Des cohortes VIH à l épidémie cachée D Costagliola UMR S 943 INSERM et UPMC
Définition (IRESP) Une cohorte est la réunion d un groupe de sujets partageant ensemble un certain nombre de caractéristiques, suivis longitudinalement, à l échelle individuelle. Elle repose sur la collecte d informations concernant des caractéristiques et des expositions des sujets suivis qui sont recueillies avant le moment d apparition des effets analysés, susceptibles de modifier le risque de survenue de phénomènes de santé divers La quantification des risques, ainsi que l analyse fine du mode de constitution de la cohorte et de la cohérence des résultats observés permettent d argumenter l éventuelle causalité des liens mesurés
Objectifs (1) Objectifs descriptifs Incidence/prévalence Description de la prise en charge et des résultats de la prise en charge Représentativité Exhaustivité
Objectifs (2) Objectifs déterminants de la maladie ou de son évolution Facteurs de risque Biologiques, sociaux, génétiques, contextuel, Biomarqueurs Objectifs impact de la prise en charge «Comparative effectiveness research»
Enjeux institutionnels Durée de vie respective d une structure de recherche et d une cohorte Grande infrastructure de recherche très consommatrice en personnels dans un environnement ou le personnel de statut pérenne se raréfie Temps de latence de la productivité scientifique
www.ccde.fr FHDH, la base de données hospitalière française sur l infection à VIH, ANRS CO4
La première publication Guiguet M, Mary M, Costagliola D, Armengaud M, Cartier F, Micoud M, Mouton Y, Sobesky G, Valleron AJ. Trends in zidovudine prescription since 1987 in AIDS-free HIV-positive French patients attending university hospitals. AIDS 1992; 6(11):1405-6. a montré que la pratique de traiter en dessous d un taux de CD4 <350/mm 3 a préexisté à la recommandation
La production scientifique 1 ère publication en 1992 137 publications dans des revues à comité de lecture : 18 entre 1992 et 2001, 98 entre 2002 et 2011, 21 en 2012
Cohorte Cohorte fermée Inclusions fixées au début de l étude Cohorte ouverte Inclusions en continu Différences possibles Population présente au début de l étude avec histoire différente Evolution de la population incluse au cours du déroulement de l étude
Ledergerber B, et al. HIV Med 2011; 12:279-88
Cohorte Cohorte par intervalle Visites planifiées Inclusion de sujets volontaires Standardisation du recueil Information éventuellement déclarative Risque de perte de vue des plus malades Cohorte clinique Visites pour soins Sujets suivis dans le système de soin Extraction dossier médical Validation des informations médicales Risque de perte de vue des moins malades
Evaluation of human immunodeficiency virus biomarkers : Inferences from interval and clinical cohort studies (1) B. Lau et al, Epidemiology 2009; 20:664-672 Analyse de 244 patients co-inclus dans cohorte par intervalle et cohorte clinique Intervalle médian entre 2 visites (IQR) 182 jours (175 194) 11 jours (1 54) entre 2 visites avec CD4 (IQR) 77 jours (38 121) CD4 : médiane nb mesures/patient (IQR) [nb total mesures] 7 (4-12) [1951] 9 (4 20) [3387] Pts avec CD4 bas à To : augmentation nb mesures
(2) Association entre CD4 et mortalité Même valeur prédictive pour CD4<275 Cohorte clinique Ratio estimations intervalle vs clinique par intervalle
Cas-témoin niché Constitution d une cohorte et suivi Identification des cas à la fin du suivi Sélection échantillon témoin parmi les «non-cas» Avantages : Recueillir des informations «couteuses» sur un nombre limité de sujets Limiter les biais de sélection et de mesure Limites : Bonne qualité du suivi de la cohorte
