Évaluation médicale de l aptitude à conduire Information Épilepsies 2008 ; 20 (4) : 294-9 Benjamin Zifkin Montreal Neurological Institute and Hospital, Montréal, Canada <zifkinb@yahoo.com> Mots clés : permis de conduire, aptitude, évaluation Ce document est extrait du livre «Évaluation médicale de l aptitude à conduire, Guide du médecin 7 e édition» 1 publié en décembre 2006 par l Association médicale canadienne et distribué à tous ses membres. Nous reproduisons ici la section du texte sur les normes pour les conducteurs épileptiques. Le document n a pas force de loi et il faut se rappeler qu au Canada, le permis de conduire est accordé par chaque province, chacune avec ses lois et ses règlements différents. Cependant, ce guide est depuis longtemps un outil dont les provinces, hormis le Québec, se servent pour évaluer l aptitude à conduire devant une grande variété de symptômes et de maladies. Au Québec, l aptitude de conduire est sujette à une loi, et donc plus lourde à changer que des règlements qui n exigent pas de nouvelle législation. La mise à jour de ce guide a été confiée aux experts dans chaque domaine, et coordonnée par M. le Dr Jamie Dow pour le Conseil canadien des administrateurs de transport motorisé. À partir du texte du 6 e édition, MM. Les D rs Guy-M. Rémillard et Benjamin Zifkin ont élaboré un premier texte qui, après discussion, révision et correction, est inclus dans la version du guide en anglais. La traduction de l AMC à été revue et corrigée par les D rs Dow, Rémillard, et Zifkin au Canada et ensuite en France par Morgane Bentzinger Toute crise impose l arrêt immédiat de la conduite. Le retour au volant dépendra de l évaluation neurologique du patient et de la nature de 1 «Évaluation médicale de l aptitude à conduire, Guide du médecin 7 e édition» Tiré de l AMC Décembre 2006 ; Page(s) 1-134 avec la permission de l éditeur. Association médicale canadienne, 2006. l activité de conduite en cause. Après une crise causée par l utilisation d une substance, il faut s abstenir complètement d absorber la substance en cause avant de reprendre le volant. La non-observance du traitement, y compris les doses oubliées de médicaments, est une raison pour cesser immédiatement de conduire. Aperçu Pour conduire en toute sécurité, il faut être capable de concentration, avoir une intelligence et une maturité raisonnables, maîtriser complètement tous ses mouvements musculaires et ne pas être distrait par une douleur sévère. Un conducteur prudent doit en outre être toujours alerte, entièrement conscient et capable d évaluer rapidement les conditions changeantes de la circulation et des routes afin de pouvoir y réagir. Cette section présente les problèmes neurologiques les plus courants qui peuvent avoir un effet néfaste sur l aptitude à conduire. Convulsions fébriles ou toxiques, absence infantile bénigne et autres syndromes épileptiques reliés à l âge Lorsque les crises sont liées directement à une maladie toxique, survenue au cours de l enfance ou à l âge adulte, et que le patient s est entièrement rétabli, elles ne posent aucun problème dans l évaluation de l aptitude médicale ultérieure du patient à conduire. Certains syndromes épileptiques infantiles bénins ne causent plus de symptômes à l âge adulte. Naturellement, de tels syndromes sont moins inquiétants qu un trouble épileptique toujours doi: 10.1684/epi.2008.0191 Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008 294
Permis de conduire : la position canadienne actif. Il faudrait effectuer une évaluation neurologique dans tous ces cas. Syncope Un épisode unique de syncope entièrement expliqué qui, compte tenu de l étiologie, a peu de chance de se reproduire, peut ne nécessiter qu un suivi attentif du patient. Les patients qui se sont évanouis à de nombreuses reprises ou qui ont fait des chutes inexpliquées à répétition ne doivent pas conduire avant qu on ait déterminé la cause du problème et pris des mesures correctives et efficaces. Crises Comme pour tous les problèmes, dans tous les cas où l on formule une recommandation liée à un intervalle, il faut considérer ce laps de temps comme une ligne directrice générale. Les circonstances individuelles peuvent justifier la prolongation ou le raccourcissement de la période suggérée. Les recommandations