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TABLE DES MATIÈRES Page Cas combiné d'endodontie/parodontie chirurgicale... 8 Lésion endo-paro... 9 Foyers infectieux sur la 16 et la 11, difficiles à identifier sur la radiographie panoramique... 10 Fracture verticale de la racine et analyse préimplantatoire... 11 Etude préliminaire des relations entre l'extrémité du canal radiculaire et le NAI...12 dans un traitement endodontique correctif Mesures comparées des dimensions réelles d'une lésion d'origine endodontique... 13 et des dimensions obtenues par radiographie classique Perte de corticale vestibulaire dans les incisives inférieures... 16 Canine incluse dans le palais (23)... 18 Canine incluse et interférence de la racine de l'incisive latérale : qui gagne?... 19 Cas d'incisives centrales maxillaires définitives n'ayant pas fait leur irruption... 20 chez un garçon de 10 ans. Exodontie complexe d'un reste radiculaire... 22 Présence d'un corps étranger dans le nerf dentaire?... 23 Dent de sagesse incluse (48) le nerf dentaire passe-t-il entre les racines?... 24 Dent surnuméraire dans la région maxillaire antérieure... 25 Compte-rendu sur les apex de la dent de sagesse/nai... 27 Régénération osseuse post-extraction et chirurgie endodontique de la dent adjacente... 28 Fracture dento-alvéolaire... 30 Implantologie avec élévation légère du sinus maxillaire... 34 Planification d'implant pour un cas d'atrophie osseuse de la crête alvéolaire... 36 Placement d'un implant endo-osseux...37 Echantillons de volumes 3D... 39 Endodontie Parodontie Orthodontie Chirurgie Implantologie 5
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Endodontie Endodontie 7
Cas clinique llcas combiné d'endodontie/parodontie chirurgicale Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. Le patient se présente en consultation pour une douleur au niveau de la 18. On constate un phlegmon du palais localisé dans cette zone. 2. Nous réalisons une radiographie panoramique et une radiographie périapicale mais l'origine de l'infection reste incertaine (panoramique et rayons X). 3. S'agissant de la troisième molaire et le patient souhaitant conserver sa dent, nous décidons de procéder à une radiographie 3D afin de déterminer le nombre de canaux et l'anatomie des racines, ainsi que les limites du foyer infectieux. Sur le plan anatomique, l'image 3D nous permet de constater que la dent possède 4 racines avec 4 canaux et que seule la racine palatine est infectée. Afin de conserver la dent, nous appliquons le plan de traitement suivant : endodontie, résection de la racine palatine et curetage de la dent pour éliminer le maximum de bactéries présentes dans la zone. Du fait de son anatomie complexe, la 18 ne permet pas de localiser l'origine de l'infection de façon certaine. 4. Conclusions Grâce à la radiographie 3D, nous avons obtenu des informations anatomiques importantes lors de la réalisation de l'endodontie. Elle nous a en outre permis de visualiser parfaitement les limites de la lésion, point fondamental dans la décision de sauver la dent. Connaissant l'existence d'une quatrième racine, nous avons également gagné du temps lors de la procédure d'endodontie en obturant directement le quatrième conduit, augmentant ainsi le pronostic de survie de la dent. Le patient est satisfait d'avoir pu conserver sa dent. 8
Endodontie lllésion endo-paro Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). Endodontie 1. Le patient souffre d'une parodontite chronique traitée depuis plusieurs années. Il se présente à nous pour une douleur à la 26 et un abcès palatin. La radiographie périapicale ne permet pas de localiser le foyer de l'infection. Toutefois, le patient ressent une douleur à la percussion et à la palpation du palais, mais la dent n'est pas cariée. Nous déduisons donc qu'il s'agit d'une lésion endo-parodontale. Nous procédons à l'endodontie mais, pendant le traitement, il s'avère que les radiographies ne permettent pas d'identifier clairement le contour de l'apex de la racine palatine. Ce que nous pensions être le contour de l'apex n'était pas exact. Le patient s'est d'ailleurs représenté peu de temps après l'intervention en se plaignant d'une douleur à la dent. Il est difficile de discerner le contour de l'apex de la racine palatine de la 26. 