La Tomographie par Emission de Positons Dr A Devillers, Dr L Le Dortz,
Qu est ce que la TEP? Plateau technique de médecine nucléaire Technique d imagerie médicale fonctionnelle métabolique PET scan : terme anglais Injection d un radiopharmaceutique «Emetteur de positons» Fabrication des émetteurs de positons : Cyclotron Détection : 2 types de Caméras - TEP dédiées - Morpho-TEP : TEP/ TDM
Morpho-TEP Avantages : - fusion vraie 2 modalités en même temps (TEP et TDM) - améliore le repérage anatomique des lésions visibles en TEP - Correction d atténuation par carte d atténuation obtenue à partir des coupes du TDM, améliore la qualité des images TEP
Quelle horreur! Bases de physiques Emetteurs de positons excès de charge + dans leur noyau Désintégration par transformation + p n + e + + e + parcourt quelques mm dans le tissu, rencontre un électron réaction d annihilation : 2 photons de 511keV sont émis dans des directions opposées à 180
Rappel sur le métabolisme tumoral Principale caractéristique métabolique de la cancéreuse : Warburg (1930) : Hyperconsommation de glucose liée à plusieurs facteurs : - Augmentation de la captation cellulaire - Augmentation des transports trans-membranaires - Activation des gènes codant la synthèse des transporteurs membranaires surtout Glut 1 Glut 3 - Augmentation de l activité enzymatique surtout hexokinase
Principe de la TEP-FDG Possibilité de détecter ou de mesurer l activité métabolique des tumeurs en exploitant l de la glycolyse tumorale en utilisant un analogue du glucose marqué appelé : FDG ou [18F]-fluoro-2deoxyglucose-D-glucose Glu 1 Hexokinase FDG FDG FDG 6P F 6P Sang Glucose-6- Phosphatase Glucose-6- Phosphatate isomérase Cellule tumorale
Signification FDG 6 P non métabolisé dans la cellule et reste piégé. Visualisation des tissus consommateurs de glucose et en particulier des tissus tumoraux. Corrélation entre taux de fixation du 18F-FDG et : - Grade histologique/différentiation Lymphome, cancer poumon - Activité proliférative : lymphomes, cancers ORL, cancer pulmonaire non à petites cellules.
Applications de la TEP-FDG Diagnostic initial Diagnostic différentiel du nodule pulmonaire Bilan d extension initial Modification du staging («Stadification») Modification de l attitude thérapeutique +++ Diagnostic et bilan d extension des récidives Diagnostic de maladie résiduelle Fibrose versus maladie active Facteur pronostique Evaluation thérapeutique (chimiothérapie et radiothérapie)
Particularité du FDG Analogue du glucose Pas de saturation en sucre avant l examen à jeun depuis 4 h Marquage au fluor 18 : période de 110 min à l heure au rendez vous Fabrication du FDG la nuit la veille de l examen. Synthèse complexe. 2 productions : 8h et 9h15 Possibilité de ne pas avoir l examen si pas de produit
Déroulement de l examen Mesure de la glycémie Prémédication : Valium 1cp 5mg Débridat 1 cp Injection du traceur avec mise en place d un cathlon Ne pas bouger, ne pas lire au calme pendant 1 heure Réalisation des images avec caméra «ressemble à un gros scanner» Allongé 30 min ± 15 min
Fixations physiologiques Cerveau Glandes salivaires Coeur Foie Digestif Moelle osseuse Vessie
Coupes frontales
Causes de faux positifs Activités physiologiques (urinaires, musculaires, digestives) Hypermétabolisme non spécifique : - inflammation - infection - tumeurs bénignes, - fractures - Cicatrice, stomie etc Facteurs de croissance : - hyperactivité splénique et médullaire
Fixation de graisse brune
Hyperfixations dues au froid et/ou au stress chez sujet jeune
24 heures + tard
Lésion «noyée»
Compte rendu d une TEP Glycémie attention FN possible Vocabulaire : Hyperfixation ou foyer hypermétabolique Hypofixation SUV : Standard Uptake Value, sans unité Image de fusion : Triangulation :
SUV Index d intensité du métabolisme glucidique D autant plus élevé que glycolyse élevée SUV max : valeur max d un pixel sur une coupe SUV moy : valeur moy sur une Région d intérêt (cercle = 1cm) que l on déplace sur la tumeur hypermétabolique
SUV exemples TDM triangulation TEP Image fusion SUV max = 8.9 SUV max = 29.9
Place de la TEP dans les lymphomes Dans le bilan initial Dans la réponse thérapeutique en fin de 1ère ligne de traitement Pb de l évaluation des masses résiduelles (MR) Valeur pronostique précoce en cours de traitement Dans le suivi et suspicion de rechute Dans la planification de la radiothérapie
Bilan d extension MH avant chimio
Bilan après 4 cures de chimio
Bilan initial d un LMNH
Nodule pulmonaire solitaire Méta-analyse * : nodule et masse 1474 lésions Détection de la malignité : Sensibilité globale (96.6%) [ 83-100%] Spécificité 77,8 % Etudes concernant nodules : Sensibilité 96%, Spécificité 88%, précision 94% La probabilité de malignité augmente si lésion > 3 cm. Pas de différence significative entre interprétation visuelle ou semi quantitative * Gould, JAMA 2001.285 : 914-924
Probabilité de ne pas détecter un nodule malin 11 % Faux négatifs : Taille de la tumeur < 8mm Bronchio-alvéolaire Adénocarcinome différencié Carcinoïdes Tumeurs mucineuses Nodule kystique Spécificité Faux positifs : Inflammation granulomateuse sarcoidose anthracose silicose aspergillose Acquisition TEP en 2 temps
T1N0
Tumeur apex dt + Nodules T4N0M0
T2N2
N1 N2
T1N3
Métastases
TEP et cancer du colon Etudes nombreuses et concordantes Bilan d extension de récidives supposées opérables Elévation isolée des marqueurs + + + Diagnostic initial : TEP non indiquée Pb de spécificité (lésions inflammatoires, infectieuses, polypes adénomateux) Bilan d extension initial : Intérêt potentiel : métastase d emblée opérable, suspicion de métastases non retrouvées, ou après chirurgie avant chimiothérapie
TEP et bilan d extension des récidives TEP > bilan morphologique conventionnel (TDM) Se 87 à 100% versus 60 à 91% (gain 10 à 20%) Spé 58 à 99% versus 50 à 96% (gain 5 à 15%) Exactitude 83 à 98% versus 64 à 90% (gain 5 à 20%) Modifications thérapeutiques : 11 à 68%, en moyenne 33% upstaging => annulation d intervention localisation de récidives suspectées => intervention à visée curative downstaging : peut orienter vers le caractère bénin de lésions (> 1 cm) suspectes ou indéterminées en TDM (annulation d intervention ou intervention à visée curatrice)
Récidive localisée ou fibrose
Bilan pré opératoire : recherche de métastases à distance
Bilan d extension d un mélanome orbitaire avant éventuelle chirurgie
TEP TDM Fusion TEP/TDM
TEP TDM Fusion TEP/TDM
Place de la TEP-FDG dans la prise en charge des cancers ORL Diagnostic de la tumeur primitive ADP métastatique sans primitif retrouvé Dans le staging Diagnostic de la récidive Evaluation de la réponse au traitement Aide à la détermination des volumes en Radiothérapie Surveillance
Carcinome épidermoide endo laryngé T2N0M0 Deuxième localisation apex gauche
T1N3 amygdale Poumon T2 N1 = épidermoide
Avant traitement Après traitement
Avant traitement chimio Après traitement