Ecole d Infirmiers(ères) Anesthésistes Les troubles du rythme cardiaque et de la conduction Promotion HODGINS 2014-2016 Sous la direction de Mme NUBRET- LE CONIAT (médecin anesthésiste réanimateur) et codirection de Mme THIBAUD (responsable pédagogique de l école d I.A.D.E. de Bordeaux) Mémoire professionnel, selon l arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d infirmier anesthésiste, pour l obtention des unités d enseignements 5.4 et 7.
Je tiens à remercier toutes les personnes qui m ont permis de réaliser ce travail ; celles qui m ont conseillé, et tous les professionnels qui se sont rendus disponibles pour participer à cette recherche. "L'expérience, ce n'est pas ce qui arrive à quelqu'un, c'est ce que quelqu'un fait avec ce qui lui arrive." Aldous Huxley
Table des matières 1 Introduction- présentation de la recherche... 1 2 Revue de littérature... 3 2.1 Le contexte... 3 2.1.1 De l apprentissage à la compétence... 3 2.1.2 Fonctionnement du cœur... 8 2.1.3 L électrocardiogramme... 12 2.1.4 Rythme sinusal... 13 2.1.5 Les troubles du rythme et de la conduction... 13 2.1.6 Aspects règlementaires et recommandations professionnelles... 19 2.1.7 La surveillance électrocardioscopique... 19 2.2 L hypothèse... 21 2.3 L objectif de recherche... 21 2.3.1 Objectif principal... 22 2.3.2 Critère de jugement principal... 22 2.3.3 Objectifs secondaires... 22 2.3.4 Critères de jugement secondaire... 23 2.3.5 Population enquêtée... 23 3 Méthodologie d enquête... 24 3.1 Choix de l outil d enquête... 24 3.2 Conception de l outil d enquête... 24 3.3 Présentation de l enquête... 25 3.4 Nombre et durée des inclusions... 25 3.5 Lieux d enquête... 26 3.6 Choix des questions... 26 3.7 Recueil de données... 27 4 Résultats... 27 4.1 Données épidémiologiques... 27 4.2 Résultats... 28 4.2.1 Analyse des tracés ECG dynamiques... 28 4.2.2 Niveau de difficulté ressentie dans l analyse de ces tracés dynamiques... 32 4.2.3 Apports théoriques... 33 4.2.4 Moyens utilisés afin de faire face aux difficultés dans l analyse d ECG rencontrées dans un bloc opératoire... 34 4.2.5 Incidence sur la prise en charge du patient... 35
4.2.6 Propositions faites par les I.A.D.E. afin d améliorer la pratique professionnelle dans l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction... 35 5 Discussion... 36 5.1 Analyse des résultats... 36 5.2 Limites et biais... 39 5.2.1 Limites... 39 5.2.2 Biais... 40 5.3 Projections professionnelles... 41 6 Conclusion... 43 7 Sigles... 45 8 Références Bibliographiques... 46 9 Annexes... 49
1 Introduction- présentation de la recherche Observation Lors d un stage de première année, j ai pu participer à la prise en charge d une patiente âgée de 70 ans, adressée pour une coloscopie (avec prélèvements) à visée diagnostique. Cette patiente n avait ni antécédent cardiaque, ni traitement cardiaque particuliers. Une fois les différents éléments de monitorage installés, l I.A.D.E. (Infirmier Anesthésiste Diplômé d Etat) et moi-même pouvions observer un rythme cardiaque sinusal à 80 battements par minute (b.p.m.). Le monitorage de la tension artérielle, non invasive de référence, indiquait une T.A. (Tension Artérielle) à 110/60 mmhg. Après une induction anesthésique qui s est déroulée sans aucun problème, le gastroentérologue a pu débuter son geste. Mais, quelques minutes après le début de l examen, il m a semblé observer sur le scope, une modification du tracé électrocardiographique évoquant un B.A.V. (Bloc Auriculo-Ventriculaire) du 1 er degré. J ai alors fait part de mon observation à l I.A.D.E. Ce changement de tracé ne paraissait pas l inquiéter. Après 10 minutes, ce tracé s est encore modifié, me faisant désormais penser à un B.A.V. du 2 ème degré avec une fréquence cardiaque à 60 b.p.m. J ai à nouveau fait part de mon observation à l I.A.D.E. La T.A. était à 100/50 mmhg. Puis, environ 5 min après, nous avons vu ce trouble de la conduction, encore se dégrader, avec une fréquence à 30 b.p.m. L alarme sonore du scope signalant une bradycardie s était alors déclenchée. La T.A. était stable à 100/50 mmhg. C est alors, soit 15 min après les premières modifications du tracé ECG (électrocardiogramme), que l I.A.D.E. m a demandé d aller chercher rapidement le médecin anesthésiste. Celui-ci nous a indiqué que l origine était sans doute vagale (suite à la stimulation, l insufflation), et qu après l injection du morphinique la patiente reprendrait un rythme sinusal. Nous avons donc appliqué les prescriptions médicales immédiatement. La patiente a repris effectivement un rythme sinusal à 80 b.p.m. Questionnement : J ai observé un changement dans le tracé sur le scope. Avec une fréquence à 80 b.p.m. l alarme ne s était pas déclenchée (les alarmes de la fréquence cardiaque étaient réglées à 45 b.p.m. pour l alarme basse, et à 130 b.p.m. pour l alarme haute). Je me suis interrogé sur le fait que même avec une fréquence à 80 b.p.m., et devant l apparition d un premier trouble de la conduction, le scope n a pas émis d alarme. Pourquoi 1
l alarme du scope ne s est-elle pas déclenchée plus tôt? Les troubles de la conduction sontils détectables par le scope? Est-ce que l anticipation de certaines actions aurait permis d éviter la dégradation de ces différents troubles de la conduction sur ces 15 minutes écoulées? Quelles auraient pu être ces actions? De façon plus générale, quelle est l incidence de la persistance de troubles du rythme cardiaque ou de la conduction pour le patient? Est-ce que tous les I.A.D.E. sont sensibilisés à la lecture et l analyse des ECG? La formation initiale leurs permet-elle de détecter les troubles du rythme cardiaque et de la conduction les plus fréquents et les plus potentiellement dangereux? L expérience professionnelle permet-elle à l I.A.D.E. de détecter un trouble de la conduction ou un trouble du rythme cardiaque afin d améliorer la prise en charge du patient? Les professionnels exerçant ou ayant exercé en service de cardiologie sont-ils plus à- même de détecter ces troubles? A quel moment le médecin doit-il être alerté? QUESTION DE DEPART : Je n ai pas encore effectué mon stage au bloc chirurgical cardiologique. Donc je ne suis pas en mesure d affirmer que les I.A.D.E. exerçant dans ce service sont à même de détecter les troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Néanmoins, lors des différents stages que j ai pu effectuer jusqu à présent, j ai déjà pu constater que les I.A.D.E. n ont pas tous la même sensibilité dans l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Ces complications sont pourtant susceptibles de survenir dans n importe quel secteur d activité. Et il me semble important pour une prise en charge optimale, d une part de les détecter précocement, d en apprécier la tolérance l urgence et la gravité, et d autre part d en référer de manière précise au M.A.R. (Médecin Anesthésiste Réanimateur) responsable. 2
Ce champ de compétence ne devrait-il pas être généralisé et commun à tous les I.A.D.E. de toutes les spécialités afin de détecter et prévenir toute complication qui aurait des incidences pour le patient? Comment expliquer ces approches différentes selon les professionnels rencontrés? Comment uniformiser cette compétence en matière de lecture d ECG afin d harmoniser les pratiques et de proposer aux patients une P.E.C. (Prise En Charge) optimale quels que soient les secteurs dans lesquels ils sont hospitalisés? J en arrive donc à la formulation de la question de départ: «En quoi l expérience professionnelle d un I.A.D.E. en cardiologie peut-elle avoir une incidence sur ses capacités de détection et d analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction?» 2 Revue de littérature 2.1 Le contexte Dans un premier temps, afin d établir le niveau de compétence de chaque professionnel, il est important de repréciser des notions essentielles comme l apprentissage, l expérience professionnelle pour arriver à l acquisition de la compétence. Puis nous aborderons le fonctionnement du cœur avec des rappels anatomiques et physiologiques en lien avec l activité électrique cardiaque pour conclure sur la définition du rythme sinusal. Nous développerons ensuite les troubles du rythme cardiaque et de la conduction les plus fréquents et potentiellement les plus dangereux. Et nous terminerons par les aspects réglementaires ainsi que les recommandations professionnelles. 2.1.1 De l apprentissage à la compétence 2.1.1.1 L apprentissage Selon Jean PIAGET [1], «l apprentissage est un processus de construction de savoir et non une simple assimilation d informations». Les connaissances sont construites par des représentations à partir de l action sur les objets. Selon le dictionnaire des soins infirmiers [2], l apprentissage est un «processus qui permet d acquérir les connaissances et les comportements préparant à l exercice d une 3
profession. Il suppose une mise en situation et s élabore en interaction entre l enseigné, l enseignant et le milieu ou l environnement». Qu est-ce qu un acquis d apprentissage? «c est l énoncé de ce que l étudiant doit savoir, comprendre et être capable de réaliser au terme d un processus d apprentissage, d un cursus ou d une unité d enseignement validée; les acquis d apprentissage sont définis en termes de savoirs, d'aptitudes et de compétences». [3] Au cours de sa formation, l infirmier anesthésiste va donc acquérir des connaissances théoriques concernant les troubles du rythme et la lecture du tracé ECG. Selon le modèle créé par les frères Stuart et Hubert DREYFUS, il y a les principes et les théories appris en classe, et les décisions et aptitudes dépendant du contexte. [4] 2.1.1.2 La compétence La compétence d un professionnel se reconnaît à sa capacité à gérer efficacement un ensemble de situations professionnelles. Pour cela, il devra savoir combiner et mobiliser plusieurs compétences ou ressources. La compétence est considérée comme une somme de savoirs, de savoir-faire et de savoir-être mais de manière combinée. Pour faire face à un évènement, pour résoudre un problème, pour prendre une initiative, un infirmier doit savoir non seulement sélectionner et mobiliser des ressources (connaissances techniques et scientifiques, connaissances contextuelles sur le malade, capacités, attitudes, capacités cognitives, savoir-faire méthodologiques et techniques, qualités d écoute ) mais il doit aussi savoir les organiser. Comme le précise Dominique LEMENU, alors que l aptitude est «la capacité d appliquer un savoir et d utiliser un savoir-faire pour réaliser des tâches et résoudre des problèmes» [5], la compétence est «la capacité avérée d utiliser des savoirs, des aptitudes et des dispositions personnelles, sociales ou méthodologiques dans des situations de travail pour le développement professionnel ou personnel». [5] Guy LE BOTERF distingue la compétence requise de la compétence réelle. La compétence requise est celle qui figure dans les référentiels de compétences. Les compétences visées dans le référentiel de formation des infirmiers anesthésistes sont nombreuses. Nous nous intéresserons davantage à la compétence 3 : «Mettre en œuvre et adapter la procédure d anesthésie en fonction du patient et du déroulement de 4