2. Nous réalisons alors une radiographie 3D de la dent : nous constatons que celle-ci est touchée par une lésion importante affectant uniquement la racine palatine. Nous remarquons aussi une obturation excessive de l'apex d'environ 2 mm et un excès de gutta-percha. Les racines vestibulaires étant saines, nous décidons de sectionner, puis d'extraire la racine palatine afin de préserver l'intégrité de la couronne. 26, racine palatine obturée de façon excessive. 3. Conclusions Malgré la bonne qualité des clichés périapicaux (système de radiographie numérique KODAK RVG), il nous était impossible de distinguer clairement l'apex de la racine palatine, entraînant l'échec de l'intervention endodontique. Grâce à l'imagerie 3D, nous avons pu diagnostiquer la lésion et envisager un traitement. Dans ce cas, nous avons fait preuve de réactivité et nous avons établi un diagnostic clair. 9
Cas clinique llfoyers infectieux sur la 16 et la 11, difficiles à identifier sur la radiographie panoramique Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. Une patiente se présente à la consultation avec l'intention de se faire poser un implant au niveau de la 14. 2. Nous faisons une radiographie panoramique afin d'avoir une vue d'ensemble de l'état de sa dentition. L'image ne laisse paraître pratiquement aucun signe de foyer infectieux et la patiente ne se plaint d'aucune gêne. 3. L'exploration tridimensionnelle réalisée pour le bilan pré-implantologique révèle deux foyers infectieux, l'un à la racine mésio-vestibulaire de la 16 et un autre plus petit à l'apex de la 11. Chaque foyer infectieux se trouve à l'intérieur de la dent et provoque une gêne à la palpation. Foyers infectieux sur la 16 et la 11, difficiles à identifier sur la radiographie panoramique. 4. Conclusions La radiographie panoramique n'a pas permis de refléter correctement les foyers infectieux. Nous avons eu la surprise de découvrir sur la radiographie 3D des éléments invisibles sur l'image panoramique. Ceci nous a prouvé la supériorité de l'imagerie tridimensionnelle sur l'imagerie bidimensionnelle, notamment en termes de précision des informations Nous avons modifié le diagnostic et le traitement dès que nous avons réalisé la radiographie 3D. 10
Endodontie llfracture verticale de la racine et analyse préimplantatoire Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) Endodontie M.M., patiente de type caucasien âgée de 54 ans, nous a été envoyée pour observation par un confrère dans le cadre d'un traitement endodontique correctif des deux incisives centrales supérieures. L'examen intra-oral montrait une radiotransparence mésiale du tiers médian de la racine de la 1.1, suggérant la présence d'un canal latéral (fig. 1). Fig. 1 L'ouverture de la cavité d'accès et l'enlèvement de l'ancienne obturation du canal, sous microscope, mirent en évidence la présence d'une large fissure dans le plan corono-apical (fig. 2). La tomographie volumique CT à faisceau conique obtenue à l'aide du système KODAK 9000 3D nous a permis de confirmer l'existence de la fracture verticale de la racine (fig. 3) et montrait une radiotransparence périradiculaire étendue, indétectable par l'examen intra-oral ou par sonde parodontale. Fig. 2 Une tomographie volumique exécutée à une profondeur différente montrait l'étendue vestibulaire de la lésion Commentaire : Les images obtenues par tomographie volumique CT à faisceau conique nous ont permis de lever le doute diagnostique en temps réel sans avoir à créer un lambeau d'exploration. La détermination de l'étendue de la lésion osseuse permettra au confrère praticien, auquel nous ferons parvenir une copie numérique des résultats d'examen, de gérer plus efficacement la phase d'implantation. Fig. 3 11
