Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH PTME Politique et Recommandations

République Islamique de Mauritanie Honneur-Fraternité-Justice Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH PTME Politique et Recommandations

Contenu Préface... 3 Abréviations... 3 Préambule... 5 Contexte Mauritanien... 6 Epidémiologie de l infection à VIH... 6 Aperçu démographique... 6 Ampleur de la Transmission Mère-Enfant du VIH... 7 Organisation du Système de Santé... 7 Acquis dans les Actions de Lutte contre le VIH/SIDA... 8 Aperçu sur la transmission mère-enfant du VIH... 8 Moments critiques et les taux de transmission... 8 Facteurs influençant la transmission... 8 Interventions spécifiques PTME... 9 Prise en charge élargie de la PTME... 9 Objectifs PTME de la Mauritanie...Error! Bookmark not defined. Objectif Général:... 10 Objectif s Spécifiques:... 10 Normes et Recommandations PTME... 11 Conseil et Dépistage Volontaire (CDV) du VIH chez les femmes enceintes... 11 Usage des antirétroviraux pour la PTME... 12 Pratiques obstétricales à moindre risque... 17 Alimentation de l enfant né de mère séropositive... 18 Normes et Procédures pour le suivi post-partum/postnatal du couple mère-enfant... 18 Organisations et Fonctionnement des Services de PTME... 19 Considérations Générales... 19 Minimum Requis... 19 Références bibliographiques... 21 2

Préface Bien que la situation actuelle du VIH dans le pays soit caractérisée par une séroprévalence faible (estimée à moins de 1%), la menace d aggravation de l épidémie est réelle du fait de la présence de déterminants favorisant la propagation du virus. Actuellement on estime qu environ 10.000 mauritaniens sont infectés par le VIH et que près de 800 femmes infectées par le VIH vont accoucher en 2006. La prise en charge thérapeutique du VIH/SIDA est possible en Mauritanie depuis décembre 2004. Plus de 400 Personnes Vivantes avec le Virus VIH (PVVIH) sont suivis au Centre de Traitement Ambulatoire (CTA) de Nouakchott. La moyenne mensuelle de nouveaux cas introduits dans la file active est de 15 personnes. Plus de 45 % de cette file active est composé de femmes en âge de procréer. La Prévention de la Transmission de la Mère à son Enfant du VIH (PTME) est l une des composantes prioritaires de la lutte contre le SIDA. La PTME à pour objectif de diminuer la transmission verticale du VIH. C'est-à-dire, le passage du virus VIH d une mère séropositive à son enfant, lors de la grossesse, l accouchement ou l allaitement. Cette priorité, reflétant un engagement fort de la part du gouvernement est clairement rappelé dans le document du Cadre Stratégique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA. Conformément à la volonté nationale de gratuité de l accessibilité aux traitements du VIH/SIDA, les activités liées à la PTME (dépistage, counselling, traitement médicaux spécifiques) seront gratuites pour toutes les femmes résidentes en Mauritanie. Ce document est un outil présentant les principaux aspects institutionnels ainsi que les recommandations devant servir de base aux activités de PTME. Il a été rédigé grâce à l implication de nombreuses personnes ressources oeuvrant dans différents domaines de lutte contre le SIDA en association avec des représentants de PVVIH. Il est le fruit d une réelle coopération entre les partenaires au développement et le MSAS. Il est conforme aux recommandations internationales des bonnes pratiques de lutte contre le SIDA. Bien qu il soit élaboré par le MSAS, ce département ne doit en aucun cas être considéré comme seul concerné par la problématique de la PTME. La réussite de la PTME nécessite l implication de tous les secteurs, particulièrement le secteur privé, la société civile. L appui des partenaires au développement est indispensable pour la généralisation et la pérennisation des activités de PTME. Ensemble oeuvrons à diminuer la transmission de la mère à son enfant du VIH. Ministre de la Santé et des Affaires Sociales 3