Lang S, et al. Arch Intern Med 2010; 170:1228-38 Population d étude Patients suivis dans la cohorte FHDH entre janvier 2000 et décembre 2006 (n=74 958) Cas Patients avec un premier épisode d infarctus du myocarde (ATCD exclus) Date index : date de l épisode du cas Témoins Patients sans ATCD ni diagnostic d infarctus du myocarde à la date index du cas Appariement sur age, sexe, centre clinique
Méthodes d analyse multivariée et mesures d association Mesure d association Odds Ratio (OR) Rapport de Taux d incidence (IRR) Rapport de risque instantané (HR) Méthode d analyse Régression logistique (conditionnelle si appariement) Régression de Poisson Taux constant Modèle de Cox Rapport de risque instantané constant Schéma d étude Cas-témoins Transversale (Prevalence OR) Cohorte Cohorte
Correspondance entre les mesures d association 2 Que l événement soit rare ou non l OR peut être interprété selon l échantillonnage des témoins. Si les témoins sont choisis parmi les personnes indemnes à la fin de l étude : OR dans la population au moment de la survenue du cas (concurrent controls, density sampling) : IRR pour une étude cas-témoin RR pour une étude cas-cohorte C est le cas dans l étude cas-témoins sur le risque d IdM au sein de FHDH ANRS CO4 au début de l étude : RR
Facteurs de risque d IDM chez les patients infectés par le VIH (1) Lang et al, Clin Infect Dis 2012 HDL- chol en mmol/l : OR = 0,67 (IC 95%, 0,12-1,12) IMC < 21 kg/m 2 : OR = 1,62 (IC 95%, 1,10-2,37)
Facteurs de risque d IDM chez les patients infectés par le VIH (2) CV > 50 copies/ml OR = 1,51 (IC 95%, 1,09-2,10) Nadir CD4 (log 2 ) : OR = 0,90 (IC 95%, 0,83-0,97) CD8 > 11150 cellules /mm 3 : OR = 1,48 (IC 95%, 1,01-2,18)
Pourquoi des collaborations? Avoir la puissance statistique nécessaire +++ Pronostic long terme sur événements cliniques devenus rares Pas de RCT Etudier des problématiques identiques avec plus de variabilité et des contextes différents => Augmente la généralisabilité des résultats Etablir des collaborations méthodologiques avec des équipes internationnales reconnues terrains d échanges scientifiques formateurs
Apports des collaborations Apports scientifiques et méthodologiques Résultats scientifiques valides implémentés dans les recommandations nationales et internationnales Publications dans revues à fort IF Apports en interne Méthodes statistiques Confrontation aux autres => regard sur ses propres pratiques Amélioration des procédures internes data management par le travail sur les format d échange de données
Collaborations et publications
Les éléments du succès Harmonisation des données collectées Ni trop, ni trop peu Etape qui doit prendre du temps Adapté à la pathologie et à sa prise en charge Centre coordinateur ayant une force de frappe suffisante Indépendant des cliniciens Place des différents centres producteurs de données dans le fonctionnement (Conseil Scientifique, publications) et la possibilité d initier des projets de recherche Sélectionner des projets de recherche nécessitant la collaboration Retour d information, valorisation en matière d épidémiologie descriptive, de pratique et en matière de publication Il faut un certain temps Financement des personnels locaux et du centre coordinateur
Epidémie du VIH en France : Les derniers chiffres et pistes pour le dépistage
Epidémie de l infection à VIH : personnes vivants avec le VIH Personnes diagnostiquées et suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées
Epidémie de l infection à VIH CNAMTS (ALD 7) FHDH ANRS CO4 Personnes diagnostiquées et suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées
Nombres et caractéristiques des VIH+ suivies en 2010 Données CNAMTS : 96963 personnes percevaient ALD 7 87% population assurée par la CNAMTS 111400 VIH+ sont diagnostiquées et suivies
Nombres et caractéristiques des VIH+ suivies en 2010 Données CNAMTS : 96963 personnes en ALD 7 87% population assurée par la CNAMTS 111400 VIH+ sont diagnostiquées et suivies Données FHDH ANRS CO4 : 8500 3800 41400 12500 13700 14100 17400
