Place de la tomographie par émission de positons avec tomodensitométrie au -fluorodéoxyglucose en oncogynécologie The ability of FDG PET-CT in onco -gynecology M. Faraggi*, L. Bensimhon*, F. Hugonnet* * UF de médecine nucléaire et TEP, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Technique La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique scintigraphique utilisant des traceurs spécifiques émettant des électrons positifs (les positons) dont l annihilation dans la matière produit un signal détectable par un anneau (la caméra dédiée ou TEP). Ce signal est beaucoup plus résolu qu une scintigraphie conventionnelle (environ 5 mm pour les appareils les plus modernes), quantifiable et couplé à une imagerie anatomique tomodensitométrique (TDM) qui permet de localiser le point d émission du signal, de corriger les pertes de signal provenant de structures profondes ou denses (correction d atténuation) et, au besoin, de réaliser un scanner diagnostique. Le signal dépend essentiellement du traceur injecté. Nous nous résumerons ici au - fluorodéoxyglucose ( FDG), dont la captation cellulaire est voisine de celle du glucose. Ce traceur reflète la capacité proliférative de la cellule par l intermédiaire de la surexpression des récepteurs au glucose et l intensité de sa captation, elle-même reflet du métabolisme glucidique, est donc un indicateur potentiel de l agressivité cellulaire tumorale. D autres traceurs marqués au F se développent : traceurs d apoptose, qui devraient permettre d évaluer le potentiel cytotoxique de la radio-chimiothérapie ; fluoroestradiol, pour évaluer la densité des récepteurs hormonaux des cancers mammaires et donc la sensibilité à l hormonothérapie ; acides aminés marqués, dont on espère une spécificité accrue ; traceurs de l hypoxie, pour évaluer la radiorésistance, etc. Il faut mentionner que l avidité d une cellule tumorale pour le FDG peut varier selon le degré de surexpression des récepteurs au glucose, selon sa différenciation cellulaire et la nature des contingents cellulaires, certains (tels les carcinoïdes) étant particulièrement peu avides et sources de faux négatifs. Intérêt potentiel de la TEP en oncogynécologie Comme pour toute technique d imagerie en oncologie, l intérêt de la TEP peut se discuter à différentes étapes. Lors de la stadification initiale Compte tenu de la résolution spatiale et des performances de l imagerie anatomique conventionnelle (échographie, TDM et IRM), l intérêt de la TEP porte rarement sur le T (tumeur primitive). La caractérisation tissulaire (bénin/malin) d un nodule ou d une lésion indéterminée n est pas non plus une indication élective, car nombre de lésions bénignes et/ou inflammatoires et/ou infectieuses peuvent accumuler le FDG. En revanche, la TEP peut guider certaines biopsies supplémentaires, en prenant la précaution d interpréter prudemment 344 La Lettre du Cancérologue Vol. XX - n 5 - mai 2011
Points forts Sensible dans la détection des atteintes ganglionnaires (sauf les micro-métastases) et métastatiques distantes. L intensité de fixation du FDG sur la tumeur primitive est souvent de mauvais pronostic. La baisse marquée de la captation du FDG en cours de traitement est prédictive d une bonne réponse thérapeutique. La recherche de récidive devant une remontée isolée des marqueurs est une bonne indication. Mots-clés Oncologie gynécologique FDG PET-CT Stadification Pronostic Réponse thérapeutique Figure 1. Cancer du sein : TEP-TDM au FDG avec, de haut en bas, les images d émission du FDG (de gauche à droite : coupes transverse, sagittale et frontale), de la TDM, et de la fusion des deux. Outre la lésion mammaire droite (plus gros point de fixation), on repère des ganglions hypermétaboliques, parfois de petite taille, en axillaire et même en susclaviculaire. Highlights Sensitivity for detecting node involvement (except for micrometastasis) and distant metastasis is high. A high level of FDG uptake on the primary tumour frequently indicates a bad prognosis. A marked decrease in FDG uptake during therapy is a predictor for a good therapeutic response. Searching for a recurrence in case of isolated tumor marker rising is a good indication. Keywords Onco-gynecology FDG PET-CT Staging Therapeutic response Figure 2. Cancer du col : TEP-TDM au FDG avec, de haut en bas, les images d émission du FDG (de gauche à droite : coupe transverse, sagittale et frontale), de la TDM et de la fusion des deux. On observe en avant une plage hypermétabolique intense représentant l élimination physiologique vésicale du traceur, la vessie étant bien individualisée sur la coupe sagittale. En arrière, hypermétabolisme du col étendu à l endo mètre. La Lettre du Cancérologue Vol. XX - n 5 - mai 2011 345