Cas clinique lletude préliminaire des relations entre l'extrémité du canal radiculaire et le NAI dans un traitement endodontique correctif Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) F.S., patiente âgée de 31 ans, nous a été envoyée pour avis par un confrère dans le cadre d'un problème de diagnostic. Cette patiente souffrait de problèmes d'abcès de la 3.7 qu'un traitement endodontique inadapté n'avait pas permis de résoudre. La radiographie montrait une étroite contiguïté avec le canal du NAI, raison pour laquelle le confrère craignait des suites neurologiques dues au traitement endodontique correctif. La tomographie volumique CT à faisceau conique avec reconstruction de type «courbe curviligne» a permis d'obtenir des plans transversaux montrant la distance entre le canal alvéolaire (fig. 1) et la région foraminale du système canalaire de la dent examinée (fig. 2). Fig. 1 Commentaire : La «courbe curviligne», autre instrument très important, permet au logiciel de reconstruire les images en fonction de plans préparés par le praticien. On peut ainsi suivre le cours du NAI et déterminer sa relation anatomique avec la région apicale de l'élément à traiter. Fig. 2 12
Endodontie llmesures comparées des dimensions réelles d'une lésion d'origine endodontique et des dimensions obtenues par radiographie classique Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) Endodontie E.B., patiente de type caucasien âgée de 39 ans, s'est présentée à nous pour consultation sur le conseil d'un confrère. Le dossier clinique de cette patiente faisait état de multiples abcès et une fistule vestibulaire fut détectée. L'examen radiologique montra que des traitements endodontiques inadaptés avaient été pratiqués sur les dents 2.5 et 2.6 (fig. 1). Les traitements correctifs furent appliqués et firent apparaître une perforation et une particularité anatomique de la 2.5. L apparition, après le traitement de la molaire et de la prémolaire, d un violent phénomène d abcès avec une forte implication du sinus maxillaire, suggérait de faire appel à une tomographie volumique CT à faisceau conique, qui montrait une forme sphérique d un diamètre de 16 mm impliquant les deux dents traitées. L examen montrait en outre une réaction d épaississement de la membrane du sinus maxillaire Fig. 1 Commentaire : Ni la radiographie intra-orale, ni l'orthopantomographie n'avaient été en mesure de détecter les dimensions réelles et les rapports d'une lésion d'origine endodontique. Dans le cas présent, l'image intra-orale n'était donc pas capable de fournir des informations, ne serait-ce que partielles, sur l'étendue de la pathologie endodontique, ce qui avait probablement causé les sinusites mentionnées par le patient. Ce cas confirme clairement les limites de la radiologie classique, lesquelles ne peuvent être repoussées qu'à l'aide d'un examen sur image tridimensionnelle. 13
Cas clinique 14
Parodontie Parodontie 15
Cas clinique Parodontie llperte de corticale vestibulaire dans les incisives inférieures Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. Un patient se présente à la consultation pour une mobilité des incisives centrales inférieures. 2. En analysant la radiographie panoramique, nous constatons une faiblesse de l'os qui semble un peu moins dense dans cette zone. Nous réalisons une radiographie 3D. 3. La radiographie tridimensionnelle nous permet de visualiser parfaitement la quantité d'os perdue aussi bien au niveau horizontal que vertical. Les incisives centrales inférieures ont perdu leur corticale vestibulaire. 4. Conclusions La radiographie panoramique n'a pas permis de refléter correctement les foyers infectieux. Nous avons eu la surprise de découvrir sur la radiographie 3D des éléments invisibles sur l'image panoramique. Ceci nous a prouvé la supériorité de l'imagerie tridimensionnelle sur l'imagerie bidimensionnelle, notamment en termes de précision des informations Nous avons modifié le diagnostic et le traitement dès que nous avons réalisé la radiographie 3D. 16
Orthodontie Orthodontie 17
Cas clinique llcanine incluse dans le palais (23) Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. La patiente se présente à la clinique avec une canine temporaire (63) qu'elle désire remplacer par une dent permanente 2. Nous réalisons une radiographie panoramique pour contrôler l'absence d'agénésie de la 23 et, dans le même temps, localiser son emplacement. L'image panoramique ne permettant pas de déterminer si la canine se trouve en position palatine ou vestibulaire et celle-ci n'étant pas palpable, nous décidons de réaliser une image 3D. 3. La radiographie 3D permet de constater que la canine se trouve dans le palais bien que sa couronne soit dirigée vers les racines de la 22. Dent de lait Grâce à ces images, nous pouvons rapidement envisager le plan de traitement à suivre, privilégiant un abord occluso-vestibulaire à un abord palatin afin de procéder au collage d'une attache de guidage orthodontique. 4. Conclusions Nous avons identifié la localisation et la disposition exacte de la canine, ce qui nous a permis de gagner du temps lors du dégagement chirurgical. La patiente est satisfaite par la rapidité de l'acte et par les explications fournies, qu'elle peut facilement interpréter grâce au montage 3D réalisé avant l'intervention chirurgicale. 18