Pourcentage des VIH+ suivies sous ART (>6 mois) en 2010 81% (IC : 81%-82%) des VIH+ suivies sous ART (>6 mois) % plus élevé pour les UDI et plus faible pour les FHS étrangères
Pourcentage des VIH+ sous ART (>6 mois) avec CV<50 copies/ml en 2010 86% des VIH+ traitées depuis plus de 6 mois ont une CV < 50 copies/ml % plus faible pour les HHS étrangers
Epidémie de l infection à VIH CNAMTS (ALD 7) FHDH ANRS CO4 Personnes diagnostiquées et suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées DO VIH (InVS) Modèle mathématique
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Données surveillance InVS (DO) Nombre de nouveaux diagnostics VIH Statut clinique des nouveaux diagnostics VIH Modèle de rétrocalcul* 28800 (IC: 19100-36700) VIH+ ignorent leur séropositivité *Ndawinz JD, Costagliola D, Supervie V. (2011) New method for estimating HIV incidence and time from infection to diagnosis using HIV surveillance data: results for France. AIDS 25:1905-13
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Données surveillance InVS (DO) Nombre de nouveaux diagnostics VIH Statut clinique des nouveaux diagnostics VIH Modèle de rétrocalcul 28800 (IC: 19100-36700) VIH+ ignorent leur séropositivité 500 4200 9000 4500 5000 5600
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100)
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Les nombres d HSH, d hétérosexuels français, et d hétérosexuels étrangers VIH+ qui ignorent leur statut sont similaires
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Les hommes constituent les 2/3 de l épidémie cachée
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6)
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6) Tester +++ d hétérosexuels que d HSH pour trouver les non diagnostiqués
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6) Stratégie coûtefficace si taux > 10 pour 10000 (Yazdanpanah Y, Plos One, 2010)
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6) Stratégie coûtefficace si taux > 10 pour 10000 (Yazdanpanah Y, Plos One, 2010) Dépistage généralisé pas coût-efficace
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6) Stratégie coûtefficace si taux > 10 pour 10000 (Yazdanpanah Y, Plos One, 2010) Dépistage ciblé coût-efficace
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 Hétérosexuels français Hétérosexuels étrangers Nb personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées (IC à 95%) Total 28800 (19100-36700) HSH 9000 (7700-10100) 9800 (5200-13500) 9500 (6100-12300) UDI 500 (100-800) Total Hommes 19600 (13700-25600) Total Femmes 9200 (5400-11100) Taux prévalence VIH non diagnostiquée pour 10000 (IC à 95%) 7 (5-9) 288 (247-323) 3 (1-4) 36 (23-47) 62 (12-99) 10 (7-13) 5 (3-6) Stratégie coûtefficace si taux > 10 pour 10000 (Yazdanpanah Y, Plos One, 2010) Dépistage généralisé chez les hommes coût-efficace
Où faire le dépistage généralisé chez les hommes? Médecin généraliste? Tester 1000 personnes pour en moyenne en trouver 1 perte de motivation Services des urgences des hôpitaux «turn over» important du personnel soignant grand nombre de passages Deux études ont montré que le dépistage généralisé dans les services d urgences d Ile de France (1-2) était coût-efficace : Taux de positif dans (1) : 0,14% (IC: 0,08-0,22) Taux de positif dans (2) : 0,61% (IC: 0,46-0,79) (1) d'almeida K. W., Kierzek G., de Truchis P., et al. Modest public health impact of nontargeted human immunodeficiency virus screening in 29 emergency departments. Arch Intern Med. 2012;172(1):12-20. (2) Casalino E, Bernot B., Bouchaud O., et al. Twelve months of routine HIV screening in 6 emergency departments in the Paris area: Results from the ANRS URDEP study. PLoS One. 2012;Accepted.