l intervention».[6] L infirmier anesthésiste doit veiller à la conformité et la pertinence des mesures prises en cas de complications ou de rupture de l équilibre physiologique du patient. Le professionnel doit s assurer de la sécurité et de toutes suppléances aux fonctions vitales du patient. Il doit prendre des mesures pertinentes pour adapter la conduite de l anesthésie et de la réanimation en fonction des situations ; administrer les thérapeutiques pour suppléer les fonctions vitales ; détecter toute rupture de l équilibre physiologique, l identifier et la signaler au M.A.R. de manière synthétique et précise. L infirmier anesthésiste doit respecter toutes les règles de sécurité et prendre les mesures nécessaires et adaptées aux situations. Quant à la compétence réelle, elle est construite par chaque personne. Cette dernière est difficile à cerner. Elle est invisible et ne se manifeste que lorsqu elle est mise en œuvre dans une activité. Elle appartient à l individu et est particulière à chaque personne mais pour agir avec compétence, il faut mobiliser ses propres ressources ainsi que les ressources de son environnement. Il est nécessaire pour un professionnel de pouvoir se référer aux normes et aux règles de son milieu professionnel d appartenance pour construire, avec sécurité et pertinence sa propre «façon de s y prendre», sa propre «façon d agir». Pour Guy LE BOTERF, la compétence suggère, elle aussi, une dimension de réflexivité. Au-delà de réussir un geste, un infirmier devra comprendre pourquoi et comment s y prendre pour le réaliser : «Etre compétent, c est non seulement être capable de faire ou d agir, mais c est aussi pouvoir analyser et expliquer sa façon de faire ou d agir». [7] Il pourra agir avec autonomie, en comptant sur ses propres ressources, mais également sur des ressources complémentaires. La compétence individuelle comporte toujours une dimension collective. «Agir avec compétence suppose de savoir interagir avec autrui». [7] 2.1.1.3 L expérience, élément de la compétence Le «Petit Larousse» dans son édition 2005 distingue plusieurs significations du mot expérience. Nous retiendrons l expérience comme «connaissance acquise par la pratique jointe à une observation». [8] L expérience est exprimée par l ancienneté dans la vie active. C est un ensemble d acquis très différents. 5
Au début du XX ème siècle, Henry FAYOL désignait l expérience comme étant une connaissance acquise par la pratique à condition que celle-ci soit accompagnée d une réflexion. «C est le souvenir des leçons qu on a soi-même tiré des faits». [9] C est donc un acquis conscient. Mark BLAUG dans le «Journal of Economic Literature», distingue trois notions par rapport à la notion d expérience qui sont toujours d actualité. La principale est l apprentissage par la pratique. Ce qui fait l originalité de l expérience c est donc bien l idée implicite que les connaissances qui la composent ne peuvent être acquises que par la pratique. [10] Les frères DREYFUS [4] ont défini un modèle selon lequel un étudiant ou un professionnel débutant dans la profession passe par cinq étapes successives (novice, débutant, compétent, performant et expert) dans l'acquisition et le développement des compétences. L'expérience prend ainsi tout son sens dans chacune des étapes : les professionnels novices n ont aucune expérience des situations auxquelles ils risquent de se trouver confrontés. Il faut leur donner des règles afin de les guider dans leurs actes. les débutants ont fait face à des situations réelles mais ils utilisent encore les marches à suivre et les indications. Ils ne peuvent identifier que certains aspects de la situation. les professionnels compétents commencent à percevoir les actes en termes d objectifs ou de plans à long terme dont ils sont conscients. Le sentiment de maîtrise apparaît ainsi que la capacité à traiter les imprévus. L efficacité et l organisation sont engendrées par la planification. les professionnels performants ont la capacité d'anticiper une situation potentielle, de modifier ce qu'ils avaient initialement prévu, et de faire face à ces évènements. La notion d'expérience leur permet de s orienter directement sur ces problèmes. La compréhension globale de la situation améliore le processus de décision. les professionnels experts ont une expérience de plusieurs années. Ils appréhendent directement le problème grâce à une compréhension profonde de la situation globale. L expérience amène donc le professionnel à appliquer des consignes, mais aussi à savoirfaire et agir en situation. Ainsi, le professionnel compétent pourra savoir quoi faire et quand. Il est attendu de lui qu il soit capable d agir de façon efficace. Le savoir-agir comporte et combine divers savoir-faire. 6
«Le savoir-faire désigne les connaissances procédurales qu un individu est susceptible d appliquer dans une situation. Ce sont des "savoir comment" en opposition au "savoir que" qui sont des connaissances déclaratives». [11] «Les savoir-faire nécessitent un travail de transformation d un message, d un geste, d un acte en fonction de la situation donnée». [12] Louis MALLET et Michel VERNIERES mettent en avant le fait que dans l expérience il y a une dimension technique (le poste de travail, les tâches) et une dimension sociale qui porte sur «la discipline inhérente au processus de travail». [13] L expérience désigne l acquisition des connaissances au sens large relatives aux relations avec les autres personnes. Placés dans la même situation, deux individus en tireront une expérience différente. Cela dépend de la personnalité de chacun, de sa formation, de l expérience qu il possède déjà. L expérience a donc une dimension personnelle qui la rend difficilement transmissible mais une part pourrait être transférable. Refaire ce que l on a déjà fait, ou reproduire en mieux des actes déjà effectués, n est pas un signe d expérience. Il convient aussi d y rajouter une réflexion afin de pouvoir s adapter face à de nouvelles situations. Comme le précise Jean VINCENS «celui qui a réfléchi sur les faits observés dans son travail est réputé capable de s adapter aux faits nouveaux. C est pourquoi la situation de travail la plus riche serait en même temps celle qui offrirait le plus d occasions de développer cette capacité d adaptation». [14] François DUBET écrit «L expérience est une activité cognitive, une manière de construire le réel et surtout de le " vérifier "», de l expérimenter». [15] L expérience est «critique». Elle n est pas acquise spontanément. Elle est le produit d une réflexion du sujet sur sa pratique professionnelle et sur sa trajectoire. Cette réflexion permettra de passer d une expérience particulière susceptible d enrichir sa pratique dans des situations nouvelles et diversifiées. Pour conclure cette partie théorique, nous retiendrons qu il est nécessaire de bénéficier d apports de connaissances à travers la formation initiale. Les apprentissages acquis en formation ou en situation de travail vont permettre d acquérir une expérience qui se voudra 7
réflexive afin de pouvoir permettre une adaptation aux différentes situations dans notre pratique professionnelle. Dans l intérêt du patient, cette expérience personnelle peut être transférable et communiquée dans une réponse compétente de réseau au sein même d une équipe ou d un établissement 2.1.2 Fonctionnement du cœur Il existe 2 types de cellules cardiaques : Les cellules du muscle cardiaque, contractiles, qui assurent donc la contraction du cœur. Les cellules du tissu nodal, qui sont responsables de l automatisme cardiaque et assurent la conduction (cellules cardionectrices). [16] 2.1.2.1 Les cellules musculaires cardiaques 2.1.2.1.1 Rappel anatomique Les cellules musculaires cardiaques sont courtes, striées et étroitement liées entre elles. Chaque cellule est reliée à une autre par les disques intercalaires. Ces disques contiennent des desmosomes (ceux-ci empêchent les cellules de se séparer lors des contractions) et des jonctions ouvertes (qui laissent passer les ions d'une cellule à l'autre et permettent la transmission du courant dans tout le tissu cardiaque). Autre particularité importante: la présence de grosses et multiples mitochondries, qui confèrent ainsi à la cellule cardiaque une résistance plus importante à la fatigue. 2.1.2.1.2 Rappel physiologique Il existe un potentiel de repos (-90mV) à l état de repos de la cellule. La membrane cellulaire au niveau de la face intracellulaire, riche en ions K+, est électriquement négative; tandis que la partie extracellulaire, riche en ions Na+, est électriquement positive. Cette différence de potentiel de part et d autre de la membrane est appelée potentiel d action. Celuici est dû: à la perméabilité membranaire. En effet le potassium intracellulaire a tendance à quitter la cellule spontanément (d'où l'intérêt de la pompe Na/K qui permet de faire rentrer le potassium dans la cellule) à la pompe Na/K qui maintient une concentration de potassium intracellulaire élevée. 8
Le potentiel d action : Lors de la stimulation d une cellule cardiaque, par un influx électrique, des mouvements ioniques à travers la membrane cellulaire vont se produire. Plusieurs étapes vont ainsi se succéder : - Phase 0 : il se produit une entrée de sodium Na+ dans la cellule, et donc création d un potentiel de membrane positif (ce potentiel s inverse et passe brutalement de -90mV à +20mV). C est la phase de dépolarisation. - Phase 1 : il y a inactivation du courant sodique rapide, une légère entrée de chlore Cl - et sortie de potassium K +. Le potentiel de membrane est alors nul. C est la phase de repolarisation initiale. - Phase 2 : la repolarisation est ralentie par un courant calcique Ca 2+ entrant (contraction de la cellule cardiaque). C est la phase de plateau. - Phase 3: le potentiel de membrane redevient négatif par l ouverture des canaux potassiques et la sortie massive de K+. Il y a aussi la fermeture des canaux calciques. C est la phase de repolarisation. - Phase 4: qui ramène le potentiel transmembranaire au niveau du potentiel seuil, grâce aux mouvements ioniques (Na + sort de la cellule et K + rentre). Une nouvelle dépolarisation peut alors débuter. C est la phase de potentiel de repos. Potentiel d action d une cellule cardiaque [17] Dans la cellule contractile du muscle cardiaque, la période réfractaire absolue est plus longue que dans le muscle squelettique (250ms pour 1 à 2ms), ce qui empêche toute contraction tétanique du myocarde. 2.1.2.2 Les cellules cardionectrices Elles sont responsables de l automatisme cardiaque : - générant des potentiels d action spontanément qui entrainent les contractions cardiaques 9
- établissant le rythme du cœur. Elles travaillent de façon répétitive et rythmique. Régulation des contractions La contraction du muscle cardiaque est intrinsèque. Cependant le cœur est alimenté par des neurofibres du système nerveux autonome qui modifient le rythme de l activité du cœur. Le système nerveux sympathique qui augmentera le rythme et la force du battement cardiaque, et le système nerveux parasympathique qui lui aura tendance à ralentir le rythme cardiaque. Il existe donc 2 systèmes de régulation de la contraction. Le potentiel d action Comme nous l avons vu précédemment, lors de la dépolarisation des cellules contractiles, la phase ascendante est rapide. En ce qui concerne les cellules cardionectrices, leur dépolarisation, après avoir atteint leur potentiel de repos, est lente. Elle est appelée potentiel pacemaker. Cette dépolarisation lente, élève le potentiel de membrane vers le seuil d excitation, qui permet le déclenchement d un potentiel d action. Trois phases vont alors se succéder afin de créer un potentiel d action dans les cellules cardionectrices : - Phase 1 : la lente dépolarisation est causée par l ouverture des canaux lents à Na + et par la fermeture des canaux à K +. C est le potentiel pacemaker. - Phase 2 : le potentiel d action prend naissance lorsque le potentiel pacemaker atteint le seuil d excitation. La dépolarisation est causée par l entrée de Ca 2+ dans la cellule. - Phase 3 : l inactivation des canaux calciques et l ouverture des canaux potassiques entrainent la sortie de K + et le retour de potentiel de membrane à son voltage d origine (- 70mV). C est la repolarisation. 10