ACRONYMES ARV AZT CCC CDMT CDV CHN CNORF CREN CNTS CNP CPN CSM DRPSS DPCS HAART HCZ HM HR IST INRSP MSAS PCR PEV PMA PNSR PTME PVVIH RGPH SENLS SNIS UCSS VIH Antiréroviraux Zidovudine Communication pour le Changement de Comportement Cadre du Développement à Moyen Terme Centre de Dépistage Volontaire Centre Hospitalier National Centre National d orthopédie et Réuction Fonctionnel Centre de Rédaptation Educationnelle et Nutritionnelle Centre National de Transfusion Sanguine Centre National de Psychiatrie Consultation Prénatale Centre de Santé Médical Direction pour la Promotion de la Santé et de l action Sociale Direction de la Coopération et de la Planification et des Statistiques Hôpital Cheikh Zaed Hôpital Militaire Hôpital Régional Infection Sexuellement transmissible Institut National de Recherche en Santé Publique (Ex CNH) Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Programme Elargi de Vaccination Paquet Minimum d Activité Programme National de la Santé de la Reproduction Prévention Transmission Mère Enfant Personnes Vivant avec le VIH Recensement général des population et de l habitat Secrétariat Exécutive Nationale de Lutte contre les IST/VIH/SIDA Systême National d Information Sanitaire Unité de Coordination VIH/SIDA Secteur Santé Virus Immunodéficience Humaine 4

Préambule Ce document est une synthèse des normes et recommandations pour la mise en œuvre de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME). L objectif poursuivi est la standardisation des approches dans la mise en œuvre de la PTME. Ceci contribuera ainsi à un des objectifs du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales : «réduire l incidence de l infection à VIH chez l enfant mauritanien.». Il s inspire essentiellement du document «Stratégies Nationales de Prise en Charge des PVVIH en Mauritanie», du consensus entre des prestataires des soins de santé et des décideurs de santé publique et des standards internationaux. Les normes et recommandations qui y sont décrites sont destinées aux professionnels de santé et aux travailleurs sociaux qui sont/seront impliqués dans la PTME. Ce document, développé sous l égide du Programme National de Santé de la Reproduction du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, sera revu aussi souvent que les évolutions importantes dans la science de la PTME l exigeront. Ces recommandations sont génériques et peuvent être adaptées aux spécificités de chaque structure de santé. 5

Contexte Mauritanien Epidémiologie de l infection à VIH En Mauritanie, la séroprévalence moyenne du VIH chez les femmes enceintes est de 0.57% (en 2001). Certaines localités comme Sélibaly accusent un pourcentage de plus de 1.30%. Ces chiffres sont tirés des enquêtes sentinelles réalisées dans des services de Consultations Pré Natales (CPN). Les taux de séroprévalence sont restés relativement stables ces dernières années. On pense que dans certains groupes à risque, la séroprévalence du VIH peut atteindre 5%. La transmission du VIH est principalement hétérosexuelle avec une incidence de plus en plus élevée chez les femmes. Le VIH-1 est le type le plus répandu (> 95 %). Le tableau suivant reprend des chiffres de séroprévalence chez les femmes enceintes (CPN) en 2001 et 2003. Localités 2001 2003 Néma 1.00 % - Kiffa 0.77 % 0.97 % Sélibaly 0.67% 1.33% Kaédi 0.35% - Aleg - 0.32 Rosso 1.01% 1.02% Zouérate 0.37% - Nouadhibou 1.01% 0.88% Nouakchott 0.33% 0.83% Moyenne 0.57 % 0.83 % Les différences observées entre 2001 et 2003 ne sont pas statistiquement significatives, en raison de la taille des échantillons. Aperçu démographique La Mauritanie compte 2.750.000 habitants et a une densité de 2.4 habitant au km 2. La population est jeune : 44% des Mauritaniens ont moins de 15 ans. Le taux d accroissement annuel est de 2.6%. Le taux brut de natalité est de 40 pour 1.000 habitants et celui de mortalité est de 13.4 pour 1.000. L espérance de vie la naissance est de 54 ans. Le produit national brut est de 396US$ / habitant /an. Les principaux indicateurs de la santé de reproduction sont : Age moyen au premier accouchement : 20.7% Prévalence de la contraception : 8% Taux de consultation prénatale : 74% Taux d accouchement assisté : 62% Mortalité maternelle : 747 pour 100.000 naissances vivantes 6