Taux de CD4 des VIH+ qui ignorent leur séropositivité en 2010 59% éligibles aux ART 39% tardifs 19% stade avancé
Epidémie de l infection à VIH CNAMTS (ALD 7) FHDH ANRS CO4 Personnes diagnostiquées et suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées Estimation personnes non diagnostiquées FHDH ANRS CO4 DO VIH (InVS) Modèle mathématique
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui sont diagnostiquées mais pas suivies en 2010 non suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées VIH+ nouvellemen t prises en charge
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui sont diagnostiquées mais pas suivies en 2010 non suivies Personnes diagnostiquées et non suivies Personnes non diagnostiquées VIH+ nouvellemen t prises en charge FHDH : 23% des VIH+ nouvellement prises en charge connaissaient leur statut (>3 mois)
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui sont diagnostiquées mais pas suivies en 2010 non suivies Personnes diagnostiquées et non suivies (23%) Personnes non diagnostiquées (77%) VIH+ nouvellemen t prises en charge FHDH : 23% des VIH+ nouvellement prises en charge connaissaient leur statut (>3 mois)
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui sont diagnostiquées mais pas suivies en 2010 non suivies Personnes diagnostiquées et non suivies (23%) Personnes non diagnostiquées (28800 en 2010) (77%) VIH+ nouvellemen t prises en charge FHDH : 23% des VIH+ nouvellement prises en charge connaissaient leur statut (>3 mois) 8800 (IC: 4200-16800) VIH+ diagnostiquées mais non suivies
Nombres et caractéristiques des VIH+ qui sont diagnostiquées mais pas suivies en 2010 1100 800 2400 1300 1500 1700
Nombres et pourcentages estimés de VIH+ dans les différentes étapes de la prise en charge du VIH en France en 2010 149000 120200 111400 90000 77400
Pourcentages estimés de VIH+ dans les différentes étapes de la prise en charge du VIH en France et aux Etats-Unis* *Cohen SM et al. (2011) Vital sign: HIV prevention through care and treatment United States. MMRW, 60:1618-23.
Pourcentages estimés de VIH+ dans les différentes étapes de la prise en charge du VIH en France et aux Etats-Unis* 81% 93% 81% 86% 81% 51% 89% 77% *Cohen SM et al. (2011) Vital sign: HIV prevention through care and treatment United States. MMRW, 60:1618-23.
Conclusions 149000 personnes vivaient avec le VIH en France en 2010 (111400 suivies (75%) et 37600 non suivies (25%)); 29000 VIH+ ignoraient leur séropositivité (i.e. 20% des personnes infectées par le VIH); Cohérent avec les 32000* estimé par l InVS. 60 % des VIH+ qui ignorent leur séropositivité étaient éligibles pour recevoir un traitement antirétroviral; 52 % des VIH+ ont une CV contrôlée; ce pourcentage varient entre les groupes de transmission; retard au dépistage chez les hommes hétérosexuels et chez les étrangers; Piste pour le dépistage : dépistage ciblé chez les HSH et généralisé chez les hommes; renforcer le dépistage des femmes hétérosexuelles étrangères lors de leur grossesse. *Cazein F et al. (2012) Prevalence and Characteristics of Individuals With Undiagnosed HIV Infection in France: Evidence From a Survey on Hepatitis B and C Seroprevalence. JAIDS, 60:e114-e116.
Remerciements Collaborateurs: -Virginie Supervie, INSERM U943 -Jacques Ndawinz, INSERM U943 -Sara Lodi, Instituto de Salud Carlos III -Céline Beaudoux, INSERM U943 Tous ceux qui contribuent à faire de la FHDH ce qu elle est.
Estimation de la prévalence en France 1997 -- Méthode directe 2000 Rétrocalcul/SIDA 105800 (89000-122000) 88300 (52300-168000) Hypothèse forte : 7500 nouvelles infections/an et 1700 décès/an prévalence augmente de 5800 personnes/an fin 2010 181200 (164400-197400) 146300 (110300-226000) 111300 personnes bénéficient de l ALD fin 2010 fin 2010 69900 (53100-86100) fin 2010 51700 (39300-63700) vivent avec le VIH/SIDA ignorent leur séropositivité ou non suivies 35000 (0-114700) 26% nouvellement PEC connaissent leur statut sérologique > 3 m ignorent leur séropositivité 25900 (0-84900)