Activité électrique des cellules cardiaques [18] 2.1.2.3 Le tissu nodal Ce système de conduction est constitué de cellules non contractiles : les cellules cardionectrices. Ces cellules produisent donc des potentiels d action et les propagent dans le cœur afin que les cellules musculaires se contractent suivant un ordre précis. Ce système est formé du nœud sinusal (nœud de Keith- Flack), du nœud auriculo-ventriculaire (nœud A.V. ou nœud d Aschoff-Tawara), du faisceau auriculo-ventriculaire et de ses branches droite et gauche (faisceau de His), et des myofibres de conduction cardiaque (fibres de Purkinje). Le tissu nodal [19] Les influx prennent naissance dans le nœud sinusal (centre rythmogène) qui se trouve dans la paroi postérieure de l oreillette droite. Le rythme du nœud sinusal (rythme sinusal) marque donc la fréquence cardiaque à l état physiologique. Puis le potentiel d action se propage à travers les oreillettes (par les jonctions ouvertes des cellules) pour arriver au nœud auriculo-ventriculaire (nœud A.V.), situé à la jonction auriculoventriculaire. L influx est retardé temporairement, du fait de la diminution du diamètre des fibres et à la baisse du nombre de jonctions ouvertes. L influx rejoint ensuite le faisceau de His qui relie les oreillettes aux ventricules. Celui-ci est situé en haut du septum interventriculaire. Puis le faisceau de His se divise en 2 branches, droite et gauche, qui parcourent le septum interventriculaire jusqu à l apex du cœur. 11
Puis le réseau de Purkinje qui traverse le septum interventriculaire, pénètre dans l apex du cœur, et remonte dans les parois des ventricules. Il existe des pacemakers potentiels dans les 2 oreillettes, le nœud A.V. et les 2 ventricules. Ils peuvent prendre la commande de stimulation si l activité normale est défaillante. La fréquence de dépolarisation spontanée des cellules cardionectrices n est pas la même dans toutes les parties du cœur : - le nœud sinusal génère une fréquence d environ de 70-75 battements par minute. - le nœud A.V. ne se dépolarise environ que 50 fois par minute, sans l influence du nœud sinusal. - et le faisceau de His et de le réseau de Purkinje ne se dépolarisent environ que 30 fois par minute, sans l influence du nœud auriculo-ventriculaire. 2.1.3 L électrocardiogramme On appelle électrocardiogramme le tracé de l activité électrique qui traverse le cœur, par le biais d électrodes cutanées positionnées dans différents points du corps. Un cycle cardiaque est représenté par l onde P, le complexe QRS et l onde T. Ce cycle se répète indéfiniment en situation physiologique. L onde P représente la dépolarisation électrique des oreillettes, déclenchée dans le nœud sinusal. Lorsque cette onde de dépolarisation traverse les 2 oreillettes, il existe simultanément une onde de contraction auriculaire. Ainsi l onde P représente la dépolarisation et la contraction des 2 oreillettes. Complexe P-QRS-T normal [20] L espace ou intervalle PR représente le temps de conduction auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS correspond à l impulsion électrique qui se déplace du nœud auriculoventriculaire (A.V.) vers les fibres de Purkinje et les cellules myocardiques. La progression du stimulus à partir du nœud A.V. déclenche la dépolarisation ventriculaire. Puis, les fibres de Purkinje transmettent l impulsion électrique aux cellules myocardiques, entrainant la contraction simultanée des ventricules. Le complexe QRS, représente donc l activité électrique de la stimulation des ventricules et par conséquent leur contraction. Le segment ST correspond à la pause qui suit le complexe QRS, avant l apparition de l onde T. 12
L onde T, quant à elle, représente la repolarisation des ventricules qui les rend à nouveau stimulables. Au sein des blocs opératoires, des salles de soins post interventionnelles, services de réanimation, ou en pré-hospitalier, l enregistrement continu de ce tracé est visible par l intermédiaire d un électrocardioscope. Celui-ci permet la surveillance de la fréquence cardiaque et la détection des troubles du rythme grâce à l analyse des complexes P-QRS-T. 2.1.4 Rythme sinusal Le rythme est dit sinusal si l origine de la dépolarisation du myocarde a pour point de départ le nœud sinusal. [21] Un rythme est dit sinusal si : - tous les complexes QRS sont précédés d'une onde P, d aspect normal, et est positive en D2 et D3 - toutes les ondes P sont suivies d un complexe QRS - l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 secondes Tracé ECG sinusal [22] 2.1.5 Les troubles du rythme et de la conduction Nous traiterons volontairement les troubles du rythme cardiaque et de la conduction que nous pouvons rencontrer le plus fréquemment, et également les plus potentiellement dangereux. 2.1.5.1 Principales arythmies atriales 2.1.5.1.1 La bradycardie sinusale C est un rythme régulier, sinusal avec une fréquence cardiaque inférieure à 60 b.p.m.. Il prend donc naissance dans le nœud sinusal. 13
Il en résulte sur le tracé : *rythme régulier *ondes P-QRS-T normales, de formes et tailles identiques Tracé ECG bradycardie sinusale [22] 2.1.5.1.2 La tachycardie sinusale C est un rythme régulier, sinusal avec une fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm. Il en résulte sur le tracé : *rythme régulier *ondes P-QRS-T normales, de formes et tailles identiques Tracé ECG tachycardie sinusale [22] 2.1.5.1.3 L arythmie sinusale C est un rythme irrégulier variable lié aux modifications du tonus sympathique et parasympathique au cours du cycle respiratoire. Il en résulte sur le tracé : *Rythme irrégulier *Ondes P- QRS-T normales et de formes et tailles identiques. 14
Tracé ECG arythmie sinusale [22] 2.1.5.1.4 Extrasystole auriculaire ectopique. C est une stimulation auriculaire prématurée provenant d un foyer auriculaire Il en résulte sur le tracé : *une onde P anormale, de morphologie différente des ondes P sinusales, plus précoce que prévue *complexe QRS identiques Tracé ECG extrasystole auriculaire [22] 2.1.5.1.5 Les tachycardies atriales régulières : le flutter auriculaire Il prend naissance à partir d un seul foyer ectopique auriculaire. Celui-ci décharge à la fréquence de 250 à 350 par minute ce qui entraine une succession de dépolarisations auriculaires. Il en résulte sur le tracé : *ondes P en succession rapide, identiques les unes aux autres Tracé ECG flutter auriculaire [22] 15
2.1.5.1.6 Les tachycardies atriales irrégulières : la fibrillation auriculaire Il y a une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires. C est une succession de contractions rapides et irrégulières des oreillettes. Il en résulte sur le tracé : *Rythme irrégulier *Espaces PR différents *Aspects des ondes P différents, et ondes P non comptabilisables (Par contre les aspects des complexes QRS sont identiques mais leur fréquence est irrégulière) Tracé ECG fibrillation auriculaire [22] 2.1.5.2 Principales arythmies ventriculaires 2.1.5.2.1 Extrasystole ventriculaire C est une contraction prématurée des ventricules, liée à une hyperexcitabilité d un foyer ectopique situé en dessous du faisceau de His. Il en résulte sur le tracé : *QRS élargis, sans onde P qui les précède. *repos compensateur suivant le complexe QRS Tracé ECG extrasystole ventriculaire [22] 2.1.5.2.2 Tachycardie ventriculaire C est une tachycardie dont l'origine est située en dessous de la bifurcation du faisceau de His. L'influx chemine donc entièrement dans le myocarde ventriculaire, en dessous du 16
faisceau de His. Il en résulte sur le tracé : * Complexe QRS large. Ils ont une fréquence régulière supérieure à 110/mn. Le diagnostic de T.V. exige la succession de plus de trois complexes ventriculaires. Tracé ECG tachycardie ventriculaire [22] 2.1.5.2.3 Fibrillation ventriculaire C est la perte de toute activité électrique organisée des ventricules. Elle est donc caractérisée par une activité électrique asynchrone, conduisant à une contraction myocardique non coordonnée. Il en résulte sur le tracé : Survenue de complexes ventriculaires de manière irrégulière et anarchique, très élargis, de morphologie anormale, d'amplitude inégale, et à grande fréquence. Tracé ECG fibrillation ventriculaire [22] 2.1.5.3 Principaux troubles de la conduction : les blocs auriculoventriculaires (B.A.V.) ventricules. Ce sont des retards ou des déficits de conduction de l influx entre les oreillettes et les Il en existe 3 différents. 2.1.5.3.1 Le B.A.V. du 1 er degré Tous les ondes d excitation auriculaires sont conduites au niveau du nœud A.V., mais avec du retard. Il y a donc un ralentissement de la conduction A.V.. 17
Il en résulte sur le tracé : un allongement de l espace PR au-delà de 0,21 seconde Tracé ECG B.A.V. du 1 er degré [22] 2.1.5.3.2 B.A.V. du 2 ème degré Il se décompose en 2 : - Dans le type I, il se produit un allongement progressif de l espace PR. Puis une onde P est bloquée (elle ne sera donc pas suivie d un complexe QRS). L'espace PR le plus long est celui qui précède l'onde P bloquée et le plus court est celui qui la suit. Tracé ECG B.A.V. du 2 ème degré de type I (Mobitz I) [22] - Dans le type II, sans allongement de l espace PR, une onde P est bloquée. Il manque un complexe QRS. Tracé ECG B.A.V. du 2 ème degré de type II (Mobitz II) [22] 2.1.5.3.3 B.A.V. du 3ème degré Aucune des impulsions auriculaires ne stimule le nœud A.V. Pour la survie, un foyer automatique sous-jacent prend la commande du cœur : c est le rythme d échappement. En l absence de rythme d échappement, ce B.A.V. peut conduire à une mort subite. On trouve une certaine fréquence auriculaire (avec l onde P), et une fréquence ventriculaire d échappement indépendante plus ou moins lente selon le niveau du blocage. Cet aspect électrique est appelé dissociation A.V. 18
Tracé ECG B.A.V. 3 ème degré [22] 2.1.6 Aspects règlementaires et recommandations professionnelles La mise en œuvre de moyens de monitorage cardiovasculaire dans la période peropératoire assure une sécurité essentielle à la réalisation de toute intervention chirurgicale. Et plus précisément, la surveillance du tracé électrocardioscopique et du rythme cardiaque obéissent à des impératifs légaux. En effet, l I.A.D.E. dispose d outils de surveillance hémodynamique rendue obligatoire par le décret de loi n 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de soins en ce qui concerne la pratique de l anesthésie. [23] Les articles D.712-43 et 44 précisent que le patient doit bénéficier d une «surveillance clinique continue et de matériels d anesthésie et de suppléance adaptés au protocole anesthésique retenu» et que ces moyens doivent permettre «le contrôle continu du rythme cardiaque, du tracé électrocardioscopique, de la saturation du sang en oxygène et de la concentration en gaz carbonique expiré». Des sociétés savantes comme la S.F.A.R. (Société Française d Anesthésie et de Réanimation) ont précisé des recommandations. Elles indiquent que «la surveillance de la circulation porte sur les battements cardiaques, la fréquence cardiaque et l électrocardiogramme. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont notées à des intervalles de temps ne dépassant pas 5 minutes. La surveillance de l ECG débute avant l induction». Elles indiquent ensuite qu un moniteur ECG doit être présent dans chaque site anesthésique [24]. 2.1.7 La surveillance électrocardioscopique On observe une augmentation de l incidence des troubles du rythme cardiaque dans la période périopératoire [25]. Ceci s explique par la réalisation d actes chirurgicaux de plus en plus lourds chez des patients de plus en plus âgés. Les données disponibles dans la littérature, suggèrent que les arythmies d'apparition touchent environ 7 % des patients après une chirurgie non cardiothoracique [26]. 19