relatives aux crises d épilepsie sont présentées à la fois sous forme de tableau (tableau 1) et de texte. Crise unique non provoquée avant un diagnostic Ces patients doivent s abstenir de conduire pendant au moins trois mois et ne pas recommencer avant qu on ait procédé à une évaluation neurologique complète y compris une électroencéphalographie (EEG) avec enregistrement à l éveil et pendant le sommeil et une imagerie neurologique appropriée, de préférence l imagerie par résonance magnétique (IRM) pour déterminer la cause de la crise. Il faut ordonner aux conducteurs de véhicules commerciaux de cesser complètement et sur-le-champ de conduire tout véhicule que ce soit. Dans leur cas, il faut déterminer avec encore plus de certitude qu ils ne subiront pas d autres crises au volant. Les conducteurs de véhicules commerciaux doivent au moins suivre les lignes directrices qui s appliquent aux conducteurs de véhicules de tourisme et s abstenir de conduire un véhicule de tourisme pendant au moins trois mois après une seule crise non provoquée. Si une évaluation neurologique complète, comportant un EEG à l éveil et pendant le sommeil et une imagerie neurologique appropriée, de préférence une IRM, n indique pas qu il y a épilepsie ou un autre problème qui empêcherait l intéressé de conduire, il est prudent de recommander que le conducteur de véhicules commerciaux ne reprenne pas ses activités avant que 12 mois ne se soient écoulés sans crise. Après un diagnostic d épilepsie Les patients peuvent conduire n importe quelle classe de véhicule s ils n ont pas eu de crise depuis 5 ans et prennent ou non des médicaments anticonvulsivants. Les patients atteints d épilepsie myoclonique juvénile (syndrome de Janz) ne peuvent toutefois conduire aucun type de véhicule à moins de prendre les médicaments antiépileptiques appropriés. On ne devrait pas recommander un permis des classes 5 ou 6 pour les patients épileptiques qui prennent des médicaments antiépileptiques, sauf s ils satisfont aux conditions suivantes : Période sans crise : le patient ne doit pas avoir eu de crise depuis au moins 6 mois s il prend des médicaments, sauf s il a eu des crises avec altération de la conscience plus d une fois par année au cours des 2 années précédentes, auquel cas la période sans crise doit être de 12 mois. Avec certaines formes d épilepsie, on peut réduire cette période à au moins 3 mois sur la recommandation d un neurologue, qui doit justifier sa recommandation. La période sans crise est nécessaire pour établir une concentration de médicament qui évitera d autres crises sans effets secondaires qui pourraient empêcher le patient de conduire en toute sécurité. L anticonvulsivant ne doit avoir aucun effet évident sur la vigilance et la coordination musculaire. Observance par le patient de la médication et des directives : le médecin traitant devrait faire confiance au patient consciencieux et fiable pour continuer à prendre son médicament anticonvulsivant de la façon prescrite, suivre attentivement les directives du médecin et signaler sans tarder toute autre crise. Il faut documenter l observation de la médication et la pertinence de la posologie, ainsi que les concentrations de médicament, lorsque cela est raisonnablement possible. Les médecins doivent prévenir les patients épileptiques qu ils ne doivent pas conduire pendant de longues heures sans prendre de repos ou lorsqu ils sont fatigués. Les patients qui doivent prendre des anticonvulsivants et qui consomment de l alcool en quantité excessive ne doivent pas conduire à moins d avoir cessé complètement de boire et de n avoir eu aucune crise depuis au moins 6 mois. Ces patients négligent souvent de prendre leurs médicaments quand ils boivent. Il est reconnu aussi que le sevrage de l alcool précipite des crises et que la consommation d alcool, même en quantité modérée, peut entraîner une plus grande incapacité en présence d anticonvulsivants. Il faut recommander aux patients qui prennent ces médicaments de ne pas prendre plus d une unité d alcool en 24 heures. Le patient qui cesse de prendre des anticonvulsivants en dépit de l avis contraire de son médecin ne doit pas être autorisé à conduire. Cette interdiction peut changer si le médecin est convaincu que le patient qui ne se conformait pas au traitement auparavant, prend de nouveau ses anticonvulsivants de la façon prescrite et continuera de les prendre consciencieusement à l avenir, et si l observation est corroborée par des concentrations thérapeutiques de médicaments le cas échéant. Il peut être dangereux pour un conducteur de véhicule commercial qui doit prendre des anticonvulsivants de conduire 295 Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008