Orthodontie llcanine incluse et interférence de la racine de l'incisive latérale : qui gagne? Robert L. Waugh, DMD, MS et Professeur assistant d'orthodontie au Medical College of Georgia, Athens, Georgia (U.S.A.) Présentation du cas Ce garçon de 14 ans et un mois était traité en orthodontie afin de faire sortir une canine définitive gauche supérieure entièrement incluse près des apex des dents antérieures adjacentes. Après intervention chirurgicale, le patient a contracté une infection, ce qui a retardé l'application des forces orthodontiques pendant un mois. Ce délai a permis la cicatrisation du tissu sur la fixation à chaînette d'or au sommet de la crête alvéolaire (fig. 1). Un mois de traction labiale n'a montré aucun signe clinique de mouvement dans cette trajectoire. Ce qu'une exploration avec le système KODAK 9000C 3D a révélé. La résorption précoce de l'aspect lingual de la pointe de la racine de l'incisive latérale était évidente lors de la comparaison avec le côté contralatéral (fig. 2). Après administration d'un anesthésique local, la chaînette a été redirigée dans la direction linguale à l'aide d'un laser dentaire à diode afin d'obtenir une traction plus avantageuse comme le montre l'imagerie 3D (fig. 3). Les examens radiographiques en trois dimensions donnent des informations complètes y compris la recréation en 2D si nécessaire pour accéder aux canines incluses, les accrocher et les tracter, et cela de manière correcte et efficace. Fig. 1 Fig. 2 Orthodontie Fig. 3 Fig. 3 19
Cas clinique llcas d'incisives centrales maxillaires définitives n'ayant pas fait leur irruption chez un garçon de 10 ans. Robert L. Waugh, DMD, MS et Professeur assistant d'orthodontie au Medical College of Georgia, Athens, Georgia (U.S.A.) Présentation du cas Il s'agit d'un cas d'incisives centrales maxillaires définitives n'ayant pas fait leur irruption chez un garçon de 10 ans. Ce garçon de 10 ans et trois mois a été présenté à notre cabinet par sa mère à cause de «ses deux dents de devant manquantes». La gencive recouvrant les dents incluses était extrêmement fibrogène ; on pouvait cependant discerner le contour des dents. Notre examen préliminaire a inclus une radiographie de dépistage de toute la bouche qui n'a rien révélé de notable. Tracé des incisives centrales maxillaires En vue d'un traitement orthodontique, les bords des incisives ont étés découverts en utilisant un anesthésique local et une diode laser. Lors de l'évaluation clinique trois mois plus tard, le tissu avait bien cicatrisé mais les dents n'avaient toujours pas fait leur irruption malgré la procédure. Un examen final en imagerie 3D réalisé à l'aide du système KODAK 9000C 3D a révélé les dents surnuméraires se développant bilatéralement de manière immédiatement linguale par rapport aux centrales et qui n'étaient pas évidentes sur les clichés céphalométriques ou de la bouche complète. Deux centrales maxillaires surnuméraires parfaitement occluses par les incisives centrales définitives. «Vue 3D» de l'orientation occlusale par le système KODAK 9000C 3D. Témoignage Bien que les radiographies de la bouche entière soient historiquement un outil de dépistage, l'utilisation des images 3D pour le diagnostic radiographique initial aurait permis un traitement plus efficace puisque le patient aurait été envoyé plus rapidement chez un chirurgien maxillo-facial. 20
Chirurgie Chirurgie 21
