois. Cette situation a ensuite été transférée sur le modèle, pour élaborer la couronne céramo-métallique permanente. Voir la figure 14 pour la restauration définitive. _Cas 2 (Figs. 15 17) Fig. 14a Un patient âgé de 54 ans, présentait une lésion intra-osseuse verticale avancée sur la face mésiale de l incisive centrale supérieure droite, accompagnée d une mobilité dentaire excessive Fig. 15 Fig. 14b Figs. 14a & b_photo post-traitement de la couronne céramo-métallique définitive en place, et entourée de tissus mous idéaux et harmonieux. Fig. 15_La dent 11 présentait une profonde lésion intra-osseuse à une paroi qui, après l extraction, aurait causé un affaissement tissulaire influençant également l état parodontal des dents voisines. Le magazine 3_2014 I 55

I implants _ sites édentés Fig. 16a Fig. 16b Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figs. 16a & b_l implant placé en position idéale dans l os régénéré dans les 3 dimensions. Figs. 17_Le résultat final. Figs. 18_Morphologie de la lésion osseuse après élévation d un lambeau. Figs. 19_Membrane en titane idéalement positionnée, recouvrant la zone ayant fait l objet de la procédure d augmentation. Fig. 20_Réhabilitation prothétique définitive. (Fig. 15). L extraction dentaire a été suivie d une reconstitution du site alvéolaire, selon une pro - cédure identique à celle décrite précédemment, sans recours à un substitut osseux. La deuxième phase chirurgicale d augmentation des tissus mous a également été décrite auparavant. La troisième chirurgie a consisté en la pose d un implant, avec augmentation simultanée du tissu dur. Le matériau d augmentation utilisé était une xénogreffe d origine bovine (BDX) qui a été recouverte par une membrane à résorption lente. La largeur et la hauteur de la crête alvéolaire se sont révélées suffisantes pour assurer une stabilité à long terme de la restauration implantoportée (Figs. 16a et b, 17). _Cas 3 (Figs. 18-20) Le troisième cas était un patient âgé de 49 ans, dont l incisive latérale supérieure gauche présentait une lésion intra-osseuse horizonto- verticale avancée, sur la face mésiale (Fig. 18). L extraction dentaire a été suivie d une procédure de con - servation de la crête alvéolaire et de la pose d un implant avec augmentation simultanée, comme décrit précédemment. Le matériau d augmentation était une xénogreffe d origine bovine (BDX) qui a été recouverte d une membrane en titane (Fig. 19). L augmentation finale des tissus mous a été suivie par la réhabilitation prothétique sous forme d une couronne céramo-métallique (Fig. 20). _Résultats Après le traitement parodontal ciblant la cause, les patients ont pratiqué une hygiène buccodentaire personnelle satisfaisante. L indice gingival et l indice de plaque de chacun des patients étaient inférieurs à 20 %, l indice de plaque moyen était de 7,7 %, et l indice gingival moyen de 12,7 %. Initialement, la profondeur de poche parodontale moyenne des dents voisines était de 3,97 mm, la récession gingivale de 0,88 mm et le niveau d attache clinique de 4,78 mm. Après la cicatrisation de la 3 e phase, la profondeur de poche autour des dents voisines correspondait à 2,55, la récession gingivale à 2,13 et le niveau d attache clinique à 4,58. Les paramètres cliniques indiquaient une légère amélioration, bien que le nombre de cas soit trop faible pour permettre une analyse statistique. La composante intra-osseuse des dents voisines est écartée cliniquement et radiologiquement et pendant tout nouvel accès. Des conditions optimales des tissus durs et mous ont été observées autour des implants. _Discussion La réussite à long terme du traitement im - plantaire, dépend d un volume osseux suffisant autour du site implantaire. Le manque de tissu minéralisé est une condition défavorable pour un traitement implantaire sans surprise (Lekholm et al., 1986). Un autre facteur déterminant de la conservation de la hauteur de crête alvéolaire autour de l implant, est le volume et la morphologie des tissus mous de couverture. Le traitement implantaire dans la zone intéressée par l esthétique, doit être envisagé minutieusement au regard de plusieurs facteurs contributifs. Chez les patients atteints d une maladie parodontale, la pose d un implant est encore plus complexe. Les dents com- 56 I Le magazine 3_2014

