Conseil Général des Bouches-du-Rhône Direction Générale Adjointe de la Solidarité Secrétariat Général Quiétude Téléassistance 13 Rappel d information aux usagers Il est indispensable que les personnes qui désirent s abonner au dispositif départemental, soient informées que le coût des communications téléphoniques relatives au fonctionnement du transmetteur, est à la charge de l utilisateur, notamment l unité téléphonique (prix d un appel local) suite au contrôle, tous les 2 (deux) jours, de sa ligne, en vérifiant la bonne liaison en cas d appel urgent. Note explicative Cette fiche devra être remplie avec la plus grande attention. Avant expédition de la présente dûment remplie et signée, s assurer que les installations électriques et téléphoniques de votre logement comportent bien chacune une prise électrique et une prise téléphonique à proximité de l endroit souhaité pour l emplacement du transmetteur de téléassistance, 1,50m maximum entre les deux, et sans obstacle intermédiaire (ex : porte ) Le non respect de ces recommandations entraînerait un retard regrettable dans notre intervention. cadre réservé au Conseil général des Bouches-du-Rhône N site (bénéficiaire): N de transmetteur : Date de saisie : date d installation : 1- BÉNÉFICIAIRE Nom :..Téléphone :. Pré : Date de naissance :..Sexe :.. Adresse :.... code portier : Etage :... Code postal :..Ville : Type de logement : appartement foyer/résidence RPA maison jardin : oui non Protection habitat : porte blindée alarme autre : Animaux :...... 2- CO- BÉNÉFICIAIRE (époux, épouse, autre) Nom : Qualité :.... Pré : Date de naissance :....Sexe :... page 1
3- ÉTAT DE SANTÉ BÉNÉFICIAIRE VUE OUIE ELOCUTION MOBILITE Bonne Bonne Bonne Bonne Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Mauvaise Mauvaise Mauvaise Mauvaise nulle nulle nulle nulle 4- CONDITIONS DE SANTÉ BÉNÉFICIAIRE..... 5- MÉDECIN TRAITANT BÉNÉFICIAIRE 6- MÉDECIN TRAITANT BÉNÉFICIAIRE 7- ÉTAT DE SANTÉ CO- BÉNÉFICIAIRE VUE OUIE ELOCUTION MOBILITE Bonne Bonne Bonne Bonne Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Mauvaise Mauvaise Mauvaise Mauvaise nulle nulle nulle nulle 7- CONDITIONS DE SANTÉ CO- BÉNÉFICIAIRE..... 8- MÉDECIN TRAITANT CO- BÉNÉFICIAIRE 9- MÉDECIN TRAITANT CO- BÉNÉFICIAIRE page 2
10- INTERVENANTS N 1 11- INTERVENANTS N 2 12- INTERVENANTS N 3 13- INTERVENANTS N 4 14- INTERVENANTS N 5 15- PERSONNEL MEDICO-SOCIAL Nom :..Pré :. Qualité :. Fréquence contact :. : dépositaire des clés 16- PERSONNEL MEDICO-SOCIAL Nom :..Pré :. Qualité :. Fréquence contact :. : dépositaire des clés Je déclare que les personnes mentionnées ci-dessus (hors personnel médico-social), doivent êtres prévenues en cas de problème grave ou d hospitalisation. Fait à.. le signature En cas d intervenants supplémentaires vous pouvez photocopier cette page. page 3
17- SERVICES D URGENCE Pompiers :....Police municipale:... Gendarmerie : Etablissement hospitalier habituel :..... Service ambulancier :...... 18- OBSERVATIONS DIVERSES 19- SIGNATURE Je, soussigné Nom : Pré : certifie l exactitude des renseignements fournis, m engage à informer le de tout changement concernant ma situation, et si cela n était fait, le dégage de toute responsabilité. Je donne mon accord au pour saisir en informatique les données me concernant. Je suis avisé(e) que la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, me garantit un droit d accès et de rectification de ces données. Je déclare que le ne pourra être tenu responsable des conséquences matérielles qu entraînerait une intervention en vue de me porter aide et assistance. Fait à. le... Signature de l abonné ou de son représentant CONSEIL GENERAL DES BOUCHES DU RHONE QUIETUDE TELEASSISTANCE 13 66A, rue St Sébastien 13291 MARSEILLE CEDEX 6 Tél : 04 95 05 00 75
page 4 Quiétude Téléassistance 13 - Conseil Général des Bouches-du-Rhône TIERS PAYEUR Annexe à remplir dans le cas où l abonnement sera payé par une autre personne que le bénéficiaire. Tiers Payeur - qualité :. Nom : Pré : Adresse : Téléphone : Code postal :. Commune : Le Tiers Payeur désigné dans le cadre ci-dessus déclare sur l honneur s engager à prendre en charge le règlement des frais d abonnement au dispositif Quiétude téléassistance 13 du bénéficiaire : Nom Pré : Cet engagement est valable pendant toute la durée de l abonnement du dit bénéficiaire, sauf renonciation écrite. Le Tiers Payeur recevra de la part du Payeur Départemental les titres exécutoires qu il s engage à régler dans les délais fixés. Fait à, le signature du Tiers Payeur Important : toute modification concernant le Tiers Payeur devra être immédiatement signalée par courrier à : CONSEIL GENERAL DES BOUCHES DU RHONE QUIETUDE TELEASSISTANCE 13 66A, rue St Sébastien 13291 MARSEILLE CEDEX 6 Tél : 04 95 05 00 75