14ème Journée de travail de la Politique nationale de la santé / Atelier 4 Equipes mobiles de psychiatrie dans le canton de Vaud Mise en œuvre, expériences, facteurs de succès Charles Bonsack, PD & MER Evolution de la psychiatrie à Lausanne 1873 Asile de Cery 1960 Secteur 1998 Spécialisation par filières diagnostiques 2001 Psychiatrie mobile
Quels besoins apparaissent de l asile à la communauté? Patients à réhospitalisations fréquentes Engagement dans les soins des psychoses débutantes Adolescents en rupture scolaire pour des problèmes de santé mentale Patients âgés nécessitant une évaluation psychiatrique ou une intervention de crise à domicile Interventions dans des périodes critiques telles que sans abris, sortie de l hôpital ou sortie de prison
Mdeiros(&(al.(2005( Plusieurs modèles d intervention de psychiatrie mobile 1. Assertive community treatment Intervention sans limite de temps, transfert de patients «asilaires» vers la communauté (Stein & Test, 1980) 2. Crisis home treatment Intervention brève. hospitalisation aiguë à domicile (Heath, 2005) 3. Critical time intervention Intervention de 1 6 mois dans une période critique (SDF, sortie de prison ou d hôpital) (Dixon, 2009)
LES EXPÉRIENCES Expériences dans le canton de Vaud Enquête( besoins(dans( le(réseau( Equipe( mobile( adolescents( et(psychose( débutante( Equipes(mobiles(( ado=adultes(et(âge( avancé(dans(tout(le( canton( 1999##2000###2001##2002###2003##2004###2005##2006###2007##2008###2009###2010##2011##2012# Equipe( mobile(adulte( Suivi(intensif( dans(le(milieu( Equipe( mobile(âge( avancé( Case( management( de(transibon(
Les caractéristiques de la psychiatrie mobile des trois âges Adulte Adolescent Âgé Ethique de l intervention Perspective de santé publique / Santé communautaire / Rétablissement Population cible Tr. Psychiatrique + Porte tournante hôpital psychiatrique / Marginalisé, isolé / Psychose débutante Demandeurs Proches / réseau de soins / médecin ou psychiatre traitant / services de psychiatrie adulte Modèle d intervention Suivi proactif dans le milieu type ACT Tr. Psychiatrique + Déscolarisé refusant les soins / après hospitalisation si réseau difficile à mobiliser Service de psychiatrie enfant et adolescent / professionnels de l adolescence/ familles Suivi dans le milieu de type «case management» Tr. Psychiatrique + Situation de crise / épuisement / absence du réseau de soins Méd. Traitant/ Psychiatre / réseau de soins / proches Modèle bio-psycho-social et d intervention dans le milieu Approche milieu en binôme médico-infirmier Articulation de réseau Premier contact en présence Forte implication de la famille Premier entretien avec le du demandeur. Focalisé sur Collaboration indispensable demandeur. Collaboration du l engagement / du professionnel demandeur médecin de première ligne, collaborative / informative / qui reste mobilisé réseau de soins et famille sur mandat. File active annuelle 300 patients 50 patients Nouveaux cas 150 nouveaux cas/an 25-30 nouveaux cas/an 200 nouveaux cas / an Patients / intervenant 10-15/1 10/1 10-15/1 % interventions hors bureau 95% 95% 95% Horaire 8:00-18:00 jours ouvrables 8:00-18:00 jours ouvrables 8 :00-18 :00 jours ouvrables Délai d intervention Max. 1 semaine. Max. 1 semaine Max. 1 semaine La(psychiatrie( mobile(intervient( principalement( en(deuxième( ligne( III#:(Unités(hospitalières;(filières( spécialisées( II#:(Psychiatrie(mobile( I#:(Intervenants(de(1 ère (ligne(et(proches(:( généralistes,(cms,(assistants(sociaux,(.(
Amener(les(compétences(à(l endroit(et( au(moment(de(la(complexité( Complexité( Sous(uBlisaBon(de( compétences(/(moyens( ex:(psychose(débutante(( Proches( Intervenants(( 1 ère (ligne( PaBent( Sur(uBlisaBon(de(( Compétences( ex:(prostatectomie( Compétences(/(moyens( D après(a.(mulley,(2011( Amener(les(compétences(à(l endroit(et( au(moment(de(la(complexité( Complexité( PaBent( Proches( Intervenants(( 1 ère (ligne( Spécialiste( D après(a.(mulley,(2011( Compétences(/(moyens(
