Menace d accouchement prématuré Critère diagnostiques : - Grossesse entre 22 et 34 SA - Contractions utérines douloureuses et régulières (4/20 minutes) - et modification du col au toucher vaginal Evaluer le risque d accouchement prématuré (distinction entre le vrai travail prématuré et un épisode de fauxtravail prématuré) par l échographie du col utérin et TV (limité à un seul TV à l admission sauf si en début de travail) : - sonde endovaginale, vessie vide, ne pas appuyer sur le col avec la sonde - risque important d accouchement prématuré si le col est 26 mm. Le traitement est réalisé à partir de 24 SA et interrompu au-delà de 34 SA 1.En cas de travail prématuré Traitement d urgence : Transfert sous perfusion tocolytique (Loxen IV en première intention, si salbutamol poursuivre) au CHT Magenta si le terme est < 35 36 SA, après avoir prévenu le pédiatre et l obstétricien référent et /ou de garde Hospitalisation : - Bilan infectieux (NFS, CRP, PV, ECBU) et pré-opératoire (Groupe-Rhésus, RAI,ionogramme), échographie obstétricale et ECG si β-mimétiques. - Corticoïdes : Célestène chronodose 12mg IM répété après 24 heures. - Tocolytiques :. Inhibiteurs du flux calcique : Loxen IV à la seringue électrique (1 ampoule de 10 ml non diluée) débuté à la dose de 1 mg/h (1 ml = 1 mg) et pouvant être augmenté si nécessaire jusqu à 5 mg/h. Le sevrage sera réalisé 24 à 48 heures après obtention d une tocolyse efficace. En cas d échec de sevrage de la tocolyse IV, le relais peut être assuré par le Loxen 20 mg per os (la dose orale quotidienne étant équivalente à la quantité administrée par voie IV sur 24 heures ; par exemple pour un débit de 2 mg/h, la dose sera de 2 à 3 comprimés par jour). Compte-tenu de son excellente tolérance, il est préférable de le prescrire de première intention (son efficacité est au moins équivalente à celle des β-mimétiques). Contre-indication : Intolérance au fructose (présence de sorbitol), hypotension artérielle maternelle, association avec le sulfate de magnésie, défaillance cardiaque notamment aux béta-mimétiques, remplissage rapide par du Ringer. Surveillance de la TA, transaminases une fois par semaine. Effets indésirables rash cutané, céphalées. β-mimétiques, réservés aux patientes transférées : Salbumol fort IV à la seringue électrique (1ampoule diluée dans 45cc de sérum physiologique) débuté à la dose de 3 ml/h. Dose maximale 34 ml/h. 1
Traitement d entretien 10 ml/h. Surveillance immédiate pouls et TA sur la feuille de surveillance : pouls maternel < 120/min, contrôle de la kaliémie à J2, bilan entrées/sorties. En cas de tachycardie 25 mg de Ternormine per os peuvent être donnés. Le sevrage sera réalisé 24 à 48 heures après obtention d une tocolyse efficace. La tocolyse orale par β-mimétiques n a pas d efficacité démontrée et doit être évitée (sinon la dose est de 2 cp/4 h). Contre-indications : CMO, maladie coronarienne, troubles de la repolarisation, tachycardie, hypokaliémie, grossesses multiples, diabète insulino-dépendant. L usage du Salbumol fort doit être réservé aux patientes recevant déjà des β-mimétiques (transfert venant d un autre centre). Contre-indications générales à la tocolyse : souffrance fœtale aiguë choriamniotite métrorragies inexpliquées Cas particulier : si une patiente présentant une grossesse multiple est transférée sous β-mimétiques, le relais par Loxen ne sera réalisé qu après obtention d une tocolyse efficace et en respectant un intervalle libre de tout traitement d au moins 3 heures (un cas de décès maternel a été publié lors d un relais immédiat de β-mimétiques par inhibiteurs du flux calcique). En dehors de ce cas particulier, il ne faut pas basculer d un agent tocolytique à l autre (β-mimétiques relayé par inhibiteurs du flux calcique ou inversement). Information de l équipe de pédiatrie Information de la patiente sur les risques de la prématurité (par le senior d obstétrique et le pédiatre) et proposition de visite de l unité de soins intensifs pédiatrique. Après sédation de l épisode de travail prématuré : Dés que l épisode aigu est résolu (après au moins 48 heures), le retour à domicile avec arrêt de travail (en cas d activité professionnelle) peut-être envisagé. Cette sortie doit être discuté avec la patiente selon les possibilités