Ampleur de la Transmission Mère-Enfant du VIH En l an 2006, il est attendu 736 naissances des femmes infectées par le VIH. Si rien n est fait 221 enfant qui naîtront de ces femmes seront infectés à leur tour par le VIH. Population totale (estimation 2006) 2.746.913 Nombre de grossesses attendues (année 2006) 129.105 Prévalence chez la femme enceinte (année 2006) 0.57% Nombre de femmes enceintes VIH+ attendues (estimation 2006) 736 Nombre d enfants infectés attendus (30% sans intervention) 221 Organisation du Système de Santé L organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif. Il est de type pyramidal et comprend trois niveaux avec des caractéristiques administratives et techniques biens définies : 1) Le Niveau Central : Sur le plan administratif, il regroupe le cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, l Inspection de la Santé, les huit Directions Centrales, les services et les programmes prioritaires de santé. Sur le plan technique, il englobe les structures suivantes : le Centre Hospitalier National (CHN), l Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP), le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), le Centre National de Psychiatrie (CNP), le Centre National d orthopédie et Réduction Fonctionnel (CNORF), l Hôpital Militaire (HM), l Hôpital Cheikh Zaed (HCZ), Hôpital de Nouadhibou et de Kiffa ainsi que deux établissements centraux de formation du personnels de santé : l Ecole Nationale de Santé Publique et l Institut des Spécialités Médicales. 2) Le Niveau Intermédiaire : Sur le plan administratif, il regroupe les Directions Régionales de la Protection Socio- Sanitaire (DRPSS) qui comprend les services régionaux préventifs et sociaux. Sur le plan technique, il comprend les 10 hôpitaux régionaux, capables d offrir des prestations en soins obstétricaux et néonataux complets grâce à l affectation récente d un chirurgien, un gynécologue et un pédiatre par structure. 3) Le Niveau Périphérique ou Départemental (Moughataa) : Sur le plan administratif, c est l ensemble des circonscriptions sanitaires des communes la périphérie ou du milieu rural. Sur le plan technique, il comprend les 53 Centres de Santé de Moughataa (CSM) dirigés par un médecin, dont 13 de type A (avec maternité) et 40 de type B et 340 postes de Santé (PS) tenus par un(e) infirmier(e) et une accoucheuse et se situent dans les grandes communes rurales et les grandes collectivités d accès limité. En plus des structures publiques, le secteur privé contribue de manière significative dans la couverture sanitaire. Il compte actuellement : 12 cliniques médicales comprenant plusieurs spécialités avec en moyenne 10 lits d'hospitalisation ; 22 cabinets médicaux de consultation externe dirigés par des médecins ; 15 cabinets de soins dirigés par des infirmiers et 14 cabinets dentaires et quelques laboratoires d analyses médicales. 7

Acquis dans les Actions de Lutte contre le VIH/SIDA Les programmes de lutte contre le VIH/SIDA et ceux de PTME en particuliers pourront compter sur un bon nombre d acquis dont les principaux sont : L existence d un Cadre Stratégique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 2003-2007, dont la PTME est un des axes stratégiques principaux. L institution de la PTME comme composante essentielle du Programme National de la Santé de la Reproduction. L existence d une Politique Nationale de prise en charge des PVVIH. L existence au sein du MSAS d une Unité de Coordination Sectorielle SIDA. L existence d organes institutionnels permettant la mobilisation des fonds en matière de lutte contre le VIH/SIDA (DPCS, SENLS). L engagement de partenaires (SNU, bilatéraux, internationaux, etc.) dans la lutte contre le VIH/SIDA L engagement de la société civile dans la lutte contre le VIH/SIDA. Aperçu sur la transmission mère-enfant du VIH Moments critiques et les taux de transmission En l absence de toute intervention, le taux de transmission du VIH de la mère à l enfant varie entre 15 et 30% si l enfant est nourri au lait artificiel; ce taux peut atteindre 30 à 45% quand l enfant est allaité au sein. La transmission peut survenir pendant la grossesse, pendant le travail d accouchement et l accouchement lui-même ainsi que pendant la période d allaitement. Facteurs influençant la transmission Les facteurs qui influencent la transmission mère-enfant peuvent être liés à la mère, à l enfant ou encore aux conditions de l accouchement. Le tableau schématisant les facteurs associés à la PTME. Facteurs liés à la mère Facteurs liés à l enfant Facteurs liés à l accouchement Facteurs avec forte évidence scientifique - Charge virale élevée - Stade avancé d infection - Type du VIH (type 1) - Allaitement au sein - Prématurité - Accouchement par voie basse - Procédure invasive * (ex. rupture de la poche des eaux de plus de 4 heures) Facteurs avec faible évidence scientifique - Chorioamnionite - Anémie - Déficience en vitamine A -Épisiotomie * Procédures obstétricales faisant recours aux instruments pouvant être traumatique 8