Cas clinique llexodontie complexe d'un reste radiculaire Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. Une patiente adressée par un confrère se présente en consultation pour une pose d'implants. Notre confrère nous signale que, lors d'une tentative d'exodontie de la 45, il n'est pas parvenu à extraire la racine restée incluse dans l'os. Il est donc nécessaire de la retirer le jour de la pose des implants. 2. Nous réalisons une radiographie périapicale dans la zone de la 45 avant de procéder à l'exodontie. Nous nous apercevons que la racine présente la forme d'une baguette de tambour, ce qui explique la complexité de l'extraction. Racine en forme de baguette de tambour Nous essayons de fraiser légèrement l'os au niveau distal mais cela ne suffit pas à permettre une luxation correcte. Nous décidons alors de procéder à une radiographie 3D pendant l'intervention chirurgicale. 3. L'image 3D nous donne une idée plus précise de l'endroit exact à fraiser afin de luxer le fragment de racine et de poursuivre l'opération par la pose d'implants. 4. Conclusions Grâce à l'imagerie 3D, nous avons obtenu plus d'informations et nous avons pu résoudre les problèmes survenus en cours d'intervention. La patiente était consciente des difficultés liées à son opération chirurgicale, mais cette technologie nous a permis de résoudre plus rapidement le problème. Implant ostéointégré dans la zone d'extraction 22
Chirurgie llprésence d'un corps étranger dans le nerf dentaire? Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. Un patient se présente à la consultation suite à l'échec d'un implant : la vis s'est desserrée, provoquant une fracture, et la moitié de l'implant est restée à l'intérieur de l'os. 2. Nous réalisons une radiographie panoramique et nous observons un objet radio-opaque au niveau du nerf dentaire. L'objet était en forme de bâtonnet et apparemment enclavé dans le nerf. Le patient ne ressent aucune gêne et ne mentionne aucun antécédent clinique. Surpris par cette découverte, nous décidons de faire passer une radiographie 3D à ce patient. 3. La radiographie 3D nous permet alors de détecter que le corps étranger n'a en fait aucun rapport avec le nerf dentaire mais qu'il se loge dans la joue du patient. 4. Conclusions Si nous nous en étions tenus exclusivement à la radiographie panoramique, nous aurions pu nous tromper sur l'étiologie du corps étranger, ce qui aurait fait de ce diagnostic fortuit une découverte bien surprenante. La vérification par imagerie 3D nous a toutefois permis de lever les doutes et de constater que l'artefact n'avait aucun lien avec le nerf dentaire. Le corps étranger se trouve très loin du nerf dentaire. Chirurgie 23
Cas clinique lldent de sagesse incluse (48) le nerf dentaire passe-t-il entre les racines? Dr. Eduardo Salvo, Dr. José Luís Saldaña et Dr. Leticia Comet, Centre médical et dentaire Coso, Saragosse (Espagne). 1. La patiente se plaint de sensations de gêne au niveau de la 48, incluse dans l'os. Une radiographie panoramique destinée à localiser la dent de sagesse semble indiquer que le nerf dentaire inférieur passe entre les racines de la dent. 2. Pour connaître l'emplacement exact du nerf, nous suggérons alors à la patiente de passer une radiographie 3D. Ceci nous permet de constater que le nerf ne passe pas entre les racines mais qu'il est comprimé entre la dent de sagesse et la corticale linguale. 3. Conclusions Grâce à la localisation du nerf par imagerie 3D, nous avons pu extraire la dent en toute sécurité. Sans cet outil, nous aurions soit adressé la patiente à un centre de radiodiagnostic spécialisé, soit nous n'aurions pas pratiqué l'exodontie. Nous avons tous gagné du temps, surtout notre patiente qui n'a pas eu à subir les désagréments d'une nouvelle consultation dans un centre de radiodiagnostic. La patiente est rassurée de voir ses dents de sagesse à l'écran pour appuyer nos explications et soulagée de savoir que l'extraction est possible. Etant donné la profondeur de l'implantation, nous orientons la patiente vers un confrère chirurgien maxillo-facial afin qu'il procède à l'extraction. Nerf dentaire comprimé dans la corticale linguale 24