Amener(les(compétences(à(l endroit(et( au(moment(de(la(complexité( Complexité( PaBent( Proches( Intervenants(( 1 ère (ligne( Equipe(mobile( pluridisciplinaire( D après(a.(mulley,(2011( Compétences(/(moyens( Résultats 1. Améliore les résultats des soins et l insertion sociale dans les troubles très sévères 2. Répond aux attentes du réseau, des proches et des patients 3. Favorise l accès aux soins pour les patients marginalisés tout en diminuant le recours à l hospitalisation pour les hauts utilisateurs 4. Réduit les réadmissions après la sortie de l hôpital
Profil des problèmes et résultats après un an du Suivi intensif dans le milieu à Lausanne Etude(rétrospecBve(sur(75(paBents,(Bonsack(et(al.(2005( Résultats 1. Améliore les résultats des soins et l insertion sociale dans les troubles très sévères 2. Répond aux attentes du réseau, des proches et des patients 3. Favorise l accès aux soins pour les patients marginalisés tout en diminuant le recours à l hospitalisation pour les hauts utilisateurs 4. Réduit les réadmissions après la sortie de l hôpital
Bon(accueil( des( demandes Rapidité(de( réponse(et( d intervenbon Accessibilité#du# disposi/f InvesBssement( personnel(et( grande(mobvabon( CréaBon(d un(rapport( de(confiance(et(de( partenariat(avec(les( pabents AdéquaBon( du( programme(à( la(pathologie Caractéris/ques# des#intervenants Accès(facilité(aux( situabons( complexes Souplesse(des( indicabons Bonnes( compétences( professionnelles(et( relabonnelles A[tude( respectueuse( et(humaine Disponibilité(et( flexibilité Processus# thérapeu/que Prise(en( charge( individualisé EvaluaBon(clinique( e globale Bonne( fréquence(des( rendez=vous Travail(de(réseau(et( de(coordinabon SouBen(au(réseau( professionnel( existant ImplicaBon(de(la( famille AmélioraBon(de( l état((psychique Accompagnement( dans(les(acbvités( de(la(vie( quobdienne Résultats#de# l interven/on Prise(en(charge(à( domicile ProacBvité(des(intervenants Présence(dans(les( moments(de( difficultés Engagement(du(paBent( dans(les(soins Bonne(communicaBon(et( collaborabon(avec(les( demandeurs ConBnuité(des( soins Sa/sfac/on# élevée#des# demandeurs#et# des#pa/ents Résultats 1. Améliore les résultats des soins et l insertion sociale dans les troubles très sévères 2. Répond aux attentes du réseau, des proches et des patients 3. Favorise l accès aux soins pour les patients marginalisés tout en diminuant le recours à l hospitalisation pour les hauts utilisateurs 4. Réduit les réadmissions après la sortie de l hôpital
Jours d hospitalisation pré- et post-intervention (N = 243) 350( 300( 250( 200( 150( 100( 50( 0( #Pa/ents# Jours(d'hospitalisaBon(les(12(mois(précédents( Jours(d'hospitalisaBon(les(12(mois(suivants( Résultats 1. Améliore les résultats des soins et l insertion sociale dans les troubles très sévères 2. Répond aux attentes du réseau, des proches et des patients 3. Favorise l accès aux soins pour les patients marginalisés tout en diminuant le recours à l hospitalisation pour les hauts utilisateurs 4. Réduit les réadmissions après la sortie de l hôpital
% réadmissions 12 mois après la sortie de l hôpital 120.0%( %#admissions# 100.0%( 80.0%( 60.0%( 40.0%( 20.0%( Contrôle( CMT( Cox regression p=0.02 OR= 0.451( 0.0%( 0( 50( 100( 150( 200( 250( 300( 350( 400( Jours# ImplantaBon(clinique( Facteurs de succès 1. Développements à partir des besoins exprimés dans le réseau 2. Adaptation locale de modèles d intervention internationaux basés sur des preuves 3. Développement par projets avec évaluation scientifique 4. Intégration des développements dans le plan de santé mentale du canton de Vaud