Comme nous l avons vu dans le paragraphe précédent, la surveillance de l ECG peropératoire est une obligation légale. L électrocardioscope inscrit sur un écran le tracé E.C.G. dans une ou plusieurs dérivations. Cette surveillance permet de s assurer de la présence d une activité électrique du cœur, de surveiller le rythme et la fréquence cardiaque. Elle permet également de dépister la survenue d ischémie myocardique et tout arrêt circulatoire [27]. Cependant nous n explorerons pas cesderniers, car nous avons fait le choix de cibler mon travail sur les troubles du rythme et de la conduction. Lors de l anesthésie d un patient, en fonction du matériel de surveillance et du service dans lequel il est opéré, nous avons la possibilité d utiliser 2 types de monitorage : l ECG 3 brins et l ECG 5 brins. Le système à 3 brins permet de détecter les troubles du rythme et de la conduction. Les électrodes seront ainsi placées de la manière suivante : jaune sur l épaule gauche, rouge sur l épaule droite et noire ou verte sur la cuisse gauche. Une modification du positionnement des électrodes augmentera la sensibilité pour la détection des ischémies myocardiques. Mais nous ne développerons pas ce thème volontairement car ce n est pas le sujet du travail. Le système à 5 brins est présent et utilisé dans la plupart des blocs opératoires. 20
Il permet lui aussi de détecter les troubles du rythme et de la conduction. Mais il est utilisé normalement, d après les recommandations, pour les patients à risque d ischémie myocardique. Partie que nous ne traiterons pas non plus. Bien entendu, il en aurait été différemment si le sujet avait traité l ischémie myocardique chez le patient à risque, lors de la chirurgie cardiaque ou vasculaire. 2.2 L hypothèse La réalisation et la lecture d ECG ainsi que l utilisation de scopes font partie du quotidien de certains services de soins comme la médecine cardiologique, les soins intensifs et réanimations cardiaques. Comme nous l avons vu précédemment, au bloc opératoire, la surveillance électrocardioscopique est une obligation légale. Les I.A.D.E., de par leur expérience professionnelle en tant qu I.D.E. (Infirmier Diplômé d Etat) et/ou en tant qu I.A.D.E., n ont pas tous la même sensibilité dans la lecture et l analyse des troubles du rythme et de la conduction. Ces-derniers ne se produisent pas exclusivement dans un bloc opératoire cardiologique. Ils peuvent en effet apparaitre dans tout bloc opératoire. Nous partons du postulat que l expérience professionnelle dans un service qui utilise des scopes favorise la qualité d analyse d un tracé ECG dans la détection des troubles du rythme et de la conduction. Nous faisons donc l hypothèse, que les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie (ancienne ou actuelle), ont une meilleure analyse du tracé ECG et de ce fait, détectent les troubles du rythme et de la conduction. 2.3 L objectif de recherche Le patient étant toujours au centre de nos préoccupations, l objet de la présente recherche est d optimiser la prise en charge du patient par la détection et l analyse précoces des troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Nous avons fait le choix de faire une enquête au moyen d un questionnaire et la visualisation d ECG dynamiques. 21
Afin de déterminer les objectifs principaux et secondaires, nous avons défini, sur les ECG visualisés par les I.A.D.E., que : - les plus graves sont la T.V. (Tachycardie Ventriculaire) et la F.V. (Fibrillation Ventriculaire) - les plus fréquents sont la tachycardie sinusale, la F.A. (Fibrillation Auriculaire), l E.S.A. (Extrasystole Auriculaire) et l E.S.V. (Extrasystole Ventriculaire). Nous inclurons le tracé sinusal dedans. - les troubles de la conduction explorés sont B.A.V. I, B.A.V. II et B.A.V. III. 2.3.1 Objectif principal l I.A.D.E. Mesurer la fréquence de détection des troubles du rythme les plus dangereux, par 2.3.2 Critère de jugement principal Nous n avons pas trouvé de littérature concernant une comparaison sur la détection de troubles du rythme cardiaque et de la conduction, entre des I.A.D.E qui ont une expérience en cardiologie et ceux qui n en ont pas. De ce fait, nous avons pris la décision d estimer à 33% cette différence. Ce qui, en probabilité, signifierait qu il y aurait 33% de bonnes réponses supplémentaires pour les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie. En ce qui concerne les troubles du rythme les plus graves, nous considérons qu il faut les connaitre et surtout les reconnaitre. Pour rappel, nous avons expliqué dans un paragraphe précédent, que les troubles les plus graves vus dans ce travail étaient la T.V. et la F.V. Pour ce travail nous avons exigé la reconnaissance de ces 2 troubles pour que la réponse soit validée. Donc mon critère de jugement principal est : Démontrer qu il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie et les I.A.D.E. qui n en ont pas, sur l analyse des troubles du rythme cardiaque les plus graves (T.V.et F.V.). 2.3.3 Objectifs secondaires Dans le but de vérifier notre hypothèse, nous avons aussi décomposé notre travail avec plusieurs objectifs secondaires. 22
En ce qui concerne le support informatique avec l analyse des ECG dynamiques : - réaliser une évaluation globale du niveau d aisance des I.A.D.E., travaillant dans un bloc opératoire, dans l interprétation des troubles du rythme cardiaque et de la conduction. - réaliser une évaluation individuelle du niveau d aisance des I.A.D.E. dans l interprétation des troubles les plus fréquents. - réaliser une évaluation individuelle du niveau d aisance des I.A.D.E. dans l interprétation des troubles de la conduction. Puis pour le questionnaire papier : - évaluer par les I.A.D.E. les apports théoriques qu ils disent avoir reçu (lors de la formation initiale conduisant au diplôme d état d anesthésie et de réanimation) sur les troubles du rythme cardiaques et de la conduction. - détecter la présence de difficultés perçues par les I.A.D.E. lors de l apparition de ces troubles et les moyens dont ils disposent afin d y faire face. - recueillir les propositions que ces mêmes professionnels feraient afin d améliorer la pratique professionnelle et de réajuster et/ou maintenir leurs connaissances. 2.3.4 Critères de jugement secondaire Sur les mêmes principes que vus précédemment, nous avons fixé des critères de jugement secondaire : - démontrer qu il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie et les I.A.D.E qui n en ont pas, sur l analyse des troubles du rythme les plus fréquents (fibrillation auriculaire, tachycardie sinusale, extrasystole ventriculaire, extrasystole auriculaire), y compris le rythme sinusal. - démontrer qu il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre ces 2 groupes sur l analyse des troubles de la conduction (BAV I, II, III). 2.3.5 Population enquêtée La population enquêtée a été scindée en 2 groupes : - un groupe de 15 I.A.D.E. n ayant aucune expérience en services de soins ou blocs cardiologiques (ni en tant qu I.D.E. ni en tant qu I.A.D.E.). - un groupe de 15 I.A.D.E. ayant une expérience en services de soins ou blocs cardiologiques (soit en tant qu I.D.E. soit en tant qu I.A.D.E.). 23
Critères d inclusion : - I.A.D.E. exerçant uniquement dans un bloc opératoire. Critères de non inclusion : - I.A.D.E. ayant une ancienneté de diplôme inférieure à 1 an. - I.A.D.E. exerçant dans un service de réanimation, ou en pré-hospitalier. Critères d exclusion : - Aide technique, numérique, professionnelle lors de l analyse des ECG dynamiques. - Toute interruption volontaire ou involontaire lors de l analyse des ECG nécessitant la sortie de la salle. - Toute interaction avec l enquêteur lors de l analyse des ECG dynamiques. 3 Méthodologie d enquête 3.1 Choix de l outil d enquête Nous avons fait le choix du questionnaire car c est un moyen rapide pour collecter des informations et un outil efficace d aide à la décision. Afin de pouvoir comparer et analyser les réponses et résultats respectifs de chacun, ce questionnaire (annexe 1 et 2) était identique pour les deux groupes. Ainsi le recueil d informations s est fait par le biais de 2 supports : un questionnaire papier composé de 10 questions (questions fermées, à choix multiples et enrichissables) une analyse de 10 tracés ECG dynamiques sur support informatique, dont les réponses étaient retranscrites sur le questionnaire écrit. Les tracés, de 20 secondes chacun, déroulaient sur l ordinateur avec un volume sonore pour les QRS, ceci afin de se rapprocher de la réalité du bloc opératoire. 3.2 Conception de l outil d enquête Ce questionnaire et ce support informatique ont été élaborés en plusieurs étapes : - La première était individuelle. Lors du premier entretien avec ma directrice de mémoire, Madame NUBRET-LE CONIAT, celle-ci m a apporté des informations sur la manière d élaborer un questionnaire, le choix des questions. 24
J ai donc réalisé une première version de ces supports, que je lui ai présentée et qu elle a validée. Cette première version a été testée au début du mois de février, sur un échantillon test (élèves I.A.D.E., I.A.D.E. du S.M.U.R.), différent de celui constitué pour l enquête (I.A.D.E. de bloc opératoire) afin d optimiser la qualité de traitement des données et des résultats. A l issue, le questionnaire papier a été modifié, contrairement au support informatique qui n a pas subi de modification. - La deuxième étape était collective par le biais de guidances collectives à l I.M.S. de Pellegrin dirigées par Madame THIBAUD. Cette deuxième et dernière version a été validée par l école, et par ma directrice de mémoire - La troisième et dernière étape était la demande d accord de diffusion des questionnaires auprès des directeurs des soins des différentes structures enquêtées puis aux cadres de santé de ces établissements, et enfin, la distribution aux I.A.D.E concernés par l enquête. 3.3 Présentation de l enquête Une enquête comparative multicentrique a été réalisée. La population enquêtée était exclusivement constituée d I.A.D.E. exerçant dans un bloc opératoire. Il s agissait d évaluer la capacité de détection des troubles du rythme cardiaque et de la conduction, par les I.A.D.E. qu ils aient ou non une expérience en cardiologie. 3.4 Nombre et durée des inclusions Nous avons vu précédemment que 2 groupes de 15 I.A.D.E. ont été formés. Dans un premier temps, comme nous avons formulé l hypothèse que les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie (ancienne ou actuelle) ont une meilleure analyse du tracé ECG, il nous paraissait important de prendre le service de bloc opératoire de cardiologie comme service de «référence». L effectif théorique d I.A.D.E. de ce service (au nombre de 12) ne permettant pas de clôturer le nombre nécessaire d inclusions (fixé à 15) il était donc nécessaire d élargir l enquête. Ainsi, une fois les I.A.D.E. de ce service interrogés, nous avons demandé la liste des anciens I.A.D.E. de ce service, encore présents sur les différents sites du C.H.U. (Centre Hospitalier Universitaire) afin de les soumettre au questionnaire. Ce groupe d inclusion a pu être encore complété par des I.A.D.E. exerçant dans d autres blocs opératoires et ayant eu une expérience 25