Interventions spécifiques PTME Le paquet d interventions spécifiques PTME comprend : 1) L identification des femmes séropositives à travers le (conseil et) dépistage du VIH, 2) L usage des antiretroviraux chez femmes enceintes séropositives, 3) Les pratiques obstétricales à moindre risque, 4) Le conseil et le support pour une alimentation à moindre risque pour l enfant, 5) Le suivi de la mère, de son enfant et éventuellement de sa famille. Prise en charge élargie de la PTME Pour une réduction significative de l infection à VIH chez l enfant, l Organisation Mondiale de la Santé et les autres agences des Nations Unies préconisent une approche élargie basée sur quatre piliers : 1) La prévention primaire du VIH ciblant principalement les femmes en âge de procréer, 2) La prévention des grossesses non désirées chez les femmes VIH+, 3) Les interventions "spécifiques" PTME ciblant la femme enceinte VIH+, 4) La prise en charge de la femme séropositive, de son enfant et de sa famille. Approche élargie pour la prévention de l infection à VIH chez l enfant Toutes les femmes (en âge de procréer) Femmes infectées par le VIH Femmes infectées par le VIH Femmes VIH+, son enfant et sa famille prévenir l infection au VIH prévenir les grossesses non désirées prévenir la transmission du VIH à l enfant assurer soins et support Vu l audience ciblée, les recommandations formulées dans ce document se focalisent sur les interventions spécifiques de la PTME. 9

OBJECTIFS Le VIH/SIDA figure parmi les priorités de la Politique Nationale de Santé et d Action Sociale dans le cadre de la lutte contre les grandes endémies et les maladies émergentes pour la période 2005-2015. Objectif Général : Réduire le nombre de nouveau-nés infectés (VIH) par leurs mères. Objectif s Spécifiques : 1) Pour la prévention primaire: Maintenir la prévalence du VIH/SIDA à moins de 1% dans la population générale. Ceci figure parmi les priorités définies dans le Cadre de Développement Moyen Terme (CMDT). L objectif ultime est de maintenir les futurs parents VIH négatifs. 2) Pour la prévention des grossesses non désirées : Encourager et offrir les méthodes de planifications familiales aux femmes connues (ou découvertes) VIH et les aider ainsi à éviter les grossesses non désirés. 3) Pour les interventions spécifiques de la PTME : Offrir le test VIH à 100% se présentant en CPN et/ou maternité. Tester au moins 75% des femmes qui reçoivent l information et/ou le conseil sur le VIH. Donner leurs résultats à 90% des femmes qui acceptent le test VIH. Offrir un traitement prophylactique ARV à 100% des femmes découvertes VIH+ Offrir un traitement prophylactique ARV à 100 % des enfants nés de mère VIH + 75% des femmes séropositives enrôlées dans le programme PTME viennent pour les soins postnataux. 75% des enfants enrôlées dans le programme PTME viennent pour le suivi médical. 4) Pour le continuum des soins et support : Offrir des soins et support appropriés au nombre maximum possible de femmes VIH+, leur enfant et leur famille 10

Normes et Recommandations PTME Vu l audience de ce document, les recommandations formulées se focalisent sur les interventions spécifiques de la PTME et non sur les autres aspects de l approche élargie. Le dépistage volontaire du VIH chez les femmes enceintes Le dépistage volontaire du VIH est un processus à travers lequel la femme enceinte reçoit l information (ou le conseil) appropriée afin de prendre la décision (ou non) de subir un test de dépistage de l infection à VIH. Le dépistage comprend (1) le conseil/information pré-test, (2) le test VIH et (3) le conseil post-test. 1) Conseil pré-test : Ce conseil est proposé aux femmes lors des consultations prénatales. Il sera collectif puis individuel. 2) Le test VIH : Le test sera systématiquement proposé à toute femme enceinte ; il n est pratiqué qu après le consentement éclairé de la femme en assurant la confidentialité de l acte. Il recherche les anticorps anti-vih. Il est basé sur 2 tests rapides (ou 2 Elisa pour le niveau de santé central) en série. Le Western-Blott est une option pour des résultats douteux. L algorithme national est le suivant : Test rapide 1 Sensible Positif Négatif Test rapide 2 Spécifique Reporter négatif Positif Négatif Reporter positif Envoyer le sérum au niveau de référence 3) Le Conseil post-test: Il doit toujours être individuel. 11