d hébergement à proximité de Nouméa, les conditions socio-économiques, les structures relais existantes (CM), le terme et la gravité de la menace d accouchement prématuré initial. Selon le contexte, une surveillance par sage femme à domicile peut être prescrite Le repos strict au lit est inutile et peut-être dangereux, du fait des risques thrombo-emboliques. A distance de l épisode aigu, le seul problème délicat est celui de la répétition des cures de corticoïdes : Ceux-ci ont un effet protecteur démontré sur 7 jours; au-delà, chaque nouvelle cure doit être discutée en fonction de la sévérité de la menace et du terme en sachant qu il est recommandé d éviter de réaliser plus 3 cures. Il est nécessaire de réaliser une couverture antibiotique de l accouchement prématuré par Clamoxyl en l absence de recherche préalable d un portage maternel de Streptocoque B. 2
2.En cas de faux travail prématuré C est-à-dire en cas de contractions utérines douloureuses et régulières sans modifications cliniques du col et de longueur échographique normale du col utérin : - Prélever un bilan infectieux, - Repos durant une heure (le temps du monitorage), - 1/2 ampoule de Salbumol à 0,5 mg en sous-cutané (bien toléré). Si l épisode est résolutif (et le RCF normal), retour à domicile et au besoin contrôle à distance. Si les contractions persistent, hospitalisation et mise en route du traitement comme dans le cas du travail prématuré. 3
Extrême prématurité (23 SA-26 SA) La limite inférieure de la prématurité est floue. D après la International Classification of Diseases : > 22 SA ou 500 g Position du problème 1.Mortalité néonatale Entre 23 et 24 SA : le gain de survie par jour est de 3% Entre 24 et 26 SA : il est de 1 à 2% par jour Après l âge gestationnel, les facteur les plus importants de la survie sont (par ordre décroissant) : - le poids de naissance (les progrès les plus importants ont porté sur la tranche 600-800 g) - le sexe : fille > garçon - l ethnie : Afro-caraïbe > caucasien L étiologie de l accouchement prématuré n a pas d impact sur la survie des singletons nés vivants entre 500 et 1400 g (travail prématuré, RPM, hémorragie antépartum, PE...) Les données sur les jumeaux sont contradictoires. 2.Handicap psychomoteur Il s agit de: Diplégie, hémiplégie, quadriplégie spastique ± déficit intellectuel Cécité, surdité, épilepsie sévère Difficulté d apprentissage et de concentration A 23 SA, la probabilité de handicap est supérieure à la possibilité d absence de séquelles; il existe 1/3 d handicapés à 24-25 SA; 1/4 d handicapés à 26 SA, La prévalence du handicap psychomoteur modéré à sévère est de 1.5 à 2.5/1000 pour tous les âges gestationnels réunis; 50/1000 parmi les < 1500 g (risque x 25 à 31) 3.Morbidité et mortalité maternelle L accouchement entre 23 et 26 SA ne contribue pas directement à la mortalité maternelle. Cependant, il existe une augmentation de la mortalité maternelle par les mesures visant à protéger l enfant (prolongation de la grossesse ou césarienne) Divers facteurs contribuent à augmenter la morbidité maternelle : - les césariennes corporéales : augmentation des hémorragies péri-opératoires > 1000 ml, des transfusions, augmentation des fièvres post-opératoires, 4
6 à 13% de cicatrices anormales - les tocolytiques - la chorio-amniotite (favorisée par la poursuite de la grossesse après rupture prématurée des membranes)... Aspects cliniques Corticoïdes: La méta-analyse de Crowley n a pas permis de démontrer un effet bénéfique de la maturation pulmonaire par corticoïdes sur la DRT parmi les enfants < 28 SA. Si l insuffisance de puissance peut l expliquer, il n y a pas cependant d arguments scientifiques formels permettant d affirmer que la corticothérapie apporte un bénéfice néonatal Tocolytiques : Les β-mimétiques retardent l accouchement prématuré de 24 à 48 heures sans bénéfice sur la mortalité et la morbidité périnatale, ni sur le poids de naissance. Les autres agents tocolytiques donnent des résultats comparables: on manque de données pour justifier leur emploi dans le but de bénéficier du délai nécessaire à l action de la corticothérapie. Antibiotiques : Membranes intactes : il n y a pas d indication pour les prescrire. Membranes rompues : le bénéfice est, par contre, démontré Cerclage en urgence : en cas de dilatation cervicale avancée : le bénéfice est probable. Problème des grossesses multiples : Les β-mimétiques sont plus dangereux le bénéfice des corticoïdes n est pas démontré, à fortiori entre 23-26 SA Mode d accouchement : Les données de la littérature sont très pauvres. Il n y a donc pas d arguments pour justifier une politique de césarienne systématique (que la présentation soit céphalique ou podalique). Aspects éthiques Le conseil parental doit être assuré par un obstétricien (senior) et un pédiatre : il doit être prudent mais clair, réaliste et préçis (rédaction d un document d information). 