en tant qu I.D.E. dans un service de cardiologie (médecine, soins intensifs, réanimation). Ceux-ci étant trouvés de manière aléatoire. Dans un second temps, afin de pouvoir effectuer une comparaison, nous avons dû enquêter sur d autres sites non spécialisés en cardiologie. Dans le but d avoir une population d I.A.D.E. plus hétérogène, nous avons fait le choix de soumettre le questionnaire à des blocs opératoires de différentes spécialités. Les I.A.D.E. interrogés n étaient pas sélectionnés par avance, mais présents ce jour-là, et voulant bien se soumettre au questionnaire. L évaluation multi sites et la diversité des blocs opératoires interrogés a donc permis d avoir un échantillon plus important d I.A.D.E. avec des expériences professionnelles toutes plus diverses les unes que les autres et,de ce fait, limiter les biais de sélection. Le recueil de données a débuté le 05/04/2016 et la dernière inclusion a été effective le 26/05/2016. 3.5 Lieux d enquête L enquête a été réalisée au C.H.U. de Bordeaux. Le site de Haut-Lévêque avec le bloc opératoire de cardiologie a été plébiscité. Les autres services enquêtés étaient sur le site de Pellegrin et plus spécifiquement les blocs opératoires d orthopédie, urologie, maternité-gynéco-obstétrique, pédiatrie et bloc des urgences. 3.6 Choix des questions Les 3 premières questions ont été posées afin de déterminer dans quel groupe d inclusion, l I.A.D.E. interrogé, serait affecté. Puis nous avons souhaité lors de la question suivante, que les I.A.D.E. évaluent eux-mêmes les apports reçus sur les troubles du rythme cardiaque et de la conduction durant leur formation. Ensuite, par la question 5 nous avons pu évaluer de façon globale, dans un premier temps, le niveau d aisance des I.A.D.E. dans l interprétation de ces troubles. Dans un second temps, grâce à une analyse statistique, nous avons pu déterminer le niveau des I.A.D.E. dans la reconnaissance des troubles du rythme les plus dangereux, les plus fréquents, puis dans les troubles de la conduction. 26
Les I.A.D.E. ont pu eux-mêmes juger le niveau de difficultés d interprétation de ces tracés dans la question 6. Dans la question 7, les I.A.D.E. pouvaient exprimer si la présence de ces troubles les avait déjà mis en difficulté, quels moyens ils avaient utilisés afin d y faire face, et si cette situation avait eu une incidence dans la prise en charge du patient. Et la dernière question a permis de faire des propositions sur des moyens, actions qui leurs permettraient d améliorer leurs pratiques professionnelles face à ces troubles. 3.7 Recueil de données Dans une pièce isolée de contact avec tout autre professionnel de santé afin de limiter les biais de résultats, j ai distribué le questionnaire écrit à l I.A.D.E. interrogé, le support informatique prêt (diaporama de 10 ECG dynamiques en lecture automatique). L I.A.D.E. suivait le déroulement du questionnaire et pouvait ainsi lancer le diaporama lors de la lecture de la question 5. A la fin du diaporama, il terminait par les 4 dernières questions. Je récupérais alors le questionnaire. 4 Résultats 4.1 Données épidémiologiques Les 2 groupes sont identiques en termes d effectif : 15 I.A.D.E. chacun. Dans le groupe d I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie, on peut noter qu ils ont une ancienneté différente. En effet pour 40% d entre eux, elle est supérieure à 5 ans, 33% entre 2 et 5 ans, et 27% inférieure à 2 ans (cf. tableau 1). tableau 1 : réparatition des effectifs ayant une expérience en cardiologie selon leur ancienneté expérience en cardio actuelle ou ancienne (n=15) ancienneté moins de 2 ans 4 (27%) entre 2 et 5 ans 5 (33%) plus de 5 ans 6 (40%) Total général 15 (100%) les données sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%) 27
4.2 Résultats 4.2.1 Analyse des tracés ECG dynamiques Afin de réaliser une évaluation globale du niveau d aisance des I.A.D.E. dans l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction, nous avons croisé les bonnes réponses aux différents tracés ECG en fonction de l expérience en cardiologie (objectif secondaire). Cette description est une description globale des différents tracés. L analyse statistique des données du tableau 2 s est faite à l aide du test Exact de Fisher comparant des données qualitatives. Le seul résultat significatif concerne la reconnaissance du B.A.V. III en fonction de l expérience en cardiologie (p-value= 0.01). tableau 2 :répartition de bonnes réponses en fonction de l'expérience en cardiologie expérience en cardio oui non total p-value (n=15) (n=15) (n=30) nature tracé BAV I 3 (20%) 1 (6%) 4 (13% 0,59 ESV 11 (73%) 10 (66%) 21 (70%) 1 tachycardie sinusale 5 (33%) 4 (26%) 9 (30%) 1 FV 9 (60%) 6 (40%) 15 (50%) 0,47 sinusal 11 (73%) 13 (86% 24 (80%) 0,65 BAV III 6 (40%) 0 6 (20%) 0,01 ESA 5 (33%) 3 (20%) 8 (26%) 0,68 FA 6 (40%) 6 (40%) 12 (40%) 1 TV 10 (66%) 11 (73%) 21 (70%) 1 BAV II 6 (40%) 1 (6%) 7 (23%) 0,08 total 72 (48%) 55 (37%) 127 (42%) 0,061 les données sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%) Dans le tableau 3, nous avons réalisé une évaluation globale des bonnes réponses en fonction de l expérience en cardiologie des I.A.D.E. interrogés pour l ensemble des tracés ECG (au nombre de 10). Nous pouvons observer que le groupe le plus homogène au niveau des résultats est le groupe qui n a pas d expérience en cardiologie (écart type à 1,718 contre 3,211). Aussi, le nombre de réponse le plus bas (1 contre 0) est à créditer à ce groupe. Cependant même si la somme des résultats est meilleure dans le groupe qui a une expérience en cardiologie: 72 bonnes réponses sur un total de 150 possibles (correspondant à un taux de réussite de 48%) contre 55 pour le groupe sans expérience en cardiologie (correspondant à 36%), nous n obtenons pas de différence significative (p-value 0,061). 28
Egalement dans ce groupe avec expérience en cardiologie, le score maximal de 10 sur 10 a été atteint, contre 7 sur 10 dans l autre groupe. La moyenne de bonnes réponses est également supérieure dans le groupe qui a une expérience en cardiologie : 4,8 contre 3,7. tableau 3 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats expérience en cardiologie oui non (n=150) (n=150) p-value somme des bonnes réponses 72 (48%) 55 (36%) 0,061 Min 0 1 Max 10 7 Moyenne 4,8 3,7 Ecart type 3,211 1,718 Variance 10,314 2,952 les donnéees sont exprimées en nombre (n) et pourcentage (%) L analyse de sous-groupe (cf. tableau 4) dans le groupe «avec expérience en cardiologie» permet de mettre en évidence une différence. Les professionnels qui ont une expérience entre 2 et 5 ans ont la moyenne la plus élevée (6,4 contre 1,75 et 5,6) avec un minimum à 4 sur 10 (qui est le plus haut des 3 groupes), et un maximum de 10 sur 10 atteint. L écart type (1,71) qui démontre une homogénéité dans les réponses correctes pour les I.A.D.E. avec une expérience inférieure à 2 ans, est à corréler aussi avec une moyenne à 1,75. Ce qui signifie donc que ce groupe est cohérent dans les réponses mais avec une moyenne de bonnes réponses données le plus bas. tableau 4 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats moyenne min max ecart type variance expérience en cardio moins de 2 ans (n=4) 1,75 0 4 1,71 2,91 entre 2 et 5 ans (n=5) 6,4 4 10 2,51 6,3 plus de 5 ans (n=6) 5,6 1 10 3,5 12,26 les données sont exprimées en nombre (n) 4.2.1.1 Analyse du critère de jugement principal Afin de vérifier notre critère de jugement principal, nous allons étudier de plus près pour chaque groupe les bonnes réponses données aux tracés ECG les plus graves (T.V. et F.V. réunies). 29
Nous pouvons donc remarquer que la différence de bonnes réponses pour les troubles du rythme les plus graves est de 13%, ce qui ne correspond pas à notre critère de jugement principal (que nous avions fixé à 33%). Cette différence qui n est pas significative (p-value=0,71) a été confirmée par le test exact de Fisher (cf. tableau 5). tableau 5: répartition de bonnes réponses pour la T.V. et F.V. selon l'expérience en cardiologie expérience en cardiologie oui non écart p-value bonnes réponses T.V. 10 (67%) 11 (73%) 1 (6%) 1 F.V. 9 (60%) 6 (40%) 3 (20%) 0,47 T.V. et F.V. réunies 8 (53%) 6 (40%) 2 (13%) 0,71 les données sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%) 4.2.1.2 Analyse des critères de jugement secondaire Afin de vérifier nos différents critères de jugement secondaire, nous allons étudier pour chaque groupe, les bonnes réponses données aux troubles du rythme les plus fréquents, puis aux troubles de la conduction. Premier critère de jugement secondaire Pour rappel, notre premier critère secondaire visait à démontrer qu il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie et les I.A.D.E qui n en ont pas, sur l analyse des troubles du rythme les plus fréquents (fibrillation auriculaire, tachycardie sinusale, extrasystole ventriculaire, extrasystole auriculaire), y compris le rythme sinusal. Sur ce tableau 6, nous observons plusieurs informations : - Il n y a aucune différence significative de bonnes réponses sur chaque tracé ECG. Toutes les p-values sont supérieures à 0,05. - Seul le tracé sinusal et le tracé d E.S.V. ont obtenu des réponses supérieures à 50%, avec ou sans expérience en cardiologie. - Sur le total général nous pouvons conclure, grâce à la différence de 3%, que les résultats ne correspondent pas à notre premier critère de jugement secondaire (nous souhaitions une différence à hauteur de 33%). Cette différence qui n est donc pas significative a été validée par le test exact de Fisher (p-value à 0,87) 30
tableau 6 : répartition des bonnes réponses sur les troubles du rythme les plus fréquents selon l'expérience en cardiologie expérience en cardiologie oui non écart p-value (n=15) (n=15) bonnes réponses sinusal 11 (73%) 13 (87%) 2 (13%) 1 tachycardie sinusale 5 (33%) 4 (27%) 1 (7%) 0,65 F.A. 6 (40%) 6 (40%) 0 1 E.S.A. 5 (33%) 3 (20%) 2 (13%) 0,68 E.S.V. 11 (73%) 10 (67%) 1 (7%) 1 total général 38 (51%) 36 (48%) 2 (3%) 0,87 les données sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%) Deuxième critère de jugement secondaire Notre deuxième critère de jugement secondaire visait à démontrer qu il existe une différence de bonnes réponses à hauteur de 33% entre ces 2 groupes sur l analyse des troubles de la conduction (BAV I, II, III). En observant ce tableau 7, nous pouvons remarquer que: - pour chaque tracé, aucun groupe n a plus de 50% de bonnes réponses - sur le B.A.V. III il existe une différence significative de bonnes réponses (p-value à 0,02) - 33% de l effectif du groupe ayant une expérience en cardiologie a répondu correctement. D après le test exact de Fisher, il y a donc une différence significative concernant les bonnes réponses entre les 2 groupes (P-value à 0,0008). Cependant, nous obtenons une différence de 29%, et nous avions souhaité une différence à hauteur de 33%. Notre deuxième critère de jugement secondaire n est donc pas vérifié non plus. tableau 7: répartition des bonnes réponses sur les troubles de la conduction selon l'expérience en cardiologie expérience en cardiologie bonnes réponses oui non écart p-value (n=15) (n=15) B.A.V. I 3 (20%) 1 (7%) 2 (13%) 0,6 B.A.V. II 6 (40%) 1 (7%) 5 (33%) 0,08 B.A.V. III 5 (33%) 0 5 (33%) 0,02 total général 14 (31%) 2 (4%) 12 (27%) 0,0008 les données sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%) 31