Attente des acteurs pour les suivis dans la communauté Soins Difficulté à réunir les compétences légales, psychiatriques et de sécurité dans les urgences à domicile Sortie d'hôpital mal préparée Pouvoir du patient consommateur Pas assez d'alternatives à l'hospitalisation Pas de reconnaissance du travail de réseau Réseau Consultations ambulatoires débordées Travail de la police mal reconnu et intégré Peu de suivi à domicile Psychiatrie, parent pauvre de la santé Alcool Drogues Filière de soins cloisonnée, méconnaissance mutuelle Problèmes psychiatriques et sociaux intriqués Crises suicidaires Obstacles au maintien à domicile Pas assez d'information sur les troubles psychiatriques Population Crise des valeurs de contrainte - autonomie Déni, refus de soins Individus Marginalisation, solitude Bonsack et al. 2003 Facteurs de succès 1. Développements à partir des besoins exprimés dans le réseau 2. Adaptation locale de modèles d intervention internationaux basés sur des preuves 3. Développement par projets avec évaluation scientifique 4. Intégration des développements dans le plan de santé mentale du canton de Vaud
Facteurs de succès 1. Développements à partir des besoins exprimés dans le réseau 2. Adaptation locale de modèles d intervention internationaux basés sur des preuves 3. Développement par projets avec évaluation scientifique 4. Intégration des développements dans le plan de santé mentale du canton de Vaud
Références Canton de Vaud [1] Bonsack C, Gibellini S, Ferrari P, Dorogi Y, Morgan C, Morandi S, et al. Le case management de transition : description d une intervention à court terme dans la communauté après une hospitalisation psychiatrique. Schweizer Archiv für Neurologie une Psychiatrie. 2009;160(6):246-52. [2] Bonsack C, Bonvin E, Conus P, Holzer L, Pache F, Sahli C, et al. Processus integratifs et gouvernance clinique dans la psychiatrie institutionnelle. Revue Médicale Suisse. 2009 Sep 16;5(217): 1822-5. [3] Bonsack C, Holzer L, Stancu I, Baier V, Samitca M, Charbon Y, et al. Equipes de psychiatrie mobiles pour les trois âges de la vie: l'expérience lausannoise. Rev Med Suisse. 2008 Sep 17;4(171): 1960-2, 4-6, 8-9. [4] Bonsack C, Schaffter M, Singy P, Charbon Y, Eggimann A, Guex P. Etude qualitative des attentes d'un réseau sanitaire et social pour le suivi des troubles psychiatriques sévères dans la communauté. Encephale. 2007 Oct;33(5):751-61. [5] Bonsack C, Pfister T, Conus P. Insertion dans les soins apres une première hospitalisation dans un secteur pour psychose. Encephale. 2006 Oct;32(5 Pt 1):679-85. [6] Bonsack C, Adam L, Haefliger T, Besson J, Conus P. Difficult-to-engage patients: a specific target for time-limited assertive outreach in a Swiss setting. Can J Psychiatry. 2005 Nov;50(13):845-50. [7] Bonsack C, Haefliger T, Cordier S, Conus P. Accès aux soins et maintien dans la communauté des personnes difficiles à engager dans un traitement psychiatrique. Rev Med Suisse Romande. 2004 Apr;124(4):225-9. [8] Bonsack C, Conus P, Besson J, Vincent T, Guex P. Efficacy of transitional case management following psychiatric hospital discharge: a randomized trial. Lausanne: Projet FNS # 3200B0-118347/1 2007. Facteurs de succès 1. Développements à partir des besoins exprimés dans le réseau 2. Adaptation locale de modèles d intervention internationaux basés sur des preuves 3. Développement par projets avec évaluation scientifique 4. Intégration des développements dans le plan de santé mentale du canton de Vaud
Organisation des soins en santé mentale dans le Canton de Vaud