Chirurgie lldent surnuméraire dans la région maxillaire antérieure Dr. Vincenzo La Scala, Dr. Francesca Lunardini, Dr. Gabriele Vannini, Dr. Chiara Innocenti, Pistoia (Italie) 1. La patiente (âgée de 12 ans) s'est présentée au cabinet pour un examen de contrôle orthodontique par suite d'un désalignement progressif des incisives supérieures. 2. L'examen orthopantomographique a montré la présence d'une dent surnuméraire dans la région latérale supérieure gauche, sans informations supplémentaires sur sa position dans le plan vestibulo-palatal. Cette particularité a joué en faveur d'une méthode chirurgicale optimale consistant à sculpter un lambeau palatal et à exposer la couronne de la dent surnuméraire par ostéotomie. L'analyse de la vue tridimensionnelle a non seulement montré la position exacte (palatale) de la dent surnuméraire par rapport aux autres dents, mais aussi mis en évidence une particularité anatomique importante du point de vue chirurgical, à savoir une inversion apico-coronale de la dent surnuméraire, clairement visible avec la couronne en position apicale et la racine en position coronale. Chirurgie 25
Cas clinique 3. En l'absence de données cliniques supplémentaires (aucune bosse vestibulaire osseuse ou palatale n'était palpable), nous avons décidé de prendre une vue tridimensionnelle. 4. Conclusions Le système KODAK 9000 3D nous a permis de déterminer sans ambigüité la position et l'orientation corono-radiculaire de la dent surnuméraire. Nous avons été en mesure de définir très rapidement la méthode chirurgicale la plus conservatrice possible à appliquer au cas. La jeune patiente et ses parents se sont déclarés très satisfaits de la rapidité d'exécution du plan de traitement comme de l'extraction. Ils nous ont félicité pour nos explications préopératoires à l'appui des vues tridimensionnelles qui, même pour un non-spécialiste, permettent une compréhension immédiate de l'anatomie interne de l'arcade dentaire. 26
Chirurgie llcompte-rendu sur les apex de la dent de sagesse/nai Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) L.G., patiente de type caucasien âgée de 24 ans, nous a été présentée pour l'analyse d'un problème d'abcès à proximité de la dent de sagesse inférieure droite. Une dysodontiasis de la 4.8 a été diagnostiquée. La radiographie intra-orale montrait la contiguïté étroite des apex de la dent à extraire et du NAI (fig. 1) Une tomographie volumique CT exécutée avec le système KODAK 9000 3D a permis de déterminer le développement effectif des racines dans le canal du NAI (fig. 2). L'extraction a été exécutée sans problème, avec tout le soin nécessaire à appliquer au cas. Commentaire : La radiographie intra-orale, qui ne nous permettait de travailler que sur une image en deux dimensions, ne pouvait indiquer qu'un problème éventuel. L'apex radiculaire de la dent à extraire pouvait très bien se trouver dans un plan différent de celui du canal alvéolaire. La tomographie volumique CT nous a permis de localiser les structures avec précision dans l'espace et a servi de guide au chirurgien qui a pratiqué l'extraction. Fig. 1 Chirurgie Fig. 2 27
Cas clinique llrégénération osseuse post-extraction et chirurgie endodontique de la dent adjacente Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) F.C., patient de type caucasien âgé de 22 ans, nous a été envoyé par un confrère pour observation d'un problème endodontique sur les deux incisives centrales inférieures. Le patient, qui se plaignait de douleurs et d'un gonflement permanent des deux dents, nous rapporta deux échecs de traitement de la 4.1. La radiographie, qui ne donnait pas de résultats satisfaisants du fait de la profondeur insuffisante du plancher lingual, montrait un traitement apparemment correct de la 3.1, mais aussi une possible fracture verticale de la racine de la 4.1 (fig. 1). Fig. 1 L'examen intra-oral, qui ne pouvait pas être exécuté de manière appropriée, fournit des informations insuffisantes et suggéra d'avoir recours à la tomographie volumique CT. Cet examen confirma la présence d'une fracture verticale de la 4.1, ainsi que l'étendue d'une large lésion radiotransparente qui se prolongeait jusque dans la région apicale de la 3.1. Cette lésion se prolongeait dans l'os cortical vestibulaire, lequel se révélait totalement absent dans la région de la 4.1, tandis que le cortex lingual montrait une érosion importante. La prolongation de la lésion dans la région apicale de la 3.1 suggéra d'étendre l'apicectomie de cette dent (fig. 2). Fig. 3 La reconstruction de la région en trois dimensions a permis au praticien de très bien expliquer au patient la nature du problème et les solutions possibles (fig. 3). Fig. 2 28