4.2.2 Niveau de difficulté ressentie dans l analyse de ces tracés dynamiques Cette figure 1 démontre que : - 24 I.A.D.E. sur 30 (soit 80%) ont jugé «difficile» cette analyse. - 4 l ont jugée «facile» - 2 l ont jugée «très difficile» - Et aucun ne l a trouvée très facile Suite à ce graphique, nous allons croiser maintenant l estimation par les I.A.D.E. du niveau de difficulté avec les bonnes réponses selon leur expérience. tableau 8 : statistiques descriptives établies à partir du tableau de contingence des résultats obtenus en fonction de l'estimation du niveau de difficulté selon l'expérience en cardiologie analyse facile expérience en cardiologie oui non oui non oui non (n=20) (n=20) (n=130) (n=110) (n=0) (n=20) Somme des bonnes réponses 14 (70%) 7 (35%) 58 (45%) 42 (38%) 0 6 (30%) Min 4 (40%) 2 (20%) 0 1 (10%) 0 3 (30%) Max 10 (100%) 5 (50%) 10 (100%) 7 (70%) 0 3 (30%) Moyenne 7 3,5 4,5 3,8 0 3 Ecart type 4,24 2,12 3,1 1,9 0 0 Variance 17,98 4,49 9,61 3,61 0 0 les données sont exprimées en nombre (n) et en pourcentage (%) analyse difficile expérience en cardiologie analyse très difficile expérience en cardiologie 32
Pour le niveau de difficulté estimé à «facile». Deux I.A.D.E. dans chaque groupe l ont estimé à «facile». En rouge nous pouvons observer que le taux de bonnes réponses (70%), le score minimum (4 soit 40%), le score maximum (10 soit 100%), et la moyenne de bonnes réponses (7) sont à créditer au groupe ayant une expérience en cardiologie. L écart type de 2,12 est le plus bas dans le groupe n ayant pas d expérience, ce qui fait de ce groupe le plus homogène dans les bonnes réponses selon le niveau de difficultés estimé à «facile». Pour le niveau de difficulté estimé à «difficile». Treize I.A.D.E. ayant une expérience ont estimé le niveau à «difficile» et 11 pour le groupe n ayant pas d expérience en cardiologie. Sur ce même tableau, en bleu, nous constatons que le pourcentage maximal de bonnes réponses (45%) est relevé dans le groupe qui a une expérience en cardiologie. Ce qui fait moins d une réponse sur deux. Pour ce même groupe, nous observons aussi que le score minimal de 0 et le score maximal de 10 sont atteints. Ce qui signifie donc que certain(s) I.A.D.E. ont 0% de bonnes réponses et d autre(s) 100%. La moyenne de bonnes réponses est meilleure (4,5 contre 3,8) pour ce groupe. Mais nous pouvons noter que l écart type est plus bas dans le groupe n ayant pas d expérience en cardiologie (1,9 contre 3,1). Ce qui indique que le groupe le plus homogène dans les bonnes réponses est celui sans expérience en cardiologie. Dans ce groupe, le score minimal de 1 et le score maximal de 7 sont atteints. Pour le niveau de difficulté estimé à «très difficile». Toujours dans ce tableau, en vert, aucun I.A.D.E. ayant une expérience en cardiologie n a estimé le niveau à «très difficile». En revanche, 2 I.A.D.E. de l autre groupe l ont estimé. Nous observons pour ces I.A.D.E. un pourcentage de bonnes réponses à 30%, un minimum, un maximum, et une moyenne à 3. 4.2.3 Apports théoriques Dans le tableau 9, nous pouvons observer que 50% des I.A.D.E. estiment que les apports théoriques qu ils ont reçus durant la formation sont «peu satisfaisants», et que 40% les estiment «satisfaisants». 33
Quelques-uns (10%) les ont trouvés «pas du tout satisfaisants». Et aucun I.A.D.E. ne les a trouvés «très satisfaisants». tableau 9 : répartition de l'évaluation par les I.A.D.E de la qualité des apports théoriques durant leur formation initiale selon l'expérience en cardiologie qualité des apports théoriques oui non total (n=15) (n=15) (n=30) pas du tout satisfaisant 1 (3,33%) 2 (6,67%) 3 (10%) peu satisfaisant 7 (23,33%) 8 (26,67%) 15 (50%) satisfaisant 7 (23,33%) 5 (16,67%) 12 (40%) très satisfaisant 0 0 0 données exprimées en nombre (n) et pourcentage (%) expérience en cardiologie 4.2.4 Moyens utilisés afin de faire face aux difficultés dans l analyse d ECG rencontrées dans un bloc opératoire D après la figure 2, nous pouvons remarquer que tous les I.A.D.E interrogés ont déjà été en difficulté devant la lecture d un tracé ECG. Dans ce cas, ils appellent systématiquement un M.A.R. (100% des I.A.D.E.) Nous pouvons également observer que 7 d entre eux demandent de l aide à un collègue I.A.D.E. en plus du M.A.R. figure 2: moyens utilisés par les I.A.D.E. en difficultés devant un trouble du rythme 23% appel au MAR appel MAR et IADE 77% 34
4.2.5 Incidence sur la prise en charge du patient Dans la figure 3, 8 I.A.D.E. sur 30 ayant été en difficulté dans l analyse d un tracé ECG, déclarent qu il y a eu une incidence sur la prise en charge du patient. Qu ils aient ou non une expérience en cardiologie, les I.A.D.E. déclarent autant d incidence sur la prise en charge du patient. En effet nous pouvons remarquer que les chiffres sont identiques (4). Et inversement, 22 I.A.D.E sur 30 (soit 73%) déclarent qu il n y a pas eu d incidence sur le P.E.C. du patient. Nous y reviendrons ultérieurement dans la rubrique «limites» de l enquête. 4.2.6 Propositions faites par les I.A.D.E. afin d améliorer la pratique professionnelle dans l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction La question était à choix multiples, et enrichissable (avec une réponse «autre» pouvant donner libre expression à l I.A.D.E.). Après pondération des résultats et scoring (détail dans l annexe 3), comme l indique la figure 4: - 35% des I.A.D.E. plébiscitent l outil récapitulatif - 27% la journée d études et T.P. - 24% la formation continue - 5% la formation dans le service 35
figure 4: propositions faites afin d'améliorer les pratiques professionnelles autre: formation dans le service 40% 30% pas de proposition 20% 10% 8% 0% 5% 24% formation continue outil récapitulatif pédagogique 35% 27% journée d'études et TP 5 Discussion 5.1 Analyse des résultats L exercice de l analyse des tracés ECG proposé dans le cadre de ce travail a été estimé par l ensemble des I.A.D.E. interrogés comme difficile à 80%. D emblée, tous ont eu la même réaction, à savoir de se dévaloriser. Cette situation d analyse des tracés a été source d inquiétude entrainant potentiellement un jugement de valeurs. En effet, nous évoluons dans une société dans laquelle nous sommes évalués et jugés en permanence. Le culte de la performance est prôné, la responsabilité des professionnels dans le «monde de la santé» est de plus en plus mise en avant. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce sentiment de dévalorisation: un manque de confiance, un manque d objectivité quant à leur compétence professionnelle, le fait d être seul face à l écran sans aide extérieure, l absence pour certains d expérience spécialisée dans ce domaine. Pourtant, la difficulté présumée dans la lecture de ces ECG est réelle. En effet une moyenne de bonnes réponses à 4,5 sur 10 (I.A.D.E avec expérience en cardiologie) contre 3,8 démontre que l ensemble des professionnels a moins d une réponse sur deux qui est correcte. Nous pouvons tenter d expliquer cela par les résultats figurant dans le tableau 9. Ils mettent en évidence que 60% des professionnels estiment ne pas être satisfaits des apports théoriques dispensés lors de la formation initiale. 36
Nous n avons pas questionné les personnes interrogées sur le lieu de leur formation, leur contenu pédagogique. Egalement nous ne les avons pas interrogés sur le fait d avoir pu bénéficier d une formation continue sur les troubles du rythme cardiaque, de la conduction Mais, la méthode du test utilisé a permis de rendre ce test ludique et dynamique. Après avoir terminé le questionnaire, tous les professionnels ont demandé une correction et des explications sur les réponses des différents tracés. Cette expérience a engendré une activité cognitive. Certains ont pu se remettre à jour de connaissances anciennes. Comme le précise François DUBET, ils ont pu «vérifier», «expérimenter» [15], critiquer leurs pratiques. Cette volonté d obtenir des explications dénote une dimension de réflexivité. Analyse globale des tracés et critères de jugement Le tableau 3 permet une analyse statistique globale des réponses en fonction de l expérience professionnelle. Celui-ci démontre que les résultats des I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie sont supérieurs (moyenne de bonnes réponses à 4,8 sur 10 contre 3,7). L analyse du tableau 2 montre que l expérience en cardiologie n a pas d influence sur l analyse des différents tracés ECG, si nous les traitons individuellement. Grâce au test exact de Fisher, aucune différence significative n est observée, sauf pour le B.A.V. III. (p-value= 0,01). Nous pouvons préciser que lors des entretiens avec les I.A.D.E. exerçant au bloc cardiologique (n=4), ceux-ci rapportent que l intervention directe du chirurgien sur le cœur va provoquer une modification du tracé électrocardioscopique. Ce changement peut être fugace ne laissant pas la possibilité aux professionnels de le découvrir spontanément et donc de l analyser. Dans le cas où les troubles cardiaques durent, l anesthésiste et/ou le cardiologue présents, diagnostiquent déjà le trouble du rythme dans l intérêt du patient. La pratique de la lecture des tracés et leur analyse s en trouvent limitées pour l I.A.D.E. Ceci peut expliquer en partie la faible différence de bonnes réponses entre les deux groupes. Devant l absence de littérature, nous avions fixé à hauteur de 33% l écart de bonnes réponses entre les 2 groupes pour nos 3 critères de jugement. Pour la reconnaissance des troubles du rythme les plus graves et les plus fréquents, nous observons respectivement 13% et 4% avec des p-values à 0,71 et 0,87. Nous n avons donc pas obtenu ni l écart souhaité de 33%, ni de différence significative entre les 2 groupes (car supérieure à 0,05). Pour la reconnaissance des troubles de la conduction, une différence à hauteur de 29% est à noter. Ce qui infirme toujours notre hypothèse. Cependant nous obtenons une différence significative (p-value= 0,0008) de bonnes réponses entre ces 2 groupes. Pour l analyse de ces 37
tracés, l expérience professionnelle dans un service de cardiologie est donc un avantage pour leur détection. Nous pouvons nous interroger sur la surévaluation du critère que nous nous étions fixés à 33%. Si nous l avions déterminée à 20% (soit 1 personne sur 5), est ce que cela aurait été significatif? Notre critère de jugement sur les troubles de la conduction aurait été validé, ce qui n aurait pas été le cas pour les troubles du rythme les plus fréquents et les plus dangereux. Pourquoi existe-t-il une différence uniquement sur les troubles de la conduction? Un premier élément peut être envisagé quant à la non détection des troubles de la conduction. Dans la pratique quotidienne, au bloc opératoire, ils ne sont pas détectés spécifiquement par les scopes. Seules les bradycardies extrêmes, en fonction du réglage de l alarme basse de la fréquence cardiaque, seront détectées et signalées par un signal sonore. Ce qui signifie que les troubles de la conduction peuvent passer inaperçus en l absence d alerte. Nous pouvons penser que ces troubles qui sont étudiés au même titre que les autres lors de la formation initiale, sont plus identifiés par les professionnels qui ont une expérience en cardiologie de par leurs pratiques. Les I.A.D.E. qui ont travaillé ou qui travaillent en cardiologie sont plus sensibilisés à ces tracés pathologiques par la réalisation fréquente d ECG et la surveillance des scopes. Par conséquent nous reprenons l idée de Mark BLAUG : «l expérience c est bien l idée implicite que les connaissances qui la composent ne peuvent être acquises que par la pratique». [10] Aussi, la présence d un cardiologue ou d un anesthésiste dans le bloc cardiologique permet aux professionnels d avoir des personnes ressources référentes qui maitrisent cette spécialité. Face à des questionnements, des doutes sur l analyse fine des électrocardiogrammes, des questions d ordre anatomo-physiologiques, les I.A.D.E pourvus de curiosité intellectuelle peuvent approfondir leurs connaissances. Comme l affirme Guy LE BOTERF, la compétence individuelle comporte toujours une dimension collective : «Agir avec compétence suppose de savoir interagir avec autrui». [7] A ce propos, comme nous le démontre la figure 2, 100% des I.A.D.E. font appel au M.A.R. quand ils se sentent en difficultés devant un trouble du rythme cardiaque potentiellement dangereux. Cela prouve qu ils respectent le protocole en se référant au M.A.R. responsable et suivent les recommandations de la S.F.A.R. : «L I.A.D.E. connaissant les limites de ces attributions sait faire appel à un médecin anesthésiste réanimateur dans l intérêt du patient [ ] le M.A.R. doit être obligatoirement et immédiatement informé de la survenue de toute anomalie». [28] 38