B. Zifkin Tableau 1. Recommandations à l intention des conducteurs qui ont subi des crises Type de crise Crise unique non provoquée avant un diagnostic Après un diagnostic d épilepsie Après une intervention chirurgicale pour éviter les crises d épilepsie Crises seulement pendant le sommeil ou immédiatement au réveil Ne pas conduire pendant au moins trois mois, et se soumettre à une évaluation neurologique, incluant de préférence un EEG (éveil et sommeil) et une imagerie appropriée le patient n a pas eu de crise pendant six mois* avec médicament ; le médecin croit que le patient se conforme aux directives ; le médecin met le patient en garde contre la fatigue et l alcool. Recommencer à conduire après 12 mois sans crise après une intervention chirurgicale avec des concentrations thérapeutiques de médicaments. (Les recommandations à un patient particulier peuvent exceptionnellement différer). Recommencer à conduire 1 an après la première crise avec des concentrations thérapeutiques de médicaments. Ne pas conduire de véhicule de tourisme pendant au moins trois mois. Évaluation neurologique, y compris EEG (éveil et sommeil) et imagerie appropriée. Si l on ne diagnostique pas une épilepsie, il peut recommencer à conduire un véhicule commercial après 12 mois sans crise. Recommencer à conduire après 5 ans sans crise (Les recommandations à un patient particulier peuvent exceptionnellement différer). Recommencer à conduire après 5 ans sans crise (Les recommandations à un patient particulier peuvent exceptionnellement différer). Ne pas conduire de véhicule commercial pendant au moins 5 ans. Interruption ou changement de médicament Arrêt ou changement initial Ne pas conduire pendant 3 mois à partir de l arrêt ou du changement de médicament. Ne pas conduire pendant 6 mois à partir de l arrêt ou du changement de médicament Si les crises reprennent après le sevrage ou le changement de médicament Recommencer à conduire après 3 mois sans crise. Recommencer à conduire après 6 mois sans crise (Les recommandations pour chaque patient peuvent différer exceptionnellement.) Sevrage à long terme et arrêt de la médication Conduire n importe quel véhicule après 5 ans sans crise et sans médication et aucune activité épileptique révélée par EEG à l éveil et pendant le sommeil, enregistré dans les 6 mois qui précèdent la reprise de la conduite Conduire n importe quel véhicule après 5 ans sans crise et sans médication et aucune activité épileptique révélée par EEG à l éveil et pendant le sommeil, enregistré dans les 6 mois qui précèdent la reprise de la conduite Auras (crises partielles simples) Les crises n ont pas changé depuis au moins 12 mois. Le patient n a eu aucune crise généralisée. Le neurologue est d accord. Le patient n a aucune déficience du niveau de conscience ou de cognition. Le patient n a aucune déviation de Les crises demeurent bénignes pendant au moins 3 ans. Le patient n a eu aucune crise généralisée. Le neurologue est d accord. Le patient n a aucune déficience du niveau de conscience ou de cognition. Le patient n a aucune déviation de la tête ou des yeux causée par les crises. Crises causées par le sevrage de l alcool Le patient est sobre et n a pas eu de crise depuis 6 mois. Le patient a terminé un programme reconnu de réadaptation pour dépendance à l alcool. Le patient se conforme au traitement. Le patient est sobre et n a pas eu de crise depuis 6 mois. Le patient a terminé un programme reconnu de réadaptation pour dépendance à l alcool. Le patient se conforme au traitement. Crises post-traumatiques (simples, non épileptiques) Même que dans le cas de la crise simple non provoquée. Même que dans le cas de la crise simple non provoquée. Épilepsie myoclonique juvénile (syndrome de Janz) Ne pas conduire sans prendre de médicament antiépileptique approprié. Ne pas conduire sans prendre de médicament antiépileptique