Chirurgie L'examen a ensuite servi de guide aux chirurgiens pour les diverses phases de la procédure (fig. 4), à savoir l'extraction de la 4.1, l'enlèvement du tissu de granulation, l'apicectomie avec chirurgie rétrograde de la 3.1 (fig. 5) et la reconstruction de la structure osseuse absente. Une fois la cicatrisation complète (fig. 6), ils ont procédé à un réalignement orthodontique des autres dents sur la base du schéma primitif de chevauchement des dents, rendant ainsi un bel aspect à la région affectée. Dans l'entretemps, le patient résolvait le problème d'esthétique par un élément en résine fixé sur les couronnes des dents adjacentes au moyen d'une attelle en résine. Fig. 4 Commentaire : Au-delà de leur rôle fondamental d'aide au diagnostic, les images 3D fournies par la tomographie volumique CT à faisceau conique ont joué un rôle important pour la planification de la procédure chirurgicale et l'orientation des chirurgiens. La reconstruction 3D s'est imposée comme un remarquable support de dialogue avec le patient en lui permettant une compréhension immédiate de l'étendue de la pathologie et de l'objectif thérapeutique. Fig. 5 Chirurgie Fig. 6 29
Cas clinique llfracture dento-alvéolaire Dr Maria Lori Piccinini, Dr Emanuele Ambu, Bologne (Italie) C.B., patient de type caucasien âgé de 23 ans, est venu nous consulter immédiatement après un traumatisme subi dans le cadre d'une activité sportive (fig. 1). Nous avons supposé une fracture dento-alvéolaire que nous avons immédiatement réduite ; la région a été immobilisée à l'aide d'une attelle confectionnée à partir de fil orthodontique et de résine composite. La tomographie volumique CT, exécutée immédiatement après avoir réduit la fracture, a confirmé le diagnostic et la bonne réduction de la fracture (fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 30
Chirurgie L'attelle a été enlevée au bout de 40 jours (fig. 3). La présence de radiotransparences périapicales modérées, associée à l'absence de réponse au test de vitalité, indiquait la nécessité d'un traitement endodontique des deux éléments touchés. Un contrôle exécuté six mois plus tard a montré la guérison complète des tissus osseux (fig. 4). Commentaire : Dans le cas présent, la fonction de «courbe curviligne» a permis d'obtenir des images très significatives qui ont confirmé le diagnostic de fracture dento-alvéolaire et la bonne qualité de la réduction pratiquée. Fig. 3 Fig. 4 Chirurgie 31
Cas clinique 32
Implantologie Implantologie 33
Cas clinique llimplantologie avec élévation légère du sinus maxillaire Dr. Vincenzo La Scala, Dr. Francesca Lunardini, Dr. Gabriele Vannini, Dr. Chiara Innocenti, Pistoia (Italie) 1. Un patient nous a été présenté pour avis sur un remplacement de la dent 15 perdue depuis de nombreuses années. Le patient souhaitait l'utilisation d'un implant vis sans toucher aux dents adjacentes à la région édentée. 2. L'examen radiologique intra-oral montrait une hauteur osseuse insuffisante pour permettre une pose d'implant classique. 34
Implantologie 3. Nous avons décidé de pratiquer une intervention destinée à rehausser le sinus maxillaire par voie transalvéolaire (technique de Sommers), laquelle implique normalement d'utiliser un substitut osseux hétéroplastique pour augmenter la masse osseuse apicalement à l'implant. 4. Toutefois, l'examen radiologique ne fournissait aucune information sur l'épaisseur osseuse vestibulo-palatale, et encore moins sur la forme et la portée du sinus maxillaire. Nous avons alors décidé de procéder à une imagerie tridimensionnelle du site d'implantation. 5. Nous avons eu le plaisir de constater que l'image 3D très nette obtenue permettait d'avoir non seulement une vue précise de l'anatomie sinusale, mais aussi la confirmation d'une épaisseur exceptionnelle des parois osseuses vestibulaires et palalates dans la région d'intervention. Ces informations nous ont conduit à adopter une procédure d'élévation du sinus par voie transalvéolaire avec utilisation, au lieu d'un matériau hétéroplastique, d'un tissu osseux autoplastique prélevé sur la même paroi osseuse à l'aide d'un grattoir. 6. Conclusions La vue tridimensionnelle, obtenue en quelques minutes à l'aide du système KODAK 9000 3D, qui nous a fourni les données anatomiques du sinus maxillaire en trois dimensions, nous a permis d'opérer en totale confiance. Avant l'intervention, le patient a été heureux d'apprendre qu'aucun corps étranger n'allait lui être implanté dans le sinus maxillaire. Nous avons pu achever rapidement la procédure, laquelle s'est même avérée plus économique du fait de l'absence de matériau hétérogène. Implantologie 35