5
Le choix des parents est important et doit intervenir dans le processus de décision (car ce sont eux qui vont supporter les conséquences, voire le handicap) Il est plus facile de penser faire des efforts pour sauver la vie de son enfant et plus difficile de comprendre que la mort peut être la meilleure décision que les parents puissent prendre pour leur enfant Survie néonatale Lieu Année 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA Minneapolis 1986-1990 12/32 (37) 28/75 (37) 54/90 (60) 72/113 (64) Londres 1987-1994 11/33 (33) 31/65 (48) 35/74 (47) 57/84 (68) Baltimore 1988-1991 6/40 (15) 19/34 (56) 31/39 (79) Détroit 1988-1991 2/28 (7) 13/40 (32) 11/44 (25) 35/62 (56) Chapel Hill 1989-1991 0/21 (0) 5/11 (46) 14/22 (64) 18/25 (72) Cambridge 1985-1992 1/9 (22) 13/28 (45) 26/55 (47) 43/80 (54) Western 1990-1991 3/15 (20) 8/18 (44) 14/22 (64) 27/40 (68) Trent Region 1991-1993 1/37 (3) 27/97 (28) 38/104 (36) 73/132 (55) TOTAL 37/215 (17%) 144/368 (39%) 223/450 (50%) 325/536 (61%) 95% IC 12-22 33-45 44-56 55-67 Handicap néonatal Lieu Année 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA Liverpool 1980-1993 3/8 (38) 12/46 (26) 16/73 (22) Haifa 1982-1986 2/5 (40) 1/2 (50) 2/8 (25) Northen Region 1983 0/1 (0) 2/6 (33) 2/12 (17) Vancouver 1983-1989 6/9 (66) 16/43 (37) 25/77 (32) Oxford 1984-1986 6/9 (66) 12/31 (39) Copenhague 1984-1987 2/7 (29) 2/18 (11) Minneapolis 1986-1990 7/12 (58) 8/28 (29) 16/54 (30) 23/72 (32) Cambridge 1985-1992 2/2 (100) 3/13 (23) 8/27 (30) 10/43 (23) Leiden 1985-1987 2/3 (60) 0/7 (0) 2/6 (33) TOTAL 15/23 (65%) 34/101 (34%) 72/235 (31%) 69/263 (26%) 95% IC 34-96 23-45 24-38 20-32 6
Protocole de prise en charge des extrêmes prématurés (<28 semaines) Informations à donner aux parents - taux de survie et de séquelles - entre 23-26 semaines, chaque jour réduit de 2% le risque de décès - pas de survie en l absence de gestes en Salle de Naissance - gestes de réanimation immédiats et évaluation neurologique différée Informations obstétricales - Acceptation des Transferts In Utero à partir de 24 semaines - corticoïdes à partir de 24 semaines - mode d accouchement o pas de césarienne (sauf indication maternelle) avant 24 semaines o césarienne préconisée à partir de 26 semaines o césarienne à discuter entre 24 et 25 semaines Informations pédiatriques Règles - médecin expérimenté en 1 ère main - pesée rapide si doute sur poids - réaliser l accompagnement en concertation avec l équipe obstétricale (possibilité de foetocide si association à un RCIU majeur, oligoamnios sévère,. par Supfentanil 5 micog et 3mn après 10 ml de KCL 20% (2g)). Conduite pratique : - avant 24 semaines (ou PN<500g) : accompagnement sans intervention médicale en salle de naissance - 24 à 26 semaines (ou PN <600g) : limitation des interventions de réanimation en salle de naissance (intubation + O2, mais pas de MCE ni d adrénaline) - à partir de 26 semaines (ou PN>600g): interventions en salle de naissance avec réanimation non limitative Qui prévenir? L équipe de pédiatrie doit toujours être informée de l hospitalisation pour MAP avant 28 SA En urgence, l obstétricien référent et/ou de garde doit être prévenu de l accouchement o Si le terme est véritablement inférieur à 24 SA (ou PN < 500g). L obstétricien peut réaliser seul l accompagnement o S il existe un doute sur le terme ou sur les possibilités de réanimation. L obstétricien prend l avis du pédiatre en ayant soin de le prévenir le plutôt possible, voir bien avant l accouchement. o Après 24 SA, l obstétricien et le pédiatre doivent être prévenus et présents. 7
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