approprié. EEG = électroencéphalographie ; IRM = imagerie par résonance magnétique. * Ou 12 mois sans crise si le sujet a subi des crises liées à une altération de la conscience au cours des 2 années précédentes (voir texte). un véhicule de transport commercial ou de transport de passagers (classes 1 à 4). Dans le cas de ces conducteurs, il faut être d autant plus certain qu ils ne subiront pas d autre crise au volant. Les conducteurs de véhicules commerciaux sont souvent obligés de conduire pendant de longues périodes, souvent dans des conditions extrêmement difficiles ou des situations de stress élevé ou de grande fatigue qui pourraient précipiter une autre crise. Malheureusement, une crise peut parfois se produire même après de nombreuses années de traitement efficace. Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008 296
Permis de conduire : la position canadienne Après une intervention chirurgicale visant à prévenir les crises d épilepsie Conducteurs de véhicule de tourisme Ces patients doivent ne pas avoir eu de crise pendant 12 mois après l intervention chirurgicale et doivent prendre des anticonvulsivants pour être autorisés à conduire n importe quel type de véhicule. Il est possible de ramener cette période à 6 mois sur la recommandation d un neurologue. Avant de recommencer à conduire, les conducteurs de véhicules commerciaux ne doivent pas avoir eu de crise depuis 5 ans, avec ou sans médicaments. Dans le cas de certaines formes d épilepsie, il est toutefois possible de ramener cette période à 3 ans sur la recommandation d un neurologue. Crises survenant uniquement pendant le sommeil ou au réveil Les patients épileptiques qui ont eu des crises seulement pendant le sommeil ou immédiatement au réveil depuis au moins 1 an peuvent être autorisés à obtenir un permis pour véhicule de tourisme (classes 5 et 6) au moins 12 mois après la crise initiale et s ils prennent des médicaments à des concentrations thérapeutiques. Les conducteurs qui ont de telles crises et qui prennent des médicaments à des concentrations thérapeutiques ne doivent pas conduire de véhicules de transport de passagers ni de camions commerciaux (classes1à4)pendant au moins 5 ans. Les recommandations pour chaque patient peuvent différer dans des cas exceptionnels. Le patient ne doit pas avoir de déficience postcritique prolongée lorsqu il est éveillé. Sevrage des anticonvulsivants ou changement de médicaments Ces recommandations ne s appliquent pas à l abandon volontaire des anticonvulsivants par le patient ou aux doses oubliées de médicaments d ordonnance. Arrêt initial ou changement Certains patients dont les crises sont pleinement maîtrisées seront victimes de rechutes si l on retire ou modifie leur médicament anticonvulsivant. Comme le taux de rechute après le retrait du médicament est d au moins 30 à 40 %, les patients ne doivent pas conduire pendant 3 mois à compter du moment où l on arrête ou modifie leurs médicaments. Il faut toujours prévenir ces patients qu ils pourraient avoir une rechute et les informer des facteurs de risque de récidive. Les mêmes préoccupations et conditions s appliquent aux conducteurs de véhicules commerciaux qu aux conducteurs de véhicules de tourisme. La période d observation avant de commencer à conduire est toutefois de 6 mois et le patient doit produire pendant cette période un EEG normal de préférence enregistré pendant l éveil et le sommeil. Si l on effectue l évaluation dans le contexte du retrait du médicament, il faut procéder à l EEG avec des concentrations sériques non mesurables de médicament. Si les crises reprennent Lorsque les crises reprennent après qu un médecin a ordonné l arrêt ou le changement d un médicament anticonvulsivant, les patients peuvent recommencer à conduire à condition de prendre conformément aux directives du médecin le médicament qui était auparavant efficace. Pour recommencer à conduire, les conducteurs de véhicules de tourisme ne doivent pas avoir eu de crise depuis 3 mois et les conducteurs de véhicules commerciaux ne doivent pas en avoir eu depuis 6 mois. Interruption à long terme ou arrêt Les patients épileptiques qui ont cessé de prendre leurs anticonvulsivants peuvent conduire n importe quelle classe de véhicule lorsqu ils n ont pas eu de crise depuis 5 ans sans prendre