implants _ sites édentés I promises sur le plan parodontal présentent souvent une perte osseuse défavorable, surtout si la corticale vestibulaire est absente. L extraction dentaire ne peut être évitée, si l on veut parvenir à des conditions parodontales saines et pré - visibles. Plusieurs matériaux et techniques ont récemment été développés, aux fins de la con - servation de l alvéole d une dent extraite. Le rôle potentiel des matériaux de comblement osseux dans la conservation de l alvéole fait cependant l objet de données contradictoires dans la littérature. Différentes techniques à visée conservatrice ont été décrites, mais les publications révèlent des ambiguïtés importantes au regard de la prévisibilité de ces types de procédure. Plusieurs auteurs rapportent des résultats positifs sur l effet de substituts osseux (Froum et al., 2002). Diverses études chez l animal (Araujo et Lindhe, 2009 ; Fickl et al., 2009) semblent indiquer que les matériaux de comblement osseux peuvent dans une certaine mesure, retarder ou modifier la résorption de l os vestibulaire. Il s'agit également de savoir si ces matériaux de greffe placés dans les alvéoles, modulent activement la for - mation de l os alvéolaire, ou s ils en ralentissent seulement la résorption (Araujo et Lindhe, 2009). D autres études suggèrent l utilisation de membranes. Depuis peu, les membranes biodégradables sont de plus en plus utilisées, en raison de leur intégration dans les tissus hôtes et de la meilleure cicatrisation des tissus mous qu elles occasionnent. En cas d exposition aux conditions de la cavité buccale, la cicatrisation est moins compromise et le risque d infection est faible (Lekovic et al., 1997, 1998). Une extraction dentaire présente toujours des conditions permettant de douter de la fermeture complète de la plaie. Si la membrane ne peut maintenir un espace suffisant pour une régénération, elle doit être soutenue par un matériau de greffe (cas 3). Une morphologie crestale similaire a été obtenue lors de l utilisation de matériaux de comblement osseux (voir notre cas 1) ou bien en l absence de tout substitut osseux (voir notre cas 2) (Chiapasco et al., 2006). L utilisation d une membrane non-résorbable est devenue le critère de référence de la régéné - ration osseuse guidée (ROG), en cas de besoin de reconstruction tridimensionnelle de la crête édentée (Simion et al., 2007). L un des inconvénients de cette technique réside dans le fait que les lambeaux gingivaux doivent être suturés sur la membrane, de telle façon qu une cicatrisation primaire de la plaie puisse se produire sans rupture anormale des lambeaux. L exposition d une membrane pourrait gravement compromettre la cicatrisation de la plaie ainsi que la régénération consécutive et les résultats du traitement (Hammerle et al., 1998). Le tissu mou de cou - verture est une condition préalable essentielle de la prise en charge du tissu dur, lors d une aug - mentation et pour l esthétique finale de la res - tauration implanto-portée. Les trois cas cliniques présentés ont révélé une modification favorable des tissus durs et mous pendant la troisième chirurgie. Au cours de cette approche chirurgicale graduelle, nous sommes parvenus à obtenir une position idéale de l implant dans les trois dimensions recouvertes par le volume nécessaire de tissus durs et mous (Buser et al., 2004). Les données de la littérature indiquent que le taux de survie et de réussite d implants partiellement ou entièrement placés dans un os soumis à une procédure d augmentation, est comparable à celui d implants placé dans des crêtes alvéolaires non régénérées (Mayfield et al., 1998 ; Zitzmann et al., 2001). Le mécanisme biologique de la régénération alvéolaire n est pas encore totalement étudié et compris, et le rôle de ce facteur inconnu dans la cicatrisation des lésions intra-osseuses parodontales de dents voisines, nécessite un examen plus approfondi. _Conclusion Cette série de techniques chirurgicales graduelles pourrait avoir une application efficace dans la correction de pertes osseuses crestales importantes. Elle pourrait également favoriser le traitement régénératif global des lésions parodontales, au niveau des dents voisines._ Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l éditeur. _contact Dr Peter Windisch Docteur en médecine dentaire, titulaire d un doctorat, professeur associé. Université Semmelweis, Service de parodontologie 1088 Budapest, Szentkiralyi u 47, Hongrie Tél. : +36 1 267 4907 peter.windisch@gmail.com Le magazine Le magazine 3_2014 I 57