Recommandations : Le dépistage du VIH doit être systématiquement offert aux femmes enceintes en CPN ou en maternité. Toute femme doit recevoir, en groupe ou individuellement, information et conseil pré-test. La confidentialité sur les données personnelles doit être garantie pendant tout le processus du dépistage. Le consentement, écrit ou verbal, doit toujours être recherché. Le test VIH doit se faire en suivant l algorithme décrit par la Politique Nationale du dépistage volontaire. Le conseil post-test doit toujours être individuel. Quel que soit le résultat, le dépistage du partenaire doit être encouragé et offert. Le dépistage en couple doit être encouragé. Usage des antirétroviraux pour la PTME Les antiretroviraux réduisent le risque de transmission du VIH en diminuant la charge virale et en augmentant le nombre des lymphocytes T4. Le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales recommande plusieurs schémas possibles en fonction du statut immunitaire de la mère, de son choix d allaitement, des capacités locales de prise en charge et de suivi biologique. 12

A) Femme suivie dans une maternité disposant d un accès aux dosages des CD4 et travaillant avec une équipe formée à la dispensation et au suivi des traitements ARV. 1 ) Situation de diagnostic précoce : avant la 28 semaine d aménorrhée (6 mois de grossesse). Nombre de CD4 Mère Enfant Avant l accouchement Accouchement et suite ARV Alimentation CD4 < 350/mL Indication à la mise en route définitive du traitement ARV : 1) Si pas d anémie : Hb 7,5 g/dl AZT-3TC-NVP (DuovirN ;Combivir +Névirapine ) 2) Si anémie persistante Hb < 7,5 g/dl après 1 mois de supplémentation en Fer/Foldine : D4T-3TC-NVP (Triomune ) Dès le début du travail : en association NVP 200 mg cp, une dose unique AZT 300 mg cp toutes les 3 heures, jusqu au clampage du cordon Continuer ensuite le traitement ARV maternelle habituelle En post-natal immédiat : NVP 2mg/kg en prise unique dans les 72 h post-natales AZT 4mg/kg Chaque 12h, Pendant la première semaine post-natale. Si le traitement ARV de la mère instauré moins d un mois avant l accouchement, le traitement AZT du nouveau né doit durer 1 mois. Allaitement maternel est conseillé. Allaitement artificiel est à réserver aux familles disposant de fortes capacités à sa bonne réalisation

CD4 350/mL Deux possibilités à choisir avec la femme enceinte : 1) Si désir d allaitement maternel : proposer le même traitement que celui proposé ci-dessus pour CD4 < 350/mL. Démarrer le traitement à la 28 semaine d aménorrhée et le poursuivre jusqu au 6 mois de l enfant, date du sevrage. Arrêter les ARV et refaire un dosage de CD4 chaque 6 mois (en appliquant la surveillance classique des séropositifs) Dès le début du travail : en association NVP 200 mg cp, une dose unique AZT 300 mg cp toutes les 3 heures, jusqu au clampage du cordon Après l accouchement : Continuer le traitement ARV maternelle habituelle Après le sevrage et le 6 mois, pour éviter l apparition de résistance à la NVP, il faut arrêter d abord la NVP et poursuivre 7 jours l association AZT-3TC ou D4T-3TC En post-natal immédiat : NVP 2mg/kg en prise unique dans les 72 h post-natales AZT 4mg/kg Chaque 12h, Pendant la première semaine post-natale. Si le traitement ARV de la mère instauré moins d un mois avant l accouchement, le traitement AZT du nouveau né doit durer 1 mois Allaitement maternel Sevrage au 6 mois CD4 350/mL 2) Si désir et capacité à réaliser un allaitement artificiel (situation rare) et pas de souhait d une mise sous traitement ARV lourd AZT 300 mg chaque 12 h, à partir de la 28 semaine de grossesse Dès le début du travail : en association NVP 200 mg cp, une dose unique AZT 300 mg cp toutes les 3 heures, jusqu au clampage du cordon Poursuivre le traitement AZT de la mère, 7 jours après la prise unique de NVP donnée pendant l accouchement En post-natal immédiat : NVP 2mg/kg en prise unique dans les 72 h post-natales AZT 4mg/kg Chaque 12h, Pendant la première semaine post-natale. Si le traitement ARV de la mère instauré moins d un mois avant l accouchement, le traitement AZT du nouveau né doit durer 1 mois. Allaitement artificiel 14