de médicament et qu un EEG à l éveil et pendant le sommeil obtenu au cours des 6 mois précédant le retour au volant n a enregistré aucune activité épileptiforme. Auras (crises partielles simples) Les patients qui ont des auras accompagnées de crises somatosensorielles, de symptômes sensoriels particuliers ou de crises motrices focales non incapacitantes dans un seul membre, sans déviation de la tête ou des yeux, peuvent être autorisés à obtenir un permis des classes 5 ou 6 à condition de ne pas avoir de dégradation de leur niveau de conscience et de cognition, que les crises soient demeurées stables depuis plus d un an et qu un neurologue les autorise à recommencer à conduire. Les patients qui ont des auras accompagnées de crises somatosensorielles, de symptômes sensoriels particuliers ou de crises motrices focales non incapacitantes dans un seul membre, sans déviation de la tête ou des yeux, pourraient être autorisés à conduire des véhicules commerciaux, y compris des véhicules de transport de passagers (classes 1 à 4),à condition de ne pas présenter de dégradation de leur niveau de conscience, que les crises soient demeurées bénignes depuis au moins 3 ans et ne se soient jamais généralisées, et qu un neurologue les autorise à recommencer à conduire. Crises provoquées par un sevrage de l alcool Après une période de consommation chronique ou de forte consommation d alcool, le sevrage peut provoquer des crises chez les patients épileptiques et non épileptiques. Les patients qui ont eu des crises liées au sevrage de l alcool ne doivent pas conduire. Il faut les évaluer pour exclure tout trouble épileptique sous-jacent. Avant de pouvoir recommencer à conduire, ces patients doivent terminer un programme reconnu de réadapta- 297 Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008
B. Zifkin tion pour toxicomanie, avoir cessé complètement de boire et n avoir eu aucune crise depuis 6 mois. Un patient non épileptique victime d une crise provoquée par le sevrage de l alcool n a généralement pas besoin de médicaments anticonvulsivants. Troubles de la coordination et de la force et du contrôle musculaires Des atteintes de la force musculaire ou de la coordination surviennent dans une très grande diversité de maladies, chacune représentant une problématique particulière. Parmi ces affections, on compte les suivantes : faiblesse, altération du tonus musculaire, mouvements involontaires ou perte de coordination attribuable à la poliomyélite, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, paralysie cérébrale, dystrophies musculaires, myasthénie grave, tumeurs au cerveau ou à la moelle épinière, spina bifida, dommage organique au cerveau à la suite d un traumatisme à la tête ou d un accident vasculaire cérébral, maladie de Tourette, chorée de Huntington et ataxies. Au début de certains de ces problèmes, il n est peut-être pas nécessaire de restreindre la conduite. Dans les cas graves, il sera toutefois évident que le patient n est pas en mesure de conduire en toute sécurité. Les conducteurs titulaires d un permis de classe 5 qui ont subi une perte limitée de contrôle ou de force musculaire peuvent faire installer des commandes spéciales dans leur véhicule. Les bureaux des véhicules automobiles des provinces et des territoires connaissent les équipements qui existent et l endroit où il est possible de les acheter. Après que les dispositifs de commande sont installés, le conducteur doit se soumettre à un examen routier et convaincre l examinateur qu il peut conduire en toute sécurité. Si le trouble n est pas de nature évolutive, un examen médical et un examen routier suffisent habituellement. Il faut toutefois suivre de près le patient dont l état est évolutif ou qui a de multiples problèmes médicaux et l empêcher de conduire lorsque l incapacité atteint un point qui le rend dangereux au volant. Le médecin doit alors recommander une évaluation fonctionnelle si le patient veut recommencer à conduire. Si le problème est caractérisé ou accompagné par une déficience de la cognition, de la mémoire, du jugement ou du comportement, ou s il risque de provoquer l inconscience, il faut recommander au patient de cesser de conduire. Tout signe de troubles cognitifs doit déclencher une autre évaluation de l aptitude à conduire Dans