Cas clinique llplanification d'implant pour un cas d'atrophie osseuse de la crête alvéolaire Dr. Vincenzo La Scala, Dr. Francesca Lunardini Dr. Gabriele Vannini, Dr. Chiara Innocenti, Pistoia (Italie) Cette observation nous a amené à opter pour une procédure en deux étapes : greffe en bloc suivie (4 mois plus tard) de la mise en place des implants. 1. Le patient s'est présenté à notre cabinet pour la réhabilitation de son quatrième quadrant par implantation prosthétique. 4. Conclusions La présence du système KODAK 9000 3D dans notre cabinet nous a permis de préparer un plan de traitement adéquat pendant la visite du patient. Dans la phase pré-opératoire, nous avons expliqué à notre patient la nécessité d'une intervention en deux temps comportant une greffe osseuse préliminaire pour compenser le manque d'os horizontal au niveau de la crête. 2. L'examen radiologique montrait un espace suffisant à partir du haut de la crête osseuse du canal mandibulaire pour loger les implants vis. Toutefois, ce type d'imagerie ne nous renseignait en rien sur l'épaisseur de la crête, laquelle est un facteur essentiel de la longévité de l'implantation. L'imagerie tridimensionnelle nous confirma que de l'os vertical était disponible, mais aussi que sa hauteur était sans aucun doute insuffisante. 36
Implantologie llplacement d'un implant endo-osseux Dr. T Michael Murphy, Chirurgie orale et maxillo-faciale, Marion, Ohio (U.S.A.) Présentation du cas Une femme de 52 ans avait besoin d'une évaluation pour le placement d'un implant endo-osseux. Le système KODAK 9000 3D a confirmé les chances de réussite du placement d'un implant molaire avec greffe osseuse simultanée. L'image panoramique montre qu'il y a un os vertical adéquat pour y placer un implant endo-osseux mais ne permet aucune interprétation quant à la dimension de l'os horizontal. L'observation clinique est ambiguë mais elle suggère que la hauteur de l'os lingual est suffisante et la position adéquate. Nous ne savons pas si l'implant peut être placé avec greffe osseuse, sans greffe osseuse ou pas du tout. Les images 3D indiquent clairement que la hauteur de l'os lingual et le positionnement sont adéquats mais que l'os buccal est inadéquat. Si l'on utilise les outils de mesure de l'os, le canal des nerfs et de placement de l'implant, il devient évident qu'un implant molaire stable peut être installé avec greffe osseuse simultanée. Implantologie Image panoramique 37
Cas clinique Implantologie Témoignage Avant l'installation du système KODAK 9000 3D, nous aurions été obligés de dire à cette patiente que l'implant peut être placé mais avec trois situations post-chirurgicales possibles : 1. L'implant peut être mis en place sans complication supplémentaire. 2. L'implant peut être mis en place mais une greffe osseuse est nécessaire. 3. L'implant ne peut pas du tout être mis en place, et seule la greffe osseuse peut être effectuée. Ces différentes situations auraient entraîné des estimations de coût et des durées de traitement extrêmement différentes, avec comme conséquence possible la perte de la confiance du patient. Si le traitement avait été accepté en tenant compte de ces trois conditions, la planification des rendez-vous se baserait sur le plan de traitement le plus long. Depuis l'installation du système KODAK 9000 3D, ce scénario n'est plus d'actualité. La taille de l'os et sa position peuvent être déterminées à 0,1 mm près, des implants virtuels de tailles et de largeurs presque infinies peuvent être placés et positionnés et le canal dentaire du maxillaire inférieur peut être observé. Ce qui rend cet appareil encore plus intéressant est qu'il a pu être installé dans l'espace autrefois affecté à notre ancien appareil panoramique avec des adaptations minimes. Les légères transformations qui ont été nécessaires ont finalement amélioré notre cabinet et l'idée que nos patients se faisaient de notre engagement vis-à-vis de la technologie. 38 Image 3D pour le placement de l'implant
llechantillons de volumes 3D 39
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