Difficultés 1. Financement (multiple) des projets pilotes 2. Résistance aux changement des praticiens 3. Taux de couverture du financement des prestations ambulatoires Financements Financement( Réseau( ARCOS( Enquête( besoins(dans( le(réseau( Financement( Financement( plan( Réseau( stratégique(( ARCOS( CHUV( Equipe( mobile( adolescents( et(psychose( débutante( Equipes(mobiles(( ado=adultes(et(âge( avancé(dans(tout(le( canton( Financement( 1999##2000###2001##2002###2003##2004###2005##2006###2007##2008###2009###2010##2011##2012# plan(de(santé( Réseau( mentale( ARCOS( Equipe( mobile(adulte( Suivi(intensif( dans(le(milieu( RéallocaBon( interne(de( ressources( Equipe( mobile(âge( avancé( Case( management( de(transibon( Fonds( NaBonal(de( la(recherche( ScienBfique(
Taux de couverture équipe mobile Transposable à d autres cantons ou d autres domaines de soins? Transposable à d autres régions ou cantons? Dans le canton, développement d équipes de psychiatrie mobile «généralistes» ado-adultes et âgés dans toutes les régions dans le cadre du plan de santé mentale Transferts de compétences avec Genève, Fribourg, Neuchâtel, Bienne, Winterthur, Lucerne Participation au développement d équipes mobiles en Belgique (en collaboration avec Maastricht, Birmingham et Lille) dans le cadre d un programme national de désinstitutionalisation Transposable à d autres domaines de soins? Suivi de transition à la sortie de l hôpital somatique pour les situations complexes ou non stabilisées sur le modèle du case management de transition Soins palliatifs à domicile Évaluation spécialisées de la personne âgée à domicile
Références International [1] Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, Bennett M, Dickinson D, Goldberg RW, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull. 2010 Jan; 36(1):48-70. [2] Dixon L, Goldberg R, Iannone V, Lucksted A, Brown C, Kreyenbuhl J, et al. Use of a critical time intervention to promote continuity of care after psychiatric inpatient hospitalization. Psychiatr Serv. 2009 Apr;60(4):451-8. [3] Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(4):392-7. [4] Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2002. [5] Heath DS. Home treatment for acute mental disorders: An alternative to hospitalization. New York: Routledge 2005. Références Canton de Vaud [1] Bonsack C, Gibellini S, Ferrari P, Dorogi Y, Morgan C, Morandi S, et al. Le case management de transition : description d une intervention à court terme dans la communauté après une hospitalisation psychiatrique. Schweizer Archiv für Neurologie une Psychiatrie. 2009;160(6):246-52. [2] Bonsack C, Bonvin E, Conus P, Holzer L, Pache F, Sahli C, et al. Processus integratifs et gouvernance clinique dans la psychiatrie institutionnelle. Revue Médicale Suisse. 2009 Sep 16;5(217): 1822-5. [3] Bonsack C, Holzer L, Stancu I, Baier V, Samitca M, Charbon Y, et al. Equipes de psychiatrie mobiles pour les trois âges de la vie: l'expérience lausannoise. Rev Med Suisse. 2008 Sep 17;4(171): 1960-2, 4-6, 8-9. [4] Bonsack C, Schaffter M, Singy P, Charbon Y, Eggimann A, Guex P. Etude qualitative des attentes d'un réseau sanitaire et social pour le suivi des troubles psychiatriques sévères dans la communauté. Encephale. 2007 Oct;33(5):751-61. [5] Bonsack C, Pfister T, Conus P. Insertion dans les soins apres une première hospitalisation dans un secteur pour psychose. Encephale. 2006 Oct;32(5 Pt 1):679-85. [6] Bonsack C, Adam L, Haefliger T, Besson J, Conus P. Difficult-to-engage patients: a specific target for time-limited assertive outreach in a Swiss setting. Can J Psychiatry. 2005 Nov;50(13):845-50. [7] Bonsack C, Haefliger T, Cordier S, Conus P. Accès aux soins et maintien dans la communauté des personnes difficiles à engager dans un traitement psychiatrique. Rev Med Suisse Romande. 2004 Apr;124(4):225-9. [8] Bonsack C, Conus P, Besson J, Vincent T, Guex P. Efficacy of transitional case management following psychiatric hospital discharge: a randomized trial. Lausanne: Projet FNS # 3200B0-118347/1 2007.