la plupart des cas, ces troubles empêchent de détenir un permis de classe 6. Douleur grave La douleur grave causée par des migraines, une névralgie du trijumeau ou des lésions à la colonne cervicale ou lombaire peuvent émousser la concentration et limiter la liberté de mouvement nécessaire à un point qui peut rendre la conduite extrêmement dangereuse. Ce problème est particulièrement préoccupant dans le cas des conducteurs de véhicules commerciaux qui, à cause de leurs responsabilités ou de leurs conditions de travail, risquent de ne pas pouvoir interrompre leur travail même si la douleur devient invalidante. Les analgésiques d ordonnance et en vente libre peuvent en outre nuire à la capacité de conduire en toute sécurité. Ces médicaments peuvent toutefois rendre certains patients capables de conduire en dépit de leur douleur. Il faut conseiller aux patients qui ont des douleurs fréquentes ou chroniques invalidantes d éviter de conduire lorsque leurs capacités sont réduites. Le problème sous-jacent à l origine de la douleur peut avoir un effet sur l aptitude du patient à conduire et une évaluation fonctionnelle peut être indiquée. Blessures à la tête et crises Il faut toujours examiner avec un soin particulier les conducteurs qui ont subi récemment un traumatisme à la tête pour déterminer s ils présentent des signes de confusion ou d autres symptômes qui pourraient les rendre temporairement inaptes à conduire. Une blessure mineure à la tête n empêche habituellement pas de conduire pendant plus de quelques heures, mais il faut toujours évaluer à fond un traumatisme plus sérieux qui pourrait entraîner des dommages cérébraux résiduels ou une commotion cérébrale même minime avant d autoriser l intéressé à reprendre le volant. Crise d épilepsie post-traumatique Un patient qui a subi une blessure à la tête peut recommencer à conduire dans certaines conditions après une seule crise d épilepsie post-traumatique. Conducteurs des véhicules de tourisme Un patient qui a subi une seule crise post-traumatique doit s abstenir de conduire pendant au moins 3 mois et tant qu il n a pas subi un examen neurologique complet, y compris un EEG avec enregistrement pendant le sommeil et une imagerie appropriée du cerveau. Un patient qui a subi une seule crise post-traumatique doit s abstenir de conduire pendant au moins 12 mois et tant qu il n a pas subi un examen neurologique complet, y compris un EEG avec enregistrement pendant le sommeil et une imagerie appropriée du cerveau. Épilepsie post-traumatique Les lignes directrices qui s appliquent aux conducteurs de véhicules commerciaux et de véhicules de tourisme après un diagnostic d épilepsie (Section 10.4.2) doivent s appliquer aux patients atteints d épilepsie post-traumatique. Tumeurs intracrâniennes Un patient qui veut reprendre la conduite d un véhicule de tourisme ou d un véhicule commercial après l ablation d une Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008 298
Permis de conduire : la position canadienne tumeur intracrânienne doit se soumettre à une évaluation périodique du rétablissement de la fonction neurologique et de l absence d activité épileptique. Tumeurs bénignes Si l on constate que le jugement, la coordination, les champs visuels, l équilibre, la force motrice et les réflexes d un patient sont tous normaux après l ablation d une tumeur intracrânienne bénigne, il n y a normalement aucune raison de recommander de restreindre en permanence son privilège de conduire. Lorsqu une crise se produit avant ou après l ablation d une tumeur, le patient doit n avoir eu aucune crise pendant au moins 12 mois, avec ou sans médication, avant de recommencer à conduire. Tumeurs malignes On ne peut formuler aucune recommandation générale sur la conduite après l ablation d une tumeur maligne ou d une tumeur au cerveau avec métastases. Il faut toujours consulter le neurologue conseil et le chirurgien qui a procédé à l ablation de la tumeur et évaluer chaque cas individuellement. Les crises reliées à une tumeur au cerveau sont abordées ci-dessus. Si la tumeur peut réapparaître, le médecin doit toujours bien expliquer au patient la nature de son état avant d envoyer un rapport médical au bureau des véhicules automobiles. M 299 Épilepsies, vol. 20, n 4, octobre, novembre, décembre 2008