«Que l établissement soit public ou privé, l activité de soins de l I.A.D.E. est placée sous l autorité médicale directe du médecin anesthésiste-réanimateur». [29] 5.2 Limites et biais 5.2.1 Limites Je n ai pas trouvé dans la littérature de références bibliographiques sur une étude similaire, ou traitant la détection des troubles du rythme et de la conduction par des I.A.D.E. Dans un premier temps, je n ai donc bénéficié d aucun support me permettant de construire mon cadre conceptuel, mon enquête, mon questionnaire. Aussi, dans un deuxième temps je n ai donc pas pu confronter mes résultats à ceux d autres publications. Comme je l ai expliqué dans la partie «discussion», l estimation par exemple d une différence à hauteur de 33%, a été choisie sans référence théorique et aurait donc pu être différente. En ce qui concerne la question sur d éventuelles incidences sur la P.E.C. du patient, je n ai pas pu exploiter les réponses données. Les résultats de la figure 3, montrent que pour 22 I.A.D.E (soit 73%), la présence de troubles du rythme n a pas eu d incidence sur la P.E.C. du patient. Nous ne pouvons affirmer qu il n y a pas eu d incidence, alors que certains troubles peuvent arriver à moyen terme jusqu à 6 mois post opératoires. En effet, V. Piriou et E. Bonnefoy-Cudraz dans l étude «Surveillance des complications cardiaques post-opératoires» expliquent que : «la population âgée d'orthopédie opérée d'une fracture de hanche en est un bon exemple. Ces patients sont à haut risque de complications cardiaques postopératoires [ ] Leur mortalité postopératoire est très importante, environ 15% à six mois avec près d un tiers de décès d origine cardiovasculaire». [30] Lors des guidances collectives à l I.M.S. nous avions programmé et fixé, en accord avec l équipe pédagogique, de faire 3 groupes d I.A.D.E. : - le premier ne devait avoir aucune expérience en cardiologie - le second devait avoir une expérience en cardiologie (soit comme I.A.D.E. soit comme I.D.E.) mais ne plus y travailler au moment de l entretien. - le troisième devait être composé exclusivement d I.A.D.E. exerçant au sein d un bloc chirurgical cardiologique. Le nombre d I.A.D.E. exerçant dans le bloc cardiologique, devait fixer le nombre d I.A.D.E. composant les 2 autres groupes (car c était supposé être le nombre le moins important). Ceci afin que les données recueillies soient analysables et les résultats interprétables et comparables. Cependant, pour de multiples raisons, je n ai pu interroger que 4 I.A.D.E. (sur 12 prévus initialement lors des guidances collectives et en rapport avec l effectif présent dans le service). 39
Suite à ce nombre insuffisant, toujours en accord avec l équipe pédagogique, nous avons réduit le nombre de groupes à 2 en incluant dans un seul et même groupe les I.A.D.E. qui ont une expérience en cardiologie soit en tant qu I.D.E. soit en tant qu I.A.D.E. (actuelle ou ancienne). Aussi, nous n avons pas distingué l ancienneté des I.A.D.E. sans expérience en cardiologie. Le critère de non inclusion inférieure à un an a été respecté (deux I.A.D.E n ont pu être inclus). Cependant, ceci aurait pu permettre de comprendre certains résultats sur l analyse des tracés. La comparaison à l intérieur même du groupe avec une expérience en cardiologie a montré des différences de résultats. Nous pouvons nous poser la question de savoir si la distinction des années de pratique aurait démontré de telles différences dans l autre groupe. Cette enquête a été également très chronophage. L utilisation d un support numérique pour la lecture des ECG dynamiques a été vécue, d après les I.A.D.E., comme un «plus» par rapport à une utilisation d ECG statiques sur support papier. Mais dans le but de vérifier la bonne procédure de lecture, le fonctionnement correct du support, ne pas déranger l I.A.D.E. durant son entretien, et ne pas bénéficier de toute aide technique numérique ou professionnelle, j ai dû me déplacer pour mener chaque entretien. Des rendez-vous individuels avaient été fixés avec certains I.A.D.E. Pour les autres, une autorisation de la cadre du bloc opératoire tout en ayant fixé une heure d arrivée m a permis d interroger ceux présents sur le site. Mais à chaque fois, j ai dû m adapter à l activité du service, qu ils soient disponibles afin de réaliser ces entretiens. En dehors de ces limites, nous n avons pas rencontré d obstacles particuliers. 5.2.2 Biais Lors de cette enquête, nous avons pu relever plusieurs biais pouvant potentiellement modifier les résultats. Au cours des premiers entretiens, lors de la remise du questionnaire, je restais présent dans la même pièce que l I.A.D.E. interrogé. Lançant la lecture automatique du diaporama des différents tracés, je restais dans cette pièce lors de l analyse des ECG. Le professionnel tentait alors d interagir. Compte tenu de mes réactions non verbales, les réponses pouvaient être influencées. J ai donc dû exclure 2 questionnaires, modifier ma méthode d interrogatoire et mes critères d exclusion. Ainsi je lançais la lecture automatique et sortais de la pièce, laissant l I.A.D.E seul. 40
L utilisation d un support informatique, la visualisation de tracés ECG dynamiques et la présence d un volume sonore pour les QRS étaient une volonté de notre part afin de se rapprocher le plus possible de la réalité présente dans un bloc opératoire. Malgré tout, ils ont été confrontés à des conditions de travail non réelles. L I.A.D.E. visualisant les différents tracés n avait aucune sollicitation extérieure, sa concentration était optimale. Comme je l ai précisé dans les limites, la constitution d un seul et même groupe avec expérience en cardiologie a pu présenter des biais de résultats. En effet, dans ce groupe 4 profils différents étaient présents: - les professionnels ne travaillant pas dans un bloc cardiologique mais ayant une expérience dans ce domaine en tant qu I.D.E. - ceux ne travaillant pas dans un bloc cardiologique mais qui y ont travaillé - ceux travaillant dans un bloc cardiologique qui n avaient jusqu alors aucune expérience en cardiologie - et ceux exerçant au sein du bloc cardiologique et ayant une expérience en tant qu I.D.E. L hétérogénéité de ce groupe dans leur pratique et leur expérience professionnelle peut engendrer des résultats biaisés. Le dernier biais rencontré concernait le temps de visualisation des ECG. La lecture étant automatique, les tracés défilaient les uns après les autres. Pour chacun des 10 tracés, le temps de visualisation était de 20s et le temps de réflexion 10s. Peut-être que la durée pour la visualisation et la réflexion était trop courte? Aucun I.A.D.E. ne m en a fait part. Cependant nous pouvons nous interroger sur une éventuelle modification des résultats si ces durées avaient été plus longues. 5.3 Projections professionnelles Réflexion personnelle : Ce travail a été un véritable complément et une mise en application personnelle de la démarche scientifique envisagée en stage. Je peux confirmer que la recherche c est accepter de ne pas avoir toutes les informations afin de ne pas biaiser les résultats, c est aussi accepter d être patient. J ai essayé d appliquer et respecter une méthodologie rigoureuse. J ai dû apprendre à maîtriser l outil informatique, les statistiques et y voir un réel intérêt. Aussi, il m est possible de pouvoir penser qu un IADE peut être à l initiative d une étude, être source de proposition ou être acteur dans des projets à partager avec d autres collègues. 41
Propositions d actions : Grâce à l analyse des résultats de la question 9, plusieurs propositions peuvent être faites afin d améliorer la pratique professionnelle dans l analyse des troubles du rythme et de la conduction. Ce sont les I.A.D.E. eux-mêmes qui les ont classées par ordre de pertinence. La première proposition serait la création d un outil pédagogique (annexe 4 et 5), récapitulatif de ces différents troubles avec un algorithme simplifié où ne seraient présents que les troubles du rythme les plus graves, les plus fréquents et les troubles de la conduction. [ 31] Les différents tracés correspondants seraient aussi présents sur ce document, lequel serait disponible dans les salles de bloc opératoire dans la mesure où il serait validé. Cet outil permettrait de faciliter la transmission et la fiabilité des informations données au M.A.R. et ainsi permettre une diminution des risques et complications liés à ces troubles. La seconde proposition des I.A.D.E. interrogés concerne la formation. Elle peut se décliner en plusieurs modalités : journées d études et travaux pratiques, formation continue, formation dans le service. Il apparait important que dans le maintien et la réactualisation des connaissances, les professionnels puissent bénéficier d une dynamique de formation afin de développer leurs compétences. Le système de support informatique, ou de simulation de lecture des tracés, pourrait être utilisé lors des Journées d Anesthésie-Réanimation Chirurgicales d Aquitaine. Il serait possible d imaginer un atelier ludique et pédagogique qui permettrait de tester ses connaissances et sa réactivité sur les troubles du rythme et de la conduction. En effet, pourquoi ne pas améliorer ses propres connaissances afin d optimiser les P.E.C. des patients, lors de réunions multidisciplinaires? Ce travail a permis de par l exercice proposé, d évaluer les besoins concernant l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Des personnes «ressources» n ont pas pu être identifiées nominativement dans le cadre de cette recherche, mais elles sont bien présentes. Quatre d entre elles ont obtenu un résultat supérieur à 7 sur 10. Les M.A.R. grâce à leurs compétences en anatomie et physiologie, sont aussi des personnes «ressources». Les professionnels désireux de transmettre leurs savoirs pourraient dispenser des formations internes aux services. Ainsi, la compétence suggèrerait comme le précise Guy LE BOTERF, une dimension de réflexivité. Cela permettrait aux professionnels au-delà des connaissances acquises «d être capable de faire ou d agir, mais aussi pouvoir analyser et expliquer sa façon de faire ou d agir» [7]. Ils pourront être autonomes, en comptant sur leurs propres ressources, mais également sur des ressources complémentaires. 42