2 ) Situation de diagnostic tardif (après la 28 semaine), mais dans une structure disposant des capacités à une prise en charge des traitements ARV. La mise sous traitement est une urgence. La femme est mise sous le protocole ci dessus préconisé pour les situations de CD 4 < 350/mL ( AZT- 3TC-NVP) avant les résultats du dosage des CD4. Ce dosage est prélevé le plus rapidement possible. Le traitement sera à adapter après l accouchement. B) Femme suivie dans une maternité ne disposant pas d un accès aux dosages des CD4. Régimes possibles Avant l accouchement Accouchement et suite Enfant Alimentation AZT + NVP Pendant la grossesse : AZT : 300 mg chaque 12 heures dès la 28ème semaine ou dès que possible après la 28ème semaine. Pendant le travail : AZT : 600 mg de dose de charge jusqu à l accouchement NVP : 200 mg, prise unique au début du travail. Après l accouchement : En post-natal immédiat : NVP: 2mg/kg en prise unique dans les 72 heures postnatales Pendant la 1 ère semaine postnatale : AZT: 4mg/kg chaque 12 heures pendant 1 semaine. Allaitement maternel est conseillé. Allaitement artificiel est à réserver aux familles disposant de fortes capacités à sa bonne réalisation Poursuivre l AZT 3OO mg chaque 12 h pendant 1 semaine NVP seule Ce régime doit être considéré comme exceptionnel, si et seulement si celui AZT+NVP n est pas faisable. Pendant la grossesse : RIEN Pendant le travail NVP: 200 mg per os au début du travail. En post-natal immédiat : NVP 2mg/kg en prise unique dans les 72 heures postnatales En association avec une semaine d AZT 4mg/kg chaque 12 heures. (si celui-ci est disponible) Allaitement maternel est conseillé. Allaitement artificiel est à réserver aux familles disposant de fortes capacités à sa bonne réalisation 15

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Pratiques obstétricales à moindre risque Les pratiques obstétricales quelque peu traumatiques comme l amniocentèse l usage des forceps ou de la ventouse et la pratique de l épisiotomie "de routine" peuvent augmenter le risque de contamination. La rupture de la poche des eaux plus de quatre heures avant la délivrance est associée avec une augmentation de risque de transmission. L usage systématique du partogramme prévient le travail prolongé et permet de prendre des décisions obstétricales rapides et appropriées. La césarienne élective peut réduire de 50% le risque de transmission mère-enfant du VIH mais l application d une telle intervention chez toutes les femmes séropositives n est pas nécessairement appropriée vu les contraintes en ressources humaines, matérielles et financières. La césarienne en "routine" aurait un impact sur le futur obstétrical des populations vivant loin des centres médicaux : toutes les grossesses futures des femmes avec antécédent de césarienne deviennent des grossesses à risque et il n existe pas de garantie que ces patientes auront accès au service de santé. Recommandations : En CPN, éviter si possible l amniocentèse. En salle de travail, utiliser systématiquement le partogramme. Éviter ou laisser pour indication obstétricale stricte les manœuvres suivantes : La rupture précoce de la poche des eaux L usage de la ventouse ou du forceps L épisiotomie Les touchers vaginaux intempestifs La césarienne n est réalisée que pour des indications obstétricales. Effectuer une désinfection vaginale après chaque toucher vaginal. Prévenir les hémorragies de la délivrance ou le travail prolongé.

Alimentation de l enfant né de mère séropositive L allaitement au sein augmente de 10 à 20% le risque de transmission mère-enfant du VIH mais d autre part, dans les situations de ressources limitées, l alimentation au lait artificiel augmente le risque de morbidité et mortalité liées à la malnutrition, aux maladies infectieuses ou diarrhéiques. Pour préconiser l allaitement artificiel, il est donc important de balancer ces risques. La décision finale peut être très difficile. La baisse de la charge virale induite par un traitement de type trithérapie diminue le risque de transmission par le lait maternel. L allaitement par des nourrices au statut sérologique inconnu pour le VIH est déconseillé. Recommandations : Dans le contexte mauritanien, l allaitement maternel exclusif pendant 6 mois en association à une trithérapie est recommandé. La pratique de l allaitement pas des nourrices est déconseillé. Conseiller la mère : expliquer et comparer les risques et bénéfices liés aux traitements ARV, à l allaitement au sein et ceux liés au lait artificiel ; ce conseil doit, toujours tenir compte du contexte social, économique et familial spécifique de la femme et de sa famille. Accompagner la mère dans son choix, et si possible, lui apporter un support matériel direct. Encourager l implication du partenaire pour faciliter l adhésion au mode d alimentation choisi. Normes et Procédures pour le suivi post-partum/postnatal du couple mère-enfant Le post-partum de la mère séropositive est généralement semblable à celui d une femme séronégative (ou de sérologie inconnue). Le suivi post-partum de la femme séropositive devrait aussi se focaliser sur l offre du planning familial et le support (ou la référence pour) une prise en charge médicale et psychosociale. L enfant nourri au lait artificiel peut avoir des problèmes de croissance et nécessiter un suivi plus étroit de la croissance et de la surveillance des maladies infectieuses. Le calendrier vaccinal de l enfant né de mère séropositive est comparable à celui de l enfant normal, sauf si l enfant est symptomatique du VIH. L établissement du diagnostic de l infection à VIH peut être basé (1) soit sur la recherche des antigènes du VIH par la PCR ; dans ce cas, le diagnostic peut être établi dès la 6 ème semaine postnatale. ; (2) soit sur la recherche des anticorps, il faut attendre la disparition des anticorps maternels transmis, soit l âge de 15 mois. Recommandations : Pour la mère : Offrir une méthode de planification familiale sure. Offrir support médical et psychosocial. Référencer toutes les femmes séropositives à un centre de prise en charge du VIH/SIDA. Préconiser la pratique systématique des rapports sexuels protégés (condom, préservatifs féminins). 18