Place de la tomographie par émission de positons avec tomodensitométrie au -fluorodéoxyglucose en oncogynécologie les sites récemment biopsiés du fait de l inflammation induite par un geste récent. L intérêt de la TEP repose donc davantage sur la stadification N et M (puisque l imagerie est corps entier ). Dès lors, il est logique de ne la réserver qu aux tumeurs ayant un fort potentiel métastatique, ce qui, en pratique, exclut les petits T. Des ganglions encore morphologiquement rassurants peuvent être en fait des adénopathies hypermétaboliques. Cependant, compte tenu des défauts de spécificité précédemment mentionnés, une adénopathie hypermétabolique isolée doit être confirmée histologiquement. La TEP doit donc s inscrire dans une logique où ses résultats seraient à même de modifier la stratégie thérapeutique (indication d un geste chirurgical complémentaire, d une radio-chimiothérapie ou, au contraire, contre-indication à un traitement chirurgical curatif mutilant). Enfin, en cas de cancer histologiquement avéré, la TEP peut fournir des éléments pronostiques, indépendamment de ceux montrés par la stadification. Un indice de captation élevé (mesuré en général par le standardized uptake value [SUV]) pour certains cancers et certaines localisations serait prédictif d un risque de récidive. Enfin, l existence d adénopathies ou de cibles hypermétaboliques peut avoir un impact sur la détermination des champs de radiothérapie et sur la dose à délivrer, par l intermédiaire du calcul d un volume tumoral macroscopique métabolique. Lors du suivi des patientes L imagerie métabolique présente l avantage d être plus sensible et plus précoce que l imagerie anatomique chez les patientes traitées par radio-chimiothérapie. Une diminution suffisante du SUV (de l ordre de 50 %, variable selon le type de cancer) permettrait d identifier les répondeuses à bon pronostic par rapport aux autres, parfois même dès la première cure. Dans le suivi longitudinal des femmes préalablement identifiées avec un haut risque de récidive (sur des critères cliniques, biologiques et histologiques, mais aussi TEP), la TEP peut permettre d identifier le site de rechute. La réascension des marqueurs tumoraux est ainsi une excellente indication de la TEP, lorsque l imagerie anatomique n a pas déjà identifié la lésion coupable. Le couplage d une TEP à une TDM diagnostique (effectuée sur la TDM de la caméra TEP) permettrait de grouper les deux informations en un seul examen, avec des gains de temps et logistiques évidents, mais ces actes couplés ne sont pas reconnus (ni valorisés) par les pouvoirs publics. Selon les cancers Il ne peut être question ici d effectuer une revue exhaustive de la littérature et nous n esquisserons que les grandes lignes de ces thématiques. Dans les cancers du sein (figure 1, p. 345) Sur le T, l intensité de la fixation du FDG est associée aux facteurs pronostiques suivants : grade élevé, absence de récepteurs à l estrogène, mutation p53 (1). La TEP ne peut et ne doit pas prétendre se substituer à la technique du ganglion sentinelle. Sa résolution ne lui permettra d ailleurs jamais d identifier les micrométastases. En revanche, dans les stades IIb et III (surtout ceux classés Nx sur la base de l imagerie conventionnelle), la TEP peut se révéler précieuse (2). Dans la prédiction de la réponse thérapeutique des chimiothérapies néo-adjuvantes, notamment pour les stades II et III, une diminution de 50 % du SUV identifie les patientes répondeuses avec une sensibilité et une spécificité de 96 % et 75 % dès la fin de la première cure (2). La sensibilité de la TEP est notablement supérieure à celle de la TDM. Dans le suivi à distance, la TEP est probablement le meilleur examen en cas de réascension des marqueurs (3) et peut être plus sensible que le CA15.3 (4), tous stades confondus. Dans les cancers du col (figure 2, p. 345) Tout comme pour les cancers du sein, la TEP ne peut prétendre à la finesse diagnostique d une coupe histologique (5). Dans les cancers du col localement avancés, la TEP est probablement la meilleure (ou la moins mauvaise) des techniques d imagerie (6). Son impact sur la stratégie thérapeutique est fort (7), mais sa sensibilité semble insuffisante pour se dispenser de l histologie lors du curage des ganglions para-aortiques effectué durant la laparoscopie. Bien qu il n existe pas de recommandations de haut niveau (SOR), il est habituel de discuter la TEP à partir du stade Ib2. La valeur de la captation initiale sur le T est un élément pronostique important et indépendant du stade, avec des valeurs seuils pour lesquelles le pronostic chute : seuils de SUV de 5,2 et de 13,3 pour E.A. Kidd et al. (8), de 10 pour F. Xue et al. (9), de 15 pour K. Nakamura et al. (10), de 7,3 pour H.H. Chung et al. (11). Cette notion d hypermétabolisme pronostique est également retrouvée pour la captation des ganglions para-aortiques (10, 12). La diminution du SUV en postchimiothérapie précoce (3 mois) est également un facteur de bon pronostic (13). 346 La Lettre du Cancérologue Vol. XX - n 5 - mai 2011
Dans les cancers de l ovaire (figure 3) Les publications portant sur TEP et cancer de l ovaire retrouvent des données similaires. Dans la stadification, les petites lésions ou les micrométastases ganglionnaires peuvent être manquées et, bien que les performances soient globalement bonnes, la TEP ne peut faire éviter la laparoscopie (14). L addition de la TEP au bilan conventionnel modifie la stratégie thérapeutique chez environ 20 à 40 % des patientes (15-17). Les atteintes mésentériques ou épiploïques étendues, la présence d une carcinose péritonéale multifocale ou d une extension supradiaphragmatique sont des facteurs pronostiques péjoratifs (). Dans la prédiction de la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante, une diminution de plus de 20 % du SUV lors de la première cure (19), de plus de 55 % à 65 % à la troisième cure (19, 20) ou un SUV normalisé ou inférieur à 3 (21) sont des prédicteurs pronostiques puissants. Dans le suivi et en cas d augmentation du CA125 (22) et même dans les valeurs basses de CA125 (23), la TEP modifie la stratégie thérapeutique. Conclusion Figure 3. Cancer de l ovairel : TEP-TDM au FDG avec, de haut en bas, les images d émission du FDG (de gauche à droite : coupe transverse, sagittale et frontale) et de la TDM. À gauche, verticalement, une représentation du corps entier, dite en MIP ; tout en bas du pelvis, on observe une plage hypermétabolique intense représentant l élimination vésicale physiologique du traceur, et, plus haut, de manière bilatérale, les cavités pyélocalicielles et les uretères. Posé sur le diaphragme gauche, le cœur, dont la fixation myocardique est également physiologique. Sur les coupes transverses, passant au-dessus de la vessie, l hypermétabolisme intense correspond à de la carcinose péritonéale ; celle-ci est diffuse et recouvre la capsule splénique et la capsule de Glisson (visible sur le MIP). La TEP au FDG est une technique arrivée à maturité. Si l on veut bien se rappeler qu il s agit d une imagerie macroscopique, elle est sensible, pronostique et précoce dans l étude des modifications induites par la thérapeutique, mais ne se substitue ni à l histologie ni à la technique du ganglion sentinelle. La TEP voit son éventail de possibilités s élargir par l arrivée de nouveaux traceurs, que l on espère plus spécifiques dans la stadification pour certains, et qui, pour d autres, permettront un monitorage encore plus étroit du pronostic et de l évaluation de l efficacité thérapeutique (apoptose et chimiothérapie, hypoxie et radiorésistance, récepteurs aux estrogènes et hormonothérapie ). Références bibliographiques 1. Groheux D, Giacchetti S, Moretti JL et al. Correlation of high ()F-FDG uptake to clinical, pathological and biological prognostic factors in breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38(3):426-35. 2. Rousseau C, Devillers A, Campone M et al. 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