Le tableau 2 met en évidence que 60% des I.A.D.E. interrogés évaluent les apports théoriques vus en formation initiale comme non satisfaisants. Nous ne sommes pas rentrés dans le contenu pédagogique des formations reçues, cependant nous pourrions suggérer une proposition. Il nous semblerait intéressant de promouvoir le côté «pratique», par des mises en situation. En effet, celles-ci viendraient en complément des différents cours reçus sur l anatomie et physiologie cardiaque. Les cours théoriques, seraient articulés avec une mise en situation pratique sur mannequin avec l utilisation de respirateur et de scopes. Ainsi, la surveillance électrocardioscopique serait effective. Le lien entre théorie et pratique serait bénéfique. Le fait de se rapprocher le plus possible des conditions du bloc opératoire pourrait être filmé. Ces simulations seraient également à visée réflexive, toujours dans le but d acquérir de l expérience et d améliorer ses capacités d analyse de situation et par conséquent la prise en charge du patient. 6 Conclusion Le contrôle continu du rythme cardiaque, du tracé électrocardioscopique, durant la période peropératoire est une obligation légale. La littérature fait état d une augmentation de l incidence des troubles du rythme cardiaque durant cette période. Cela nécessite dans l intérêt des patients, une vigilance constante de la part des I.A.D.E. et des collaborateurs dans l analyse des tracés ECG. Au cours des nombreux stages, nous avons pu constater que la sensibilité quant à cette compétence n était pas égale pour tous. Nous pensions que cette différence pouvait s expliquer par les années d expérience des professionnels et leurs pratiques dans des services spécialisés. Nous avions donc fait l hypothèse, que les I.A.D.E. qui avaient une expérience en cardiologie, avaient une meilleure analyse du tracé ECG et de ce fait, détectaient mieux les troubles du rythme cardiaque et de la conduction. Mais cette étude a démontré que seuls ces derniers ont été les plus identifiés de manière significative par les I.A.D.E. ayant une expérience en cardiologie. Afin de poursuivre notre réflexion, et compte tenu de toutes les connaissances acquises au cours de ce travail, nous pourrions envisager une étude sur le suivi postopératoire des patients pour lesquels un trouble du rythme ou de la conduction aurait été diagnostiqué lors de leur prise en charge peropératoire. En conclusion, la représentation que nous avions à l origine de ce travail a donc été appréhendée par une démarche scientifique qui a nécessité méthode, rigueur et neutralité. Nous avons pris conscience de par cette recherche que la relation entre la théorie (formation 43
initiale, formation continue), la pratique (expérience professionnelle, collaboration multidisciplinaire, travaux pratiques, mise en situation) et le sens donné aux actions (attitude réflexive) est nécessaire dans l acquisition des compétences. 44
7 Sigles A.V. : Auriculo-Ventriculaire B.A.V. : Bloc Auriculo-Ventriculaire b.p.m. : battements par minute C.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire Ca 2+ : ion calcium Cl - : ion chlorure E.S.A. : Extrasystole Auriculaire E.S.V. : Extrasystole Ventriculaire ECG : électrocardiogramme F.A. : Fibrillation Auriculaire F.V. : Fibrillation Ventriculaire I.A.D.E. : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d Etat I.D.E. : Infirmier(e) Diplômé(e) d Etat I.M.S. Institut des Métiers de la Santé K + : ion potassium M.A.R. : Médecin Anesthésiste Réanimateur Na + : ion sodium P.E.C. : Prise En Charge S.F.A.R. : Société Française d Anesthésie et Réanimation S.M.U.R. : Service Mobile d Urgence et de Réanimation T.A. : Tension Artérielle T.P. : Travaux Pratiques T.V. : Tachycardie Ventriculaire 45
8 Références Bibliographiques 1. Piattelli-Palmarini M, Piaget J, Chomsky N, Centre Royaumont pour une Science de l Homme, éditeurs. Théories du langage, théories de l apprentissage: le débat entre Jean Piaget et Noam Chomsky. Nachdr. Paris: Éd. du Seuil; 2001. 533 p. 2. Dictionnaire des soins infirmiers, Lyon, AMIEC, 1995, p.21 3. Décret «Paysage» (07/11/2013), chapitre IV «Définitions», art. 15 1 er 4. Benner P. De novice à expert: excellence en soins infirmiers. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2005. 5. Commission européenne (2008). Le cadre européen des certifications pour l éducation et la formation tout au long de la vie (CEC). Luxembourg : Office des publications officielles des Communautés européennes. 6. http://www.snia.net/referentiel-de-competences.html. 7. Le Boterf G., «De quel concept de compétence avons-nous besoin?», Soins Cadres n 41, février 2002. p. 3. 8. Le petit Larousse grand format: en couleurs ; 87000 articles, 5000 illustrations, 341 cartes ; cahiers thématiques, chronologie universelle ; atlas géographique, drapeaux du monde. 100. éd. Paris: Larousse; 2005. 1927 p. 9. Fayol H., Administration industrielle et générale, Dunod, Paris, 1916. 10. Blaug M., «The empirical status of Human Capital Theory, a slightly jaundiced survey.» Journal of Economic Litterature, september 1976. 11. Raynal F, Rieunier A. Pédagogie, dictionnaire des concepts clés apprentissage, formation, psychologie cognitive. Issy-les-Moulineaux: ESF éditeur; 2014. 12. Gerard F.M. (2000, mai). Savoir oui, mais encore? Forum- Pédagogie, 5, pp. 29-35. 13. Mallet L., et Vernières M. «L expérience professionnelle dans les modes de gestion de la main d œuvre», Travail et emploi, n 9, juillet-sept. 1981, pp. 65-74. 14. Vincens J., «Définir l expérience professionnelle». Travail et Emploi n 85, janvier 2001, p. 23. 46
15. Dubet F. Sociologie de l expérience. Paris: Editions du Seuil; 1994. 272 p. 16. Marieb EN, Hoehn K, Moussakova L, Lachaîne R. Anatomie et physiologie humaines. 17. http://www.fmp-usmba.ac.ma/umvf/umvfmiroir/campus-numeriques/campusphysiologie/index0ff6.html?option=com_content&task=view&id=198&itemid=137 18. https://brunoanselme.wordpress.com/2014/04/17/activite-electrique-des-cellulescardiaques/ 19. http://prevost.pascal.free.fr/pratique/freq/tissu_nodal.htm 20. http://www.futura-sciences.com/magazines/sante/infos/dico/d/medecineelectrocardiogramme-3353/ 21. Dubin D. Lecture accélérée de l ECG: un enseignement programmé. Paris: Librairie Maloine; 1975. 22. http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator. 23. http://www.legifrance.gouv.fr/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000000549818 &cate gorielien=id 24. Société française d anesthésie et de réanimation (SFAR). Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d anesthésie. (Recommandations). Paris, 1994. 25. Cannesson M., Bastien O., Lehot J.-J. Troubles du rythme cardiaque périopératoires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-425-A- 10, 2006. 26. Polanczyk Ca, Goldman l, Marcantonio Er, et al. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: Clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998. 27. Otteni J.C., Steib A., Freys G., Monitorage minimal en salle d'opération, Masson, Paris : Ann Fr Anesth Réanim 8,1989, pp 193-198. 28. Paris; [Saint-Laurent (Québec)]: Pearson ; ERPI; 2010. 29. Société française d anesthésie et de réanimation (SFAR). Recommandations concernant le rôle de l Infirmier Anesthésiste Diplômé d Etat, 1 ère édition- janvier 47
1995. http://sfar.org/le-role-de-linfirmier-anesthesiste-diplome-detat/ 30. Piriou V, Bonnefoy-Cudraz E. Surveillance des complications cardiaques postopératoires, 52 ème congrès national d anesthésie et de réanimation, Médecin, Conférence d Actualisation, S.F.A.R. 2010. 31. Dassier P, les troubles du rythme, HEGP, Version 06/11/29. 48
9 Annexes Annexe 1 : questionnaire. QUESTIONNAIRE E.I.A.D.E. 2 ème année promotion 2014-2016 Actuellement en 2 ème année à l école d infirmier anesthésiste de l IMS de Pellegrin, et dans le cadre de la réalisation de mon mémoire de fin d études, je réalise une enquête sur le rôle de l IADE dans l analyse des troubles du rythme cardiaque et de la conduction dans le cadre de la surveillance per opératoire d un patient. Celle-ci est divisée en 2 parties : 1. Un questionnaire 2. L analyse de tracés ECG dynamiques Le temps requis pour y répondre est de 5 à 10 minutes. Le test est totalement anonyme et ne recherche en aucun cas à juger vos connaissances à titre individuel mais plutôt à réaliser une évaluation globale du niveau de l aisance des IADEs dans l interprétation des troubles du rythme cardiaque et de la conduction les plus fréquents. 1. En tant qu IDE, avez-vous travaillé dans un service de cardiologie (médecine, soins intensifs, chirurgie, réanimation)? Oui si oui, combien d années? o moins de 2 ans o de 2 à 5 ans o plus de 5 ans Non 2. En tant qu IADE, avez-vous travaillé dans un service de bloc chirurgical cardiologique? Oui si oui, combien d années? o moins de 2 ans o de 2 à 5 ans o plus de 5 ans Non 49
3. Et en tant qu IADE, travaillez-vous actuellement dans un service de bloc chirurgical cardiologique? Oui si oui, combien d années? o moins de 2 ans o de 2 à 5 ans o plus de 5 ans Non 4. Les apports théoriques, durant la formation initiale d IADE, concernant les troubles du rythme cardiaque et de la conduction vous paraissent-ils : Très satisfaisants? Satisfaisants? Peu satisfaisants? Pas du tout satisfaisants? 5. Vous allez maintenant visualiser 10 tracés ECG pendant 20s chacun. Entre chaque tracé, vous disposez de 10s de réflexion afin d annoter sur cette feuille, la nature du tracé correspondant : Tracé n 1? Tracé n 2? Tracé n 3? Tracé n 4? Tracé n 5? Tracé n 6? Tracé n 7?. Tracé n 8? Tracé n 9? Tracé n 10? 6. Comment avez-vous trouvé l analyse de ces tracés? très facile facile difficile très difficile 50
7. Avez-vous déjà été en difficultés dans la lecture ou l analyse d un tracé électrocardiographique? Oui Non Si oui, de quels moyens avez-vous disposé afin de faire face à ces difficultés? Appel au Médecin Anesthésiste Réanimateur Outil pédagogique (fiche récapitulative de troubles du rythme par exemple ) Appel à un autre Infirmier Anesthésiste Aucun Autre(s) :.. 8. Est-ce que dans cette situation, cela a eu une incidence dans la prise en charge du patient? Oui Non 9. Quelles propositions feriez-vous afin d améliorer votre pratique professionnelle dans l analyse des troubles du rythme ou de la conduction? Vous pouvez les classer par ordre de pertinence en les numérotant dans la case correspondante. Formation continue Journée d études avec travaux pratiques (ex JARCA) Outil récapitulatif des troubles du rythme et conduction Autre(s)....... Merci de votre participation. Michael. 51
Annexe 2 : troubles du rythme cardiaque et de la conduction visualisés dans la question 5 de l annexe 1 Tracé n 1 : Tracé n 2 : Tracé n 3 : Tracé n 4 : Tracé n 5 : Tracé n 6 : 52
Tracé n 7 : Tracé n 8 : Tracé n 9 : Tracé n 10 : 53
Annexe 3 : pondération des résultats et scoring question 9 du questionnaire proposition 1 quantité poids réponse pondérée autre: formation dans le service 3 3 9 formation continue 5 3 15 journée d'études et TP 9 3 27 outil récapitulatif pédagogique 13 3 39 total 30 proposition 2 quantité formation continue 10 2 20 journée d'études et TP 8 2 16 outil récapitulatif pédagogique 10 2 20 pas de proposition 2 2 4 total 30 proposition 3 quantité formation continue 9 1 9 journée d'études et TP 6 1 6 outil récapitulatif pédagogique 4 1 4 pas de proposition 11 1 11 total 30 score calculé % autre: formation dans le service 9 5% formation continue 44 24% journée d'études et TP 49 27% outil récapitulatif pédagogique 63 35% pas de proposition 15 8% total 180 100% 54
Annexe 4 : outil récapitulatif des diagnostics des troubles du rythme 55
Annexe 5 : outil récapitulatif conduction de diagnostics des bradycardies et troubles de la 56