La souffrance psychique et des troubles psychiatriques des patients cérébro-lésés H.Oppenheim-Gluckman, psychiatre et psychanalyste, Paris et Institut Marcel Rivière (78 La Verrière),
Une pathologie «frontière» Le rentissement psychique de la lésion cérébrale et les troubles du comportement du patient sont plurifactoriels A la convergence d aspects psychopathologiques, psychiatriques, neuropsychologiques, des interactions avec l entourage et sa souffrance La souffrance psychique concerne l ensemble du groupe familial avec l apparition de possibles symptômes psychiatriques dans l entourage (dépression entre autres)
D où l importance d une prise en charge pluridisciplinaire qui concerne bien sûr les médecins de MPR, les neuropsychologues, les rééducateurs, mais aussi les psychiatres et les psychothérapeutes
Epidémiologie Troubles du comportement Prévalence variable selon les études Cohadon 54% des patients Dans d autres études (Silver et al: textbook of Traumatic Brain Injury, 2005), en phase chronique (1-15 ans), irritabilité chez 5-71% des patients, agitation chez 40 à 64%. Comportements agités en phase aigüe (0-6 mois) : 35-96% des patients
Troubles psychiatriques Difficultés de diagnostic Etudes épidémiologiques avec des résultats très variables (problèmes de diagnostics, problèmes méthodologiques. n étudient pas toutes les mêmes gravités de TC et pas les mêmes délais après le TC) Il y aurait une plus grande prévalence de troubles psychiatriques chez les patients TC. La prévalence de toutes les pathologies psychiatriques confondues est, selon certaines études (Fann et al, 2004), de 49% après un traumatisme crânien sévère ou modéré, de 34% après un traumatisme crânien léger et de 18% dans une population contrôle
Principaux troubles psychiatriques PTSD Anxiété Troubles obsessionnels compulsifs Dépression et troubles de l humeur Troubles psychotiques
Les troubles du comportement : un terme vague Définir le comportement est difficile. Pas de définition admise par tous en l état actuel des connaissances. Le comportement est difficile à évaluer pour des raisons conceptuelles et pragmatiques. D une part, il n y a pas de modèles satisfaisants du comportement D autre part, les tests utilisés pour l évaluer restent limités. Ils n'ont pas des qualités métrologiques suffisantes (sensibilité et de spécificité) (Rousseaux et coll. Les liens entre comportement et structures cérébrales sont incertains (Seron 1994, Le Gall et coll.) Dans une population de patients cérébro-lésés, la nature des lésions, leur étendue, les troubles cognitifs sont forcément hétérogènes. Pour un seul patient, il n'est pas rare que les lésions soient multiples et diffuses. Les troubles du comportement sont aussi liés aux inter-relations entre le patient et son environ- -nement. Les résultats obtenus ont donc une portée limitée.
Il est difficile considérer les troubles du comportement comme des signes pathognomoniques Dans l introduction au DSM IV, Guelfi rappelle qu il n existe aucune définition opérationnelle et cohérente du trouble ("disorder"). La notion de trouble (mental ou du comportement) n est pas scientifique, mais descriptive et empirique. Le trouble du comportement n' a pas la même valeur diagnostique que les autres signes de la sémiologie médicale (Lantéri-Laura 1991). Il ne constitue pas un élémen sémiotique et il serait infiniment dangereux d un point de vue pratique et erroné d un point de vue théorique de tenir telle ou telle déviance du comportement pour un signe. Présenté comme objectivable, le trouble du comportement fait référence à une norme (relative comme le montre l'ethnopsychiatrie). Son appréciation implique la subjectivité de l observateur, ses affects, son interprétation de la situation. Il est difficile d'objectiver des signes qui seraient spécifiques et pathognomoniques lorsqu on parle d apathie, d impulsivité ect.peu sont spécifiques de lésions cérébra (comportements décrits par Lhermitte) Les troubles du comportement (suite)
L abord psychopathologique Permet de mieux comprendre l expérience vécue par les patients et leur entourage Eclaire (en complémentarité avec d autres abords) les troubles psychiques des patients cérébro-lésés et les difficultés et la souffrance du groupe familial
Des éléments communs avec les autres atteintes somatiques graves. - Le traumatisme psychique - La confrontation à sa mort possible - La non maitrise du corps - La honte - La culpabilité - Pourquoi moi?
Une histoire antérieure - Histoire personnelle et familiale - Histoire médicale, en particulier le vécu du coma
L atteinte de l identité subjective Un élément majeur pour le patient. La lésion cérébrale est une expérience«extrême», celle d une «pensée naufragée», avec atteinte de l identité et tentatives de lutte contre cette atteinte.
Les principaux éléments de l atteinte de l identité - L atteinte de la sensation d identité et d existence - Le trouble de la conscience de soi - L atteinte des référents majeurs - L inconscient délié - Chez les hommes, un trouble concernant leur identité sexuelle - Le fonctionnement dans certains cas avec des «prothèses de représentation». Le syndrome «d identité prêtée» chez les patients avec atteinte de la mémoire autobiographique.
Un problème complexe: La méconnaissance du handicap cognitif et comportemental à la convergence de : -Troubles neuropsychologiques -Eléments psychopathologiques
La méconnaissance du handicap cognitif et comportemental (suite): Principaux éléments psychopathologiques -Absence de représentation éprouvée de l accident et ses suites, - Difficultés du travail de deuil, -Tenir compte de la structure psychique, -Tentatives de maintien de l identité subjective, - Peut-on parler de déni? (Oppenheim-Gluckman et al, Prigatano, Weinstein et al ect )
-Les fratries (Anne Laurent Vannier et al, Mr Mace et al) L atteinte du groupe familial La souffrance de l entourage est décrite depuis de nombreuses années - l aidant : Brooks, Prigatano ect - Etre parent d un adulte cérébro-lésé - les enfants de parents cérébro-lésés et la parentalité : Oppenheim-Gluckman et al, Colloque EBIS, travaux du centre «La braise», travaux du CRFTC -le groupe familial (Destaillat et al)
Inter-relations entre la souffrance de l entourage et du patient Inter-relation qui éclaire aussi les troubles du comportement Ne pas oublier dans la souffrance de l entourage celle des soignant («burn out» entre autres)