Pour l enfant : Continuer à apporter le support (matériel y compris si possible) pour l alimentation. Appliquer le calendrier vaccinal : le BCG à la naissance doit être administré si le nouveauné n a pas de symptôme de SIDA. Mettre en place la prophylaxie avec du cotrimoxazole. Si la PCR est disponible, faire une recherche à 2 mois, 3 mois, 6 mois afin d établir un diagnostic précoce et d intensifier la prise en charge. Le diagnostic par la recherche des anticorps à 15 mois et dans tous les cas, au moins 3 mois après la fin de l allaitement éventuel.. Référer les enfants diagnostiqués VIH+ au centre de traitement du VIH/SIDA. Apporter support psychosocial : référer aux organisations à base communautaire. Organisations et Fonctionnement des Services de PTME Considérations Générales La PTME doit être partie intégrante du paquet minimum des soins offerts à la femme enceinte ; L offre de la PTME doit être intégrée dans les services de routine comme la consultation prénatale, la maternité, la planification familiale, la consultation des nourrissons, etc. Comme l offre de la PTME dépendra du niveau de l institution médicale qui prend en charge la femme ; la référence à un niveau de santé supérieur doit toujours être envisagée. Minimum Requis La mise en place de la PTME, quel que soit le niveau de santé considéré, doit prendre en compte (1) la mise à niveau de la structure de santé, (2) l adaptation du système de suivi et évaluation, ainsi que (3) la mobilisation communautaire. La mise à niveau de la structure de santé : o Ressources humaines : l introduction de la PTME augmente de façon importante la charge de travail, essentiellement à cause du conseil et dépistage. Il est important de renforcer quantitativement et qualitativement les équipes. o Espace de travail : les conditions de l environnent doivent être en mesure d accommoder la charge de travail supplémentaire : avec la PTME. Il faut agrandir/adapter la salle d attente, augmenter et adapter les locaux d examen et de conseil pour assurer des délais d attente raisonnables et garantir une discrétion audio et visuelle. Le minimum d équipements et consommables pour les activités de routine ainsi que pour la PTME doivent être en place : exemples : matériel d IEC (Information Education et Communication) pour les séances d information, disponibilité des ARV ou des kits de tests VIH. o Mise en place de la PPE : la prophylaxie post exposition doit être disponible : le paquet doit inclure la conduite à tenir ainsi que les ARV. o Intégration : les procédures décrites ici doivent être intégrées dans les processus/actions de routine des services de santé concernés. 19

o Coordination : pour que les femmes vues et enrôlées dans la PTME en CPN soient suivies de façon appropriées en maternité, il faut que l information sur leur statut sérologique soit partagé tout en garantissant la confidentialité requise ; un système discret de codification et des rencontres de coordination entre les services doit être mis en place. La coordination entre les différentes formations médicales offrant la PTME doit aussi être mis en place. o Fiches des patientes : la fiche CPN ou de maternité doit être adaptée pour inclure les informations suivantes : "oui ou non" si le conseil pré-test a été fait, "oui ou non" si résultat a été communiqué à la patiente, résultat + ou -, "oui ou non" si un régime ARV a été initié, éventuellement quel régime, la méthode d alimentation choisie. L adaptation du système de suivi et évaluation : o Les indicateurs et les outils de collecte doivent être définis : Ils suivent les recommandations du MSAS. Ils sont conformes à ceux déterminés pour le suivi/évaluation de l UCSS et du SNIS. Document en annexe. o Utilisation des informations collectées : les informations récoltées doivent non seulement être agrégées et analysées mais surtout discutées avec les structures de santé afin de maintenir l effort d une perpétuelle amélioration du service offert. La communication et la mobilisation communautaire : La sensibilisation de la communauté et le plaidoyer pour l utilisation de la PTME sont importants car ils diminuent la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH, corrigent les mauvaises pratiques et facilitent la tâche des conseillers. Les femmes enceintes se présentent en consultation ou en maternité avec un bon bagage d information et ne se sentent pas surpris par le test VIH. Tous les canaux et acteurs doivent être utilisés pour passer le message de la PTME : les médias audiovisuels, la presse, les affiches, les travailleurs sociaux, les leaders communautaires et religieux, les spécialistes de l IEC. 20

Références bibliographiques Family Health International. Reducing mother-to-child transmission of HIV: A strategic framework. Washington, DC, June 2001. http://www.fhi.org/nr/rdonlyres/eau635cfyvj45mvwlkmjwrqoimuqs6wgorcb2szmke7ijfsrhqrsgzkgiai7rpq2wki5pcs zm4xueg/mtctstrategyfinal.pdf WHO. Antiretroviral Drugs For Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infection in Infants; Guidelines on Care, Treatment and Support for Women living with HIV/AIDS and Their Children in Resource-Constrained Settings, Geneva, 2004. http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/arvdrugswomenguidelinesfinal.pdf WHO. Antiretroviral drugs and the prevention of mother-to-child transmission of HIV infection in resource-limited settings. Recommendations for a Public Health Approach (2005 Revision). Geneva, 28-29 June 2005. Mise au point sur la situation épidémiologique du VIH en Mauritanie 2004. Projection de l infection VIH en 2010, avril 2005. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales, Institut National de Recherches en Santé Publique. Politique et stratégies de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA, mars 2005. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales. Enquête de prévalence VIH chez les femmes enceintes dans certaines localités mauritaniennes en 2003. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales, Centre National d hygiène. Résultats de l enquête sur la prévalence de l infection VIH chez les femmes enceintes en consultation prénatale. Mauritanie, mai 2002. République Islamique de Mauritanie, Centre National d hygiène, Programme National de Lutte contre Les MST/SIDA. Plan directeur 1998-2002. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales. Politique Nationale de Santé et d Action Sociale 2005-2015. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales. Cadre Stratégique National de Lutte contre le VIH SIDA/IST, année 2002. République Islamique de Mauritanie, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales, Programme national de lutte contre le VIH/SIDA/IST. Le point sur l épidémie du SIDA, décembre 2004. Programme Commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA, Organisation Mondiale de la Santé. Une Stratégie Globale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA, 2003-2007, décembre 2003. Organisation Mondiale de la Santé. 21

Améliorer l accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limités, avril 2002.Organisation Mondiale de la Santé. Prévention de la Transmission Mère Enfant PTME. Manuel de Formation Cameroun Baptist Convention Health Board ( CBCHB) Document de référence de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH, bases scientifiques et opérationnelles pour la formation et l organisation des services liés à la PTME, avril 2005. République du Sénégal, Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale, Division SIDA/IST. 22

Annexe 1 Fiche de suivi évaluation : MSAS/UCSS MSAS Mois de 200 Rapport Mensuel PTME 1. Données Générales WILAYA DE MOUGHATAA DE : C ENTRE PTME DE PERIODE COUVERTE PAR LE PRESENT RAPPORT Du Au 2. Activités de PTME Activités Moins de 24 ans Nombre de nouvelles CPN Nombre de femmes enceintes dépistées au vih Nombre de femmes enceintes dépistées et qui ont reçu le résultat du dépistage Nombre de femmes enceintes testées au VIH et déterminées positives au VIH Nombre de femmes enceintes séropositives qui ont reçu un traitement aux ARV Nombres d accouchements de femmes séropositives Nombre de femmes séropositives suivies en post natal Femmes séropositives ayant reçu un soutien psycho économique Nombre d enfants nés de mères séropositives suivis et ayant reçu un traitement ARV Nombre d enfants nés de mère VIH + qui on reçu l allaitement artificiel Plus de 24 ans Observations